Respiratorio adultos

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OXIGENOTERAPIA
Oxígeno: es un elemento químico (gas) y sus propiedades son:
- inodoro, incoloro e insípido
- comburente y oxidante (sin la presencia de oxígeno no hay combustión posible, No
confundir con combustible, cualquier sustancia tiene la capacidad de arder en
presencia de un comburente como el oxígeno)
- representa el 21% del aire atmosférico.
- obtención para su uso por: tamización molecular y/o destilación criogénica
- forma parte del triángulo de fuego que es: comburente, combustible y calor.
- pasa a un estado líquido a una temperatura de -183°C
¿Cuando utilizamos oxígeno?
En caso de hipoxemia (la presión arterial de oxígeno es menor a 60 mmHg), las cuales las
causas son:
- Hipoventilación: por afecciones pulmonares o afecciones osteo/neuromusculares,
no ingresa aire entonces no ingresa O2.
- Alteración de la relación V/Q:
- Trastornos de difusión: incremento o disminución de V/Q
- Shunt: los alvéolos no tienen volumen por lo cual no tienen para hacer intercambio
con los capilares
- Disminución de la PIO2
FIO2: fracción inspirada de oxígeno, la concentración o proporción de oxígeno en la
mezcla del aire inspirado (como está compuesto el gas porcentualmente).
Aca vemos como el gas atmosférico está compuesto
por:
- 21% de oxígeno
- 78% nitrógeno: molecularmente mayor. Si lo paso
por tamiz osea filtro quedan retenidas y pasan
sólo el oxígeno
- 1% de gases nobles: como el dióxido de carbono
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Siempre los porcentajes van a ser así. Lo que puede cambiar es la PRESIÓN que va a
tener:
→ PIO2: es la presión de oxígeno del gas inspirado. Es importante porque tiene
repercusión directa sobre la presión alveolar de O2
1) Línea de la izquierda: PIO2.
2) Línea curva de la derecha: presión (minuto 7 de la clase por si no se entiende) Ej:
respiramos O2 a presión barométrica 150 mmHg y la presión arterial de O2 está a
100 mmHg, es decir, desde nariz hasta alveolos o sangre arterial, se están
perdiendo 50 mmHg
La FIO2 siempre es la misma, lo que puede variar es la PIO2!!
Acá en córdoba por ejemplo la presión del aire
que respiramos es de 750 mmHg:
Es decir que el 21% de esa presión es 150
mmhg que es la presión que vamos a inspirar
del oxígeno (por nuestra nariz). A medida que
va pasando por el aparato respiratorio se
pierde presión por la PRESIÓN DE VAPOR
DE AGUA.
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Desde la nariz hasta el alveolo pierdo 46 mmhg, luego pierdo mas por difusión y luego por
un porcentaje de shunt (parte de ventilacion V/Q en donde no se produce intercambio
gaseoso por lo que la presión de oxígeno cae)
Presión parcial de oxígeno: mmHg
Fracción o porcentaje de oxígeno: %
En el caso de que un futbolista vaya a Bolivia a jugar y cambie la altura la fracción de
oxígeno inspirada siempre es de 21% pero la presión que corresponde a esta va a
cambiar (disminuir) por la altura.
Oxigenoterapia: es la terapéutica a través de la cual se busca aumentar el contenido
arterial de oxígeno incrementando la fracción inspirada del gas.
Lo que hacemos es JUGAR CON PRESIONES. Si tengo una presión barométrica (de
alveolos creo que es ) de 150 mmhg de oxígeno. Si yo empiezo a subir de altura todo
disminuye (FIO2, Pr barométrica y PIO2).
Si yo pongo oxígeno cambio el 21%, para más. Este aumento se va a traducir en un
aumento de la presión inspirada , aumentando presión alveolar, aumentando presión
arterial de oxígeno. Buscamos INCREMENTAR.
Fundamento 1:
Difusión: el paso de un gas a través de la membrana
Comprender la Ley de Fick es la base para la aplicación
terapéutica del oxígeno. Dice que la velocidad de difusión a través
de la membrana va a ser:
➔ directamente proporcional a la diferencia de presión de
ambos lados de la membrana.
P1: presión alveolar de oxígeno
P2: presión del capilar sanguíneo
A mayor diferencia de presión=mayor difusión
Puede haber una disminución del gradiente de presión por
HIPOVENTILACIÓN (EPOC)
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Entonces en oxigenoterapia si INCREMENTO las presiones INCREMENTO la
difusión.
➔ directamente proporcional a la superficie de absorción (membrana
alveolo-capilar-a) más superficie de intercambio = más intercambio
➔ inversamente proporcional al espesor de la membrana: mientras más
gruesa=menos difusión, porque es más difícil pasar.
Ejemplo patológico: fibrosis
Lo que vamos a hacer es aumentar el gradiente, con
oxigenoterapia aumentamos el porcentaje inspirado,
aumentamos presión alveolar entonces la curva se va a
desplazar y va a disminuir los tiempos de difusión alcanzando
niveles de oxígeno normales o apropiados para desarrollar
vida normal.
Por ejemplo:
EPOC → hipoventilación (disminución del gradiente de presión), así al disminuir la
presión alveolar de O2, este difunde más lento → con oxigenoterapia se modifica la
composición del aire atmosférico → incrementa el porcentaje de O2, la PIO2 y la
presión alveolar de O2→ gradiente de presión aumenta y el tiempo de difusión se
acorta, es decir, el glóbulo rojo se satura más rápido
FIBROSIS (engrosamiento de la membrana alveolo-capilar), dificulta el paso del
O2 hacia el capilar y desencadena una hipoxemia. Aquí el gradiente de O2 se
mantiene pero por el engrosamiento, el O2 demora más tiempo en difundir. A
diferencia del EPOC, no tiene caída la presión alveolar de O2, hay trastorno de
difusión por el engrosamiento. Para ello, si aumentó el gradiente de presión
(aplicando oxigenoterapia) , aumentaremos el porcentaje inspirado de O2 y la PIO2
y alveolar; disminuyendo así los tiempos de difusión
Fundamento 2: curva de disociación de la oxihemoglobina.
Nos sirve para saber:
1) cuando hay que poner oxígeno
2) cuando es crítico la falta de oxígeno
La curva relaciona la saturación según la presión de oxígeno. El punto crítico es 60 mmHg
de PaO2, a partir de acá las pequeñas caídas en la pao2 se traducen en grandes cambios
de saturación para el paciente.
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OBJETIVO TERAPEUTICO :
- PaO2 > a 60mmHg
- Sat O2 > a 90%
¿Qué pasa en una hipoxemia crónica (mantenida en el tiempo)?
Comienzan a despertarse los mecanismos de compensación que tienen como objetivo
aumentar la presión arterial de oxígeno. Los 3 sistemas que responden son:
1. Sistema respiratorio: aumenta la ventilación a través del incremento de la
frecuencia respiratoria. El objetivo es aumentar la presión arterial de oxígeno, que
no lo va a conseguir porque no cambia la presión barométrica ni la fio2. Además va
a haber alteración del trabajo muscular . aumento.
2. Sistema cardiovascular: incremento de la frecuencia cardiaca, con aumento de
volumen minuto y aumento en la resistencia vascular.
Aumento de resistencia vascular: La presión de los capilares de la base es mayor
porque hay mayor perfusión. Con este esquema de distribución de sangre no le va bien
entonces el mecanismo de compensación es aumentar la presión, cerrar capilares de la
base de manera que la sangre vaya a regiones medias del pulmón reclutando capilares
que estaban cerrados o perfundidos.
La sangre se empieza a distribuir en zonas poco ventiladas. Lo negativo/consecuencia es
el COR PULMONARE: aumento de la presión de la arteria pulmonar por este aumento de
resistencia, generando una dilatación del ventrículo derecho. ( es débil y fácil de
deformarse) Es consecuencia del incremento de la PAP, como consecuencia primaria del
aumento de la resistencia de los capilares.
3. Sistema hematológico (encargado de entregar O2): aumenta la cantidad de
hemoglobina para más capacidad de transporte.
Policitemia: glóbulos rojos inmaduros.
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RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA HIPOXEMIA (cuadro resumen power)
SISTEMA EFECTO POSIBLE
BENEFICIO
CONSECUENCIA
NEGATIVA
RESPIRATORIO AUMENTO DE LA
VENTILACIÓN
Aumento de la PaO2 Aumento del trabajo
respiratorio (aumento del
trabajo muscular y
modificación de relaciones:
Ti/Ttot, Pi/Pimax,
longitud/tensión
CARDIO AUMENTO DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA, VOLUMEN
MINUTO Y
VASOCONSTRICCIÓN
PULMONAR
Aumento de la DO2
(delivery de 02), gracias
al aumento de Pr, la
sangre se distribuye
hacia regiones mediasdonde los capilares
estaban cerrados.
Aumento de PAP y cor
pulmonar.
HEMATOLÓGICO
AUMENTO DE
HEMOGLOBINA
Aumento de la
capacidad de transporte
Aumento del trabajo cardiaco
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA (consenso argentino año 1998)
El consenso nos da la evidencia científica. Fueron dos estudios.
Uno de los estudios “nocturnal oxigenoterapy trial group”que comparó pctes con
oxigenoterapia mas o menos tiempo
El otro “medical research council” comparó pacientes con oxigenoterapia y sin
oxigenoterapia.
Efecto beneficioso:
● Mejora la sobrevida
● Disminuye la PAP. Inhibe el mecanismo de compensación cardiovascular por
relajación de capilares y no haya COR PULMONARE
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● Incrementa la capacidad de ejercicio
● Mejora la perfomance neuropsicológica en hipoxemicos
● Evita desaturaciones durante el sueño
● Mejora relación costo/beneficio
CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE OXÍGENO CONTINUO
Son en base de dos criterios que se basan en la presión arterial de oxígeno.
1) Si yo tengo una PaO2 igual o menor a 55mmHg en reposo tengo que utilizar
oxigenoterapia crónica continua.
2) Si yo tengo una PaO2 entre 56 y 60 mmHg pero tengo mecanismos de
compensación activos (htp, poliglobulia, cor pulmonare, edema de mmii) uso
oxigenoterapia crónica continua.
¡¡La oximetría de pulso igual o menor a 90% es orientador pero no válido para la
aplicación!!
Oxigenoterapia crónica continua quiere decir que salvo que el paciente reciba un
trasplante de pulmón va a tener que recibir oxígeno de por vida por lo tanto su indicación
es muy cuidadosa. Es decir continua=15hs si o si por dia.
CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE OXÍGENO NO CONTINUO
Es solamente en momentos, por ejemplo durante la noche o para el ejercicio
1. Ejercicio: cuando hacen hipoxemia durante ejercicio.
- La presión arterial del oxígeno cae entre 55 y 60 mmHg.
