SEUDOQUISTE DE PANCREAS

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SEUDOQUISTE DE PÁNCREAS
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Introducirse en este apasionante capítulo significa reflexio- nar sobre cuánto se ha avanzado en el diagnóstico y el trata- miento de los seudoquistes pancreáticos, por lo menos en la última década. Las imágenes, la biotecnología y los procedi- mientos mínimo-invasivos produjeron un cambio paradig- mático en el conocimiento de la historia natural de la pato- logía pero, a la vez, generaron aspectos conflictivos aún no suficientemente aclarados. Entre estos puede citarse:
a) Entidades ubicadas dentro de una definición común, pero con una etiofisiopatogenia variada con tratamien- tos y pronósticos disímiles.
b) Interpretaciones controversiales en cuanto al diagnósti- co diferencial de entidades tales como, colecciones líqui- das agudas, necrosis cavitarias centrales, necrosis extra- pancreática cavitadas29 y quistes neoplásicos.
c) Desconocimiento de algunos eventos clínico-patológi- cos como la secuencia colección ó seudoquiste y los fac- tores que influyen en la persistencia o, en algunos casos, en la resolución espontánea de la lesión.
d) Dificultad para definir la real ubicuidad y prelación de los procedimientos mínimo-invasivos en el contexto de los tratamientos quirúrgicos convencionales.
Comenzaremos definiendo seudoquiste a toda co- lección localizada de secreción pancreática delimita- da por tejido de granulación no epitelizado, con varia- ble cantidad de tejido necrótico o no y con valores al- tos de amilasa, generado en respuesta a la disrupción del sistema canalicular.
El seudoquiste es una complicación en las pancreatitis agudas severa, y con menor frecuencia en las pancreatitis crónica, traumatismos y neoplasias. Se los divide de acuer- do a su historia natural en dos categorías básicas, agudo y crónico, que son motivo de esta presentación.
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a Fernández del Castillo y colab.9. el seudo- quiste pancreático representa el 13,6% de las lesiones quís- ticas del páncreas. Se observan en el 5% al 10% de los pa- cientes con pancreatitis aguda y en el 20% al 40% de los con pancreatitis crónica8. En nuestro país los seudoquistes agudos son en su mayoría secundarios a pancreatitis aguda de origen biliar30, desarrollándose con más frecuencia en la trascavidad de los epiplones o en el espacio pararrenal an- terior izquierdo. Los seudoquistes de la pancreatitis cróni- ca asociados al alcoholismo, se ubican por lo general den- tro de la glándula pancreática12 y son la complicación más común de esta enfermedad1.
En líneas generales nos basamos en la clasificación pro- puesta por D'Egidio y Schein15.Sin embargo, en los últimos años hemos podido apreciar seudoquistes que emergen después de necrosectomias en etapas, al menos de un pun- to de vista teórico con historia natural diferente al resto de los seudoquistes, por lo que proponemos la siguiente clasi- ficación que se adapta mas a la realidad de nuestro medio.
Tipo I: seudoquiste agudo como una complicación de la pancreatitis aguda severa, con necrosis intracavitaria de magni- tud variable. Poseen anatomía ductal normal, y la comunica- ción del seudoquiste con los conductos pancreáticos no es con frecuencia demostrada.
Tipo II: seudoquiste agudo postnecrosectomia, general- mente gigantes y con escaso contenido necrótico o no. Es frecuente observar un remanente pancreático distal al seu- doquiste.
Tipo III: seudoquistes crónicos denominados también de retención y sin necrosis en su interior. Lo observamos en la evolución de la pancreatitis crónica, por dilatación de las ramas del conducto pancreático, debido a estenosis u obstrucción por cálculos o material proteínico, con comu- nicación en casi todos los casos del seudoquiste con los conductos.
Un aspecto destacado de esta clasificación, con grandes implicancias en las modalidades terapéuticas, es la cuantía de la comunicación entre el seudoquiste y los conductos pancreáticos. Sin embargo, un carácter escasamente preci-
sado en la clasificación de D'Egidio y Schein15 es la magni- tud aproximada de la necrosis pancreática intracavitaria.
El fenómeno necrótico está presente en la mayoría de los seudoquistes agudos asociados a etiología biliar, y debería ser evaluado prolijamente para seleccionar la es- trategia terapéutica pero, sobre todo, la oportunidad de la intervención.
FISIOPATOLOGÍA
El seudoquiste agudo se desarrolla tras un episodio de pancreatitis aguda severa de etiología variada, generalmen- te con necrosis, rotura de los conductos y extravasación de líquido rico en enzimas pancreáticas, desconociéndose cier- tos factores que influyen en la persistencia o resolución es- pontánea de estas lesiones. Las colecciones que perduran en el tiempo se recubren por una pared fibrosa, determina- da por los órganos adyacentes, lo que lleva a la formación de un seudoquiste.
