10 Algia pélvica

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ALGIA PÉLVICA 
 
ALGIA PÉLVICA AGUDA 
 
• Dolor abdominal bajo o pélvico intenso, inicio repentino, incremento agudo y duración < 3 mes. 
• En general la paciente identifica momento específico de inicio. 
• Cuadro frecuente en SU, de enfrentamiento multidisciplinario (cirujanos, ginecólogos, 
internistas, pediatras). 
• Suele acompañarse de síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, sudoración). 
• Pueden presentar fiebre, taquicardia, alteración del hemograma y VHS/PCR. 
• Presentación clínica muy variable, el carácter del dolor puede orientar. 
 
Etiología 
• Pueden ser: 
o Ginecológicas (las más importantes a descartar). 
o Gastrointestinales. 
o Urológicas. 
o Musculoesqueléticas y neurológicas. 
 
Causas ginecológicas 
 
• Asociadas al embarazo: 
• Siempre descartar embarazo (incluso si paciente refiere que no existe posibilidad). 
• Test pack a toda mujer en edad fértil que consulta por algia pélvica aguda. 
• Si es positiva, se hace eco transvaginal (evaluar si es intra o extrauterino). 
• Medir βhCG cuantitativa según resultados de la eco. 
• Embarazo ectópico: 
o Más frecuente en trompas. 
• Síntomas de aborto o aborto espontáneo. 
• Degeneración roja de mioma: 
o Muy raro, por crecimiento rápido de mioma. 
o Desbalance entre crecimiento e irrigación lleva a infarto tisular. 
• Patología anexial: 
• Quistes ováricos (funcionales y tumorales): 
o Ovulación dolorosa (Mittelschmerz): 
▪ Irritación peritoneal por rotura de quiste folicular (ovulación), que puede liberar 
escasa cantidad de sangre al saco de Douglas. 
▪ En general coincide con la mitad del ciclo menstrual. 
▪ Puede causar algia pélvica aguda recurrente. 
▪ Si hay hemoperitoneo mayor a lo esperado, debe descartarse EvW. 
o Quistes ováricos rotos (irritación peritoneal). 
o Cuerpo lúteo hemorrágico: 
▪ Irritación peritoneal en período periovulatorio. 
▪ Eco: cuerpo lúteo con líquido libre en cantidad variable. 
▪ Manejo médico o quirúrgico. 
• Torsiones anexiales: 
o Los cuadros de dolor ginecológico más agudos. 
o Posición antiálgica, a menudo presentan vómitos, náuseas, taquicardia. 
o Siempre sospecharlo, por riesgo de isquemia, necrosis y pérdida ovárica. 
o Es necesario aumento de volumen del anexo para que haya torsión. 
▪ En niña premenárquica, sospechar neoplasia. 
• Procesos inflamatorios pelvianos (PIP): 
o Salpingitis: 
▪ Inflamación dolorosa de trompa uterina. 
▪ Si es muy agudo, suele ser por gonococo. 
▪ La Chlamydia produce cuadro más larvado. 
o Absceso tubo-ovárico (ATO). 
• Leiomioma uterino: 
o Puede haber torsión de mioma pediculado (raro). 
o En general no causan algia pélvica. 
• Endometriosis y endometrioma roto: 
o Rotura de quiste de endometriosis. 
o Lesión patológica, no existe quiste funcional. 
 
Causas gastrointestinales 
• Apendicitis aguda: 
o En pacientes jóvenes y sin hijos es siempre una urgencia, el tratamiento precoz evita 
secuelas que causan infertilidad (resección ovárica, adherencias). 
• Diverticulitis aguda: 
o A edad más avanzada. 
o Imagen más útil para diagnóstico es TC. 
• Obstrucción intestinal: 
o Por adherencias, hernias, EII, cáncer. 
 
Causas urológicas 
• Cólico renal: 
o Dolor cólico intenso, súbito, asociado a agitación psicomotora, taquicardia, sudoración. 
• Cistitis (descrito más adelante). 
 
