Alergia a venenos - capitulo 14

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CAPÍTULO 14 
Alergia a venenos 
de himenópteros 
Antonio Peláez Hernández, Eduardo Fernández Alonso 
INTRODUCCIÓN 
Las primeras referencias del ataque de himenópteros a seres 
humanos se encuentran en pinturas rupestres localizadas en el 
Levante español y datan de unos 3.000 años antes de Cristo, aun-
que probablemente la primera descripción de una reacción mortal, 
se halla en un jeroglífico de la tumba del faraón Menes, donde se 
hace referencia a su muerte hace 46 siglos, tras la picadura de una 
gran avispa. En 1765, en Francia, Desbrest describe con detalle un 
cuadro de colapso vascular inmediato con reacción cutánea y muer-
te por la picadura de una abeja cerca del párpado. 
No se avanzó de forma relevante en el conocimiento del meca-
nismo de las reacciones descritas hasta que von Pirquet, en 1906, 
postula que en el veneno de la abeja deben existir unos “alérge-
nos” que al igual que sucede con pólenes o alimentos pueden 
producir reacciones clínicas. En 1914 Waterhouse estableció la 
naturaleza alérgica de las reacciones sistémicas desencadenadas 
por picaduras de himenópteros. Más tarde, en la década de los 
treinta, Benson y Semenov adelantan el papel preponderante de 
unas proteínas integrantes del veneno, que pudieran tener un 
carácter sensibilizante actuando como alérgenos. A principios de 
1939, Benson prepara un extracto derivado de cuerpo entero, que 
se empleó hasta los años setenta, tanto para el diagnóstico como 
para inmunoterapia. En 1976 Hunt et al., tras demostrar la inefica-
cia de la inmunoterapia con extracto de cuerpo entero, desarrollan
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la inmunoterapia con veneno puro, que viene empleándose hasta 
el momento actual, consiguiéndose la prevención de reacciones 
anafilácticas ante nuevas picaduras, en porcentajes que giran alre-
dedor del 95%. 
Hoy en día, se estima que existe una prevalencia de sensibiliza-
dos a veneno de himenópteros en torno al 15-25% en la población 
general, determinada mediante técnicas in vivo como lo son los 
tests cutáneos o in vitro como el BAST o el CAP. Esta prevalencia es 
proporcional al grado de exposición, siendo en grupos como el de 
apicultores la proporción de sensibilización superior al 30%. En 
nuestro medio, según los resultados del estudio epidemiológico de 
Navarro LA y Peláez A, efectuado en una población de 1.064 suje-
tos trabajadores de una industria automovilística, la prevalencia de 
reacciones alérgicas por venenos de himenópteros fue del 7,6%, 
presentando reacciones locales severas tras picadura el 5,3% y sis-
témicas el 2,3%. En un estudio epidemiológico llevado a cabo por 
Fernández J et al en 310 sujetos de una población rural cercana al 
Mediterráneo la prevalencia de reacciones sistémicas sorpren-
dentemente fue también del 2,3%, mientras que la de las reacciones 
locales fue del 26,4%. Estos datos son bastante acordes con los 
obtenidos en otros países de la Comunidad Europea, con cifras de 
prevalencia de reacciones locales severas que oscilan entre el 3,1% 
y 17% y de reacciones sistémicas comprendidas entre un 0,4% y 
3,3%, según los diferentes autores. 
La mortalidad por picaduras de himenópteras en España, según 
el análisis de los datos del Instituto Nacional de Estadística elabo-
rado por Navarro y Peláez, muestra cifras de 34 muertes en 11 años 
(3 por año) con una media de 0,008 por millón y habitantes/año, 
datos muy similares a los del resto de países de nuestro entorno y 
EE UU. Sin embargo, es probable que la mortalidad por estas pica-
duras sea mayor, dado que algunas de las muertes súbitas no acla-
radas podrían corresponder a cuadros de anafilaxia por picadura de 
himenópteros. 