- Hace disnea severa
- test de 6 min
2. Sueño: desaturan . hacen una oximetría durante la noche. Sat por debajo del 90%
- somnolencia diurna
- desaturación 30% de la noche
- poliglobulia
- observar registro oximétrico
CONDICIONES EN LAS QUE TIENE QUE ESTAR EL PACIENTE AL MOMENTO DEL
ESTUDIO
➔ Estabilidad clínica (no tener periodo agudo dentro de los últimos 60-90 días) y
tratamiento médico óptimo
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➔ Luego de un episodio agudo la indicación deberá ser reevaluada a los 60-90 días
➔ Se deben tomar dos muestras de gases de sangre con un intervalo no menor a 15
días.
➔ Mejoras en la PaO2 posteriores a los 90 días deben adjudicarse al uso del oxígeno
y no son indicación de suspensión del tratamiento
ESPECIFICACIONES
Dosificación-¿Cuánto?
Lo suficiente para mantener una SaO2 mayor a 90%. No más del 94% porque puede
deprimir el centro respiratorio (en crónicos, el centro responde en base a la hipoxemia y a
la estimulación de los centros carotídeos. Si la hipoxemia se soluciona, los centros
carotídeos dejan de mandar información y el paciente baja su FR. Es una consecuencia
clínica de sobreoxigenación en un hipoxémico)
- validar con gases
- actividad de la vida diaria
Horas: la mayor cantidad de horas no menor a 15 hs por día. Pueden no ser seguidas,
mientras más, mejor sobrevida. (continua)
OXIGENO MEDICINAL GENERALIDADES
¿Cómo tiene que ser?
- Ser medicinal: indicación y pureza o calidad del O2 (99.5% o más en dispositivos
de almacenamiento de oxígeno como un tubo de oxigeno). Tanto oxígeno durante
tantas horas por día (como la indicación de un medicamento)
- Sistemas de provisión para tratamiento domiciliario:
➔ Concentrador: toman aire ambiente y lo convierten en oxígeno
➔ Gaseoso: tubos de oxigeno
➔ Líquido: tanques de oxigeno
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SISTEMAS DE PROVISIÓN OXÍGENO
1. CONCENTRADOR: retiene el nitrógeno del aire a través de un tamiz molecular.
Es eléctrico, son como unas mesitas
- peso 28 kg
- altura 660 mm
- espesor 380 mm
- longitud 380 mm
- caudal 0.5 a 5 l/m
- presión 620 gr/cm. La presión de entrega de un gas es
baja, no la utilizamos para generar aerosoles (no con
nebulizador neumático porque disminuye el flujo de O2
- no recomendado para generar aerosoles
- Hay generadores portátiles, lo puede llevar en una mochila, es a batería.
Ventajas:
- Bajo costo, se alquila
- Buena disponibilidad: en cualquier ciudad lo conseguimos
- Fuente permanente (toma aire del aire ambiente)
- Bajo mantenimiento (se regula en cierta cantidad de horas)
- Alarmas (avisa cuando se corta la luz o cae la pureza del O2)
Desventajas:
- Gasto de energía (principal: DEPENDE DE UNA FUENTE DE ENERGÍA). Se
recomienda que no comparta toma corriente con otro tipo de dispositivo
- Nivel de ruido importante (por el compresor) entonces el paciente lo usa fuera de la
habitación de donde están, porque le puedo poner una tubuladura de hasta 10 mts
antes de la bigotera sin alterar la concentración de oxígeno que aporta.
- No permite transporte, tiene que estar en el mismo lugar 15h (domicilio)
- Concentración de O2 menor al O2 envasado en un tubo (hay pacientes que
prefieren otra fuente). A mayor flujo de gas, menor concentración de O2
- Sistema de soporte (son eléctricos)
- Limita la movilidad
Precauciones:
- Procure que el equipo tenga buena circulación de aire.
- No coloque recipientes con líquido sobre el concentrador.
- Mantener distancia con fuente de calor.
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- No compartir tomacorriente.
- No abra el equipo.
funcionamiento: el aire ingresa, pasa
por el filtro molecular, luego va a un
filtro bacterial selector de flujo y
luego el oxígeno va al paciente
2. CILINDRO O TUBO DE O2:
- El oxígeno en estado gaseoso viene envasado en tubos o cilindros.
- Vienen de distintas medidas (6 m uso hospitalario o domiciliario, 1 m para
transporte)
- Los tubos de aluminio, más livianos (5 kg), capacidad 1m3, LLENADO EN
PLANTA DE O2 (no en ferretería industrial).
- Acero templado sin soldaduras.
- 6 metros, 75 kg x 150 cm x 23 cm. hospitalario
- 1 metro, 15 kg x 60 cm x 14 cm para transporte.
- Presión de llenado 200 kg/cm3 (requiere reguladora de presión)
- Flujo de 0 a 15 l/m.
- tienen en su cuerpo una etiqueta que posee una concentración de ox según
ANMAT
- Tienen reductor de presión o caudalímetro o flumiter para saber el flujo de o2 que
aportó
- tienen un vaso “humidificador” para que el o2 no sea tan seco
Ventajas:
- Gran disponibilidad
- Sin mantenimiento
- Almacenamiento por largos periodos
- Independiente de fuente de energía
Desventajas:
- Peso
- Costoso para el uso continuo
- Riesgo de accidentes
- Reposición y almacenamiento (feriados largos)
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- Peso portátil
Precauciones:
- No colocarse frente al caudalimetro al momento de abrir la válvula central
(corroborar que tenga sombrerito protector)
- No utilice el O2 como aire para inflar elementos
- No traslade los cilindros de 6m , sí se puede los de 1m pero se debe fijarlos
- Fijar firme para el traslado de vehículos, nunca en maleteros (solo los de 1 m, los
de 6 m no se trasladan en vehículos)
- No intente reparar ni utilizar lubricantes o aceites para colocar el reductor -
PRESIÓN DE LLENADO 200 kg/cm3 → al momento de abrir el caudalímetro
porque si el regulador de presión, se recibirá un gran empuje disparando al cuerpo
(cara, tórax)
3. OXÍGENO LÍQUIDO: (O2 a temperatura menor a 183°C)
Ventajas:
- Permite el transporte (se entrega tanque + mochila que se
carga con el tanque) - Capacidad de almacenamiento
- Fácil rellenado
- Independencia energética
Desventajas:
- Alto costo (alquiler mensual que incluye 4 tanques al mes, 20 o 30 mil pesos por
mes)
- Fugas o pérdidas
- Mantenimiento
- Posibles accidentes
Características del tanque de O2 líquido:
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*tasa de evaporación: O2 que pierde a unos 20°C
Precauciones:
- No transporte el tanque en vehículos.
- El oxígeno líquido es extremadamente frío
- Ante la presencia de fugas mantener muy bien ventilada la habitación y apague
toda fuente de calor.
- No utilice agua caliente para solucionar fugas.
- Realizar el llenado de la mochila en lugar bien ventilado.
- No lleve el portátil debajode un abrigo.
- Durante el transporte en vehículos fijar firmemente para evitar derrames.
- En caso de derrame en vehículo maximice la ventilación, desconecte toda fuente
eléctrica y descienda del mismo.
Equivalencias:
- GASEOSO: 1 M3 = 1000 L de O2
- LIQUIDO: 1 L = 0,82 M3 = 826 L.
- Tanque: 32 L = 26500 L gaseoso.
- Mochila: 1,5 L = 950 L gaseoso.
Duración:La duración depende del O2 almacenado y del flujo que se utiliza. por ejemplo:
un tubo de mil litros a un flujo de 3 l/m dura 5hs
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA FUENTE DE O2:
- Horas de uso (continuo vs no continuo)
- Movilidad paciente (facilitar vida cotidiana)
- Accesibilidad (lugar de residencia)
PRECAUCIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE O2:
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- Mantener la habitación ventilada
- En caso de uso en vehículo, mantener la ventanilla entreabierta y fijar el dispositivo
- No exponer a temperaturas mayores a 50°
- Evitar cercanías con fuente de calor
- No colocar en lugares de paso
- Mientras se utilice el O2 no fumar ni cocinar y mantener distancia con fuentes de
calor
- No generar ambientes hipóxicos: el O2 es comburente
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
- Cánula nasal: Cómoda, permite hablar y comer. FiO2 variable no mayor a 40%.
Flujo máximo 5 L/m.
- Máscaras:
- Máscara tipo venturi (se obtienen distintas FiO2) gralmente 50%
- Mascara común: O2 directo
- Máscara con reservorio: bajo flujo
- De reinhalación
- Sin reinhalación
MITOS DEL O2:
- Temor a la adicción (NO es adictivo)
- Pulsos cortos (menos de 15 hs por día no tiene efectos terapéuticos por más de
que el paciente se sienta mejor rápidamente)
- Toxicidad (según la fracción inspirada por encima del 60%, no en uso domiciliario)
- Atelectasia (lejos de los niveles de FIO2 que administramos)
- Explosión (no explotan a menos que facilitemos la situación)
- El paciente SI debe dejar de fumar
- Oxigenoterapia en vuelo (se analiza vuelo y la cantidad de horas, si el vuelo es
largo va a requerir uso de O2 y debe comunicarse con la aerolínea para la
administración del mismo)
- Fumar revierte todo efecto beneficioso del O2
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MÚSCULOS RESPIRATORIOS
FUERZA MUSCULAR: capacidad de generar tensión que tiene un músculo, más allá de
que pueda o no vencer una resistencia
Función:
➢ Modificar la posición de las estructuras de la caja torácica
➢ Modificar presiones intrapulmonares
➢ Generar ventilación
(La ventilación se produce por un gradiente de presión, y la este gradiente de presión se
da gracias a los músculos respiratorios)
El aire ingresa hasta que las presiones se equilibran.
Performance: (¿que necesitamos de un músculo?)
● Fuerza: capacidad de un músculo de generar tensión (suficiente o insuficiente)
● Resistencia: capacidad de un músculo de mantener un determinado trabajo
durante un tiempo determinado. VVM
MEDICIÓN DE FUERZA MUSCULAR RESPIRATORIA
Músculos INSPIRATORIOS:
- PIMAX (presión inspiratoria máxima): presión generada por todos los músculos
inspiratorios
- PDI (presión diafragmática): presión generada por el diafragma durante una
respiración tranquila
- PDI MAX: fuerza diafragmática máxima (PG –PL)
Músculos ESPIRATORIOS
- PEMAX: presión generada por todos los músculos espiratorios
Elementos a utilizar:
1. PIMAX/PEMAX
Elementos:
● Boquilla con válvula unidireccional (el flujo se mueve en un
solo sentido)
● Clip nasal (sirve para tapar la nariz), lo ideal es usar uno
tipo buzo
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● Medidor de presión negativa (vacuómetros para medir presión inspiratoria - /
manómetro para medir presión espiratoria +/ manovacuometro para medir ambas
presiones)
Medición de PIMAX
Utilizamos boquilla con válvula unidireccional (vacuómetro) que le permita al paciente
sacar el aire pero le impida ingresarlo. El volumen pulmonar va a ser cada vez menor.
