Mecanismos fisiopatológicos de la producción de arritmias

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Mecanismos fisiopatológicos de la producción de arritmias
Dentro de los mecanismos de la arritmogénesis, vamos a encontrar, mecanismos relacionados con la producción de arritmias de mayor o menor velocidad. Básicamente podemos dividir 4 mecanismos con dos producciones esenciales:
alteración en la formación del impulso y alteración en la conducción del impulso. Un aumento del automatismo vamos a hablar de una taquiarritmia en cambio en un descenso del automatismo vamos a tener una bradiarritmia. Por otro lado, si hablamos de alteraciones en alteraciones en la conducción del impulso vamos a tener las reentradas que siempre producen taquicardia, y si no bloqueos de conducción que siempre dan bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: estímulo generado en el nodo sinusal con FC < 60 latidos por minutos.
Taquicardia sinusal: Estímulo originado en el nodo sinusal con FC > 100 por minuto.
Ritmos producidos por descenso del automatismo
En este caso van a ser alteraciones en la conducción y vamos a encontrar: los bloqueos auriculoventriculares (1°,2° y 3° grado) y los bloqueos sinoauriculares que son un poco más raros.
Bloqueo AV 1° grado 
Características del ECG: prolongación del PR, todas las P conducen a una despolarización de los ventrículos.
Bloqueo AV 2° grado 
Hay latidos sinusales que no conducen a ningún ventrículo.
Tipo 1: Wenckebach
Características de ECG: Progresiva prolongación del intervalo PR hasta que no conduce.
	
Tipo 2
Características ECG: intervalo PR constante con intermitente conducción. De cada tres latidos dos conducen.
Bloqueo AV de 3° grado 
Aquí existe una disociación entre las aurículas y los ventrículos. Cada uno lato por su lado. Algo que solo se encuentra en este tipo de bloqueo es que se pueden encontrar las P dentro de las T o en el QRS.
Características: No existe relación entre la onda P y el complejo QRS. Los intervalos PP suelen ser constantes.
Bloqueos de rama
Tiene características diferentes, aquí se bloquean sólo las ramas del Haz de His. Vamos a tener bloqueos de rama derecha y de rama izquierda y cada uno tiene una configuración importante ya que cuando viene el latido lo que va a hacer es venir hacia el haz de His, si tengo la rama derecha bloqueada va a bajar todo el estímulo de conducción por la rama izquierda y después va a volver ese estímulo por la rama derecha para despolarizar todo lo que corresponde al ventrículo derecho y el septum y va a hacer como un mecanismo circular. Este enlentecimiento de conducción porque todo se hace por un solo camino es lo que determina que el QRS tenga que ser mayor a 0,12s para considerarlo bloqueo.
Extrasístoles
Las extrasístoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sería el siguiente latido según la cadencia marcada por la frecuencia cardíaca en ese momento, correspondiente al ritmo sinusal. Según el lugar de origen de las extrasístoles, pueden ser auriculares o ventriculares.
A partir de ahora vamos a dividir a todas las arritmias en supraventriculares y ventriculares (con QRS > 0,12).
Extrasístoles supraventriculares 
Se reconocen en el ECG por la aparición de un complejo QRS angosto (menor a 0,12 s) prematuro, precedido o no de onda P. las extrasístoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada.
 Extrasístoles ventriculares 
Es una alteración en la que se origina una señal eléctrica en los ventrículos. A menudo no producen síntomas ni causan problema alguno. Las EV pueden ser:
· Monomorfas cuando son de igual morfología.
· Polimorfa cuando la morfología es variable.
· Aisladas o en duplas.
· Cuando se presentan en salvas de 3 o más pasan a
constituir una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular dependiendo del QRS.
· También pueden existir bigeminias, significa que puede existir un latido normal, una extrasístole, un latido normal,
una extrasístole, etc…
Reentrada
Mecanismo por el cual un impulso eléctrico sale y entra repetidamente a un área del corazón causando uno o más latidos ectópicos. El impulso es retrasado o bloqueado o ambos.
Una forma muy característica de ver reentradas puede ser por la isquemia, donde se retardan los períodos refractarios, se prolonga el QT, por lo tanto, demora más, se transforma en una vía lenta mientras que el resto del corazón sano va a tener una vía normal que va a ser más rápida que la isquémica. Otra de las características es que exista una vía accesoria, puede ser rápida o lenta, genera un bloqueo unidireccional y de esa forma aparece un poco de reentrada produciendo taquicardia.