Los himenópteros más relevantes en nuestro país son del géne-
ro Apis cuya especie más conocida es la Apis mellífera o abeja de 
la miel y la familia de los véspidos. Las especies de véspidos que 
pueblan nuestra Península presentan una distribución no homogé-
nea, según se desprende del sondeo entomológico realizado hace 
años por Blanca y colaboradores, mientras que en la zona norte y 
centro dominaba la Véspula, en la cuenca mediterránea el predo-
minio es del Polistes dominulus en detrimento de la Véspula. En la
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 209 
zona sur, a pesar de predominar el Polistes, éste se encuentra más 
equilibrado con Véspula. 
BIOLOGÍA DE LOS HIMENÓPTEROS 
Los himenópteros son un subgrupo dentro de los artrópodos 
insectos, caracterizados por poseer alas. Se subdividen en tres 
superfamilias, diferentes entre sí (Figura 14.1). Por un lado están los 
Vespoideos (avispas y avispones) que siguen una dieta parcialmen-
te carnívora; los Apoideos (abejas y abejorros), que optan por el 
vegetarianismo, aprovechando el néctar y el polen de las flores; y los 
Formicoideos, comúnmente denominadas hormigas, las cuales 
optan por una vida subterránea (difícil depredación) y hábito dietéti-
co diversificado (vegetariano-carnívoro). 
Nos vamos a centrar en las dos primeras dado que, en nuestro 
medio, las hormigas carecen de Interés como productoras de reac-
ciones alérgicas. 
Vespidae 
Su morfología es característica y fácilmente diferenciare de las 
abejas. Son todas muy parecidas entre sí, de color negro con rayas 
transversales amarillas y escaso vello. Viven en sociedad, constru-
yendo nidos al aire libre o en huecos, formados por celdillas hexa-
gonales elaboradas a base de celulosa. Siempre son colonias esta-
cionales y no suele reutilizar los nidos. Las hembras jóvenes fecun-
dadas abandonan el nido en el otoño, pasando en invierno al abri-
go, fundando cada una nueva colonia al llegar la primavera. El agui-
jón de su aparato vulnerador es liso, por lo que es posible picar en 
más de una ocasión. 
Los tres géneros más abundantes son: 
• Género Vespa. Conocidos como avispones. Poseen un tama- 
ño superior a la media y con tonos naranja característicos. Los 
nidos siempre están situados en huecos, no al aire libre y su 
tendencia a morder es mayor que a picar, pudiendo compor- 
tarse como depredadores de otras avispas. Sus dos especies 
mas importantes son la Vespa crabro y la Vespa orientalis. 
• Género Véspula. Los nidos pueden ser tanto aéreos como 
situarse en huecos. Es característico su abdomen aguzado en 
 
 
Figura 14.1. Taxonomía de los himenópteros 
el extremo caudal, mientras que el extremo más cefálico es 
recto. Se divide en dos subgrupos, la Dolichovéspula o avispa 
de largas mejillas, propia de bosques o lugares de vegetación 
espesa, y la Paravéspula o Véspula sensu estrictu, de mandí-
bulas cortas, donde se encuentra la Véspula germánica, muy 
común en Europa; Véspula vulgaris o avispas comunes; 
Véspula rufa o avispa rojiza. Se alimentan de carnes y pesca-
dos, por lo que son atraídas extraordinariamente por las basu-
ras. 
• Género Polistes. Representado por las avispas papeleras, lla-
madas así por confeccionar sus nidos con dicho material que 
siempre son nidos aéreos. Es la especie más abundante en 
este momento. Su abdomen está aguzado por los dos extre-
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ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 211 
mos, en forma de ojal. Sus especies más importantes en 
Europa son los Polistes gallicus, Polistes dominulus y Polistes 
nimpha. En nuestro país la especie de mayor interés alergoló-
gico es el Polistes dominulus. 