• Diagnóstico diferencial se aborda según edad y estatus de embarazo. 
o Se separan en adolescentes, mujeres en edad reproductiva y postmenopáusicas. 
• Descartar primero emergencias: 
o Embarazo ectópico. 
o Torsión ovárica. 
o ATO. 
o Quiste ovárico roto. 
o Apendicitis. 
o PIP. 
Evaluación 
 
Anamnesis 
• Caracterización del dolor: 
o Intensidad, localización, irradiación. 
o Asociación a sangrado o amenorrea. 
o Relación con menstruación u ovulación (periovulatoria, postovulatoria). 
• Antecedentes de cirugías abdominales y ginecológicas. 
• Antecedentes ginecológicos: 
o Menarquia, FUM, MAC, historia de infertilidad. 
o Patología ginecológica (ej. embarazo ectópico previo, PIP previo, endometriosis). 
• Ante sospecha de torsión, el antecedente de quiste o masa ovárica se reporta en 53% de casos. 
o Cistoadenoma, quiste de Morgagni, etc. 
• Precisar vida sexual y antecedentes de ITS (de la paciente y sus parejas). 
o Factores de riesgo de PIP y embarazo ectópico. 
• Uso de DIU (aumenta 6x riesgo de PIP los primeros 20 días desde inserción). 
 
Examen físico 
• Signos vitales y estado HDN (necesidad de exploración quirúrgica). 
• Examen abdominal y pélvico es lo más importante y obligatorio. 
• Tener en cuenta limitaciones, especialmente al evaluar anexos. 
 
Exámenes 
 
• Laboratorio: 
• Descartar embarazo con prueba en orina. 
• Puede complementarse con examen de orina y cultivo de secreción vaginal o PCR de Chlamydia 
y gonococo. 
• Si hay leucocitos en muestra vaginal, sospechar en PIP. 
• Grupo ABO, Rh (si hay embarazo), urocultivo, hemograma, PCR (descartar apendicitis), VHS. 
 
• Imágenes: 
• Eco transvaginal es de elección. 
o Ecografía con resultado negativo o inconcluso seguida de TAC es la estrategia más 
sensible con la menor exposición a radiación. 
• En embarazadas sin control ecográfico previo, la eco TV se hace inmediatamente para descartar 
embarazo ectópico. 
• PIP es la causa ginecológica más común. 
o Puede no verse en eco en presentación temprana. 
o Cambios tardíos: piosálpinx, ATO. 
• Eco también permite diagnóstico de quiste ovárico hemorrágico o tumor anexial complicado. 
• Apendicitis es la causa no ginecológica más común: 
o Eco es de elección en mujer fértil o embarazada. 
o S: 75-90% (vs 87-98% del TAC) (eco normal no descarta apendicitis). 
o Hallazgos: apéndice > 6 mm diámetro, no compresible, con inflamación periapendicular 
(grasa, pared, fluido), puede haber perforación. 
o Si eco es imprecisa o inconclusa, TAC con contraste o RM deben considerarse. 
Enfrentamiento 
• Descartar patologías con riesgo vital. 
o Embarazo ectópico, ATO, apendicitis. 
• Diagnóstico temprano es importante para prevenir complicaciones y secuelas. 
o Perforación de apéndice, infertilidad por PIP, torsión ovárica, hemoperitoneo. 
• Dolor localizado a derecha es desafío diagnóstico. 
o Cercanía entre apéndice, útero, trompa uterina y ovario derecho. 
o Generalmente requiere imagen para determinar etiología. 
• Sospechar PIP en mujeres sexualmente activas o con riesgo de ITS, en que no hay otra causa 
aparente del dolor. 
o Especialmente con sensibilidad a movilización cervical, uterina o de anexos. 
o Con frecuencia los síntomas pueden ser sutiles o vagos. 
o En 70% de infertilidad por obstrucción tubaria se encuentran anticuerpos anti-
Chlamydia (posiblemente PIP inadvertido o mal diagnosticado). 
 
• Casos especiales: 
• Adolescentes: 
o Indagar sobre conductas de riesgo, sospechar anormalidades anatómicas que impiden 
menstruación (himen imperforado, septum vaginal transverso). 
• Embarazadas: 
o Considerar cuerpo lúteo hemorrágico, aumento de riesgo de torsión ovárica (25% de 
todos los casos), impactación de útero grávido en retroversión (obstruye uretra) durante 
1° trimestre, placenta previa y trabajo de parto prematuro en 3° trimestre. 
• Mujeres posparto: 
o Considerar endometritis y trombosis de vena ovárica. 
 
