Abdomen agudo obstructivo

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ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ILEO: detención parcial o total del tránsito intestinal.
Clasificación:
● ÍLEO MECÁNICO: se da por la presencia de una obstrucción y puede ser una
-Oclusión simple: obstrucción en un punto y sin compromiso vascular (si existe
es porque la sobredistensión compromete la circulación parietal).
-Asa estrangulada: obstrucción + compromiso vascular (compromete meso y
RIP pedículo vascular). Por lo general está obstruida en dos puntos creando un
asa cerrada.
-Asa cerrada: obstrucción en dos puntos. Si son adyacentes: INCARCERADA, si
no NO INCARCERADA (obstrucción colónica con válvula ileocecal continente).
Puede evolucionar a vólvulo porque su propio peso la hace girar sobre su eje.
-Vólvulo: torsión del órgano sobre su eje mayor, el grado de torsión está
directamente relacionado con el grado de compromiso vascular.
Etiologías:
*Patologías extraluminales (generalmente se dan en ID y el 90% son
hernias por ejemplo inguinales o bridas): bridas y adherencias, hernias
internas y externas, compás aortomesentérico (sme Wilkie), embarazo,
quistes, tumores.
*Patologías intraluminales (generalmente en IG): congénitos,
inflamatorias (EII, TBC, diverticulitis), pólipos, tumores malignos, traumas,
radiación.
*Patologías intraluminales pero que no dependen de la pared:
fecalomas, cuerpos extraños, bezoares (fitobezoares), parasitosis,
cálculo biliar (íleo biliar).
Fisiopatología:
El desarrollo es: obstrucción, isquemia, necrosis y perforación
La obstrucción lleva a una dilatación del extremo proximal a la misma en el
intestino (por acumulación de líquido intestinal) y la mucosa se altera, perdiendo
su capacidad absortiva y reemplazandola por secretar líquido endoluminal= se crea un tercer espacio al que se le suma
la pérdida electrolítica por vómitos (sobre todo en oclusiones altas) por lo tanto hay una deshidratación isotónica con
acidosis metabólica (kussmaul y letargo).
Todo esto lleva a una hipovolemia + vasodilatación por acidosis com aumento de la permeabilidad (crece el tercer
espacio), lo que lleva a una hipoperfusión, shock, falla multiorgánica y muerte (+ translocación bacteriana y sepsis).
La estrangulación y perforación agravan el desequilibrio hemodinámico.
Diagnóstico:
-ANAMNESIS
-EXÁMEN FÍSICO: se realiza desde las tetillas al muslo.
*General: sv, estado de hidratación y valoración neurológica.
*Inspección: distensión abdominal, cicatrices, orificios herniarios, ombligo.
*Auscultación: íleo mecánico (ruidos de lucha asociados a cólicos y luego silencio por rendida). íleo funcional
(silencio) salvo si es segmentario, que se lo compara con el íleo mecánico.
*Percusión: timpanismo por el predominio de aire sobre líquido, es menos evidente en la obstrucción de ID. Hay
hipersonoridad y submatidez en los flancos.
*Palpación: es más firme en obstrucciones de ID, puede haber una masa palpable y dolor espontáneo al palpar. No
olvidar el tacto rectal.
-CLÍNICA: triada de christmann (dolor, distensión y ausencia de eliminación de gases y heces en 24 hs) + náuseas y
vómitos + actitud inquieta.
*Dolor: es característico del íleo mecánico, de tipo cólico que luego se hacen continuos y se agrega defensa en la
estrangulación, períodos de dolor-calma más prolongados en obstrucciones bajas. El dolor y RHA de lucha están
ausentes en la obstrucción completa por rendimiento.
*Vómitos: si son por obstrucciones altas (pérdida de Cl y K, vómitos tempranos frecuentes y abundantes de tipo bilioso
o de alimentos sin digerir). Si la obstrucción es baja (vómitos fecaloideos y pérdida de Na y Cl).
*Distensión abdominal: por acúmulo de gas y líquido. Cuanto más baja es la obstrucción, más distendido está el
abdomen. Si la obstrucción es colónica, el abdomen es el de batracio.
*Cambio en el ritmo de catarsis: meteorismo y falta de eliminación de materia fecal, aunque puede haber eliminación
en los periodos iniciales de obstrucción.
-COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio: rutina (cambio VSG por ionograma) hepatograma (séptico), amilasemia , coagulograma y estado AB.
Imágenes:
RX: gas intestinal en decúbito (pila de monedas, por el resalto intraluminal de las válvulas, que sólo resaltan en
yeyuno). La distensión de colon es periférica (sus válvulas son irregulares y no van de pared a pared) y de ID es central.
Niveles hidroaéreos (la dilatación progresiva del ciego refleja que la v. ileocecal es continente). Aerobilia= ileo biliar. Si es
contrastada, se hace con bario y el colon por enema en obstrucciones bajas es de un gran valor.
ECO: cuando rx no sirve, se ven asas con contenido líquido, y cuerpos extraños
TAC: igual que eco para asas incarceradas con o sin vólvulo. De elección si es obstrucción por cáncer. Se ve:
distribución radiada de asas intestinales, engrosamiento del meso y halo hipodenso en el interior de la pared.
-CONDUCTA: hospitalización, dieta 0, vía periférica (aprovechar y sacar sangre) o central si está comprometido, SNG
(para descomprimir y evitar broncoaspiración), SV (control de diuresis), ATB (en íleo complicado).
Solicitar: laboratorio de rutina (hto alto, leucocitosis, urea elevada por hipoperfusión y orina concentrada por lo mismo),
ionograma ( + K a menos que sea por una obstrucción baja donde es -, también - Cl y + Na. Si el íleo se estrangula hay
amilasemia - bicarbonato. Rx de abdomen y tórax.
Indicaciones de cirugía: íleo complicado (estrangulado o peritonitis), vólvulo.
Etiologias específicas:
Bridas y adherencias:
Son secuelas de una inflamación peritoneal y se manifiestan como íleo mecánico extrínseco
Adherencia: pegamento de una o varias asas entre si a otros órganos o a cualquier sector del abdomen
Bridas: son las adherencias en forma de una o varias bandas fibrosas que unen estructuras vecinas a manera de
puente. Apendicectomía es su causa más frecuente.
⇒ Etiología: el traumatismo quirúrgico y la infección bacteriana son las causas más frecuentes de ambas. Otras
son isquemia, radiaciones, agentes químicos
⇒ Fisiopatogenia: el peritoneo normalmente secreta activadores del plasminógeno (fibrinolítico). Cualquier
inflamación peritoneal significativa deprime la actividad fibrinolítica a nivel del foco inflamatorio, y se produce
formación de adherencias por fibrosis.
⇒ Tratamiento: médico → puede existir resolución espontánea ya que son fibrosas
Quirúrgico → ante obstrucción persistente, evidencia de isquemia o dificultad para dx diferenciales
Seudoobstrucción intestinal:
Síndrome clínico de causas múltiples y patogenia desconocida. Es una obstrucción funcional localizada en
cualquier segmento del tubo digestivo. Su forma más frecuente es el síndrome de Ogilvie (obstrucción funcional,
aguda, transitoria y potencialmente reversible del colon). Suele observarse en px. posparto, postcirugía mayor,
traumatismos, sepsis. La distensión puede comprometer la circulación y generar isquemia con sus consecuencias.
⇒ Clínica: distensión y dolor abdominal tipo cólico. Falta de eliminación de gases y heces. RHA siempre
presentes
⇒ Diagnóstico: RX muestra distensión exagerada de colon derecho y transverso. Colon por enema demuestra
falta de causa orgánica (evitar si hay dilatación >10 cm en ciego por riesgo de perforación)
⇒ Tratamiento: decompresion por colonoscopia. Ante fracaso y ciego en riesgo → cecostomía percutánea.
Hernias:
Protrusión, ocasional o permanente, se una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared
abdominal, anatómicamente constituido. La más frecuente es la inguinal indirecta
Factores predisponentes: herencia, edad (raras post 65) sexo, obesidad
Factores desencadenantes: cualquiera que aumente presión intraabdominal (EPOC tos, constipación, tumores,
ascitis, trabajos forzados)
⇒ Clasificaciones:
Según localización: inguinal, crural, umbilical, epigástrica, otras (lumbares, obturatriz, isquiática)
Segun condicion: reductibles (reintegran contenido); coercible (una vez reducida, se mantiene adentro);
atascadas (alteración tránsito intestinal); estranguladas(tránsito y vascularización)
Según contenido: enterocele (ID), IG, Epiplocele (epiplón), apéndice.