Técnica: pedir al paciente una espiración profunda y que intente ingresar el aire con su
mayor esfuerzo (el aire no va a ingresar, el vacuómetro nos va a decir cuál es la presión
que estos músculos están generando en conjunto)
Valor normal: - 120cmH2O (presión negativa)
Medición de PEMAX
Utilizamos boquilla unidireccional (manómetro), que permite que el aire ingrese pero no
permite que salga. El volumen pulmonar irá aumentando.
Técnica: Pedir al paciente una inspiración profunda y que intente sacar el aire con su
mayor esfuerzo (el aire no va a salir y el manómetro nos indicará qué presión están
generando todos los músculos espiratorios)
Valor normal: 120 cmH2O
Pico de flujo:
● Medición indirecta de fuerza muscular espiratoria
● Permite evaluar el principal mecanismo de defensa del
sistema respiratorio (tos)
● Depende de un esfuerzo espiratorio máximo, por eso se
puede usar como medidor indirecto de la fuerza muscular
espiratoria (fundamental para la tos, principal mecanismo de
defensa de las VA)
Músculo Inspiratorio principal: Diafragma, porque es el que mayor capacidad tiene para
ingresar aire dentro de los pulmones (más potente, más fuerte, se expande en todas las
direcciones de la caja torácica) y es el que trabaja en una inspiración normal no forzada.
Tiene su 50% de fibras lentas porque si no se fatigaria.
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Músculo Espiratorio principal: Abdominales (principalmente transversos), porque son
los que más fuerza poseen para aumentar la presión intraabdominal por lo tanto también
aumenta la presión intratorácica, siendo el principal músculo que actúa en la tos.
La contracción diafragmática modifica las presiones tanto en la cavidad torácica como la
abdominal (disminuye la presión dentro del tórax y aumenta la presión en el abdomen),
por lo tanto, si yo quiero saber que fuerza genera el diafragma tengo que medir ambas
presiones (cavidad torácica y abdominal). Para ello utilizo sondas (una nasogástrica y otra
nasoesofagica), para medir la presión gástrica utilizamos un manómetro (medidor de
presión positiva) y para la presión esofágica utilizamos un medidor de presión negativa o
vacuómetro. Una vez obtenidos los valores aplicamos la fórmula: Pdi= PG-PE
Cuando pedimos al paciente una espiración profunda para intentar ingresar aire con su
mayor esfuerzo (para medir Pdi Max), vamos a obtener una gran caída de la presión
intratorácica y un aumento de la presión intraabdominal. Aplicando la fórmula anterior,
vamos a obtener la presión transdiafragmática máxima (máxima fuerza del diafragma para
generar tensión).
Pdi Max: 80/100 cmH2O
COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA DEL DIAFRAGMA → Tipos de fibras musculares
➔ Tipo I o SO (50%): Buena capacidad oxidativa (aeróbicas), bajo glicógeno,
contracción lenta y resistentes a la fatiga (ningún músculo esquelético normal
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supera el 30-35% de este tipo de fibras, excepto el diafragma que tiene una
estructura histología única, soporta mayor fatiga)
➔ Tipo II b o FG (25%) baja capacidad oxidativa, alto glicógeno, contracción rápida y
poco resistentes a la fatiga
➔ Tipo II b o FOG (25%): más capacidad oxidativa que las anteriores, alto glicógeno,
contracción rápida, resistencia intermedia
CONDICIONANTES DE LA FUERZA MUSCULAR: son determinantes para generar
fuerza máxima
● Edad: hacia la edad adulta crece nuestra fuerza muscular respiratoria, cuando nos
alejamos de la edad adulta hacia la vejez esta fuerza decrece.
● Sexo: los hombres tienen un 30% más de capacidad de generar fuerza respiratoria
que las mujeres (hombros más ancho que caderas y tórax más grandes).
● Estado nutricional: un paciente desnutrido tiene disminución de la masa muscular,
por ende disminución de la fuerza muscular.
● Desarrollo físico: dos sujetos de misma edad (30 años), uno sedentario y otro
deportista, hay una clara diferencia en la fuerza de los músculos respiratorios del
deportista.
CONDICIONANTES FÍSICAS
La eficiencia de la actividad muscular se verá influenciada por factores intrínsecos y las
siguientes relaciones:
1. Longitud/ tensión
2. Velocidad/ fuerza
3. Frecuencia/ fuerza
4. Tiempo inspiratorio/Tiempo total
5. Pdi/Pdimax (presión
transdiafragmática)
1) LONGITUD/TENSIÓN: la posibilidad delmúsculo de generar la máxima fuerza
dependerá de la longitud en la que se encuentre.
Hay una longitud óptima donde el músculo es capaz de generar su máxima tensión. La
longitud óptima es aquella donde los sarcómeros están bien alineados, y no demasiado
acortados (superpuestos) o alargados. La longitud óptima se aleja de los extremos.
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Esta relación es aplicable al diafragma: la posibilidad del músculo de
generar la máxima fuerza dependerá de la longitud en la que se
encuentre. Es un músculo que desciende al contraerse, es curvo. A
medida que aumenta el volumen pulmonar, el diafragma baja y se
aplana su cúpula, el círculo aumenta, aumenta el radio de curvatura
diafragmático.
El radio de curvatura diafragmático es:
● INVERSAMENTE proporcional a la capacidad de generar
tensión
● DIRECTAMENTE proporcional al volumen pulmonar
Mientras más volumen tenga en el pulmón, menor capacidad de generar tensión va a
tener el diafragma. El músculo no pierde fuerza sino que no puede generar fuerza máxima
¿Un paciente con EPOC tiene un menor radio de curvatura?
Un paciente con EPOC tiene atrapamiento de aire, el atrapamiento de
aire hace que el diafragma se aplana (círculo enorme), tiene entonces
un radio de curvatura muy aumentado, por lo tanto hay una
disminución en la capacidad de generar una fuerza máxima. Por ello
incentivamos la espiración, cuando el paciente se des- insufla los
pulmones pierden volumen, el radio de curvatura asciende y se pierde,
por lo que aumenta la capacidad de generar tensión.
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2) VELOCIDAD/FUERZA: a medida que la velocidad de contracción
se incrementa, disminuye la posibilidad del músculo de generar
tensión (y relación inversa).
3) FRECUENCIA/FUERZA: para obtener una contracción de mayor
fuerza se incrementa no solo la amplitud eléctrica del estímulo, sino
también, la cantidad de estímulos por segundo que llegan a la unidad
motora.
4) RELACIÓN Ti (tiempo inspiratorio) / Ttot (tiempo total)
- Relaciona el tiempo inspiratorio sobre el tiempo total (esto se analiza durante un
minuto calculando el tiempo inspiratorio y el espiratorio para luego establecer una
relación). Esta relación es importante porque al contraerse el diafragma, la presión
dentro de este aumenta y disminuye la irrigación (sobre todo el retorno venoso).
Esto es importante porque la sangre nutre al músculo, entonces si el tiempo está
contraído mucho tiempo, disminuye la perfusión y por lo tanto disminuye el aporte
de nutrientes, lo que puede llevar a fatiga muscular.
- Busca dimensionar esta relación es el tiempo de contracción muscular.
- El valor normal es hasta 38%, se modifica con la FR. Si supera este valor quiere
decir que el músculo está demasiado tiempo contraído (supera el 40%) el músculo
está poco tiempo relajado (menos aporte de sangre y O2, menos barrido de
desechos) por lo tanto puede empezar a facilitar las condiciones de fatiga
muscular.
5) RELACIÓN Pdi (inspiración tranquila)/ Pdimax (fuerza máxima)
- Relaciona qué porcentaje de la fuerza máxima está utilizando el músculo durante la
contracción.
- En un acto ventilatorio normal el diafragma utiliza el 7% de su fuerza máxima (si la
Pdimax es 100, el diafragma genera 7cm de agua en una respiración tranquila en
pacientes sin alteraciones respiratorias). A medida que el paciente aumente la
fuerza de contracción (ej: 10%/20%), lo que utilizará será un porcentaje mayor de
su fuerza máxima. Cuando esta relación Pdi/Pdimax supera el 40%, el músculo
está utilizando un porcentaje muy alto de su fuerza máxima, predispone a la fatiga.
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- ¿Cuáles son las cargas que debe vencer el músculo? Tiene que vencer cargas
elásticas y resistidas y tiene una determinada capacidad.
- Carga elástica y resistiva: para distender el pulmón con fibrosis, se necesita una
fuerza mayor. Lo mismo puede pasar con la vía aérea: si disminuye el radio de la
vía, como en el caso del asma, la resistencia será mayor.
- Pérdida de fuerza máxima: la relación Pdimax no será 100 y el porcentaje de agua
no será 7%, sino que se acercará al 20%.
Esta relación se entonces se puede alterar de 2 formas: por aumento de cargas o por
disminución de la capacidad de fuerza
PRESIÓN MUSCULAR Pi/ Pimax: mayor o igual 40%
FATIGA
✔ Pérdida recuperable y aguda de la capacidad de generar tensión. Es recuperable
porque luego del reposo se recupera la capacidad de generar fuerza.
✔ Se produce por desequilibrio entre demanda y aporte.
✔ Depende de las condiciones previas. Una patología puede generar condiciones que
aumenten la exigencia del diafragma hasta que llega a un punto crítico de fatiga.
✔ Se detecta a través de la respiración alternante y/o paradojal
Condiciones previas (RX EPOC):
➢ Disminución de PaO2 (disminución en el aporte de O2)
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➢ Aumento de FR (la relación Ti/Ttot está alterada). El músculo está más tiempo
contraído→ recibe menos nutrientes y tiene menos capacidad de eliminar
desechos
➢ Aumento de radio de curvatura por atrapamiento de aire (pone a los músculos en
desventaja mecánica para generar presión máxima)
➢ Aumento de RAW (aumento de la carga resistiva, aumento en la resistencia de la
VA)
➢ Aumento de carga elástica respiración paradojal y alternante
Respiración paradojal alternante:
En condiciones normales, inspiro y el tórax va hacia arriba
junto con el abdomen. En cambio cuando hay fatiga
muscular, el diafragma no se contrae y se utilizan los
músculos accesorios (disminuye la presión dentro del tórax),
entonces el diafragma se ve atraído por esta disminución de
presión y sube, al subir
disminuye la presión abdominal → el abdomen desciende
(movimiento paradojal el tórax sube y el abdomen
desciende). La respiración alternante ocurre cuando se
alternan respiraciones normales y respiraciones paradojales
(el diafragma se relaja durante algunos ciclos respiratorios).