ALGIA PÉLVICA CRÓNICA 
 
• Dolor > 6 meses de evolución de la pelvis, pared anterior del abdomen peri/infraumbilical o 
nalgas, de intensidad suficiente para causar incapacidad funcional o ausentismo laboral que 
requiere atención médica. 
• No tiene causa etiológica evidente, en > 50% no se llega a diagnóstico preciso. 
• Afecta 4% de mujeres. 
• Se divide en: 
o Algia pélvica cíclica o dismenorrea (más probablemente ginecológico). 
o Dispareunia. 
o Vulvodinia. 
o Algia pélvica no cíclica (menos probable que sea ginecológico). 
• Frecuentemente asociado a reacciones afectivas o conductuales. 
• Puede asociarse a abusos físicos o sexuales previos. 
• 60-80% de laparoscopíaspor este diagnóstico son normales, y no siempre se relacionan 
hallazgos con la sintomatología. 
• Las causas no ginecológicas son de gran importancia. 
 
Etiología 
 
Algia pélvica crónica cíclica: dismenorrea 
• Primera distinción a hacer es si es primaria (sin patología pélvica previa) o secundaria. 
• Dentro de las secundarias se encuentra: 
o Endometriosis (más importante), adenomiosis, uso de DIU y malformaciones genitales. 
 
• Dismenorreas secundarias: 
• Endometriosis: 
o Causa más frecuente. 
o Tejido endometrial se encuentra en tejidos heterotópicos (peritoneo, ovarios, etc). 
o Causa dolor, sangrado irregular, posiblemente infertilidad. 
o 15% de laparoscopías por algia pélvica crónica, no se relaciona la gravedad de la 
endometriosis con el dolor generado. 
o Más dolor cuando hay compromiso de tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). 
o Mayoría tiene tratamiento médico o quirúrgico. 
• Adherencias pélvicas: 
o Segunda en frecuencia. 
o Relación más o menos constante entre localización de adherencias y ubicación del dolor. 
o Factores de riesgo asociados: infecciones previas, endometriosis, RT o cirugía pelviana. 
o Se detecta luego de laparoscopía (25%) por eco TV no concluyente. 
o Adherencias peritoneales son de mayor intensidad. 
o Tratamiento quirúrgico (adhesiolisis). 
▪ Riesgo de más adherencias y endometriosis. 
• Congestión pélvica: 
o Dolor por vasos varicosos de ovario y útero, sin sustrato anatomopatológico claro. 
o Sensación de pesadez y dolor continuo, aumenta al estar sentada, premenstrual y 
postcoital. 
o Diagnóstico por Doppler o venografía. 
o Tratamiento médico (medroxiprogesterona) o quirúrgico (embolización). 
• Salpingo-ooforitis crónica (raro). 
• Síndrome de ovario residual (raro). 
• Miomas y tumores ováricos (raro). 
• Neoplasias (raro). 
o Manifestación tardía, puede verse en cáncer de endometrio (más común asociado a 
metrorragia peri o postmenopáusica) o de cérvix (asociado a sinusorragia). 
Dispareunia 
• Dolor asociado a actividad sexual, de distintos tipos: 
o Penetración o entrada. 
o Mantención o profunda. 
o Post coital. 
o Mixta. 
• Las 3 últimas se evalúan y manejan similar a algia pélvica crónica ginecológica. 
• En dispareunia de penetración hay que examinar vulva y vagina. 
o Se asocian a patología visible como vulvovaginitis infecciosa, distrofia vulvar, atrofia por 
deprivación hormonal. 
o Si no se observa alteración vulvovaginal, sospechar vaginismo y vulvodinia. 
• Vaginismo: contracción involuntaria de musculatura vaginal, con coito dificultoso y doloroso. 
• Si se sospecha dispareunia secundaria: 
o Estudio con eco, RM o laparoscopía. 
o Si no se cuenta con estos, se inicia tratamiento empírico con AINEs o ACO (como 
dispareunia primaria). 
▪ Ante mala respuesta, se maneja como dispareunia secundaria. 
 
