6 Prevención de cáncer de mama

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PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA 
 
• Mortalidad ha disminuido en últimos 50 años. 
o Supervivencia actual de 90% a 5 años (vs 75% en 1975). 
o Se atribuye a detección temprana y mejores tratamientos. 
• Objetivo es detección preclínica en pacientes asintomáticas para: 
o Prevenir resultados adversos, mejorar supervivencia y evitar necesidad de tratamientos 
más invasivos. 
o Objetivo principal de tamizaje es disminuir mortalidad por cáncer con detección precoz. 
• Además de los beneficios (mejor resultado de salud), pruebas de detección conllevan 
consecuencias adversas (ej. costo, ansiedad, falsos positivos, daños específicos de la prueba 
(ej. sobrediagnóstico, sobretratamiento)). 
• Se han utilizado, ya sean solos o en conjunto, el autoexamen de mamas, autoconsciencia de 
mamas, examen clínico y mamografía. 
• Los exámenes más intensivos detectan más enfermedades. 
o Intensidad se puede aumentar combinando métodos de tamizaje, ampliando rango de 
edad, o repitiendo la prueba con más frecuencia. 
• Uso más frecuente de la misma prueba se asocia a rendimiento decreciente y mayor tasa de 
daños relacionados con detección. 
o Repetir la misma prueba dos veces más a menudo no la hace dos veces más efectiva. 
 
• Examen de mama: 
• Poca evidencia de utilidad en > 40 años. 
• Sensibilidad mejora con técnica sistemática de examinación y mayor dedicación del clínico. 
• A medida que examen físico mejora, aumentan los falsos positivos. 
• Autoexamen de mama tiene poca evidencia de utilidad en pesquisa y prevención de cáncer. 
o Si la paciente pregunta, se recomienda c/3 meses acompañando al examen clínico anual 
o Momento ideal es post menstruación, ya que es más fácil palpar lesiones. 
• En EEUU, 1/3 de mujeres se realiza autoexamen regularmente. 
o S: 20-30%. 
o Aumento de autoexamen se asocia a mayor detección de linfonodos (falsos positivos). 
• Estudio en Chine mostró que, a 10 años de seguimiento, el autoexamen no tuvo efectos 
positivos, sólo aumentó tasa de biopsia por falsos positivos. 
 
Cáncer de mama 
• Primera causa de muerte por cáncer en mujeres en Chile. 
• Incidencia: 40/100.000. 
• Mortalidad: 15/100.000. 
• Sobrevida de 75%. 
• Riesgo de presentarlo es de 8%. 
• Peak a los 65 años (post menopausia). 
• GES cubre 1 mamografía c/3 años entre los 50-60 años. 
o Sólo 40% de población hace uso de este. 
o Atención en unidad de patología mamaria en 30 días del diagnóstico. 
o Confirmación antes de 45 días. 
o Iniciar tratamiento antes de 45 días más. 
• Puede presentarse como: 
o Tumor palpable mamario o axilar, frecuentemente no sensible. 
o Retracción, edema, eritema o ulceración cutánea. 
o Retracción, ulceración o sangrado en pezón. 
o Como hallazgo en mamografía, ecografía o RM. 
 
• Perfil genómico: 
• Luminal A: 
o Mejor pronóstico, bien diferenciado. 
o Receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) (responde a terapia hormonal). 
• Luminal B: 
o RE (+) y RP (+), tratamiento se define según presencia o ausencia de HER2. 
o Menor cantidad de RE, por lo que no basta con tamoxifeno y hay que agregar QT. 
o Posee el mayor índice proliferativo (Ki67), factor de mal pronóstico. 
• Basal: 
o Triple negativo (TN), no responde a terapia hormonal. 
o Mejor respuesta a QT. 
• ERB2 (HER-2) (+) es el de peor pronóstico (proteína de alto riesgo). 
o Tratamiento con trastuzumab y QT. 
 
 
 
EVALUACIÓN DE RIESGO EN CÁNCER D E MAMA 
 
• Principales factores son sexo femenino (> 99% de casos) y edad avanzada. 
• Mayoría de mujeres con cáncer invasor no tienen factores de riesgo identificables. 
• Orienta sobre vigilancia, reducción de riesgo y pruebas genéticas. 
o Pueden beneficiarse de asesoría genética, detección mejorada (ej. RM), examen clínico 
más frecuente o estrategias de reducción de riesgo. 
o No se usa para determinar que una mujer no es elegible para tamizaje. 
 