Apidae 
Abejas y abejorros son los más evolucionados dentro de los 
himenópteros. Se caracterizan por la pilosidad que recubre su cuer-
po, necesaria para el transporte del polen. Su aguijón presenta unos 
dientes en forma de arpón lo que Impide su desenclava miento una 
vez que se ha producido la picadura, de manera que el insecto sue-
le morir por evisceración. Distinguimos dos géneros: 
1. Género Bombus. Abejorro. Sus colonias son siempre estacio- 
nales. La especie mas representativa es el Bombus terrestris 
y se caracterizan por ser más voluminosos que las abejas, 
además de poseer varias listas horizontales de coloramarillo 
o blanco. Sus nidos suelen estar en el suelo, aprovechando 
huecos o madrigueras de otros anímales, construyendo en su 
Interior varías celdillas semiesféricas de cera. 
2. Género Apis. Abeja de la miel. La especie Apis melífera, dado 
su aprovechamiento por el hombre como productora de miel y 
otros productos, y polinizadora de cultivos, es el himenóptero 
más frecuente en nuestro medio. Forman colonias permanen- 
tes denominadas colmenas o enjambres, cuando éstas son 
silvestres. Al ser una especie con sociedades muy numerosas 
tienen un gran instinto defensivo, por lo que pican cuando se 
sienten mínimamente agredidas. El enjambre tiene un instinto 
de defensa menor. Son las responsables de la casi totalidad 
de las reacciones alérgicas producidas por ápidos. 
COMPONENTES DE LOS VENENOS 
DE HIMENÓPTEROS 
Los venenos de himenópteros son mezclas complejas de dife-
rentes sustancias, que han sido perfectamente estudiados median-
te técnicas inmunológicas y bioquímicas (Tabla 14.1), 
El veneno de abeja contiene fosfolipasa A2 (PLA2), que es 
una enzima muy extendida dentro del reino animal. Tiene un
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Tabla 14.1. Principales componentes de los venenos 
de himenópteros 
 
peso molecular entre 16.000-22.000 D y representa entre el 5-
20% del peso seco del veneno de abeja. Hidroliza los ácidos gra-
sos de los fosfolípidos para dar lisofosfolípidos que son altamen-
te tóxicos. Además ha sido identificado como el principal alérge-
no, ya que más del 90% de los pacientes sensibles a veneno de 
abeja tienen IgE específica a PLA2, denominándosele Api m 1. 
Otra enzima muy alergénica es la hialuronidasa, que tiene un 
peso molecular de 44.000 D, con actividad sinérgica, ya que rom-
pe los mucopolisacáridos del tejido conectivo y favorece la pene-
tración del resto de los componentes a las capas más profundas 
de la piel. Tiene una elevada actividad alergénica y ha sido deno-
minada Api m2. 
La melitina es el componente más abundante, representando el 
50-60% del peso seco del veneno de abeja, con un peso molecular 
de 2.800 D. Es capaz de alterar la permeabilidad de las membranas 
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 213 
plasmáticas, alterando sus propiedades fisicoquímicas, y tiene ade-
más una actividad citolítica. Es poco alergénica, y se le denomina 
Api m 4. Otro componente moderadamente alergónico, llamado Api 
m 5, es el alérgeno C, cuya función es poco conocida. 
Además de éstos, el veneno contiene aminas y péptidos activos 
como apamina, proteína degranuladora de mastocitos y otros. 
Los principales componentes de los venenos de avispas son la 
fosfolipasa A1B, con un peso molecular de 37.000 D, la cual hidroli-
za los grupos acilos en posición 1 y 2 de fosfolípidos, liberando 
lipofosfolípidos que alteran las funciones de las membranas plas-
máticas. 
La hialuronidasa tiene un peso molecular de 43.000 D, con la 
misma actividad que la hialuronidasa de abeja y es responsable de 
la débil reactividad cruzada entre los véspidos y las abejas. El 
Antígeno 5, es un componente con moderada alergenicidad, tiene 
un peso molecular de 23.000 D y no se conoce muy bien su función 
biológica. También poseen los venenos aminas y péptidos activos, 
similares a los de la melitina. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Las manifestaciones clínicas habituales secundarias a la pica-
dura de himenópteros son el resultado de un fenómeno tóxico de 
naturaleza no inmunológica, que desencadena una reacción local 
consistente en dolor, prurito, enrojecimiento e hinchazón, que por lo 
general ceden gradualmente en pocas horas. A veces algunos indi-
viduos, con especial sensibilidad a los efectos tóxicos e inflamato-
rios de los venenos, presentan reacciones locales exageradas que 
ocasionalmente pueden llegar a acompañarse de síntomas gene-
rales como náuseas, vómitos, cefalea y otros. Cuando el número de 
picaduras es elevado puede desencadenarse un cuadro clínico tóxi-
co, similar a una anafilaxia. 