Vulvodinia 
• Disconfort vulvar crónico, de magnitud variable, en ausencia de causa infecciosa o 
dermatológica. 
• Patología compleja y de difícil tratamiento. 
• Dolor puede ser generalizado o localizado (vestibulodinia o clitoridinia). 
• Incidencia variable, según definición, se estima en 4% de mujeres en consulta ginecológica. 
• Usualmente consultan muchas veces y a múltiples médicos. 
• Diagnóstico clínico (no hay pruebas específicas). 
• Excluir patologías de dolor crónico vulvar (ej. infección, neoplasia, etc.). 
• Etiología multifactorial: 
o Cambio en nociceptores, alteración de inervación, factores inflamatorios. 
o Factores psicosexuales, que modulan o desencadenan dolor vulvar en tejido susceptible. 
• Tratamientos efectivos si se usan asociados y en forma gradual y secuencial: 
o Tratamiento tópico (antialérgicos, corticoides), ATC, gabapentina, kinesioterapia, 
psicoterapia e incluso cirugía. 
 
Algia pélvica no cíclica 
• Multifactorial, con más de 70 diagnósticos diferenciales. 
• Muchas veces no hay tratamiento curativo, y hay respuesta clínica variable. 
• Causas urológicas: 
o Síndrome uretral: 
▪ Disuria crónica sin ITU. 
▪ En postmenopáusicas puede ser por hipoestrogenismo, tratándose con 
estrógeno tópico. 
▪ Otra causa: cáncer de vejiga. 
o Cistitis intersticial: 
▪ Inflamación de pared vesical de origen no específico. 
▪ Dolor y molestias urinarias crónicas, se exacerban con el frío. 
▪ Disuria sin tenesmo, alivio de síntomas al término de la micción. 
▪ Síntomas irritativos con ausencia de ITU y litiasis. 
▪ Tratamiento: ATC, instilación con DMSO o cirugía (si hay sobredistensión). 
• Causas neurológicas y musculoesqueléticas: 
o Atrapamiento neural. 
o Dolor miofascial. 
o Síndrome de dolor lumbar. 
• Causas psicológicas: 
o Trastornos de personalidad. 
o Secuelas de eventos traumáticos. 
o Patología del sueño. 
o Somatización. 
o Depresión. 
Evaluación 
• 40% de mujeres que consulta en APS por algia pélvica crónica tiene más de un diagnóstico. 
• Importante considerar revisión por sistemas, antecedentes médicos, exámenes y tratamientos 
previos, factores psicológicos, sociales y ambientales. 
• La mujer con algia pélvica crónica generalmente busca: 
o Atención personalizada por parte de su médico. 
o Ser escuchada respecto a su síntoma. 
o Recibir explicación sobre su condición (incluso más importante que tratamiento). 
o Ser tranquilizada. 
• Usualmente se deberá programar varias visitas y dar orientación y consejería. 
 
Anamnesis 
• Características del dolor: 
o Difuso o sordo: visceral. 
o Bien localizado: somático. 
o Cíclico asociado a dismenorrea: adenomiosis, endometriosis. 
o Asociado a parestesias, ardor, dolor eléctrico: neuropático. 
o Asociado a náuseas y vómitos repetidos: gastrointestinal. 
o Se agrava con distensión vesical: cistitis. 
o En puerperio tardío: musculoesquelético, síndrome de dolor pélvico periparto. 
• Asociación del dolor con: 
o Menstruaciones, actividad sexual, micción, defecación. 
• Patrón del dolor: 
o APC no cíclica: musculoesquelético, adhesiones, SII, cistitis intersticial. 
o APC cíclica: adenomiosis, endometriosis, adherencias u otra causa ginecológica. 
▪ Ojo que SII y cistitis intersticial pueden fluctuar según niveles hormonales. 
 
• Identificar al menos 4 entidades: 
o SII (60% de consultas por algia pélvica). 
▪ Diagnóstico diferencial: EII, cáncer de colon, enfermedad celíaca. 
o Endometriosis. 
o Adherencias. 
o Cistitis intersticial. 
• Banderas rojas de malignidad o enfermedad sistémica garve: 
o Pérdida de peso inexplicada. 
o Hematoquecia. 
o Metrorragia perimenopausia. 
o Metrorragia postmenopáusica. 
o Sinusorragia. 
• Antecedentes remotos que hacen sospechar adherencias pélvicas: 
o Cirugía pélvica previa, uso de DIU. 
• Antecedente de RT. 
• Indagar sobre maltrato físico, abuso sexual, depresión. 
 
