CARCINOMA BASOCELULAR

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CARCINOMA BASOCELULAR.
El carcinoma basocelular (CBC) o basalioma es la neoplasia maligna más frecuente del ser humano y representa aproximadamente el 75% de los cánceres de piel no melanoma, con una incidencia creciente en los últimos años. Es un tumor de crecimiento lento que, en su evolución, excepcionalmente produce metástasis. No se le conoce lesión precursora. Se localiza en zonas fotoexpuestas y ricas en unidades pilosebáceas, fundamentalmente en la cara. Respeta las mucosas. Afecta más frecuentemente a personas de piel blanca (caucásicos) de edad media o avanzada, con leve predominio del sexo masculino.
El CBC se origina de las células no queratinizantes (células madre indiferenciadas y pluripotentes) de la capa basal de la epidermis y de folículos pilosebáceos. Existen varios factores involucrados en su desarrollo, entre los más importantes destacamos:
· RADIACIÓN ULTRAVIOLETA (RUV): la RUV A y especialmente la B, tanto crónica como intermitente, es el factor patogénico de mayor relevancia, lo que explica que este tumor se presente predominantemente en piel fotoexpuesta. La RUV proveniente tanto de fuente natural (sol) como artificial (camas solares, fototerapia) interviene al producir daño sobre el ADN y efectos sobre el sistema inmune (inmunodepresión local y sistémica). Las radiaciones ionizantes (como los rayos X) también pueden intervenir en la patogenia especialmente cuando la exposición se produce a edades tempranas (radiodermitis crónica).
· GENÉTICOS: presentan especial	susceptibilidad aquellos pacientes con fototipos claros (I y II), antecedentes de CBC en familiares directos y/o presencia de síndromes asociados a sensibilidad a RUV (ej: xeroderma pigmentoso, albinismo oculo- cutáneo y síndrome del basocelular nevoide). Casi
100% de los CBC presentan activación anormal de la vía de señalización de Hedgehog, la cual normalmente se encuentra inactiva en la vida posnatal. Estas mutaciones son actualmente blanco de agentes terapéuticos.
· EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS: el arsénico (presente en aguas de pozos como contaminante) puede conducir al desarrollo de numerosos tumores de piel (CEC in situ, CBC superficiales) después de un periodo de latencia de 10 a 30 años en aquellas personas que han estado expuestas de manera crónica. En estos casos los CBC suelen ser
múltiples y localizados incluso en lugares no fotoexpuestos. A esta afección se la conoce como HACRE según lo indica su acrónimo (Hidro Arsenisismo Crónico Regional Endémico). Es importante destacar que en nuestro país y más específicamente en nuestra provincia, existen zonas donde esta patología tiene una alta tasa de prevalencia (Lavalle, provincia de Córdoba, entre otros), por ello el interés en la pesquisa de ese dato epidemiológico.
· CICATRICES Y LESIONES CUTÁNEAS CRÓNICAS: los CBC pueden desarrollarse en áreas de radiodermitis crónica, micosis profundas o cicatrices por traumatismos o quemaduras.
CLÍNICA
La localización más frecuente es en cabeza (principalmente en nariz) y cuello aunque también ocurren en tronco. Comienza como una pápula rosada que al aumentar su tamaño muestra en sus bordes pequeñas lesiones pápulo-nodulares que le dan la apariencia de “borde perlado”, dato semiológico relevante en el diagnóstico de esta patología. En la superficie es frecuente encontrar telangiectasias y hemorragias superficiales (que evolucionan a costras), que se producen espontáneamente o con el mínimo traumatismo.
Clínicamente los carcinomas basocelulares se clasifican en:
 1. NODULAR: es la variedad más frecuente y se manifiesta como una pápula traslúcida, cupuliforme, color piel o eritematoso, de superficie lisa. Puede erosionarse o ulcerarse (variedad NÓDULO-ULCERADA).
2. SUPERFICIAL: es la segunda variedad más frecuente. Consiste en una placa eritematosa con superficie lisa aunque puede ser también escamosa. Se localiza habitualmente en el tronco.
3. PLANO-CICATRIZAL: al crecer se va aplanando y adquiriendo color blanquecino parecido a una cicatriz.
4. ESCLERODERMIFORME O MORFEIFORME: corresponde a una placa indurada, amarillenta, de limites mal definidos, simulando una morfea. Es la variedad con mayor índice de recidiva debido a la invasión de planos mucho más profundos que las otras variedades.
5. TEREBRANTE O ULCUS RODENS: es la forma más agresiva. Se inicia con una úlcera, que rápidamente puede alcanzar planos profundos con tendencia a destruir los tejidos comprometidos.
6. FIBROEPITELIAL DE PINKUS: es una lesión sésil o pediculada que se localiza habitualmente en la zona lumbo-sacra o la pared anterior del abdomen.
Cualquiera de las variedades clínicas puede ser PIGMENTADA, presentando un color gris- negruzco en su superficie, por lo cual su diagnóstico diferencial más importante es el melanoma.
SÍNDROME DEL CARCINOMA BASOCELULAR NEVOIDE: algunos sinónimos son “SÍNDROME	DEL	NEVO-BASOCELULAR”,	“SÍNDROME	DE GORLIN”o“SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ”.
