Anemia Megaloblastica

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Entidades hematológicas con 
manifestaciones clínicas 
típicas, con un patrón 
morfológico característico en 
los elementos formes de la 
médula ósea, consecuencia de 
un amplio abanico de causas. 
Aparición de precursores 
eritroides de gran tamaño, 
núcleo inmaduro y citoplasma 
con abundante contenido de 
Hb conocidos como 
megaloblastos. 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen
Introducido por Ehrlich en 1880
J. Minot y W. Morphy 1926 Dieta rica en hígado.
W. Castle y Cols. 1929 Factor Intrínseco.
L. Willis 1941 Precursor de Ac. Fólico
G. Falker y L. Smith 1948 Vit. B12
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
 Constituyen del 2 al 5% de todas las anemias
 612 atendidas por anemia en 17 años 74.8% 
fueron carenciales
94.2% 4% 
Ferropénicas Megaloblásticas
(4 x A. Fólico y 25 x B12)
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
• 93 casos en 73mil egresos
INCMNSZ 0.12% 
Mujeres tiene mayor riesgo
Adultos en plenitud, inf. por Helicobacter pylori. 
Técnicas quirúrgicas derivativas.
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
Proteínas que intervienen en la 
absorción de la cobalamina:
Cobalofilinas 
(proteínas R)
Glándulas 
salivales y la 
mucosa gástrica.
Factor intrínseco (factor de 
Castle)
Células 
parietales del 
fundus y cardias 
gástrico
Secreción es 
estimulada por 
los mismos 
efectores del ac. 
clorhídrico
Receptor 
Celular: 
En la membrana 
del ileon 
terminal y colon, 
fija al complejo 
Cbl-FI
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen
1º) F. Salival y Gástrica 
Cb-PR 
2º) F. Duodenoyeyunal
Cb-PR
proteasas pancreáticas
pepsina
Cb-FI
3º) F. Ileocólica
Cb-FI
pH=6.5
iones Ca 2+
exoglucosidasa, peptidasas
Cb libre TC II MetilCb
hígado Cb en exceso 
Anemias Megaloblásticas
Absorción de la Vit B12
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen, 2002
Anemias Megaloblásticas
Transporte de la Vit B12
Proteínas 
transportadoras:
•Transcobalamina I
•Sintetizada por granulocitos 
•Saturada 80-100% con cabalamina
•Transcobalamina II
•Sintetizada por hígado, fibroblastos, macrófagos, células endoteliales
•Posee menos carbohidratos
•Gran afinidad para desacoplarse de la vit en los tejidos
•Ausencia induce anemia megaloblástica
•Transcobalamina III
•Sintetizada por granulocitos 
•Poca o ninguna vitamina
•Contribuye a la capacidad sérica de la cobalamina no saturada 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen
Existen dos procesos metabólicos que requieren de 
cobalamina:
Los que utilizan metilcobalamina 
(conversión de homocisteina en 
metionina) Íntimamente 
relacionada con el metabolismo del 
ácido Fólico. “Trampa de Metilo”
Los que utilizan 5´-desoxiadenosil 
B12 (isomerización de 
metilmalonil-CoA a succinil-CoA)
(Sintesis de Mielina)
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen
La contenida en la dieta presenta concentraciones entre 5 y 
30 mg
Se absorbe 1 a 5 mg
• Hígado: 1000 a 3000 mg
Depósitos: 3000-5000 mg
Requerimientos diarios: 0.6 a 1.2 mg
Pérdidas diarias: 1% de los depósitos totales
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Ácido Fólico (ácido pteroilmonoglutámico)
Folatos alimentos: 
Anemias Megaloblásticas
Absorción del Ácido Fólico
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Poliglutamato Monoglutamato
Conjugasa
(yeyuno)
PM
MG
Conjugasa
Hidrolasa
Yeyuno
Transp. Activo 
Difusión pasiva
Enterocito
MG
Dihidrofolato