Una de las presentaciones de reentrada es la preexcitación, el circuito no va por donde corresponde, sino que aparece la vía anómala, que es la que produce el circuito nuevo. Por lo tanto, esta vía es más rápida porque se saltea al nodo AV. En el ECG aparece un enlentecimiento en el QRS inicial y a eso se le llama empastamiento u onda delta de preexcitación.
Arritmias supraventriculares
Fibrilación auricular 
Arritmias que nace de múltiples focos ectópicos o sitios de reentrada auricular múltiples en las aurículas. Se caracteriza por ondas de fibrilación auricular rápidas,
irregulares, anormales, usualmente con rápida respuesta ventricular. La frecuencia auricular suele estar entre 350 a 600 por minuto (microcircuitos) y la frecuencia ventricular es variable e irregular. Encontramos R-R variables, el QRS es angosto y hay ausencia de la onda P. es la arritmia más frecuente que vamos a encontrar en la clínica. Pueden formarse trombos en las aurículas.
FV < 60: baja rta	FV 60 – 100: rta normal	FV > 100: alta rtaLa mayoría se encuentra en una rta alta.
Flutter o aleteo auricular
Arritmia que nace en un marcapaso ectópico o un sitio de reentrada auricular, caracterizada por ondas de Flutter (F) con apariencia en “serrucho”, usualmente con respuesta ventricular lenta y regular. Hay macro reentradas.
La frecuencia auricular está entre 240 y 360 (promedio 300), siendo la frecuencia ventricular de 150 por minuto o es submúltiplo de 300:150:100:75:60, etc. Esta FC “fija” suele ser buen indicador para el diagnóstico ECG del flutter.
Los R-R suelen ser regulares por lo tanto este ritmo es regular. Hay una excepción a eso que es el que tiene conducción variable.
Diferencias entre FA y Flutter 
Taquicardia paroxística supraventricular
Arritmia originada en un circuito de reentrada rápida de la unión AV, con una frecuencia cardíaca entre 160-240 por minuto.
1. Se caracteriza por paroxismos, con inicios y finalización abruptos.
2. La FV suele ser entre 160-240 y constante (aunque puede ser de 110 o > 240).
3. Ritmo: regular.
4. Onda P: presente o ausente. Rara vez preceden al QRS, y suelen ser negativas (de la unión AV).
5. PR: si onda P precede QRS, el PR es <0,12 s. Si sigue al QRS el RP es <0,20.
6. Intervalo RR: iguales.
7. QRS: normales.
Arritmias ventriculares
Extrasístoles ventriculares 
Taquicardia ventricular o TV 
Arritmia originada en un marcapasos ectópico ventricular, con una frecuencia entre 110 y 250/300 latidos por minuto, cuando son menores a 180 se llaman ritmo idio ventricular acelerado y cuando son mayores a 180 es TV propiamente dicha. Los complejos QRS son: amplios, anormales, bizarros. La TV ocurre cuando una FC mayor de 100 por minuto existen 3 o más latidos ventriculares continuos. Cuando existen menos de tres latidos ventriculares o de duración menor de 30 segundos se habla de TV no sostenida. Cuando el tiempo de la TV es mayor de 30s, se habla de TV sostenida.
Clasificación 
· TV Monomórficas: QRS con la misma forma, tamaño y dirección.
· TV Bidireccional: dos formas diferentes de QRS alternándose.
· TV Polimórficas TV con ORS que difieren marcadamente en forma, tamaño y dirección de latido a latido.
· Torsade de Pointes: forma de TV Polimórfica con QRS que cambian gradualmente de forma tamaño y dirección a otra en una serie de latidos (det Francis "wisting around a point"). Generalmente con QT 0,5 s.
· Flutter Ventricular: TV muy rápida con QRS en "dientes de sierra” de similar forma, tamañoy dirección.
Taquicardias ventriculares
Torcida de punta
Fibrilación ventricular o FV 
Es mortal. Es una arritmia que nace en numerosos focos ectópicos ventriculares caracterizada por ondas muy rápidas y anormales de FV u ondas "f" y no por complejos QRS. Si las ondas f son de 3mm se llama FV fina, y si son de 3mm groseras. El comienzo y final de la onda f puede no ser fácil de determinar. La dirección de la onda f puede ser positiva o negativa o variar de una a otra. La duración de la onda f no puede medirse con certeza.
Resumen
	Arritmia
	Mecanismos
	Taquicardia/ bradicardia SA
	Modificación del automatismo.
	Taquicardia supraventricular/ventricular
	Reentrada/ectópico persistentes y únicos.
	Flutter auricular/ventricular
	Reentrada/ectópico persistentes y únicos.
	Fibrilación auricular/ventricular
	Reentrada/ectópico persistentes y múltiples.