Es una genodermatosis autosómica dominante (AD) con expresividad variable. Presenta múltiples carcinomas basocelulares desde muy temprana edad, llegando a veces a más de 100 lesiones. Se hallan predominantemente en tronco y cara. Se asocian a depresiones (pits) palmo- plantares y a otros tumores como fibromas, quistes, lipomas y nevus melanocíticos. También es común encontrar fibromas ováricos, calcificaciones de la hoz del cerebro, retraso mental, compromiso ocular (cataratas, estrabismo), queratoquistes maxilares odontogénicos, entre otras manifestaciones.
HISTOPATOLOGÍA
Microscópicamente, los CBC muestran una estructura formada por nidos de células basaloides, con disposición aleatoria y agrupamiento de células en la periferia (a modo de empalizada), rodeados por unos espacios claros de "pseudo-retracción”	del colágeno. Estos islotes se encuentran inmersos en un
estroma propio, generado por el tumor. Los CBC dependen de este estroma para su crecimiento y es por ello que poseen baja capacidad metastásica.
El CBC presenta una considerable variabilidad en su morfología, y como consecuencia, se han definido los siguientes subtipos histopatológicos:
SÓLIDO O NODULAR: es la variante más frecuente. Se compone de islotes sólidos de células basaloides con empalizada periférica.
QUÍSTICO: es el resultado de la degeneración de las células centrales del tumor. Se pueden
observar	uno	o	múltiples
espacios quísticos.
SUPERFICIAL:
está
compuesto por múltiples y pequeños islotes de células basaloides unidas a la parte inferior de la epidermis, y generalmente confinada a la
dermis papilar.
PIGMENTADO:
melanina.
contiene
ESCLEROSANTE	O
MORFEIFORME: está constituido por bandas elongadas, estrechas y pequeños islotes de células neoplásicas embebidas en un estroma fibroso denso.
BASOESCAMOSO: es un CBC cuyas células pueden diferenciarse hacia aquéllas que constituyen un carcinoma de células escamosas.
OTROS: micronodular, adenoide, con diferenciación sebácea, infiltrativo, queratósico, folicular y metatípicos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen físico adecuados y se confirma a través de la biopsia cutánea y su análisis histopatológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales dependerán de la variedad de CBC en cuestión. De este modo, el melanoma constituye el diagnóstico diferencial más importante del CBC pigmentado debido a su pronóstico. En este último, el tiempo de evolución (crecimiento lento), la ausencia de adenopatías regionales, de lesiones precursoras y la presencia clínicamente del característico borde perlado son
herramientas útiles al momento de realizar un diagnóstico correcto y de elegir la conducta
terapéutica.
El carcinoma espinocelular y el queratoacantoma se diferencian del CBC por la velocidad rápida de crecimiento, la superficie más escamosa, y la ausencia del borde característico.
En las formas eritematosas que se presentan como placas descamativas hay que
diferenciarlo del eccema, la enfermedad de Bowen (CEC in situ) y la enfermedad de Paget extramamaria.
El abordajeinicial de una lesión sospechosa deTRATAMIENTO
CBC incluye:
· Examen físico completo del paciente
· Biopsia de la lesión sospechosa: de ser posible extirpación completa.
· Luego de obtener el informe histopatológico, se clasifica la lesión en “alto riesgo” o “bajo riesgo” según localización, tamaño, bordes, presencia de inmunosupresión, recurrencia, subtipo histológico e invasión perineural entre otros.
El tratamiento de elección del CBC es quirúrgico. Si se trata de un tumor de bajo riesgo los márgenes de seguridad son de 4 mm. En estos casos la tasa de curación es del 95% aproximadamente. En los pacientes con tumores de alto riesgo se recomienda como primera opción la cirugía micrográfica de Mohs, que permite el examen histológico del 100% de los márgenes de sección de forma intraoperatoria. De no disponer de este tratamiento se recomienda la extirpación con márgenes mayores a 4 mm.
El imiquimod, aplicado en crema al 5% es una buena opción terapéutica para CBC superficiales, no mayores de 2 cm, con histopatología no agresiva, localizados en áreas de bajo riesgo en adultos inmunocompetentes, en los que no puede realizarse el tratamiento quirúrgico. Actúa modificando la respuesta inmune local a través de la inducción de distintas citoquinas, principalmente interferón. También tendría efecto, amplificando las respuestas inmunes innatas y adquiridas (especialmente la inmunidad mediada por células), con importante actividad antiviral, antitumoral e inmunomoduladora. Su uso está contraindicado en pacientes embarazadas.
En el CBC localmente avanzado o metastásico, se ha aprobado el uso de Vismodegib, un inhibidor de vía hedgehog de administración oral.
Otras opciones terapéuticas son: electrocoagulación, radioterapia, crioterapia, láser CO, terapia fotodinámica y quimioterapia local (interferón) dependiendo de las características del paciente y del tumor.
PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO
Los pacientes con antecedentes de haber padecido un CBC deben ser controlados semestralmente para detectar posibles recidivas o aparición de un segundo cáncer cutáneo (CBC u otro).
En cada control debe realizarse el examen de toda la superficie cutánea para la detección temprana y tratamiento de lesiones sospechosas. Además se debe hacer hincapié en la educación del paciente para el autoexamen y la fotoprotección.