Reductasa Metil-
FH4
Metotrexate
PM=poliglutamato, MG=Monoglutamato, FH4=Tetrahidrofolato, FBP: proteína 
fijadora de folato, RFC= Transportador específico de folato reducido
Plasma
MG
Metil-FH4
(Libre o con 
albumina)
Anemias Megaloblásticas
Absorción del Ácido Fólico
PM deposito 
en tejidos
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
FBP
RFC
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen,
Dieta contiene 500 a 700 mg (predomina en los vegetales y fruta)
El cocimiento destruye esta vitamina termolábil
Reservas se localizan en el hígado en forma de pteroilglutamatos
Una dieta carente de folatos ocasiona anemia en pocas semanas (4 
meses)
Requerimientos diarios 50 y 200mg
Anemias Megaloblásticas
Ácido Fólico
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Anemias Megaloblásticas
Ácido Fólico
4 meses
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Dieta Carente de Folatos
Bajos Niveles Séricos de Folatos
Neutrófilos plisegmentados
Mactocitosis
MO con maduración megaloblástica: ANEMIA
B12 y Folato Síntesis de DNA
MO y Epitelios
B12 SNC (Mielina)
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
Folatos
Vit B12
alteración en la
síntesis DNA
asincronismo de
maduración núcleo/
citoplasmática 
propia de la
MEGALOBLASTOSIS
mayoría de los megaloblastos 
se hemolizan intra –MO:
ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA
afecta además las series
mieloide y megacariocítica
Trastorno madurativo de
precursores eritroides y
mieloides debido a la síntesis
defectuosa del DNA
HEMATOPOYESIS 
INEFICAZ
Anemias Megaloblásticas
Etiopatogenia 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
Anemias Megaloblásticas
Etiopatogenia
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen
Anemias Megaloblásticas
Etiopatogenia
Retraso en la síntesis de DNA
Componentes del citoplasma continúan en 
actividad
Asincronía en la maduración Nu-Cit Macrocitosis
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
• 53 años (Perú)
• 58 años (Puebla)
• 41.8 años (Distrito Federal)
Media de Edad: 
Rango de edad: 15 y 85 años
Hombre : Mujer 1 : 1.5
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
• Anormalidades neurológicas
• Desmielinización de los cordones laterales y 
posteriores de la médula espinal
• Pérdida de la sensibilidad vibratoria
• Pérdida sentido de posiciones
• Trastornos de la marcha
• Pérdida del control de los esfínteres vesical-
rectal
• Demencia megaloblástica 
Deficiencia de Vitamina B12
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
• Personas con grupo sanguíneo “A”
• HLA: A3, A7 y A12
Anemia perniciosa Acs Antifactor intrínseco
• Desarrollan anemia después de 5 o 6 años
Gastrectomía total:
• Ileítis, esprue tropical y no tropical, TB intestinal y 
resecciones quirúrgicas amplias de íleon 
Enfermedades intestinales:
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Al principio puede pasar inadvertida.
Trombocitopenia: <10% hemorragia
Fatiga, diarrea crónica, ardor de lengua, queilitis y úlceras orales:
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
Mucosa intestinal normal
Mucosa intestinal en
Anemia Megaloblástica
Síntomas y Signos IMSS=110 (1981)
%
Palidez, astenia, hipodinamia 100
Pérdida de Peso 93
Diarrea y Vómito 72
Fiebre 53
Glositis 40
Ictericia 35
Síntomas Neurológicos 30
Anemia 100
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
Síntomas y Signos IMSS=110 (1981)
%
Tromobocitopenia 64
Leucopenia 62
Pancitopenia (-) ?
Bicitopenia (-) ?