Conducto inguinal
PAREDES BORDES ORIFICIOS
ANTERIOR POSTERIOR SUPERIOR INFERIOR Anillo superficial Anillo profundo
-Aponeurosis
del m.oblicuo
externo (abd).
-Músculo
oblicuo interno.
-Fascia
transversalis.
-Ligamento
interfoveolar
(engrosamiento
de la fascia
transversalis).
-Hoz inguinal.
-Fibras
arqueadas del
borde inferior
del oblicuo
interno.
-Mismas fibras
del borde
inferior del
transverso.
-Ligamento
inguinal.
-Tracto
iliopúbico.
-Pilar lateral (de
aponeurosis del
oblicuo externo).
-Pilar medial (idem
lateral).
-Fibras intercrurales
(entre pilares).
-Ligamento reflejo
-Fascia transversalis,
se continúa con la
fascia espermática
interna.
➤ Hernia inguinal:
Puede ser directa (empuja desde detrás de la pared posterior del conducto, quedando su saco cubierto por la
fascia transversalis), o indirecta (más frecuente, protruyen en el orificio inguinal profundo, hacia el trayecto inguinal,
transcurriendo junto a cordón espermático o ligamento redondo)
Clínica: la mayoría son asintomáticas u oligosintomáticas (dolor, molestias en región umbilical).
Examen físico: importante incluir respiratorio y urinario bajo en busca de causas que aumentan presión
intraabdominal. En inspección hacer diferencial entre hernia inguinal y crural, según la tumoración está por encima
o debajo del pliegue inguinal (encima y dentro inguinal, lo contrario crural). En palpación valorar reductibilidad y
coercibilidad.
➤ Crural:
Aquellas que proceden a través del anillo crural, por debajo de la arcada inguinal. Más frecuente en mujeres.
Se presentan como una tumoración pequeña vólvulo por debajo de la arcada crural. Son más pequeñas,
redondeadas y laterales que las inguinales pero tienen tendencia a complicarse (la más frecuente), en especial a la
estrangulación
➤Umbilical:
Aquellas que se producen a través del orificio umbilical. Habitualmente son epiploceles, y es raro que se
compliquen. Pueden ser congénitas, infantiles (menos de un año), o adultas (post 20 años). Las reductibles suelen ser
asintomáticas, las irreductibles en cambio suelen causar náuseas y vómitos, epigastralgia y dolores cólicos.
➤Epigástrica:
Todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo. Se dan a través del entrecruzamiento
de fibras aponeuróticas en la línea media, ya sea de vísceras, epiplón o grasa peritoneal. Es muy raro que se
compliquen y son más frecuentes en machos.
Suelen ser asintomáticas o de sintomatología escasa (= umbilical)
⇒ Complicaciones de las hernias:
- Incarcerada o atascada: más frecuente en inguinales, masa tensa, irreductible, dolorosa con íleo asociado
- Estrangulada: masa irreductible con íleo asociado + dolor de tipo isquémico + reacción peritoneal asociada
(defensa y contractura)
⇒ Tratamiento de las hernias: El definitivo es siempre quirúrgico.
- En las no complicadas corregir factores desencadenantes y estado gral del enfermo. Luego cirugía electiva.
- En irreductibles y/o incarceradas intentar maniobras de taxis, si no cirugía
- En estranguladas cirugía de urgencia y valorar viabilidad del asa.
Dehiscencia: de una herida, es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparostomicos que
fueron cerrados. Puede ser completa (todos los planos) o incompleta (aponeurosis, pero persiste sutura peritoneo)
Evisceración:
Protrusión del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal que ocurre en el
postoperatorio inmediato.
1° grado: las vísceras no alcanzan la piel. Tratamientos locales y aplicación de faja elastica
2°: una parte de las vísceras supera el nivel de la piel. Tratamiento quirúrgico: limpieza de herida y nueva sutura
3°: el borde mesentérico sobrepasa el nivel de la piel. Idem 2
Eventración:
Protrusión del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal, en el postoperatorio
dentro de los 3 meses. También pueden ser no quirúrgicas (diatesis rectos, postraumáticas).