Signo clínico inequívoco de fatiga muscular (indicación
directa de asistencia respiratoria mecánica invasiva o no invasiva).
Se puede prevenir con tto kinésico, tto muscular respiratorio que aumente la capacidad
del músculo de generar tensión.
REHABILITACIÓN CARDIOPULMONAR – RHCP
Suma de actividades requeridas para asegurar al paciente la mejor condición física,
mental y social, de manera tal que pueda por su propio esfuerzo recuperar un lugar en la
comunidad y llevar a cabo una vida activa. (OMS)
La rehabilitación utiliza tres herramientas para lograr sus objetivos terapéuticos:
➔ Educación sanitaria y modificación de factores de riesgo
➔ Actividad física
24
➔ Control médico (hay enfermedades silenciosas, que se manifiestan varios años
después)
Objetivos de la RHCP
Físicos:
● Enseñar y dar seguridad de acuerdo a su condición física.
Sociales:
● Normalizar la vida del paciente incidiendo en el trabajo, familia, etc. Conciliar la
vida personal y la enfermedad
Psicológicos:
● A través de la actividad física comprender y aceptar su patología generando
confianza y lucha contra la ansiedad y/o estrés que esta le genera.
Beneficios de la RCHP:
➢ Mejorar los síntomas y calidad de vida: mejoría de ventilación, prevenir paro,
capacidad de ejercicio
➢ Efectos favorables en reinserción
➢ Disminución de la mortalidad en relación a los que no la realizan
➢ Disminución de la medicación
➢ Mejorar la función cardiopulmonar
Factores de riesgo - RHC
NO MODIFICABLES:
● Sexo (se da mayormente en hombres, mujeres en edad de menopausia tambien
por disminucion hormonal)
● Edad (entre la cuarta y quinta década, hoy en día se ha adelantado a la tercera e
inclusive la segunda década de vida)
● Predisposición genética (personas con familiar directo hombre con patología
cardiopulmonar)
MODIFICABLES: asociados con px cardiopulmonar
● Dislipemia (aumento del colesterol malo, disminución del bueno, aumento de
triglicéridos, etc)
● HTA
● Tabaquismo (tanto fumadores activos como pasivos)
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● DBT (cambios metabólicos que afectan grandes y pequeños vasos)
● Obesidad (grandes probabilidades de ser sedentario, dislipémico,hipertenso, DBT)
● Sedentarismo
Indicaciones
➔ Postinfarto de miocardio
➔ Post quirúrgico cardiaco
➔ Post angioplastia
➔ Angina crónica estable
➔ AC: arritmias cardiacas
➔ Pre y pos tx cardiaco
➔ ACV
➔ Trombosis
➔ HTA
Contraindicaciones (todo proceso que se encuentre en un estadio agudo, inflamatorio o
infeccioso que no esté controlado)
➔ Infarto AGUDO de miocardio
➔ Angina refractaria al tratamiento (se manifiesta con la actividad)
➔ Miocarditis AGUDA
➔ Endocarditis
➔ Pericarditis
➔ TEPA
➔ TVF
➔ Arritmias refractarias al tratamiento
➔ Infecciones
➔ Embarazo 1er trimestre
Una vez que se vuelven procesos “controlados” comienzan a ser indicaciones!
*tanto las indicaciones como las contraindicaciones son relativas
Valoración
● Laboratorio
● Electrocardiograma
● Placa radiográfica
● Ecocardiograma
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● Signos vitales
● Prueba de esfuerzo o ergometría (protocolo de Bruce):
Nos marca el límite de la tolerancia que tiene el paciente frente a un esfuerzo provocado.
Se realiza en una cinta deslizante, se hace una caminata y se va regulando el esfuerzo. El
paciente debe utilizar ropa cómoda y haber hecho por lo menos 2 horas de ayuno, se le
coloca un tensiómetro y se lo conecta a un electrocardiograma (valoración previa al
esfuerzo donde se registra: TA, FC, trazado del electro y en caso de patología pulmonar
de base sat de O2). Se registra de forma continua su electrocardiograma y se toma
continuamente su TA, FC y satO2.
1. Comienza con una inclinación de 10°, una velocidad de 2,5 km durante 3 min (al
finalizar se le hace un “control del momento”),
2. Seguido a esto se aumenta la inclinación en 2°, la velocidad en un kilómetro y
medio, durante 3 minutos y se valora nuevamente.
*La prueba finaliza cuando el paciente presenta algún tipo de alteración (subjetiva y
objetiva).
Si la persona logra completar 7 ciclos durante 3 min se considera por terminada la prueba
(la prueba para progresivamente, no para de repente). Luego se toman las medidas de
control en reposo, pasados los 2/3 minutos de finalización de la prueba (tiempo de
recuperación, mejor si no habla). Se puede repetir el control nuevamente, ya que no todas
las personas se recuperan en igual tiempo.
A tener en cuenta:
- por más que haya valores buenos, si el paciente se siente mal hay que suspender
la prueba
Mas tiempo = mas capacidad funcional = ganó MET´S
MET´S: EQUIVALENTES METABÓLICOS según Bruce
Según la cantidad que se “gana” determina la capacidad o clase funcional. Tenemos 4:
- CAPACIDAD FUNCIONAL 1: Tolera bien la prueba, buena recuperación. Hasta
8/10 mets (osea es la máxima ganancia).
- CAPACIDAD FUNCIONAL 2: Dura un poco menos que el anterior, de 5/7 mets.
Puede lograr actividad sin descanso al aire libre, ojo con pendientes.
- CAPACIDAD FUNCIONAL 3: No logra actividad al aire libre, no pendiente ni
sobrecarga. De 3 a 5 mets. Con tratamiento médico específico controlado.
- CAPACIDAD FUNCIONAL 4: No dura, no le da el cuero para mucho, se suspende.
1 a 3 mets. Puede aparecer en reposo.
27
Se manifiesta primero como dolor, angina de pecho o angor. Característico del
corazón
Protocolo Bruce: 7 ciclos de 3 minutos
Protocolo Bruce modificado: para paciente con baja capacidad
Son 5 ciclos de 3 minutos cada uno.
- Primer ciclo: con pendiente de 5°. 1 km ½
- Segundo ciclo: pendiente de 5°. 2,5 km o 1 km pero con más pendiente
- Tercer ciclo:pendiente 10°, 2,5 km
Tendría que cumplir 5 ciclos.
REHABILITACIÓN CARDIOPULMONAR – RHCP (Parte 2)
Beneficios de la actividad física:
● Musculoesquelético (mejor tono, conservación de la densidad ósea, menos
lesiones)
● Cardiovascular (regula TA y FC)
● Hemático (movimiento de hematocritos más uniforme)
● Capacidad funcional ideal
● Función endotelial ideal (evita adhesión de placas de ateroma y el endurecimiento
arterial)
● Respiratorio (al tener mejor capacidad funcional, la cinética diafragmática es ideal y
el gasto es menor)
● Psicológico
Efectos de la inactividad:
- Reducción de la capacidad funcional
- Pérdida de masa muscular
- Desacondicionamiento cardiovascular
- Descenso del volumen intravascular (aumenta la resistencia vascular)
- Aumento del riesgo de tromboembolismo de pulmón
- Alteración de la función respiratoria
Trastornos funcionales de los músculos periféricos
Alteración de sus propiedades fisiológicas:
• Fuerza (poca tolerancia a sobre esfuerzos)
• Fatigabilidad
• Resistencia (poca resistencia)
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ENTRENAMIENTO:
Un proceso sistematizado de larga duración, que a través del estímulo (movimiento),
busca provocar cambios, adaptaciones en el organismo de un individuo, en busca de
mejorar el rendimiento y su posterior mantenimiento.
Generalidades:
➔ Intensidad
➔ Duración
➔ Frecuencia
➔ Tipo de ejercicio
➔ Especificidad
➔ Desentrenamiento
FASES DE RHCP
Fase 1: intrahospitalaria
Fase 2: extrahospitalaria
Fase 3: rehabilitación propiamente dicha
Fase 4: fase de mantenimiento
1. FASE 1- INTRAHOSPITALARIA: desde el acontecimiento clínico hasta el alta
hospitalaria. Movilizaciones, fuerza, resistencia contra la gravedad, marcha, etc.
Tener en cuenta:
- presencia de gasas o parches
- vías, sondas, drenajes
- controles de signos vitales
- mecánica ventilatoria del paciente
Ejemplo de la clase: paciente con cirugía de bypass → 24hs postoperatorio.
- primero auscultó: escucho roncus o MV abolido? limpio la vía aérea porque tiene
secreciones. puedo usar incentivadores, respiración asistida con mmss. IR DE A
POCO PERO TRABAJAR. Otra opción puede ser el ambu a volumen bajo. Puedo
recurrir a MMK pero hay que tener ojo con el dolor, fijamos el esternón con una
mano(está la cicatriz) y con la otra mano comprimi latero medial hasta el final de la
espiración y mantengo ahí.
- Puedo asistir en la tos. comprimiendo la caja torácica para dar contención.
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- Cuando le saquen el drenaje puedo hacer movilización activa de mmss,
sedestación, movilizaciones de pie para la bomba plantar, siempre vendar los mmii
para evitar trombos y después empezar a bipedesta.
OJO CON HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: disminuye la presión por cambios de
decúbitos.
2. FASE 2- EXTRAHOSPITALARIA: desde alta hospitalaria hasta valoración
(protocolo de Bruce) 8- 12 semanas.
Indicar caminatas tranquilas, advertencia de posibles problemas
Tener en cuenta la adaptación de su vuelta a la casa
3. FASE 3- REHABILITACIÓN PROPIAMENTE DICHA (plan de entrenamiento).
- Controles básicos: TA, FC, Sat O2. A parte de los valores objetivos, tener en
cuenta los subjetivos (lo que relata el paciente). Control del peso: IMC.
- Se realiza calistenia (es la entrada en calor de 5-10 min con movilizaciones ) y
luego ejercicios varios (aeróbicos).
- Se realizan controles previos, actividad de 20-30 min, trabajo aeróbico en ciclo
ergómetro 20 min, se realiza otro control a los 5 min de comenzado el ciclo
ergómetro, por último se realiza una elongación.