• Factores reproductivos: 
• En particular en cáncer con receptores hormonales (+). 
• Nuliparidad e intervalo prolongado entre menarquia y primer nacimiento se asocian a mayor 
riesgo de cáncer de mama con receptores hormonales. 
• Otros (menos consistentes): 
o Edad avanzada en el primer nacimiento. 
o Edad avanzada en la menopausia. 
o Edad más joven en la menarquia. 
• Factores protectores: 
o Multiparidad. 
o Lactancia materna (reduce tanto cáncer con receptor hormonal como el TN). 
 
• Terapia hormonal de la menopausia: 
• Mujeres postmenopáusicas que tomaban estrógeno y progestina tenían mayor riesgo de cáncer 
de mama. 
• Postmenopáusicas con histerectomía previa no tenían más riesgo (entre grupo con estrógeno 
solo y placebo). 
 
• Factores familiares: 
• Antecedente familiar de cáncer de mama, ovario (incluido cáncer de trompas de Falopio y 
peritoneal primario) y otros cánceres asociados a línea germinal (próstata y páncreas). 
o Se asocian a mayor riesgo de cáncer de mama. 
• El inicio del cáncer de mama a edad temprana está más asociado a riesgo de mutación de línea 
germinal. 
• Enfermedades de la mama: 
• Hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica y CLIS tienen 4x riesgo de cáncer invasor. 
o En mamas afectadas y las contralaterales. 
• Incidencia acumulada cercana a 30% a los 25 años de seguimiento. 
 
• Densidad mamaria: 
• Mamas densas a la mamografía tienen riesgo moderadamente mayor de cáncer de mama. 
o Tiene menos sensibilidad para detectar cáncer en estas pacientes. 
 
• Radiación ionizante: 
• Tratadas por linfoma de Hodgkin con RT de tórax terapéutica a los 10-30 años (posiblemente 
hasta 45 años) tienen más riesgo. 
o Es mayor si tratamiento fue a 10-14 años. 
 
• Mutaciones: 
• BRCA 1-2, implican riesgo aumentado. 
o Se asocian a cáncer más agresivo, de mayor grado, más frecuencia de TN. 
 
Manejo de pacientes de alto riesgo 
• Calculadoras de riesgo (la más usada es GAIL, buscar “bcrisktool”). 
• Toda paciente con riesgo > 1,7% a 5 años debe manejarse como alto riesgo. 
• Tamizaje anual con mamografía, RM y TAC, quimioprevención con tamoxifeno (según GAIL) y 
estudio genético. 
• Tamoxifeno profiláctico disminuye riesgo en 50%. 
• Cirugía profiláctica puede ser considerada dada su alta eficacia preventiva. 
o Mastectomía (disminuye riesgo en 90%) y/u ooforectomía (reduce riesgo de cáncer de 
ovario en 95% y de mama en 60%). 
• En algunas mujeres el GAIL es de uso limitado: 
o < 35 años. 
o Antecedentes familiares de cáncer de mama en familia paterna o en familiar de 2º grado 
o más lejanos. 
o Antecedente familiar de cáncer no de mama (ej. ovario y próstata). 
o Lesiones de alto riesgo en la biopsia distintas a hiperplasia atípica (ej. CLIS). 
• Alternativas para mujeres que no se evalúan adecuadamente con GAIL: 
o BRCAPRO, Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation 
Algorithm, IBIS o modo Claus. 
 
Estudio genético 
• Antecedentes familiares de cáncer de mama son relevantes cuando: 
o Historia familiar de cáncer hereditario. 
o Cáncer de mama en familiar: 
▪ Judío Ashkenazi. 
▪ Hombre. 
▪ Familiar de 1° < 50 años. 
▪ Cáncer de mama bilateral o mama + ovario. 
▪ ≥ 2 familiares con cáncer de mama u ovario. 
• En todas estas pacientes se recomienda estudio genético. 
o Tendría presentación más precoz que en mujeres no portadores de alteraciones 
genéticas. 
• BRCA 1: 
o En cromosoma 17. 
o Aporta riesgo de 50-85% y se asocia a presentaciones agresivas, de mayor grado, TN. 
o Además, se asocia a cáncer de ovario, colon y próstata. 
• BRCA 2: 
o En cromosoma 13. 
o Mismo riesgo de cáncer de mama que BRCA 1, pero más tardío. 
o Se asocia a cáncer de mama tanto en hombres como mujeres. 
o También a neoplasias ováricas, prostáticas, tubarias, peritoneales y de páncreas. 
MAMOGRAFÍA 
 