DHL superior a 500U 90
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Causas Frecuentes Raras
Déficit de 
Cobalamina
- Absorción deficiente de 
cobalamina
- Gastrectomía 
- Aclorhidria
- Anemia perniciosa
-Enfermedad del íleon 
terminal
- Crohn, esprue, 
intolerancia al gluten
-Amiloidosis 
- Resección qx
- Consumo intestinal de 
B12 Asa ciega
- Diphylobotriumlatum 
- Fármacos : inhibidores 
de la secreción acida 
gástrica 
-Dieta vegetariana estricta
- Alteraciones enzimáticas
- Ausencia congénita 
de FI
- Déficit de 
Transcobalamina II
- Defecto en la 
producción de FI
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Causa Frecuentes Raras
Déficit de 
Folato
-Aumento de las necesidades 
(A.Hemolíticas, etc)
- Esprúe
- Dermatitis Exfoliativas
-Fármacos: fenitoina, 
barbitúricos, metotrexate, 
primetamina, TMP+SMZ, etc
- Alcohol 
-Dieta inadecuada
-Defectos enzimáticos
- Dihidrofolato
reductasa
-RT
-Flora intestinal 
modificada por 
antimicrobianos
-Resección intestinal
-TB intestinal
- Ileitis
- Alimentación 
parenteral 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Deficiencias 
congénitas
Enfermedad 
Pancreática
Deficiencia 
en la dieta
•Anemia perniciosa juvenil 
•Absorición deficiente con secreción 
de Ac. clorhídrico normal y FI 
normal
•Secreción anormal de FI
•Deficiencia de transcobalamina II
•50-70% insuficiencia pancreática tiene 
defectos en absorción de cobalamina.
•Alcoholismo, enfermedades mentales 
crónicas, vegetarianos estrictos
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
Cuadro 
Clínico
Citometría 
Hemática
•VGM, HCM
•Frotis de sangre 
periférica
Aspirado de 
Médula Ósea
Medición de 
niveles 
séricos las 
vitaminas
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
Se mide la vitamina B12 eliminada por la orina en las 
1ras 24hrs
Condiciones nls debe ser >8% de la dosis 
administrada
La pba anormal debe repetirse 5 semanas 
después administrando FI antes de la B12
marcada 
Corrige = anemia perniciosa 
Persiste anormal= defecto en la absorción 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
EN MÉDULA ÓSEA
Celularidad
aumentada 
Eritropoyesis 
hiperplásica
Cambios megaloblásticos 
en todos sus estadíos 
madurativos 
(metamielocitos gigantes)
Megacariocitos 
no productores
EN SANGRE 
PERIFÉRICA
Macrocitos (VCM 
100-130fl)
Eritrocitos: Cpos 
de inclusión
Normoblastos, 
trombocitopenia 
Leucopneia, 
Hipersegmentación
granulocitaria, 
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
Deficiencia de 
cobalamina: 
Deficiencia 
folatos
• Niveles séricos e 
intraeritrocitarios 
bajos
• Menos de 
80pg/ml suero
• Concentraciones 
séricas <4 mg/l
• Medición 
intraeritrocitaria 
<160 mg/l 
(tardíamente)
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
Criterios diagnósticos de déficit de cobalamina
Niveles séricos bajos de B12 en 
sangre (<200pg/ml)
En dos ocasiones separadas
Niveles séricos elevados de 
homocisteina (>13mmol/L) o 
ácido metil-malónico 
(>0.4mmol/L) y una única 
determinación baja de vitamina 
B12 en plasma
Descartar déficit de fólico o 
insuficiencia renal
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
Terapéutica 
individual
• Deficiencia etiológica
• Mecanismo Etiopatogénico
Cobalamina:
• Parenteral (defectos de absorción)
Ácido Fólico
• Vía oral
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
100mg IM diarios por 3 
semanas
•Se logra normalizar los valores 
de la serie roja
1000mg cada semana por 1 
mes
1000mg cada 4 semanas En caso de no ser posible 
resolver el problema causal 
este último es de por vida 
Cobalamina
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
• Se debe administrar vitamina B12 y ácido fólico 
simultáneamente. 