- Los hombres necesitan 3 veces por semana (1 h) y las mujeres 2 (mínimo 3
meses, al final de la rehabilitación se hacen valoraciones comparativas)
- Equipamiento: Electro (desfibrilador), concentrador de O2, tubo de O2, AMBU,
tensiómetro, oxímetro de pulso, elementos para hacer ejercicios (colchonetas, step,
etc).
- Estos pacientes son considerados pacientes de riesgo, es necesario que sepamos
realizar reanimación cardiopulmonar
- Esta fase dura mínimo 3 meses y puede durar hasta 1 año antes de pasar a la
siguiente fase.Se necesitan de estudios actualizados para evaluar.
4. FASE 4- FASE DE MANTENIMIENTO EXTRAHOSPITALARIA SIN
SUPERVISIÓN (lo define el médico si lo considera estable). Para llegar a esta fase
tiene que al menos pasar 1 año sin complicaciones ni recaídas. Luego de un año
se puede evaluar si el paciente está listo para realizar actividad física de forma
libre.
FRECUENCIA DE LAS SESIONES: se recomienda como mínimo 3 sesiones semanales,
de no menos de 30 min de ejercicio efectivo cada 1. Al menos 2 de ellas deben ser
supervisadas.
30
PRUEBAS/PROTOCOLOS
➔Protocolo de Bruce (7 fases de 3 minutos). Cinta. Ya explicado.
➔ Protocolo de Bruce modificado (menor intensidad y tiempo, para pacientes más
graves o añosos)
➔ Protocolo de Naughton
POR LO TANTO:
● La rehabilitación pulmonar es un pilar del tratamiento no farmacológico
● Regula la PA, FC y función respiratoria
● Mejora la función endotelial (menor resistencia vascular)
● Disminuye el riesgo de complicaciones
● Regula el metabolismo basal
● Mejora la calidad de vida del paciente.
Rehabilitación pulmonar – RHP
Indicaciones (relativas)
➔ Fumadores
➔ Disnea
➔ Debilidad muscular
➔ Neuromusculares
➔ EPOC
➔ Asma
➔ Fibrosis quística
➔ Hipertensión pulmonar controlada
➔ Post qx cardiaco/pulmonar
Contraindicaciones
➔ Hemoptisis (sangrado de sistema respiratorio)
➔ Hematemesis (sangrado de sistema digestivo)
➔ Alteraciones cardiovasculares no controladas
➔ Mal estado de nutrición
➔ Alteración psicológica no controlada
➔ Asma no controlada
➔ Traqueotomía
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➔ Agudos NO
➔ Disnea grado 4 (chequear)
Valoración
● Prueba de esfuerzo o ergometría
● Espirometría: mide volúmenes y capacidades. diferencia patologías restrictivas de
obstructivas.
● Gases en sangre
● Test de la marcha
● Pimax/pemax
TEST DE LA MARCHA
El test de los 6 minutos es una prueba funcional cardiorrespiratoria, fácil de realizar y bien
tolerada. Consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un sujeto durante 6
minutos. Se utiliza para conocer la evolución y calidad de vida de pacientes con
enfermedades cardiorrespiratorias y que refleja muy bien las actividades de la vida diaria.
Se registra antes de la prueba la SatO2 y la FC, luego se registran estos valores por
minuto.
Elementos: Oxímetro de pulso (saturometro de dedo o tipo carterita), pasillo o terreno
plano tranquilo, sin mucha circulación de aire, con una distancia de 30 metros (si tengo 20
mts se puede realizar igual), conos para delimitar la prueba.
La idea es que el paciente camine (no trote), que utilice el braceo y que se detenga si lo
necesita. Dejar todo registrado (utilización de O2, evolución, veces que frenó, si utilizo
IDM antes de comenzar la prueba, etc).
La idea es que vaya de cono a cono, al llegar al primero y dar la vuelta no detenerse
porque el arranque desde reposo implica más energía.
Si el O2 está indicado permanente, en la prueba debe usarlo
En el tiempo de recuperación vuelvo a tomar valores
Valoración subjetiva
● Escala de BORG
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Valoración objetiva
● Saturación O2
● FC
● TA
● Electrocardiograma
Duración del entrenamiento: de 8 a 12 semanas (supervisadas) y mantenimiento (puede
ser fuera de la institución). Mínimo 3 veces por semana.
Tener en cuenta:
➢ Saturación
➢ FC
➢ Distancia
➢ Tratamiento
➢ Percepción del paciente
➢ Test anteriores (para hacer comparaciones)
Ejemplo clase: paciente epoc 60 años que satura -90%. Utiliza mochila de oxígeno de
flujo de 5 L/MIN.
Probablemente no soporte el test de la marcha pero vamos a tener en cuenta que:
- si el oxígeno lo tiene de forma permanente lo va a usar durante la prueba. Si lo
utiliza solo de noche , lo lleva por las dudas pero no lo usa
- tener en cuenta los parámetros subjetivos para parar la prueba
- se van a seguir los valores de signos vitales : puede variar el intervalo de tiempo
entre control y control durante la prueba
33
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Ventilación: paso de aire por la boca, desde y hacia los alvéolos (gas se desplaza por
gradiente de presiones, de la mayor a menor presión, principalmente por el diafragma).
A través del gradiente de presión, se obtiene un flujo de gas, donde los alvéolos se
comienzan a insuflar y la presión comienza a aumentar hasta llegar a igualar a la presión
atmosférica; momento donde deja de aumentar y deja de haber flujo. Mientras el
paciente mantenga contracción de músculos inspiratorios, el aire permanece dentro (se
produce cambio de volumen). Cuando relaja los inspiratorios, las estructuras elásticas
presionan al pulmón y la presión antes negativa se transforma en positiva (mayor en
alveolo que atmósfera, desplazando el gas hacia exterior).
Cuando la presión intrapulmonar alcanza o iguala a la atmosférica, finaliza el tiempo
espiratorio.
En un sistema respiratorio “sacado de equilibrio” para que el aire ingrese, luego vuelve
sólo a su equilibrio sin necesidad de ningún esfuerzo gracias a la presión de retroceso
elástico del pulmón (espiración pasiva). Entrada y salida de aire que se produce por un
diferencial de presiones (por la contracción de los músculos respiratorios,
principalmente diafragma).
En el sistema respiratorio hay dos fuerzas opuestas que se encuentran en equilibrio: la
presión de retroceso elástico del pulmón (tiende a llevar al pulmón a su volumen
mínimo) y la fuerza de retroceso elástico del tórax (tiende a expandir el tórax). Estas
fuerzas llegan a un equilibrio cuando la persona está respirando a capacidad residual
funcional. Cada vez que uno “ventila” el sistema sale de ese equilibrio generando
diferencia de presiones.
La VNI es una forma de asistencia mecánica respiratoria que permite proveer
soporte ventilatorio a inspiraciones habitualmente iniciadas por el paciente sin
necesidad de intubación endotraqueal o traqueotomía. Todas aquellas formas de
asistencia y/o soporte ventilatorio, que sin invadir la vía aérea, modifican el
volumen pulmonar.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS
Conocer los mecanismos que puedan alterar el funcionamiento del sistema
neuromuscular y la carga contra la cual se deben contraer los músculos inspiratorios, es
de utilidad para programar correctamente los parámetros del respirador.
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ECUACIÓN DEL MOVIMIENTO: permite evaluar física y fisiologicamente al paciente.
Componente neuromuscular (Pmi: presión suficiente) = carga elástica PEL (E x Vt) +
carga resistiva (Rva x Flw).
Carga elástica: una neumonía.
Carga resistiva: epoc o asma.
- La presión de retroceso elástico es directamente proporcional al volumen del
pulmón (mientras más aire ingresa, mayor es la presión de retroceso elástico y
mayor será la velocidad de flujo)
- La resistencia de la VA (carga resistiva) es directamente proporcional al flujo e
inversamente proporcional al diámetro (calibre de la VA)
- Es necesario un componente neuromuscular indemne, que tenga la capacidad
de vencer la carga elástica y la carga resistiva, para mantener volúmenes de aire
adecuados y así mantener la homeostasis (equilibrio de gases).
- La ecuación del movimiento permite identificar en dónde está el problema (ej:
paciente neuromuscular, no tiene inconvenientes con carga elástica o resistiva;
paciente con cifoescoliosis o fibrosis pulmonar tiene afección de la carga elástica;
paciente con broncoespasmo/asma, afecta la carga resistiva). Esta ecuación
resume el acto ventilatorio en sí, sus componentes y condicionantes.
Las pruebas de fuerza evalúan la eficiencia muscular pudiendo ser presión
inspiratoria máxima (PiMax) y presión espiratoria máxima (PeMax). Estas pruebas
evalúan globalmente la presión que generan los músculos respiratorios. La PiMax es
la capacidad máxima del sistema inspiratorio para generar presión negativa. La
PeMax se relaciona con la capacidad de toser y eliminar secreciones, y puede ser de
mayor importancia que el valor de la PiMax en pacientes con enfermedades
neuromusculares.
OBJETIVOS DE LA VNI
● Aumentar la ventilación alveolar y evitar la intubación endotraqueal.
● Asegurar el confort del paciente.
● Disminuir el trabajo de los músculos respiratorios.
● Conseguir una disminución de la frecuencia respiratoria y aliviar la sensación de
disnea.
● Mantener la estabilidad hemodinámica.
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VENTILACION A PRESION NEGATIVA: generar una presión negativa extratorácica
(disminuir la presión alrededor del tórax)- osea comprimir el abdomen- , para después
expandir el tórax logrando el ingreso de aire (tuvo su auge en la década del 50, polio).
Este sistema no era muy práctico, por eso hoy en día no se utiliza. Tipos:● Pulmotor: incómodo, cada vez que había que movilizarlo había que sacarlo
● Caparazón tortuga o coraza: permite trasladarlo ventilando
● Cama oscilante: subía y bajaba
● Vejiga neumática
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA: generar un gradiente de presión adecuado,
para lograr una ventilación apropiada o suficiente (aumenta la presión alrededor de la
boca).
- Incrementan la presión intra-pulmonar.
- Gran variedad de técnicas y modos de ventilación.
- El uso y operatividad dependen del operador en:
- Fundamentos fisiopatológicos.
- Entrenamiento en las diversas técnicas.
- Disponibilidad de recursos.
- Experiencia adquirida.
TIPOS DE VENTILACIÓN (tradicionales)
❖ Modificación del gradiente de presión.
❖ Presión positiva intermitente (IPPV): con bolsa de ventilación ambú, fijando
máscara hermetizada en nariz/boca, aumentando el volumen de gas que
inspira al apretar la bolsa
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TÉCNICAS MANUALES IPPV
● Incrementa el volumen inspirado.
● Permite altas FiO2.
● Facilita la reexpansión pulmonar.