En los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros, el meca-
nismo patogénico implicado no es tóxico, sino inmunológico, 
desencadenando una reacción alérgica de tipo inmediato (tipo I de 
acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs) mediada por IgE 
frente al veneno implicado. Distinguimos dos formas de manifesta-
ción clínica: 
214 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
1. Reacciones alérgicas 
1.1. Reacciones locales severas 
Se definen como reacciones cutáneas circunscritas y prurigino-
sas, en ocasiones dolorosas, con un eritema y edema de más de 10 
cm de diámetro que aparece en minutos a horas después de la 
picadura y persiste más de 24 horas. Suelen durar de 2 a 7 días, y 
por lo general, abarcan dos articulaciones contiguas. Tienen las 
características de las reacciones tardías IgE mediadas y se acepta 
que ésta es la inmunoglobulina responsable (el 50-80% de los 
pacientes presentan un test cutáneo o RAST positivo). También, 
podría estar implicado un mecanismo de hipersensibilidad celular 
(tipo IV de Gell y Coombs), responsable de la aparición de indura-
ción de más de 24 horas de duración. 
Aunque es posible encontrar pacientes que previamente a una 
reacción sistémica habían presentado reacciones locales severas, 
se considera que el riesgo se encuentra entre el 5-10%. Por des-
gracia, no se conoce ningún marcador que nos indique qué pacien-
te con reacción local importante desarrollará una reacción sistémi-
ca en el futuro. 
1.2. Reacciones sistémicas 
Se producen por mecanismo tipo I, por lo cual la presencia de 
anticuerpos IgE específicos juega un papel fundamental. 
Clínicamente suelen aparecer dentro de los primeros 30 minutos 
siguientes a la picadura, siendo la urticaria generalizada acompaña-
da de angioedema la forma clínica más frecuente. En un intento de 
clasificar la gravedad de las manifestaciones sistémicas por picadu-
ra de himenóptero, Mueller establece cuatro grados de severidad: 
— Grado I, con urticaria generalizada, prurito, malestar general, 
ansiedad. 
— Grado II, sólo angioedema o cualquiera de las anteriores 
manifestaciones más al menos dos de las siguientes: opre- 
sión torácica, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y 
mareo. 
— Grado III, sólo disnea, sibilancias, estridor o cualquiera de las 
anteriores y por lo menos dos de los siguientes: disfagia, 
disartria, ronquera, debilidad, confusión y/o sensación de 
muerte inminente. 
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 215 
— Grado IV, cualquiera de las anteriores más al menos dos de 
las siguientes: hipotensión, colapso, pérdida de consciencia, 
incontinencia de esfínteres y/o cianosis. 
1.2.1. Síntomas cutáneos 
La manifestación más común es la urticaria, que puede abarcar 
desde el área que rodea la picadura hasta cubrir toda la superficie 
corporal. Suele acompañarse con frecuencia de angioedema, aun-
que éste puede aparecer solo. Puede comprometer la vida cuando 
se afecta la laringe y obstruye la vía aérea. 
1.2.2. Síntomas digestivos y ginecológicos 
Aparecen en un tercio de las reacciones sistémicas, habitual-
mente acompañando a la clínica respiratoria o cutánea en forma de 
vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se deben fundamentalmente al 
edema submucoso y espasmo muscular que aparece en el tracto 
digestivo en las reacciones tipo I. Se han descrito casos de aborto 
por picaduras de himenópteros, debido a espasmos uterinos. 
1.2.3. Síntomas respiratorios 
El más frecuente es la disnea, resultante de una broncocons-
tricción que se manifiesta con sibilancias. También puede aparecer 
un estridor, consecuencia de un edema de laringe. 