Examen físico 
• Identificar áreas sensibles a palpación, masas, otros hallazgos anatómicos. 
• Falta de hallazgos no descarta patología intraabdominal. 
• Cuidadosamente, ya que puede generar dolor. 
• Palpación externa de pelvis y dorso puede revelar puntos gatillo que indiquen componente 
miofascial. 
o Signo de Carnett: luego de localizar el dolor se le pide a la paciente que eleve las piernas 
▪ Si dolor aumenta, se asocia a patología miofascial o de pared abdominal. 
▪ Si dolor no aumenta, corresponde a dolor visceral. 
• Examen genital se comienza con 1 dedo. 
o Evidenciar puntos sensibles de vagina y vulva con tórula de algodón humedecida. 
o Buscar a la palpación nódulos y masas. 
• Sigue el examen bimanual. 
o Buscar nuevamente nódulos, sensibilidad a la movilización cervical, falta de movilidad 
del útero. 
• Examen rectal puede mostrar masas, nódulos rectales o de pared posterior del útero o puntos 
sensibles de piso pélvico. 
Exámenes 
• Si historia y examen físico no orientan el diagnóstico: 
o Tamizaje de cáncer según edad y factores de riesgo. 
o βhCG en suero para ver embarazo. 
o Hemograma VHS, orina completa y urocultivo, muestra vaginal para gonococo yChlamydia. 
• Es útil hacer eco TV en evaluación inicial para detallar masas pelvianas o nódulos encontrados 
en examen físico, y tranquilizar a la paciente si no se encontraron anomalías significativas. 
• Colonoscopía y cistoscopía sólo en sospechas específicas. 
• RM y TAC no se piden de rutina, pueden ayudar a precisar anormalidades encontradas en eco. 
• Algunos urólogos usan test de sensibilidad intravesical al potasio para ayudar al diagnóstico de 
cistitis intersticial. 
• Laparoscopía cuando diagnóstico permanece incierto o para confirmar y tratar posible 
endometriosis o adherencias. 
 
Tratamiento 
• Enfocado a la causa (si no se hace diagnóstico específico, manejo multidisciplinario: médico, 
nutricional, social, ambiental, psicológico). 
• Tasa de éxito global: 85%. 
 
• Manejo médico: 
• Se sugiere indicar tratamiento sintomático de forma que no sea complejo para la paciente. 
• No hay estudios prospectivos que demuestren beneficios específicos. 
• Comúnmente se usan para el dolor moderado: 
o Paracetamol, AINEs, opioides. 
o Si se usan opioides, deben ser de acción prolongada (horarios establecidos, plan similar 
a otras condiciones de dolor crónico). 
• Gabapentina, sola o con amitriptilina, puede aliviar significativamente el dolor. 
• ISRS para tratar depresión concomitante (no han demostrado alivio del dolor). 
• Si dolor parece cíclico, considerar tratamientos hormonales. 
o ACO en dosis bajas, continuas o cíclicas, progestágenos o agonistas de GnRH. 
o Incluso si causa parece ser SII, cistitis intersticial o síndrome de congestión pélvica. 
▪ También podrían responder a tratamiento hormonal. 
 
• Manejo quirúrgico: 
• Fulguración de focos de endometriosis, sección de adherencias. 
• En caso de APC con estudio negativo, se pueden hacer cirugías antiálgicas. 
o Sección de ligamentos útero-sacros (para denervar el útero), neurectomía pre-sacra, 
histerectomía. 
• Sólo la sección de adherencias severas ha mostrado beneficios en APC. 
• Histerectomía abdominal total ha mostrado algunos beneficios (estudios observacionales y de 
cohorte). 
• Neurectomía pre-sacra y fulguración de focos de endometrosis han mostrado beneficio en 
dismenorrea centralmente localizada en la pelvis. 
o Hallazgos no pueden ser generalizados para APC. 
• Apoyo al manejo quirúrgico: 
o Buena dieta, uso de AINEs y/o ACO. 
o Sólo naproxeno ha sido apoyado por evidencia, pero el más usado es ácido mefenámico. 
• Terapias de neuromodulación han sido evaluadas. 
o Estimulación de nervio sacro y percutánea del nervio tibial han mostrado algunos 
beneficios (estudios pequeños). 
o Infiltración de puntos gatillo de la pared abdominal por causas miofasciales también ha 
mostrado algunos beneficios. 
 
• Terapias con evidencia: 
• Acetato de Medroxiprogesterona oral (50mg/día). 
• Goserelina: agonista de GnRh inyectable. 
• Manejo multidisciplinario. 
• Asesoramiento y consejo luego de una ecografía negativa. 
• Lisis de adherencias severa.