Se acepta que la limitante fibrosa de los seudoquis- tes agudos está bien definida en las imágenes a las 4 a 6 semanas de comenzado el ataque de pancreatitis aguda.
El contenido líquido de los mismos puede ser de color amarronado en relación al contenido sanguíneo y necróti-
Fig. 1. Paciente en la séptima semana de una pancreatitis aguda severa que presenta un tumor gigante epigástrico por un seudoquiste agudo.
co y más tardíamente de color cetrino amarillento.	 	
El seudoquiste crónico a diferencia de los agudos, tiene al momento del diagnóstico una pared definida.
Se desarrollan por la obstrucción del conducto pancreático principal, por estenosis o cálculos, lo que conlleva a la ruptu- ra de los conductos o conductillos, originándose el seudoquis- te.
CLÍNICA Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Clínicamente los seudoquistes pueden presentarse con dolor abdominal en el 80% al 90% de los casos, y ademas, náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de peso. Al examen físi- co, es frecuente palpar un tumor en la región epigástrica, (Fig.1) pero en ciertas ocasiones pueden no hacerse eviden- tes por estar ocultos por el reborde costal.
Desde un punto de vista clínico el seudoquiste agu- do se sospecha ante la falta de resolución clínica de un episodio de pancreatitis aguda, por la elevación per- sistente de la amilasa sérica en el 50% de los casos47 y por imágenes compatibles.28
La forma de presentación mas frecuente del seudoquiste crónico es el dolor abdominal o la compresión biliar o gas- troduodenal, en el contexto de una pancreatitis crónica por lo general asociada al alcoholismo.
Los seudoquistes agudos gigantes iguales o mayores a 10
Fig. 2. Imagen redondeada, anecoica, no homogénea, con ecogenicidad sólida en su interior correspondiente a la cola del páncreas (P), y Wirsung dilatado (W) en comuni- cación con el seudoquiste.
centímetros producto de una pancreatitis severa tienen un índice de complicaciones muy elevado (65%).6 Si no son tratados oportunamente pueden desarrollar complicacio- nes variadas como: ruptura, sangrado, infección, ascitis pancreática, fístulas digestivas, obstrucción biliar y gastro- duodenal, lo cual conduce a un fracaso en el tratamiento expectante6.
Los seudoquiste de la pancreatitis crónica, en situaciones excepcionales presentan ubicaciones diversas como en el hígado27, riñón y mediastino16 y en menos del 15% pueden ser múltiples19.
El diagnóstico definitivo de los seudoquistes pancreáti- cos deberá confirmarse de acuerdo a la complejidad de ca- da Institución por algún método de diagnóstico por ima- gen como la ecografía, la tomografía axial computada diná- mica (TACd) con contraste oral y endovenoso, y/o reso- nancia magnética nuclear (RMN).
La ecografía abdominal (Fig. 2) es muy útil en el monito- reo o seguimiento, para evaluar sus diámetros, cantidad de líquido, morfología de la glándula pancreática, detritus, di- námica del seudoquiste, características del conducto pan-
Fig. 3. TAC dinámica con reconstrucción tridimensional muestra un seudoquiste (S) en contacto con la cabeza del páncreas (P), comunicado con el conducto de Wirsung (W)
Fig. 4.TAC dinámica que muestra un seudoquiste en netocontacto con la pared gástrica
posterior y esplenomegalia. Se practicó una seudoquistogastrostomía a las 14 semanas con evolución favorable.
creático principal y su eventual comunicación con el seudo- quiste, calidad de reforzamiento acústico posterior y, la configuración vascular peripancreática, con compresión o trombosis de la vena esplénica y la repercusión sobre el ba- zo.30
La TACd, sobre todo con reconstrucción tridimensional (Fig. 3), es el estudio más adecuado para evaluar la relación entre el seudoquiste, el estómago, duodeno, colon, la vas- cularización de la pared del seudoquiste, y la arteria y vena esplénica. Estamos de acuerdo que TACd en el preopera- torio de un seudoquiste es de importancia para estimar in- directa y proporcionalmente la localización y el monto de necrosis pancreática, evaluando el páncreas remanente. (Figs. 4 y 5)
Ante la imposibilidad del uso de contraste endovenoso, se indicará la RMN44, que además con el refuerzo con ga- dolineo ayudará a definir la presencia y la magnitud de la necrosis extrapancreatica41, y la presencia de necrosis en la cavidad del seudoquiste46.