1.2.4. Síntomas cardiovasculares 
Puede haber desde palpitaciones hasta shock anafiláctico con 
hipotensión arterial y pérdida de consciencia. Aparecen en combi-
nación con síntomas respiratorios, digestivos y cutáneos. Se 
deben fundamentalmente al aumento de la permeabilidad vascu-
lar y a la vasodilatación capilar producida por la liberación de 
mediadores comola histamina, leucotrienos, prostaglandinas y 
quininas. 
1.2.5. Otros síntomas subjetivos 
Aparecen en el contexto de una reacción sistémica, y pueden 
ser parestesias, prurito ano-genital, cefalea, sabor metálico y sofo-
co. 
216 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
2. Reacciones inusuales 
Aunque poco frecuentes, se encuentran descritas vasculitis 
generalizadas (púrpura vasculítica), enfermedad del suero, síndro-
me nefrótico, glomerulonefritis, afectación del sistema nervioso 
(neuritis periférica, polirradiculitis), alteraciones hematológicas 
(trombocitopenia, anemia hemolítica, coagulación intravascular 
diseminada). Su patogenia no está bien aclarada, siendo el meca-
nismo tóxico el más probablemente implicado, sin que pueda des-
cartarse el inmunológico. 
DIAGNÓSTICO 
Fundamentalmente va a basarse en una meticulosa historia clí-
nica, en la realización de pruebas cutáneas con venenos de hime-
nópteros y en la determinación de los niveles de IgE específica. 
La historia clínica 
Es imprescindible en el diagnóstico por picadura de himenópte-
ros. En ella el especialista debe encontrar respuesta a las siguien-
tes preguntas: 
• ¿Cuál es el insecto responsable? En agricultores, apicultores, 
jardineros, dados sus conocimientos del medio, la respuesta 
será más fácil y verosímil que en otros pacientes, pero nos 
pueden ser útil para su identificación datos tales como si que- 
dó el aguijón clavado en la piel (abejas), cuál fue la estación 
del año de la picadura (abejas sobre todo en el inicio del vera- 
no; los véspidos más hacia finales de verano y otoño), donde 
ocurrió la picadura (cerca de árboles frutales, en el comedor, 
basureros, más propio de los véspidos; cerca de panales, cor- 
tando flores, la abeja puede ser la implicada con mayor pro- 
babilidad), o qué características recuerda del insecto (color, 
tamaño). Si a pesar de las preguntas, no se puede identificar 
el insecto, las pruebas cutáneas y las determinaciones seroló- 
gicas suelen ser aclaratorias. 
• ¿Se trató de una reacción alérgica o no? Consideraremos si la 
sintomatología descrita por el paciente tiene características 
clínicas de una reacción alérgica tipo I IgE mediada, o tal vez 
de una reacción tóxica (picaduras múltiples). 
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 217 
• ¿Cuál fue el grado de severidad clínica tras la picadura? 
Realizar una descripción detallada de las manifestaciones clíni- 
cas, si hubo síntomas cutáneos, respiratorios, digestivos, preci- 
sando si hubo mareo o pérdida de conocimiento y tiempo de 
latencia hasta la aparición de la sintomatología, lo que nos per- 
mitirá establecer una graduación de su gravedad. 
• ¿Cuál es el riesgo de una nueva picadura? Profundizar en su 
hábitat habitual (ámbito rural o urbano), profesión, hobbies, 
cercanía de panales o vertederos próximos a sus domicilios. 
Tanto la severidad de la reacción tras la picadura como el riesgo 
de nuevas picaduras son de gran valor para planear el tratamiento, 
sobre todo cuando nos planteamos la instauración de inmunotera-
pia. 