La mayoría asintomáticas. Se las descubre en controles postoperatorios. El dolor es un síntoma inconstante
Las de causa quirúrgica están formadas por piel, tejido celular y un saco peritoneal. Las de causa no quirúrgica por
todos los planos de la pared abdominal que están debilitados.
Todas las eventraciones se tratan quirúrgicamente.
Ileo biliar
Obstrucción mecánica de ID o colon por el pasaje de cálculos por una fístula biliodigestiva (colecistoduodenal 70%).
Una vez alcanzado el intestino pueden ser: vomitados, defecados o impactados provocar una oclusión endoluminal.
Más frecuente en féminas, por complicación de colelitiasis (se inflama tanto que se adhiere vesícula/vía biliar a tubo
digestivo).
Clínica: antecedentes de enfermedad biliar.
La obstrucción se da a nivel de: íleon terminal (zona más estrecha y con - peristalsis)= distensión y vómitos fecaloideos.
También puede ser a nivel yeyunal, duodenal (vómitos biliosos y dilatación gástrica) y a nivel colónico.
Diagnóstico: clínica + rx simple (TRIADA DE SIMON: aerobilia + niveles HA + cálculo radiopaco fuera del área biliar).
Eco (aerobilia, signos de obstrucción, vesícula pequeña y cálculos en TD). Endoscopía digestiva alta o EDA (también es
de utilidad terapéutica).
Tratamiento: cirugía (entero litotomía), cierre de fístula y colecistectomía.
Divertículos
Formaciones saculares que se originan en la pared de órganos huecos. Pueden ser: CONGÉNITOS (poseen todas las
capas de intestino y asientan en el borde antimesentérico) o ADQUIRIDOS (poseen mucosa y submucosa y protruyen por
un punto débil de la pared en el borde mesentérico. Se producen por aumento de presión endoluminal por trastornos de
la movilidad).
Factores de riesgo: bajo contenido de fibra en la dieta, edad avanzada (- motilidad), consumo de AINES y opiaceos,
obesidad, tabaquismo.
DE MECKEL DUODENALES YEYUNOILEALES GÁSTRICOS
Persistencia parcial de conducto
onfalomesentérico (saco
vitelino-intestino), en el borde
antimesentérico del íleon. Mide de
1 a 11 cm.
Clínica:
Asintomático (90%)
Sintomático por complicarse:
-Hemorragia dig baja: pq el
divertículo está revestido por el
epitelio gástrico que secreta HCL=
ulceración= heces sanguinolentas
(puede ser microscópica y
descubrirse por anemia crónica).
-AA. Obstructivo: por invaginación.
-Inflamación (diverticulitis):
indistinguible de apendicitis
-Perforación.
Diagnóstico: gammagrafía de
Meckel (con radioisótopos que son
captados por las células secretoras).
Tratamiento: quirúrgico si es
sintomático.
Segundos en frecuencia. Son
siempre adquiridos.
En borde mesentérico de 2 y 3
porción del duodeno.
Clínica:
Asintomáticos (mayormente).
Sintomáticos:
-Hemorragia: por úlcera o
angiodisplasia.
-Perforación: retroperitonitis o
raramente peritonitis.
-Inflamación.
-Colangitis o pancreatitis.
Diagnóstico: clínica + rx simple
de pie + seriada
esofagogastroduodenal
(relleno diverticular) +
duodenoscopía.
Tratamiento: controlar
hemorragia por
procedimientos endoscópicos
de hemostasia y si fracasa
hacerlo quirúrgicamente.
Adquiridos. Múltiples. Borde
mesentérico de yeyuno.
Clínica:
Asintomáticos
Sintomáticos:
-Síndrome de asa ciega (por
bacterias: dolor abd,
esteatorrea, diarrea, pérdida
de peso y anemia
megaloblástica.
-Hemorragia, perforación,
inflamación, obstrucción.
Diagnóstico: clínica +rx
simple + tránsito con bario +
laboratorio de malabsorción.
Tratamiento: ATB por
síndrome crónico, si fracasa
cirugía al igual que si se
complica.
Rarísimos.
En curvatura
menor (sub
cardias), o en
la cara
posterior del
tercio
superior.
Diverticulitis aguda: inflamación activa de los divertículos. Puede ser aislada o recurrente, así como no complicada o
complicada. "La colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación.