• Modalidad principal de detección del cáncer de mama en mujeres de riesgo promedio. 
o Otras (eco, RM) para evaluación adicional de hallazgos en mamografía o detección en 
mujeres de alto riesgo. 
• Radiografíamedio-lateral oblicua y cráneo caudal de ambas mamas. 
• Imagen mejor estudiada y la única que ha demostrado disminuir mortalidad. 
• Puede pasar por alto hasta 20% de cánceres de mama subyacentes. 
• Falsos positivos requieren tomar exámenes adicionales y seguimiento con biopsias. 
• Falsos positivos acumulados a 10 años según periodicidad de detección: 
o 61% con detección anual, necesidad de biopsia de 7% de mujeres examinadas. 
o 42% con detección c/2 años, necesidad de biopsia de 5%. 
• Hay factores que aumentan los falsos positivos. 
o Terapia hormonal combinada y densidad mamaria se asociaron a más falsos positivos a 
los 40-49 años. 
• Necesidad de estudiar más a la paciente era más probable con primera mamografía (disminuía 
con disponibilidad de imágenes anteriores). 
• Toma de decisiones compartidas, tomando en cuenta riesgo/beneficio de las intervenciones y 
preferencias de la paciente. 
 
• Evidencia sobre la mamografía: 
• Mamografía anual en mujeres 50-79 años reduce mortalidad por cáncer de mama en 37%. 
• Mamografía desde los 40 años disminuye riesgo global sólo en 5%. 
o Sin embargo, en este segmento etario el cáncer es más agresivo. 
o Alrededor de 40 años, la incidencia es menor, la mama es más densa y cáncer es de 
crecimiento más rápido. 
o Hay que evaluar a 500-1800 mujeres de 40 años para prevenir 1 muerte por cáncer de 
mama a 14-20 años plazo. 
• Mamografía c/2 años entre 40-50 años y luego anual desde los 50 años reduce en 33% la 
mortalidad por cáncer de mama. 
 
• Recomendación de tamizaje: 
• ACOG recomienda iniciar mamografías a los 40 años. 
o Puede iniciarse entre 40-49 años si la paciente decide, pero nunca > 50 años. 
• Control con mamografía c/1-2 años. 
• Otras sociedades también recomiendan inicio a los 40 años. 
• Según riesgo: 
o Moderado: examen clínico semestral + mamografía anual. 
o Alto riesgo: mamografía + TAC + RM anual. 
o Antecedente de riesgo familiar: iniciar a 30-35 años o 10 años antes de la edad en que 
inició el cáncer en su familiar. 
• En > 75 años es individualizado. 
o Considerar comorbilidades y expectativa de vida (≥ 10 años). 
o Si tiene buen estado de salud y toleraría tratamiento, se continúa con tamizaje. 
• Hallazgos orientan a patología benigna o maligna. 
o Tumor espiculado probablemente será BIRADS 5- 
o Calcificaciones en relación con trayecto de conducto se asocia a CIS. 
o A mayor edad, es más frecuente encontrar calcificaciones aisladas y gruesas. 
o Para evaluar calcificaciones, es útil examen mamográfico con método de compresión y 
magnificación. 
• Si se encuentran hallazgos clínicos, pero la mamografía es normal, igual se debe estudiar con 
RM. 
 
Categoría BIRADS 
• Examen complementario a efectuar en caso de BIRADS 0 dependerá de hallazgos. 
o Si hay microcalcificaciones, se hace examen con magnificación. 
o Si presenta asimetría o distorsión, se sugiere uso de compresión. 
o En otros casos, se indica RM o galactografía. 
• Derivar a especialista con BIRADS ≥ 3. 
• Probabilidad de cáncer según BIRADS: 
o BIRADS 1: 0,7/1.000. 
o BIRADS 2: 1,2/1.000 (ej. calcificaciones gruesas). 
o BIRADS 3: 8,1/1.000 (ej. nódulos sólidos). 
o BIRADS 4: 135,8/1.000 (ej. microcalcificaciones alrededor de un nódulo). 
o BIRADS 5: 605/1.000 (ej. nódulos con retracción de pezón). 
 