Pruebas cutáneas 
Se realizan habitualmente intradérmicas, con venenos purifi-
cados, empleando diluciones progresivas desde 0.001 mcg/ml, 
siendo las concentraciones óptimas 0,01 mcg/ml y 0,1 mcg/ml 
para venenos de Apis mellifera y Véspula germánica, encontrán-
dose gran número de falsos positivos a 1 mcg/ml o concentracio-
nes superiores. El veneno de Polistes comercial es mezcla de 
muchas especies, siendo en consecuencia menos potente, 
aconsejándose llegar hasta la concentración de 1 mcg/ml si las 
anteriores dan resultado negativo. El prick es considerado poco 
eficaz necesitándose, en todo caso, concentraciones muy eleva-
das (superiores a los 100 mcg/ml). Por otra parte el riesgo de las 
pruebas intracutáneas es prácticamente nulo y por tanto no se 
requiere la utilización previa del pick. 
Determinación de niveles de IgE específica 
Hasta hace unos años se llevaba a cabo mediante la técnica 
RAST pero en la actualidad se utiliza, en la mayoría de los labora-
torios, su variante CAP (Pharmacia CAP System). Niveles mayores 
o iguales a 0,35 KU/L indican la presencia significativa de anticuer-
pos específicos. La sensibilidad y especificidad del CAP son muy 
elevadas, aunque algo inferior a la de los tests intradérmicos, y su 
correlación con las pruebas cutáneas es muy buena. 
No existe concordancia entre la gravedad de las manifestaciones 
clínicas y la intensidad de la sensibilización, medida mediante el 
218 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
grado de positividad de los tests cutáneos o de los niveles de IgE 
sérica específica. 
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO 
Conociendo la biología de los himenópteros es posible adoptar 
unas medidas profilácticas que reduzcan la posibilidad de una nue-
va picadura, como las que se recogen en la Tabla 14.2. 
Tratamiento de emergencia 
En las reacciones locales severas deberá aplicarse frío local 
(bolsa de hielo o compresas frías) y posteriormente se pueden utili-
zar corticoides tópicos asociados a un antihistamínico oral, durante 
unos días. Si la picadura es de abeja, debe intentar retirarse lo antes 
posible el aguijón, puesto que éste lleva asociado la bolsa del vene-
no, con lo que evitaremos la inyección de una cantidad mayor de 
veneno. Dicha maniobra se llevará a cabo con ayuda de una pinza, 
pero nunca exprimiendo con los dedos. 
En las reacciones sistémicas salvo que sean muy leves, en cuyo 
caso bastaría la administración de antihistamínicos y en todo caso 
corticoides parenterales, debe administrarse en primer lugar 
Tabla 14.2. Precauciones para pacientes alérgicos a veneno de 
himenópteros 
• Evitar loa movimientos bruscos cuando se detecte una abeja o avispa 
cerca. 
• No llevar ropa de colores brillantes (naranja, amarillo, rojo]. Los más ade- 
cuados son el blanco y el marrón claro. 
• En las tareas en el jardín deberán emplearse camisa, pantalón largo, 
sombrero y guantes. 
• Evitar usar perfumes, lacas, cremas o champús de olores intensos. 
• Evitar andar descalzo por el campo, intentando llevar calzado cerrado. 
• Tener cuidado con los picnics al aire libre, ya que suelen atraer a véspi- 
dos. 
• En los paseos con bicicleta o motocicleta, intentar llevar casco, guantes 
y chaqueta. 
• Siempre deben llevar a mano su Kit de emergencia en sus salidas al 
campo, con adrenalina, corticoides y antihistamínicos. 
• Notificar a las autoridades la detección de colmenas o nidos de avispas 
próximos a su domicilio. 
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 219 
adrenalina, inyectada por vía subcutánea o intramuscular, en dosis 
de 0,3-0.5 ce (en niños 0,01 cc/kg) pudiendo repetir la misma cada 
15 minutos en caso de no ser efectiva; además habrá que añadir 
antihistamínicos y corticoides a dosis altas (2 mg/kg), preferente-
mente por vía endovenosa, una vez canalizada una vía periférica. 
El paciente deberá ser trasladado a un servicio de urgencias, con 
las medidas de reanimación adecuadas, fluidoterapia y control de 
constantes, donde se mantendrá en observación vigilada. 