● Debe coordinarse correctamente con la ventilación del paciente.
Problema: la presión generada en la vía aérea (puede dilatar el esófago, mandar gas al
abdomen). Va a depender de la presión que se genera al apretar la bolsa.
Ahora ya está modernizada y a tal presión ( 40-60 mmhg) se abre la válvula de la bolsa y
pasa el aire.
MODIFICACIÓN DEL GRADIENTE DE PRESIÓN (con máscara hermética, micro
atmósfera): EPAP/PEP
- Máscara pep:
- máscara sellada, válvula unidireccional y en parte inferior se coloca un
resistor para la espiración, para sacar el aire debe aumentar mucho la
presión
- La presión es positiva durante la espiración porque hay Resistencia
- Durante la inspiración es negativa
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA (ppc)
- Máscara hermética con dos válvulas unidireccionales diferenciadas
- Una válvula unidireccional inspiratoria
- Una válvula unidireccional espiratoria
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- Se coloca un resistor en la rama espiratoria (se genera una micro atmósfera dentro
de la máscara) y se agrega ingreso de aire permanente (presión positiva continua)
- El paciente respira con una presión de 10 cmH2o (constante dentro de la máscara).
Se cambia la base de respiración ya que no respira con la presión atmosférica, sino
con una presión positiva de manera continua (CPAP). No la suelen tolerar
- La PPC no asiste inspiración paciente, sino que aumenta la base de presión → se
consigue reexpansión pulmonar por incremento de la capacidad residual funcional
(cantidad de aire que queda luego de respiración tranquila
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MODIFICACIÓN DEL GRADIENTE DE PRESIÓN EPAP/CPAP
MODIFICAR EL VOLUMEN PULMONAR A TRAVÉS DE RESISTORES DE FLUJO
(modifica la capacidad residual funcional, aumentándola) por lo que la usamos en la
neumonía
Beneficios:
- Reexpansión pulmonar.
- Incrementan la capacidad residual funcional y la PaO2: porque cursa con
hipoxemia, como la neumonía
- Compensa auto peep (presión positiva por paciente)
- Aumenta el clearance mucociliar: barrido ciliar por resistencia en la espiración
Efectos adversos:
- Poco confortable y aumenta el trabajo respiratorio del paciente.
- Produce una espiración activa.
- Aumenta el radio curvatura diafragmático para generar presión → desventaja
mecánica
- PEEP: presión positiva al final de la espiración. Ej: EPOC.
- El punto de igual presión es cuando la presión alveolar y pleural son iguales
causando COLAPSO. Es móvil.
ACTUALMENTE:
- La VNI es la aplicación de presión positiva en la vía aérea superior, con el propósito
de aumentar la ventilación alveolar.
- Se llama VNI a presión positiva a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado
sin el uso de tubo endotraqueal (incluye CPAP, VA/C, PA/CV, PS, mezcla de gases)
39
GENERADORES DE FLUJO: ¿cómo funcionan?
- Aca tambien mostro una diapo que tenia mas info completar
Estos equipos, mediante la turbina que poseen (que comprime), varían la velocidad de
flujo que generan para mantener o alcanzar un valor de presión determinado.
¿Por qué el interés en la ventilación mecánica no invasiva? Para evitar las complicaciones
relacionadas con la ventilación mecánica invasiva (que suelen ser infecciones por
invasión de la vía)
Características de los generadores de flujo:
- Línea única por donde el paciente inspira y espira (los tradicionales tienen una
rama inspiratoria e inspiratoria).
- Riesgo de reinhalación de CO2. (porque hay una sola línea en donde el paciente
inspira y espira,)
- Utilización fuga para la eliminación del gas. El puerto de fuga puede estar en la
máscara o en el circuito.
- Compensación automática de fugas: la máscara se mueve y aumenta la fuga, lo
compensa automáticamente.
- FiO2 variable: No tiene entrada O2 entonces la
FiO2 varía. va a depender del nivel de presión, del
patrón respiratorio y de las fugas.
- Más fuga = más velocidad de flujo
- Como el paciente inspira y espira por una línea
única es necesario que haya una fuga, puede estar
en el circuito (con un puerto de fuga o puerto
40
espiratorio) o en la máscara (con orificios), esta fuga es necesaria para que salga
el CO2. Esta máscara tiene orificios que permiten una fuga continua del CO2.
Tipos de ventilaciones:
En la actualidad los equipos permiten al operador, manipular variables de disparo y
ciclado brindando la posibilidad de realizar tres tipos de ventilación
- VENTILACIÓN ESPONTÁNEA S CPAP: la inspiración inicia y finaliza con el
esfuerzo del paciente. El equipo sigue el esfuerzo inspiratorio y espiratorio del
paciente
- VENTILACIÓN ASISTIDA CONTROLADA: S T: La inspiración finaliza con el
esfuerzo del paciente y controlada por el ventilador. El equipo responde al esfuerzo
inspiratorio del paciente y circula la espiración sin tener en cuenta lo que el
paciente puede hacer. Asistida cuando el paciente inicia la inspiración y la finaliza
el equipo (si el paciente hace una apnea muy larga el equipo asume el control de la
ventilación
- VENTILACIÓN CONTROLADA: T: La inspiración inicia y finaliza por el ventilador.
El equipo no tiene en cuenta lo que el paciente hace. El paciente no respira.
TIPO DE
RESPIRACIÓN
TRIGGER LÍMITE CICLADO
CONTROLADA
- Por volumen
- Por presión
Ventilador (tiempo)
Ventilador (tiempo)
Ventilador (flujo)
Ventilador (presión)
Ventilador (volumen)
Ventilador (tiempo)
ASISTIDA
- Por volumen
- Por presión
Paciente (presión o flujo)
Paciente (presión o flujo)
Ventilador (flujo)
Ventilador (presión)
Ventilador (volumen
Ventilador (tiempo)
ESPONTÁNEA Paciente (presión o flujo) Ventilador (presión o flujo)
Presión inspiratoria=presión
basal
Paciente
SOPORTADA Paciente (flujo) Ventilador (presión)
Presión inspiratoria> presión
basal
Paciente
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CPAP (presión positiva continua)
Se aplica una presión continua en la vía aérea del paciente, por encima de la atmósfera, y
se deja de respirar espontáneamente
Reclutamiento alveolar por aumento de la capacidad residual funcional → hay más aire en
el pulmón
La presión no cambia, el volumen no cambia porque es ESPONTÁNEO.
Tiene una marcada presencia en los tratamientos domiciliarios del síndrome de apnea
obstructiva del sueño. El paciente se duerme (frecuente en obesos y roncadores), el peso
de la lengua cae y la epiglotis cierra el paso de aire hacia la tráquea. Hace esfuerzo
inspiratorio pero no mueve aire.
Principal indicación:
- Función: la presión continua provee soporte neumático de la vía aérea, impidiendo
que la lengua caiga hacia atrás y que la epiglotis cierre el paso de aire hacia la
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tráquea, por lo tanto el paciente puede ventilar normalmente evitando las apneas.
Esto es válido para las apneas obstructivas.
Hay dos tipos de apnea, central y obstructiva:
- CENTRAL: se pierde el estímulo respiratorio del SN, en esos casos CPAP no sirve
ya que no ventila, necesita un sistema que produzca cambios de volumen (como
BIPAP)
- OBSTRUCTIVA: cae la lengua y se cierra la glotis.
BIPAP: utiliza dos niveles de presión, uno para la inspiración (IPAP) y otro para la
espiración (EPAP).BIPAP/PSV: Generalidades:
- Es un modo ventilatorio espontáneo.
- El cambio de volumen es directamente proporcional al gradiente de presión (si
modificamos volumen no tenemos control sobre la presión y viceversa)
- Requiere de la participación del paciente.
- Volumen corriente variable
- FiO2 variable
- No se diseñó como soporte de vida
Indicaciones:
43
- Indicación principal para pacientes con hipercapnia o que hiperventilan (pacientes
que no pueden ventilar), pacientes neuromusculares. La eliminación de CO2 es
proporcional a la ventilación, por eso estos pacientes retienen CO2. El flujo que
entrega la BIPAP permite aumentar el volumen pulmonar, lo que
consecuentemente aumenta la eliminación de CO2, corrige la hipercapnia
(espiración pasiva). (El mecanismo es similar al ambu).
- BIPAP disminuye el trabajo respiratorio y mejora la ventilación.
El paciente hace un esfuerzo que dispara la entrega de flujo y comienza a aumentar el
volumen pulmonar hasta el límite prefijado, el equipo se desacelera (no está calculada la
desaceleración) depende del esfuerzo del paciente y de su condición física.
por ejemplo: paciente con PCO2 a 70 mmHg le
pongo una asistencia con BIPAP con 10 cmH2O
de presión de soporte y voy controlando, si
cuando saco los gases en sangre otra vez la
PCO2 bajo a 60 mmHg (sigue siendo alta) tengo
que aumentar la presión de soporte a por
ejemplo 20cmH2O.
PS (presión de soporte)= IPAP-EPAP (ej: 10= 15-5) más resistencia mayor presión de
soporte, menor resistencia, menor presión de soporte.
- IPAP: nivel de presión programado durante la inspiración
- EPAP: nivel de presión programado durante la espiración
MÁSCARAS/INTERFACES:
Dispositivos que conectan al paciente al respirador. En el caso de VNI, las máscaras son
las interfaces de preferencia. Las mismas pueden ser:
- Máscaras nasales: permiten hablar, expectorar y comer, pero la ventilación puede
dificultar por pérdidas o aumento de la resistencia nasal. Las almohadillas nasales
44
son una alternativa para pacientes con lesiones del puente de la nariz, estando
preferentemente indicadas en enfermos crónicos domiciliarios.
- Máscaras oro-nasales: permiten mejor ventilación al evitar las pérdidas por boca,
pero tienen más espacio muerto y pueden causar claustrofobia y lesiones
cutáneas.
- Piezas bucales: de poco uso, habitualmente indicadas en pacientes con
enfermedad neuromuscular y, preferentemente, con modalidad ventilatoria
volumétrica.
- Máscara facial total: su indicación se restringe a aquellos pacientes con IRA y con
escasa tolerancia a otras interfaces. Tiene a su favor ser de tamaño único, no
provocar lesiones por decúbito en la cara y proveer mayor confort, favoreciendo
una mejor eliminación de CO2 a pesar de tener mayor espacio muerto.
- Casco: se basa en un sistema que cubre toda la cabeza con un manguito de cierre
inferior a la altura del cuello del paciente y fijación axilar bilateral. Presenta como
ventajas, además de no posee puntos de contacto facial, puertos de entrada para
sonda nasogástrica y catéteres varios. Dado su elevado espacio muerto, es
necesario un flujo mínimo de 40 l/min para disminuir el efecto de reinhalación y el
trabajo respiratorio, en modalidad PSV, los cuales son mayores comparados con la
máscara facial.