Densidad mamaria 
• Edad, obesidad y factores hormonales se asocian a mamas más densas. 
o Pueden ocultar alteraciones a la mamografía. 
• Clasificación: 
o ACR 1: mama radiolúcida. 
o ACR 2: densidades escasas. 
o ACR 3: mama heterogéneamente densa. 
o ACR 4: mama homogéneamente densa. 
• ACR 1 es frecuente en adultas mayores. 
• Con ACR 3-4 es necesario hacer ecografía. 
o En caso de que informa no diga clasificación, pero la catalogue de “densa”, igual se pide 
ecografía. 
 
Mamografía clásica vs digital 
• La diferencia es que la clásica la captura en una placa, y la digital de forma digital. 
• Ventajas de la digital: 
o Permite imprimir en papel o placas, o visualización directa en monitor. 
o Transmisión en línea, almacenamiento y recuperación de imágenes. 
o Permite aumentar brillo, cambiar densidad, aumentar zoom, sin aumentar exposición a 
rayos X. 
• Principal desventaja de digital es el costo. 
• Programas computacionales capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones podrían 
ayudar en la interpretación y detección de cánceres. 
o Podría disminuir variabilidad entre interpretadores. 
• Gran variabilidad en porcentaje de mamografías informadas como positivas entre países. 
o Diferencias poblacionales, de técnica de mamografía, y experiencia médica. 
• Entrenamiento y formación de tecnólogos y radiólogos aumenta la sensibilidad del screening. 
o Se recomienda mínimo de mamografías visualizadas por cada especialista. 
• En algunos centros se habitúa que 2 médicos o radiólogos interpreten la misma mamografía. 
o Aumenta tasa de detección de cáncer de 3-11 por 1000 mujeres evaluadas. 
 
OTRAS IMÁGENES 
 
• Mamografía es único método aprobado por la FDA para tamizaje de cáncer de mama. 
o Aún así hay otros métodos en evaluación. 
• En pacientes de riesgo moderado, no hay evidencia que recomienda otras técnicas aparte de la 
mamografía de forma rutinaria. 
• Son útiles en pacientes de más riesgo o para diagnóstico (en vez de tamizaje). 
• Otras (ej. tomosíntesis mamaria digital, imagenología molecular) serían potencialmente 
aplicables en algunas situaciones, pero hoy en día no se usan como tamizaje. 
 
Ecografía mamaria 
• Útil en BIRADS 0 o con mamas muy densas. 
• Permite evaluar lesiones como nódulos sólidos, con límites mal definidos, y hacer diagnóstico 
de quistes. 
• De elección para toma de biopsia. 
• Es operador dependiente, no logra visualizar microcalcificaciones. 
• No existen datos sobre su uso en población general. 
• Técnicas no son estandarizadas y criterios de interpretación son variables. 
• Tasa de falsos positivos aumenta con esta técnica. 
o 2,4-12,9% vs 0,7-6% con mamografía. 
 
 
Resonancia magnética 
• Alta sensibilidad, pero baja especificidad (excepto para CIS). 
• No se ha estudiado su impacto en mortalidad ni utilidad en población general. 
• Alto costo y baja especificidad la hacen mal herramienta de tamizaje. 
• Requiere contraste EV y tiene riesgo de crisis de pánico en claustrofóbicas. 
• Es útil en pacientes jóvenes con alto riesgo (mutación conocida BRCA 1-2). 
• Se solicita con clara sospecha de cáncer, para evaluar extensión y planificar tratamiento. 
 
BIOPSIA DE MAMA 
 
• Ante sospecha de malignidad, se elegirá tipo de biopsia según lesión. 
• Citología: 
o En general no se realiza en cáncer primario. 
o Puede ser útil en evaluación de metástasis ganglionar. 
• Biopsia core/trucut: 
o Evaluar grado de diferenciación del cáncer. 
o Bajo ecografía o mamografía (estereotáxica). 
▪ Esta última para lesiones sólo visibles en mamografía (ej. BIRADS 4 con 
microcalcificaciones). 
• Biopsia incisional o quirúrgica: 
o En caso de atipías o discordancia.