Inmunoterapia con veneno de himenópteros (ITVH) 
Es aceptada a nivel mundial como el modelo de inmunoterapia 
más eficaz, proporcionando unos niveles de protección tras nuevas 
picaduras del 92-98%, según diferentes estudios efectuados en 
pacientes susceptibles. Todavía existe controversia en la selección 
apropiada de pacientes para ser vacunados, para no excluir a los 
que puedan tener riesgo y evitar indicar en otros casos tratamien-
tos innecesarios. También sucede lo mismo en cuanto a la pauta de 
administración y duración de la ITVH. 
1. Selección de pacientes. La indicación absoluta viene dada 
por una historia de reacciones sistémicas severas, con síntomas 
respiratorios o cardiovasculares y pruebas diagnósticas positivas, 
tanto los tests cutáneos como la determinación de IgE sérica espe- 
cífica. Las reacciones sistémicas leves, tales como urticaria y angio- 
edema sin participaciónrespiratoria o cardiovascular, tienen un pro 
nóstico más favorable, especialmente en niños, pero también en 
adultos, por lo que en estos casos lo más recomendable sería admi- 
nistrar ITVH en aquellos pacientes muy expuestos, en los cuales se 
pueden repetir estas reacciones o en aquellos en los que su calidad 
de vida puede empeorar por el miedo a nuevas picaduras. Las reac- 
ciones locales severas y las reacciones inusuales no son indicación 
de ITVH. El embarazo habitualmente no se considera una contrain- 
dicación para continuar con una ITVH ya establecida y bien tolera- 
da pero, sin embargo, no se debe iniciar durante la gestación. 
2. Protocolo de tratamiento. La dosis de mantenimiento reco- 
mendada habitualmente es de 100 microgramos de proteína de 
veneno. En cuanto a los intervalos de tratamiento, se intenta buscar 
aquellos que proporcionen una protección satisfactoria, con efectos 
secundarios mínimos y comodidad para el paciente (Tabla 14.3). 
Los protocolos rápidos consiguen una protección más acelerada 
que los convencionales, con sesiones cada una o dos semanas e
220 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
Tabla 14.3. Protocolos orientativos de tratamiento para inmunote-
rapia con veneno de himenópteros (ITVH) 
 
incremento de la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento, pero 
presentan con mayor frecuencia reacciones secundarias por lo 
general leves. Los protocolos lentos parecen ser mejor tolerados. 
Otras alternativas son los agrupados (cluster) y los ultrarrápidos.
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 221 
Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento de 100 microgramos, 
ésta se inyecta mensualmente durante el primer año, pasando a 
intervalos de seis semanas a partir del segundo año y cada dos 
meses una vez alcanzado el tercer año y hasta el final del trata-
miento. 
3. Seguimiento. Se acepta como estándar para conocer la efec- 
tividad de la ITVH una reexposición bien tolerada tras picadura 
espontánea o por provocación con picadura en el hospital. Las prue- 
bas cutáneas y los niveles de IgE específica, suelen ir disminuyen 
do poco a poco, habitúa I mente después de un año de ITVH, pudien- 
do llegar a hacerse negativas las pruebas cutáneas si se mantiene 
aquella durante años. La IgE desaparece más rápidamente que las 
pruebas cutáneas, no siendo estos hallazgos compatibles con pro- 
tección clínica. La IgG específica a veneno aumentará rápidamente 
durante la fase inicial de la ITVH y permanece elevada durante todo 
el tratamiento. En la fase inicial se detecta una respuesta importan- 
te de tipo lgG1, mientras que la respuesta lgG4 predomina más y 
durante más tiempo, sin embargo, no hay correlación entre estos 
niveles y el grado de protección alcanzado. 
4. Seguridad de la ITVH. Los efectos adversos más frecuentes 
son las reacciones alérgicas de tipo inmediato, principalmente 
mediante manifestaciones cutáneas (prurito, habones). Son más 
frecuentes durante la fase inicial de incremento de dosis y general- 
mente entre los 10 y 50 mcg, siendo muy raros por debajo de 1mcg. 