• Administración sola de ácido fólico puede inducir 
aparición de manifestaciones neurológicas cuando 
existe deficiencia de B12.
No se identifica la deficiencia específica:
• 1000mg cada 2 semanas por 6 meses.
Sintomatología Neurológica:
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles 
• Dosis: 5 a 15mg/día
• Dosis 1mg: modifica la morfología 
celular
• Hasta normalizar los valores 
hematológicos y posteriormente se 
reduce a 5mg por 4 semanas
Ácido fólico:
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
•6-25mg c/8hrs
• Deficiente absorción
• Terapia de rescate posterior a dosis intermedias 
o altas de Metotrexate
• Ante el desarrollo de hemocitopenias graves y 
sintomáticas en pacientes que reciben tx para 
toxoplasmosis (pirimetamina)
Ácido folínico: (parenteral)
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
Desaparición de la megaloblastosis: 
8 a 12 hrs.
Maduración normoblástica: 48-
72hrs.
Leucopenia y trombocitopenia 
desaparecen en pocos días.
Reticulocitos aumentan del 3ro al 
5to día, >20%.
Administración 
cobalamina + ácido 
fólico produce:
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles
	Diapositiva 1: ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
	Diapositiva 2: Anemias Megaloblásticas Definición
	Diapositiva 3: Anemias Megaloblásticas Historia
	Diapositiva 4: Anemias Megaloblásticas Incidencia
	Diapositiva 5
	Diapositiva 6: Anemias Megaloblásticas Absorción de la Vit B12 
	Diapositiva 7
	Diapositiva 8
	Diapositiva 9: Anemias Megaloblásticas Función de la Vit B12 
	Diapositiva 10: Anemias Megaloblásticas Vitamina B12
	Diapositiva 11
	Diapositiva 12
	Diapositiva 13
	Diapositiva 14
	Diapositiva 15: Anemias Megaloblásticas ETIOPATOGENIA
	Diapositiva 16: Anemias Megaloblásticas ETIOPATOGENIA
	Diapositiva 17
	Diapositiva 18
	Diapositiva 19: Anemias Megaloblásticas Etiopatogenia
	Diapositiva 20
	Diapositiva 21: Anemias Megaloblásticas Cuadro Clínico
	Diapositiva 22: Anemias Megaloblásticas Cuadro Clínico
	Diapositiva 23: Anemias Megaloblásticas Cuadro Clínico
	Diapositiva 24: Anemias Megaloblásticas Cuadro Clínico
	Diapositiva 25
	Diapositiva 26
	Diapositiva 27
	Diapositiva 28: Anemias Megaloblásticas Cuadro Clínico
	Diapositiva 29: Anemias Megaloblásticas Causas
	Diapositiva 30: Anemias Megaloblásticas Causas
	Diapositiva 31: Anemias Megaloblásticas Otras Causas
	Diapositiva 32: Anemias Megaloblásticas Diagnóstico 
	Diapositiva 33: Anemias Megaloblásticas Frotis de Sangre Periférica
	Diapositiva 34: Anemias Megaloblásticas Diagnóstico B12 Pba Shilling
	Diapositiva 35: Anemias Megaloblásticas Diagnóstico 
	Diapositiva 36: Anemias Megaloblásticas Diagnóstico
	Diapositiva 37: Anemias Megaloblásticas Diagnóstico 
	Diapositiva 38: Anemias Megaloblásticas Tratamiento
	Diapositiva 39: Anemias Megaloblásticas Tratamiento 
	Diapositiva 40: Anemias Megaloblásticas Tratamiento 
	Diapositiva 41: Anemias Megaloblásticas Tratamiento 
	Diapositiva 42: Anemias Megaloblásticas Tratamiento 
	Diapositiva 43: Anemias Megaloblásticas Tratamiento