Fig. 5. Tomografía dinámica que muestra un seudoquiste gigante, importante circulción colateral.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética nu- clear (RMN) se indicará ante la presencia de los seudoquis- tes crónicos para estudiar el sistema biliar y canalicular pan- creático, y poner en evidencia la comunicación con el seu- doquiste. Los hallazgos de la colangiopancreatografia por RMN pueden ser correlacionados con la colangiopancrea- tografia endoscópica retrograda (CPER), procedimiento éste que puede aportar también algún gesto terapéutico
La ecoendoscopía es de utilidad para evaluar lesiones quísticas pancreáticas, permitiendo obtener información de las paredes y contenido, presencia de septos, nódulos, de- tritos y grosor de la pared.9 Además, puede identificar lesio- nes en el páncreas remanente y obtener material para cito- logía del líquido y anatomía patológica de la pared.9
La angiografía abdominal puede tener utilidad en compli- caciones hemorrágicas del seudoquiste o ante el desarrollo de hipertensión portal segmentaría, tanto para el diagnósti- co como para el tratamiento temporario o definitivo.
HISTORIA NATURAL
Globalmente, el 25% de todos los seudoquistes se resol- verán espontáneamente. Los seudoquistes agudos en el 30% a 40% de los casos en contraposición con los cróni- cos en que rara vez acontece12.
El tamaño del seudoquiste y el tipo, agudo o cróni- co, son factores dominantes en su historia natural. Asimismo, el tiempo de evolución es un aspecto a te- ner en presente ya que después de las seis semanas la resolución es menos factible, aumentando el porcen- taje de complicaciones.7
El tamaño del seudoquiste es un factor predictivo impor- tante sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico. En la ex- periencia de Yeo y cols49 el 67% de los seudoquistes de seis cm de diámetro o mayor requirieron tratamiento quirúrgi- co49. En nuestro grupo de trabajo consideramos que en un
paciente con evolución clínica favorable, la oportunidad operatoria se puede diferir algunas semanas, estimando que con esta conducta otorgamos el tiempo suficiente para que se haya concretado la denominada “maduración de la necro-
sis”.
Por el contrario en los seudoquistes crónicos Crass y Way12 refieren que deberían ser drenados tempranamente para evitar exponer al paciente a un riesgo mayor de com- plicaciones , excepto los menores de 4 cm. asintomáticos, que según Yeo49 pueden ser seguidos con observación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico erróneo de seudoquiste, en un pa- ciente que posee un quiste neoplásico no es una situa- ción excepcional.48
En nuestra experiencia hace ya varios años llamamos la atención en las dificultades que había en algunos casos pa- ra diferenciar los seudoquistes de un cistadenoma mucino- so y su variedad maligna. A este respecto destacábamos he- chos clínicos, de laboratorio, quirúrgicos y anatomopatoló- gicos, que deberían ser tenidos presentes a la hora de reali- zar un diagnostico diferencial.22-23
Warshaw y Rattner (1985) definieron los criterios to- mográficos que sugieren quistes neoplásicos: visuali- zación de componentes sólidos dentro del quiste, pre- sencia de septos y loculaciones y calcificaciones en la pared del quiste.
Si bien el antecedente de una pancreatitis es un factor predictivo de seudoquiste, una experiencia reciente del Massachussets General Hospital, llama la atención que so- lo alrededor del 50% de los pacientes con pancreatitis agu- da tuvieron seudoquistes como diagnostico definitivo.9 En esta experiencia el diagnostico diferencial mas común se planteo con la neoplasia intraductal mucinosa.9
TRATAMIENTO
En líneas generales el drenaje del seudoquiste está indica- do ante la presencia de síntomas, crecimiento del seudo- quiste, complicaciones (infección, hemorragia, ruptura, obstrucción.), y sospecha de malignidad. Creemos al igual que Pitchumoni y Agarwal38 que el tradicional concepto de que los seudoquistes de más de 6cm, que perduran en el tiempo deberían ser drenados se ha flexibilizado, aplicando cierta selectividad de acuerdo a cada paciente.30
Dentro de las modalidades terapéuticas destacamos: con- ducta expectante, drenaje quirúrgico con sus dos variantes convencional y videolaparoscópica, endoscópico, percutá- neo y procedimientos combinados. Aunque de acuerdo a lo expuesto, surge una clara división en base a la etiología (seudoquiste agudo y crónico), para la selección del proce-
Fig. 6. Derivación del seudoquiste retro gástrico al estómago. Gastrostomía anterior y Comunicación de la cara posterior gástrica al quiste. Puntos hemostáticos y de afronta- miento entre el quiste y la pared posterior gástrica.
dimiento terapéutico, se tendrán en cuenta básicamente los siguientes factores: estado general del paciente, tamaño, número y localización de los seudoquistes, comunicación evidente con los conductos pancreáticos, magnitud de la necrosis en el seudoquiste, presencia o ausencia de infec- ción, sospecha de malignidad, equipo multidisciplinario tra- tante y característica de la Institución.
