MELANOMA

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MELANOMA: PATOLOGÍA MALIGNA
¿Qué es?
· El melanoma es el tumor maligno de estirpe melanocítica y el más letal de los tumores cutáneos.
· Clínicamente	se	caracteriza	por	una	coloración	gris	negruzca,	progresión habitualmente rápida y capacidad de originar metástasis.
· Se localiza principalmente en áreas expuestas al sol como la cara y la región superior del tronco.
Se intensifican las características A, B, C, D, E:
· A: Asimetría
· B: Bordes irregulares
· C: Cambios de color (presenta zonas negras o un poco más grises)
· D: Diámetro (mayor a 5-6mm)
· E: Evolución (en algunas bibliografías podemos encontrar como cambios bruscos o aparición de un nuevo nevus, en otras se refiere a “evolución” con respecto a la aparición de zonas elevadas que no corresponden al nevus original).
 EPIDEMIOLOGÍA
· Incidencia en Argentina de 3 cada 100.000 habitantes, en EEUU 23 cada 100.000 y en Australia 63 cada 10.000 (siendo el mayor en el mundo).
· El melanoma representa el 2,5% de todos los cánceres y es responsable del 1-2% de las muertes por cáncer.
· Se desarrolla “de novo” en el 75% de los casos, el otro 25% es el desarrollo sobre otros tipos de nevus.
· Los individuos de piel clara, rubios o pelirrojos son los más afectados.
· El 50% de melanomas se observan en personas menores de 50 años y el 35% en menores de 25 años.
· El 95% de melanomas se desarrolla en la piel, pero pueden observarse en otras localizaciones como ojo y mucosa oral o genital. También en oído, SNC y retina (melanomas ocultos).
· Un 3% de pacientes desarrollan melanomas ocultos (enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario).
FACTORES GENÉTICOS Y FENOTIPO
	FACTORES GENÉTICOS
	FENOTIPO
	Mutación BRAF!!
	Piel blanca o pelirroja
	Mutación CDKN2A/PTEN
	Ojos claros
	Aumento de Ciclina D1
	Pelo rubio
	Pérdida de E-Cadherina
	Antecedentes de melanoma
	Expresión de integrinas
	Exposición solar
	Expresión de N-Cadherina
	Número de nevus
	Expresión de MMP-2
	
	Survivina
	
	Reducción y ausencia de TRMP1
	
FORMAS CLÍNICAS
Los melanomas presentan dos patrones de crecimiento:
1. RADIAL u HORIZONTAL: El crecimiento horizontal se realiza en la epidermis o en forma paralela a ella y en dermis superficial
2. VERTICAL: Las células invaden los planos profundos en forma perpendicular a la epidermis subyacente. Lo importante de esta etapa es que indica adquisición de la capacidad de poder originar metástasis.
Los tres primeros tienen, al principio, un crecimiento horizontal y luego vertical El léntigo maligno melanoma aparece en las personas mayores, con un crecimiento horizontal de muchos años. El extensivo superficial también tiene crecimiento horizontal pero aproximadamente en un año. El lentiginoso acral tiene un crecimiento horizontal pero rápidamente se transforma en vertical. Por último, el Nodular directamente se desarrolla en forma vertical.
Luego, dentro de los de mal pronóstico se encuentra el Mucoso o Amelanótico (de muy mal pronóstico por su difícil diagnóstico).
Cabe destacar que mientras más tiempo un melanoma tenga crecimiento horizontal, mejor es el pronóstico si se toma a tiempo. Los melanomas que crecen horizontalmente permaneciendo en epidermis, no tienen capacidad de generar metástasis ya que no hay presencia de vasos sanguíneos. Sin embargo, cuando crecen verticalmente invadiendo la dermis (donde hay vascularización) comienzan a diseminarse.
LENTIGO MALIGNO MELANOMA
Lentigo (mancha hiperpigmentada caracterizada por un aumento en la producción de melanina)
· Aparece sobre un lentigo maligno
· Más frecuente en la quinta o sexta década.
· En zonas expuestas.
· Constituye el 5% de los melanomas (el menos frecuente)
· Evoluciona en 10-15 años.
MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL
· Aparece en piel expuesta o protegida
· En la tercera a cuarta década de vida
· Constituye el 70% de los melanomas (el más frecuente)
· Es común que se desarrolle sobre un nevus
· Es frecuente en piernas en mujeres y espalda en hombres.
· La invasión es aproximadamente al año.
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
· Aparece en palmas, plantas y uñas.
· Frecuente en hispanos, negros y asiáticos.
· Constituye el 8% de los melanomas.
· RÁPIDA INVASIÓN.
· Muy mal pronóstico porque tiene breve crecimiento horizontal y rápidamente crecimiento vertical. Generalmente ya ha realizado metástasis y el sitio preferido es el sistema nervioso.
Dato: cuando se pierde el color es debido a que las células del melanoma pierden la capacidad de producir melanina.
MELANOMA NODULAR
· Diseminación vertical desde el comienzo.
· EL MÁS AGRESIVO.
· 15% de los melanomas.
 	MELANOMA NODULAR AMELANÓTICO
La imagen muestra un diagnóstico tardío, se espera que lo que ha crecido el nódulo en superficie sea lo mismo que en profundidad así que probablemente haya hecho metástasis.
HISTOLOGÍA
· Alteración de la zona de unión
· Melanocitos anaplásicos desde la epidermis a la dermis (entonces a diferencias de los nevus, en los melanomas encontramos nidos de melanocitos atípicos en las capas superficiales de la epidermis).
· Proliferación de las crestas.
· Cantidad de melanina variable.
· Presencia de melanófagos (fagocitan la melanina)
· Infiltrado inflamatorio en banda (cuando es abundante es un buen factor pronóstico)
AL MICROSCOPIO…
ÍNDICES PRONÓSTICOS (importante)
ÍNDICES DE CLARK
I) Melanoma en epidermis.
II) Llega a dermis papilar
III) Toda la dermis papilar
IV) Ocupa dermis reticular
V) Invasión de TSC
ÍNDICES DE BRESLOW (actualmente usado)
Mirando al microscopio, se mide con la regla desde el melanocito más atípico en la epidermis a nivel de la capa granulosa hasta el último que se observe.
I) Menor de 1mm: CARCINOMA IN SITU (buen pronóstico)
II) De 1mm a 2mm
III) De 2mm a 3mm
IV) Más de 4mm
Un melanoma que adquiera un valor de I en cualquiera de ambas escalas es considerado un melanoma “in situ” y el paciente sobrevive porque el tumor no da metástasis.
TRATAMIENTO
· Quirúrgico SIEMPRE
· Cuando es mayor a 0,8mm si está ulcerado o mayor a 1mm si no lo está, se realiza detección de ganglio centinela con extirpación de ganglios metastáticos.
· Tratamiento adyuvante.
EN RESUMEN