- Se sugiere utilizar inicialmente en pacientes agudos máscaras oro-nasales o
faciales totales, cambiando a máscara nasal al mejorar su estado. En el paciente
crónico se podrían utilizar indistintamente ambos tipos de máscaras.
→ PRESIÓN
EN VÍA
AÉREA
→ VOLUMEN
45
→ ESFUERZO MUSCULAR
La adhesión de presión positiva en la inspiración aumenta el volumen pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio.
PEEP o auto-PEEP: pacientes que al final de la espiración quedan con determinada
presión dentro del pulmón (pacientes con EPOC) pierden soporte elástico de la VA.
Cuando el paciente hace un esfuerzo respiratorio las vías distales se colapsan. Para que
entre aire al alvéolo debe tener una presión inferior a la atmosférica, esto se consigue
mediante la presión negativa generada por los músculos inspiratorios (diafragma). En
presencia de auto-PEEP el diafragma se contrae sin generar flujo hasta generar una
presión equivalente (por encima de esa presión se produce el flujo). Esa contracción
isométrica produce gran sobrecarga del músculo. La EPAP/CPAP contrarresta en
auto-PEEP aumentando el volumen pulmonar y disminuyendo el trabajo respiratorio.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
1. Elegir la mascarilla que mejor se le adapte.
2. Informarle sobre la técnica
3. Incorporar el cabezal a 45 y acomodar
4. Proteger con placas hidrocoloides las zonas de presión de la cara.
5. Retirar prótesis dentales.
6. No es necesario colocar una sonda nasogástrica.
7. Sujetar manualmente la máscara y observar la efectividad de la ventilación.
8. Colocar el arnés cuando la ventilación sea efectiva, sin retirar
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
RESPIRADOR O VENTILADOR MECÁNICO: Cumple la función de asistir o reemplazar
la función ventilatoria de un paciente. Son capaces de administrar o generar una energía
neumática que reemplaza la función de la bomba de los músculos respiratorios (afección
pulmonar o proceso terapéutico como cirugía). Se alimentan de una fuente ELÉCTRICA o
46
NEUMÁTICA (se alimentan de dos gases color amarillo: aire comprimido, verde:
oxigeno).
Partes del respirador: pantalla (interfase entre el operador y ventilador), donde se ven
los valores resultantes de la ventilación; interfase paciente/respirador (entre el respirador y
el paciente), válvulas espiratorias e inspiratorias, a diferencia de la ventilación no invasiva
donde el aire sale por un orificio de fuga, en estos equipos hay una rama inspiratoria y
otra espiratoria y válvula exhalatoria, son circuitos estancos y tienen niveles de fuga bajos.
EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA DE LOS RESPIRADORES
1° Generación 2° Generación Micro Procesados
Fuente de poder Neumáticos Mixtos Mixtos
Fin de inspiración Presión/Tiempo Volumen/Tiempo Controladores
Micropro
Seguridad No poseen Algún modo de
seguridad
Completo
Alarmas No poseen Pocas alarmas Gran variedad de
alarmas
Monitoreo Escaso Escaso Variado
- 1° generación no aseguraban volumen (ocasionó muertes), se programaba la
presión manualmente, utilizaban una fuente de presión neumática, no poseían
seguridad ni alarmas, monitoreo escaso.
- 2° generación: utilizaban fuente de presión mixta, aseguraban volumen, más
seguridad en la ventilación por las alarmas (rudimentarias), monitoreo escaso.
- Micro procesados: fuente mixta (eléctrica y neumática), los primeros se fabricaron
en los 80, el nivel de monitoreo y seguridad fue aumentado con el tiempo.
MODOS VENTILATORIOS
Distintas estrategias basadas en las formas de funcionamiento y las características
técnicas de un respirador, con las cuales podemos mejorar la relación paciente-ventilador,
optimizando la ventilación mecánica.
CICLO VENTILATORIO: Los respiradores reproducen un ciclo ventilatorio (inspiración,
espiración). El ciclo respiratorio comienza cuando el respirador cierra la válvula espiratoria
47
y comienza a enviar aire hacia el paciente. Esto produce un incremento en el volumen
pulmonar y un incremento en la presión de la vía aérea.
Mientras la válvula espiratoria está cerrada el respirador está en tiempo inspiratorio, este
tiempo inspiratorio finaliza cuando el respirador abre la válvula espiratoria y permite la
espiración del paciente (el tiempo inspiratorio dura el tiempo que la válvula espiratoria
esté cerrada independientemente de si se entrega flujo o no al paciente). Cuando el
respirador vuelve a cerrar la válvula espiratoria comienza un nuevo ciclo respiratorio. El
ciclo va de cierre a cierre de válvula espiratoria. Cuando el respirador está entregando
flujo, el paciente se encuentra inspirando pero si deja de entregar flujo pero mantiene la
válvula espiratoria cerrada, el paciente está en apnea o pausa inspiratoria (Apnea/ Pausa
inspiratoria: finalizala entrada de gas hacia el pulmón e impide que el paciente pueda
expirar, forma parte del tiempo inspiratorio). Se puede decir entonces, que el tiempo
inspiratorio es la suma de la inspiración propiamente dicha (recibe gas) y la pausa
inspiratoria (el aire queda atrapado). A partir de que el respirador abre la válvula
espiratoria el paciente comienza a sacar el gas, comenzando el tiempo espiratorio
finalizando cuando el respirador vuelve a cerrar la válvula espiratoria, y comienza un
nuevo ciclo ventilatorio. La duración de los tiempos inspiratorio y espiratorio estará
determinada por la posición de la válvula espiratoria.
Relación inspiración/ espiración (I:E): lo normal es 1:2, 1:3. Quiere decir cuántas veces
está contenido el tiempo inspiratorio en el tiempo espiratorio. Otra forma de verlo es a
través de la relación tiempo inspiratorio/ tiempo total (Ti/Ttotal), siendo el tiempo total la
suma del tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio. Si se hace la división entre el tiempo
inspiratorio sobre el tiempo total, da un porcentaje que lo ideal es que no supere el 40%
(rara vez supera el 30%) de manera que siga representando lo mismo que la relación I:E.
Curva de flujo: durante la inspiración, la curva de flujo es positiva y en espiración negativa
porque representa la salida de gas.
Paw: resp de la vía aérea
VT volumen pulmonar?
V: curva de flujo ( de 0 para arriba el
paciente recibe aire, de 0 para abajo
el paciente larga el aire)
48
VARIABLES
FASE
Inician o finalizan una fase
del ciclo
CONTROL
Comandan la inspiración
CONDICIONALES
Respuesta en base a
conting
GATILLADO PRESIÓN BUCLE ABIERTO
LÍMITE FLUJO BUCLE CERRADO
CICLADO VOLUMEN SENTENCIAS
“IF”-”THEN”
Un ciclo puede estar
gatillado por el flujo,
limitado por presión y
ciclado por tiempo
Implícitamente los
controladores de flujo son
controladores de volumen.
VARIABLES DE CONTROL: son aquellas que el respirador comanda o controla durante
la inspiración. El respirador controla VOLUMEN o PRESIÓN (solo una variable a la vez).
VARIABLES DE FASE: determinan el inicio y el fin. Comienzan o finalizan alguna fase del
ciclo respiratorio, dentro de ella se encuentran las que inician el ciclo ventilatorio
(gatillado, trigger, disparo, las tres significan INICIO del ciclo ventilatorio).
Determinan el inicio de una inspiración y pueden comenzar a partir de una señal de
TIEMPO, PRESIÓN o FLUJO.
- Trigger por tiempo: en un paciente apneico o paralizado, una frecuencia de 20
respiraciones por minuto hará que el ventilador suministre una ventilación cada 3
segundos.
- Trigger por presión: ocurre cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente produce
una caída programada de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio.
49
Típicamente se establece en 0,5 a 2 cm H2O.
- Trigger por flujo: se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona
un descenso predeterminado en el flujo basal del circuito ventilatorio. Lo habitual es
prefijarlo en 2 a 3 l/min.
Las variables de fase que determinan el fin de la inspiración (pueden ser de volumen,
tiempo o flujo) son las variables de CICLADO que significa fin de la inspiración. Este fin se
puede producir por el ventilador una vez entregado el volumen determinado, cuando se
cumple un determinado tiempo (ventilación controlada o asistida, determinado por el
ventilador, NO puede ser espontánea) o cuando se alcanza una determinada velocidad de
flujo que está determinada por el paciente (ventilación espontánea).
TIPOS DE VENTILACIONES: CONTROLADA, ASISTIDA Y ESPONTÁNEA.
Una inspiración puede estar iniciada con o sin participación del paciente. Si el disparo es
generado SIN la participación del paciente, el disparo ocurre por el paso de un
determinado tiempo. En este caso, el ventilador determinó el inicio y fin de la inspiración,
dando así una ventilación CONTROLADA (imagen de la derecha).
Si la inspiración es iniciada CON participación del paciente (la señal es generada por el
50
paciente). Ese inicio deja de ser controlada por el respirador porque el paciente realiza un
esfuerzo que es detectado por el respirador generando el disparo del ventilador. Se habla
de una ventilación ASISTIDA en el caso de que el paciente determine el inicio y el
respirador el fin de la inspiración sin la participación del paciente, o una ventilación
ESPONTÁNEA cuando el inicio y el fin están determinados con la participación del
paciente.
Los tipos de disparos definen el tipo de ventilación pero NO el modo ventilatorio, el modo
ventilatorio queda definido por la variable de control.
MODOS VENTILATORIOS:
1. CONTROL VOLUMEN (ventilación con control de volumen):
- Objetivo: lograr un nivel de ventilación seguro y estable.
- Programación:
✔ Volumen corriente, Frecuencia respiratoria y Tiempo inspiratorio.
✔ FiO2, PEEP y Trigger (variables secundarias)
- Resultante:
- Presión (como controlo volumen no puedo controlar presión, por eso es una
resultante)
- Relación I:E.