Diferenciales: colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn se pueden manifestar con síntomas similares de dolor
abdominal y cambios en los hábitos intestinales. En casosde inflamación intensa ambas también se pueden manifestar
con fiebre. La colitis isquémica también puede tener manifestaciones similares a la diverticulitis aguda. La diferencia clave
es que la colitis isquémica a menudo se asocia con diarrea hemorrágica, que no está típicamente presente en la
diverticulitis. También es necesario descartar la gastroenteritis infecciosa y la apendicitis aguda.
Duplicaciones
Estructuras que duplican (aspecto e histo) el segmento intestinal de origen, al cual están
adheridos.
Clasificación: tubulares o quísticos, comunicados o no con la luz intestinal, grandes o pequeños.
Clínica: asintomáticos o sintomáticos por complicaciones (hemorragia por úlcera u obstrucción).
Diagnóstico: hallazgo intraoperatorio causal o en cirugía por una complicación.
Tratamiento: resección incluyendo el segmento intestinal adherido.
Vólvulo:
Rotación de un segmento del intestino sobre su eje; del grado de torsión depende el menor o mayor compromiso vascular.
Puede ser primario (ausencia de patología extrínseca que actúa como pie de vólvulo} pero son rarísimas; o secundarios,
donde patologías extrínsecas actúan como pies de vólvulo
En ID: bridas, hernias, tumores, divertículo
En colón: casi siempre el sigmoide, por megacolon o fecaloma alto
Se presenta como íleo mecánico extrínseco
El vólvulo sigmoideo presenta distensión abdominal asimétrica con clínica de íleo mecánico bajo (RHA aumentados +
vomitos tardios). Dolor o defensa sugieren isquemia.
Se diagnostica por RX simple (signo del grano de café) + colon por enema (imagen en pico de ave en punto de torsión)
Su tratamiento depende de evidencia de isquemia severa o peritonitis. En caso de no haberla se hace una desvolvulación
mediante rectosigmoidoscopia con sonda, pero si la hay una cirugía de urgencia.
Megacolon:
Dilatación colonica permanente asociada a constipación crónica. Puede ser primaria por alteración de células ganglionares
de los plexos de Auerbach y Meissner (denervación de un segmento); o secundarias a patologías que dañan estos plexos
como hipotiroidismo, parkinson, amiloidosis, esclerosis múltiple).
Dx por clínica + tacto rectal (fecaloma) + RX abdomen (colon distendido con materia fecal y burbujas de gas)
Bezoares:
Masas compactas que ocupan parcial o totalmente la luz intestinal. Se originan por acumulación de residuos no digeribles
de materias orgánicas. Los más frecuente son fitobezoares (materia vegetal) o tricobezoares (cabello)
Etiología: las causas más frecuentes del fitobezoar son la imposibilidad de una buena trituración o digestión por ingestión
apresurada o dentadura insuficiente
Clinica: ambos pueden causar un síndrome pilórico (dolor abdominal, náuseas, vómito y masa epigástrica palpable). O
alcanzar ID y causar un íleo mecánico intrínseco
Diagnóstico por seriado gastroduodenal y endoscopia
Tratamiento médico por fragmentación endoscópica; ante su fracaso se extraen quirúrgicamente en una enterotomía.
Fecaloma:
Acumulación de materia fecal endurecida en recto, sigmoide o ambos, la cual debida a su tamaño o consistencia no puede
ser eliminada por año en forma espontánea. Ocurre generalmente en constipados o ancianos, psicóticos o megacolon.
Clínica: Fecaloma alto (sigmoide) causa cuadro oclusivo bajo (el peso del asa acoda el intestino y puede volverlo).
Fecaloma bajo (recto) causa tenesmo, pesadez, dolor en hipogastrio a veces proctorragia
Examen físico: el alto se palpa en hipogastrio como una masa ovoide y móvil en la cual presion digital deja impresión
(Godet). El bajo son siempre accesibles a tacto rectal
Diagnóstico: Ambos por clínica + RX simple de abdomen (en alto imagen en miga de pan: masa moteada por burbujas gas)
+ tacto rectal (en alto ampolla rectal vacía)
Tratamiento: Medico puede ser enemas con agua oxigenada o leche o bicarbonato de sodio para ablandarlo y maniobras,
sino quirúrgico una resección del segmento (en caso de complicaciones o fracaso)