Las reacciones locales son frecuentes, en casi todos los pacientes, 
siendo su severidad muy variable. Los venenos de abeja inducen 
más efectos secundarlos que los de véspidos, por razones desco- 
nocidas. Por lo general los efectos secundarios son más frecuentes 
en los protocolos rápidos, sin embargo se han descrito pocos efec- 
tos secundarios en los protocolos ultrarrápidos, en comparación con 
los rápidos. A pesar de tomar todo tipo de medidas pueden apare- 
cer reacciones alérgicas sistémicas, que deben tratarse exacta- 
mente Igual que las que se presentan tras una picadura. En un 
reciente estudio multicéntrico llevado a cabo por la EAACI 
(Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) sobre 840 
pacientes que recibieron un total de 26.601 Inyecciones, el 20% pre- 
sentó reacciones sistémicas, la mayor parte de ellas durante el 
periodo de incremento de dosis. La intensidad de las reacciones fue 
leve en su gran mayoría, de tal manera que únicamente un tercio de 
los pacientes requirió tratamiento. El sexo femenino, el veneno de 
abeja y la rapidez del incremento de las dosis se correlacionaron
222 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
con el riesgo de sufrir reacciones, pero no así la gravedad de la 
reacción sufrida tras la picadura. 
Para la continuación de la ITVH, tras la aparición de efectos 
secundarios, se recomienda que: 
• Las reacciones locales grandes no necesitan reducción de la 
dosis. Se pueden tratar con medidas antiinflamatorias tópicas, 
como la aplicación de bolsa de hielo o una crema de corticoi- 
des. Si este tipo de reacciones reaparece, se pueden adminis- 
trar de forma profiláctica antihistamínicos por vía oral. 
• Ante la aparición de síntomas subjetivos como parestesias, 
prurito, mareo o cefalea, se debe repetir la misma dosis en la 
siguiente inyección. Si los síntomas reaparecen se pueden 
administrar de forma profiláctica antihistamínicos. 
• Tras la aparición de síntomas sistémicos objetivos, la dosis se 
reduce en uno o dos escalones. 
5. Duración de la ITVH. Por lo general se recomienda una dura-
ción mínima de 3 a 5 años. Para algunos autores la negativización 
de las pruebas cutáneas o una significativa disminución de los nive-
les de la IgE específica es razón suficiente para suspenderla, sin 
embargo, en la gran mayoría de casos la positividad de los tests 
cutáneos se mantiene durante más de ocho años e incluso indefini-
damente, por tanto si se sigue este criterio la duración del trata-
miento sería muy prolongada en la mayor parte de los pacientes. De 
acuerdo con los resultados de un amplio estudio llevado a cabo por 
Goleen, una duración de 5 años sería suficiente en la gran mayoría 
de los casos, independientemente del resultado de las pruebas cutá-
neas y de los niveles de IgE específica. 
En el momento actual las recomendaciones con respecto a la 
discontinuación de la inmunoterapia más aceptadas son las siguien-
tes: 1) la decisión debe realizarse de acuerdo con una discusión cui-
dadosa sobre el tema entre el médico y el paciente; deben tenerse 
en cuenta las variables individuales de cada paciente, como su ofi-
cio o afición, medicaciones o enfermedades coexistentes; 2) uno de 
los criterios de interrupción es la negativización de las pruebas cutá-
neas; 3) pacientes con reacciones a picaduras leves o moderadas 
antes de la inmunoterapia pueden suspenderla tras 3 a 5 años y 4) 
pacientes con reacciones a picaduras graves (hipotensión, edema 
laríngeo o broncoespasmo) deberían continuar la inmunoterapia 
con veneno durante más de cinco años y quizá indefinidamente; sin
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 223 
embargo, dado que la mayoría de los pacientes de alto nesgo tole-
ran la suspensión de la inmunoterapia con venenos tras cinco años 
de tratamiento, la interrupción de la misma es una opción si se tie-
ne la constancia de la tolerancia a una nueva picadura, bien espon-
tánea o provocada en medio hospitalario. 
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	Guía de alergia para residentes y atención primaria 
	Contenido
	Capítulo 14: Alergia a venenos de himenópteros
	Tablas
	Tabla 14.1.
	Tabla 14.2.
	Tabla 14.3.
	Figuras
	Figura 14.1.