El respirador determina la velocidad de flujo en base al tiempo inspiratorio y volumen
corriente programados. Al respirador se fija cuánto volumen tiene que entregar y que
tiempo inspiratorio tiene disponible para entregar ese volumen (ej: tengo que entregar
500ml en 1 seg → 5lt/min de flujo). Integrando el tiempo inspiratorio con el volumen
seteado determina a qué velocidad de flujo tiene que entregar el gas para alcanzar el final
de la inspiración el volumen que el operador le pidió. El respirador calcula el flujo, dispara,
alcanza la velocidad de flujo calculada y la mantiene hasta entregar el volumen
respetando el tiempo inspiratorio seteado (para entregar 500ml en 1 seg tiene que tener
una velocidad de flujo de tanto). Al momento del disparo, cuando el respirador abre las
válvulas para insuflar al paciente, las abre hasta alcanzar el flujo que calculo y las
mantiene abiertas hasta alcanzar el volumen establecido. El volumen va incrementando a
medida que el flujo va siendo entregado y luego cuando el respirador abre la válvula
espiratoria desciende (la entrega de volumen coincide con el tiempo inspiratorio). A
medida que el volumen ingresa la presión sube abruptamente por esta aceleración brusca
del flujo y luego como el flujo se mantiene en una velocidad estable, la presión irá
51
aumentando también de una manera constante. Por lo tanto, el respirador controlando la
velocidad de flujo aseguro el volumen. Entonces, la presión es resultante del volumen y
flujo seteados y de las condiciones físicas del sistema respiratorio del paciente
(complacencia y resistencia de la VA).
Como en este modo ventilatorio el flujo es controlado o manejado por el respirador, el
principal problema es que no puede adaptarse a un cambio en la demanda de flujo del
paciente (paciente sedado y relajado que no participa de pronto el paciente se despierta y
comienza a necesitar más aire, el equipo no satisface la demanda porque tiene que
cumplir con su variable de volumen; por lo tanto se produce una asincronía entre el
paciente y el respirador). Para modificar la velocidad de flujo, debemos modificar el tiempo
inspiratorio reduciéndolo, es decir, mismo volumen en un menor tiempo, y
Esto lo logra aumentando el flujo o velocidad. La consecuencia es un aumento
proporcional de presión en la VA por aumento de velocidad del flujo. Si le pido al equipo
que comience a entregar el flujo a la mayor velocidad posible (duplicándola), luego se va
desacelerando hasta llegar al final de la inspiración con un flujo cero (desaceleración
lineal, controlada por el microprocesador del respirador). De esta manera el equipo
aumenta el pico de flujo, procurando alcanzar la sincronía entre el paciente y el respirador,
respondiendo al esfuerzo inspiratorio del paciente.
En un modo controlado por flujo:
- La modificación del tipo de onda de flujo tendrá efecto en la
morfología de la curva de presión/tiempo.
- La modificación del Tiempo inspiración (Ti)i a Vt constante (vol
corriente), modificarála velocidad de flujo y viceversa.
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- Las modificaciones del Ti a Fr constante, modificará la relación I:E y
viceversa.
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Nivel de ventilación seguro y estable
- Generalmente el más conocido.
- Menores recursos humanos (no es tan
necesaria la vigilancia intensiva porque
tiene volumen control).
- Riesgo de sobredistensión (principal), la
alarma de presión pico o espiración
máxima es la mejor prevención.
- Adaptabilidad y sincronía (el flujo se
entrega siempre a la misma velocidad)
- Mayor WOB (aumenta el trabajo
respiratorio)
2. CONTROL PRESIÓN:
- Objetivo: lograr un nivel de presión seguro (evitar sobredistensión).
- Programación:
✔ Presión control, frecuencia
respiratoria y tiempo
inspiratorio.
✔ FiO2, PEEP, Rise Time
(regula la velocidad o el tiempo
con que se produce el cambio
de presión, de PE a PI) y
Trigger (variables secundarias o
de adecuación)
- Resultante:
- Volumen (porque controlo la presión)
- Flujo (no tiene velocidad de flujo prefijada, es regulada por el respirador)
El respirador mantendrá un determinado nivel de presión durante el tiempo inspiratorio
programado disminuyendo la velocidad de flujo (puede que la mantenga o la aumente en
circunstancias particulares). La onda de flujo es desacelerada porque el respirador al
momento del disparo envía flujo hasta alcanzar la presión y cuando la alcanza empieza a
desacelerar el flujo a fin de que la presión se estabilice y se mantenga en un mismo valor
durante el tiempo inspiratorio (cuando se cumple este tiempo el respirador abre la válvula
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espiratoria, el ciclado se produce cuando finaliza el tiempo inspiratorio). El volumen va
aumentando a medida que se entrega flujo y desciende con la apertura de la válvula
espiratoria y el cese de la entrega de flujo.
No es lo mismo que control volumen, ya que este descenso de la velocidad del flujo no es
lineal, no está controlado por el respirador, sino que el respirador lo está adecuando a las
condiciones del sistema respiratorio. El cambio de volumen va a depender del nivel de
presión (+ presión = + volumen) y de las condiciones físicas del sistema respiratorio (ej:
más resistencia de las VA, entrego menor flujo porque la carga resistiva es mayor). Se
debe analizar el comportamiento de la curva de flujo en el tiempo y ver si llega o no a cero
al fin del tiempo inspiratorio; si no llega se puede incrementar el volumen sin necesidad de
aumentar la presión.
Ante un esfuerzo inspiratorio del paciente, el equipo aumenta la velocidad de flujo (a
diferencia del volumen control). El equipo SI tiene la capacidad de responder ante
esfuerzos inspiratorios del paciente.
¿Qué pasa si cambio el tiempo inspiratorio? Dijimos que en volumen control, si
reduzco a la mitad el tiempo inspiratorio, la velocidad de flujo se duplica. Como aquí el
objetivo es la presión, si acorto el tiempo a la mitad, se reduce el volumen corriente, por lo
tanto una caída del volumen corriente. OSEA ENTRA MÁS AIRE EN MENOS TIEMPO.
En un modo controlado por presión:
- El volumen corriente (Vt) resultante es proporcional al cambio de presión.
- La onda de flujo es desacelerada y responde a las condiciones físicas del sistema
respiratorio, sólo puede modificarse el Rise Time para adecuarlo a la demanda del
paciente. (Rise time: en cuanto tiempo quiero que el respirador pase desde la
presión base a la presión continua, lo ideal es que no se pase o llegue a un
sobre-objetivo, un Rise Time más lento es ideal?. Esto sirve para adecuarse a la
demanda de flujo del paciente, regula el tiempo de cambio de presión).
- Las modificaciones del Ti pueden modificar el Vt resultante.
- Las modificaciones del Ti a Fr constante, modificarán la relación I:E y viceversa.
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Nivel de presión seguro (más fisiológico
que volumen control).
- Mejor distribución del aire.
- Adecuación del flujo a las modificaciones
- Nivel de ventilación (no es asegurado,
las principales alarmas a programar son
las de volumen máximo y volumen
mínimo).
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de demanda y/o condiciones físicas.
- Menor WOB (menos trabajo respiratorio,
más confortable)
- Mayor cantidad de recursos humanos
(mayor vigilancia y con usuarios bien
entrenados para reconocer los
problemas que representan las curvas).
3. PRESIÓN DE SOPORTE (modo ventilatorio espontáneo):
- Objetivo: lograr que el paciente disminuya su trabajo respiratorio.
- Programación:
✔ Presión de soporte – PEEP.
✔ FiO2, Rise Time y Trigger (sensibilidad de disparo)
- Resultante:
- Volumen.
- Flujo.
- Frecuencia respiratoria.
- Tiempo inspiratorio.
Es un modo espontáneo, asistido por flujo y controlado por presión (NO OLVIDAR
PROGRAMAR VENTILACIÓN DE RESPALDO: si el paciente hace una apnea prolongada
el respirador comienza a ventilar de otra modo). El respirador controla la presión, dispara
solo con el esfuerzo del paciente. El volumen corriente, tiempo inspiratorio y la frecuencia
respiratoria son variables (cicla el paciente). La inspiración finaliza por una señal de flujo
(25%) y por presión (límite).
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La diferencia con la presión control (gráficos similares) es que el respirador solo dispara
con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Cambia el ciclado (manera de finalizar la
inspiración) ya que es en base a una señal de flujo (determinada velocidad). El objetivo
del respirador es alcanzar la presión soporte, una vez que la alcanza comienza a
desacelerar el flujo y graba en su software el pico de flujo (velocidad máxima), cuando
desacelera a un 25% de la velocidad máxima finaliza la inspiración (si el pico fue 100,
cuando llegue a 25 l/min finaliza). También puede ciclar por tiempo??
El pico de flujo depende de la presión y del esfuerzo del paciente.
FACTORES VARIABLES:
- En un modo controlado por VOLUMEN, el valor de presión variará de acuerdo a las
condiciones físicas del sistema.
- En un modo controlado por PRESIÓN, el volumen corriente y la velocidad de flujo
variarán de acuerdo a las condiciones físicas del sistema respiratorio.
VÍA AÉREA ARTIFICIAL
Dispositivos que reemplazan a la vía aérea anatómica superior, con fines determinados.
Indicaciones:
✔ Necesidad de AVM (asistencia ventilatoria mecánica). Por ejemplo cirugía
programada muy larga
que requiere control de la vía aérea.
✔ Obstrucción severa de la vía aérea superior.
✔ Broncorrea extrema (pacientes neurológicos con muchas secreciones)
✔ incapacidad del paciente de proteger su vía aérea (ej: incapacidad de toser
TIPOS
- Tubos endotraqueales (TET): de 1 lumen, de doble lumen y especiales
- Cánulas de traqueostomía
- Máscara laríngea
- Tubo laríngeo
- Fastrach
TUBOS ENDOTRAQUEALES: clasificación
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Desarrollo del cuadro de arriba:
TET DE UN LUMEN:
Características:
- dispositivo estéril de PVC (la mayoría) o silicona.
- conector universal de 15 mm (donde se conecta el ventilador o el ambú)
- cuerpo angulado: facilita la intubación, tiene números reglados que indica la altura
en que se coloca el tubo y como guía para las aspiraciones
- Línea radio opaca para reconocer ubicación en una rx.
- balón de neumotaponamiento con balón piloto: (para insuflar)
- línea negra: guía para hacer una laringoscopia.
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El tipo Murphy (más utilizado) presenta una fenestra lateral de aproximadamente 80% DI
(diámetro interno del tubo) y permite una ventilación colateral en caso de que se tape el
extremo distal o haga pared (obstrucción), evita asfixia.
TET ESPECIALES:
TUBO ESPIRALADO
- Tubo común que por dentro tiene un refuerzo de alambre espiralado que disminuye
el riesgo de clampeo (que se achique el diámetro).
- Mismas características que un TET estándar
- Se utiliza mucho en neurocirugías (cirugías que requieren mucho movimiento de
cabeza o que no esté neutra)
- COMPLICACIONES: si se clampea, no puede volver a su estado original y se debe
cambiar de forma urgente en el caso de que el paciente se despierte
TUBOS CON PUERTOS ADICIONALES (ASPIRACIÓN SUBGLÓTICA)
- Posee un puerto adicional