Los seudoquistes agudos de menos de 6 cm, debe- rán ser observados en forma seriada, fundamental- mente con la clínica y la ecografía, del mismo modo que los seudoquistes crónicos asintomáticos de me- nos de 4 cm de diámetro49.
La derivación quistódigestiva, es el procedimiento habi- tual en la mayoría de los centros quirúrgicos, y el tipo de drenaje dependerá sobre todo de la topografía del seudo- quiste. Los adheridos a la pared gástrica posterior, deberán drenarse preferentemente a través de una seudoquistogas- troanastomosis. Después de practicar una gastrostomía an- terior (Fig. 6) siguiendo el eje longitudinal del estómago con electrobisturí y previa punción-aspiración para bacte- riología y citología se realiza una escisión en losange de 3- 4 cm del complejo pared gástrica-seudoquiste, enviando material a anatomía patológica, y se sutura los bordes con puntos separados para minimizar el riesgo de hemorragia-
.(Figs. 7 y 8) Aunque este es un punto de controversia prin- cipalmente en los seudoquiste agudos, somos muy pruden- tes en la valoración y manejo de la necrosis intraquística ad- herida, evitando maniobras instrumentales con potencial riesgo de hemorragia y extirpación de parénquima de du- dosa viabilidad. Oría y cols.36 recomiendan en los seudo- quiste agudos gigantes drenados por cirugía convencional, extraer la necrosis de forma video asistida, para evitar ries- go de infección por la necrosis retenida. La seudoquisto- gastroanastomosis podrá realizarse con buenos resultados por videolaparoscopia
Fig. 7. Sutura de los bordes de la gastrotomia posterior y la pared del quiste.
Fig. 8. Fotografia que muestra una seudoquistogastrostomia antes del cierre de la gastro- tomia anterior.
Ante la presencia de un seudoquiste gigante, que la ma- yoría de las veces excede en su lugar masdeclive la curva- tura mayor del estómago, deberán ser drenados preferente- mente con una seudoquistoyeyunoanastomosis con una asa desfuncionalizada en Y de Roux. La razón de este proceder se fundamenta en un menor riesgo de recidiva y sepsis re- troperitoneal26. Sin embargo, y aunque en la literatura se le atribuye a la derivación gástrica una mayor recurrencia, si se lo compara con la derivación yeyunal, creemos que la con- fección de una boca anastomótica de al menos 3-4 cm, ge- nera desde un punto de vista teórico, las condiciones opti- mas para la curación.30 Nos permitimos disentir que una proyección infragástrica sea la causa de la recidiva, habién- dose podido demostrar en el pasado mediante radiología20, y actualmente por ecografía y TACd la desaparición de la cavidad del seudoquiste alrededor de las tres semanas de la operación.30
Fig. 9. Derivación de un seudoquiste de la cabeza del páncreas al duodeno.
Los seudoquistes agudos ubicados en la cabeza del pán- creas, que no sean de gran tamaño, y que protuyan en la luz duodenal, deberán ser drenados por una seudoquistoduo- denoanastomosis. Se procede a la duodenotomía con elec- trobisturí y punción del quiste y ante la mínima duda sobre el probable compromiso de la vía biliar principal, se debe realizar una coledocotomía supraduodenal para la intro- ducción de un beniqué guía. En algunos casos y de acuer- do a la ubicación del quiste, es más aconsejable después de la duodenotomía, identificar la papila y canalizar en sentido retrógrado la vía biliar principal. Resección en losange de la pared duodenoquística, en amplitud adecuada y sutura con puntos separados entre ambas paredes.21 (Fig. 9)
En los seudoquistes crónicos para la elección del trata- miento se tendrá en cuenta, la morfología del conducto de Wirsung, localización topográfica, tamaño, y grado de en- fermedad crónica del páncreas.43
En los seudoquistes asociados a Wirsung dilatado, se po- drá realizar en el mismo acto operatorio el drenaje combi- nado del seudoquiste y del conducto pancreático con la misma asa en Y de Roux, para evitar como lo preconiza Frey la recurrencia y la persistencia de la sintomatología.17 En los pacientes sin Wirsung dilatado, se drenará el seudo- quiste como único gesto operatorio. Recientemente Nea- lon y cols.34 describen con buenos resultados, que solo dre- nando el Wirsung cuando su diámetro supera los 7mm, es suficiente como táctica operatoria.
La resección la indicamos en algunos seudoquistes de co- la del páncreas por su alto índice de complicaciones;17-25 o ante la sospecha de quistes neoplásicos. El drenaje percutá- neo guiado por ecografía, tiene indicación en pacientes con riesgo quirúrgico elevado43, seudoquistes expansivos con
pared inmadura, y seudoquistes infectados13-18-38. .Los pro- bables riesgos de este procedimiento son la infección de la necrosis no reconocida y la fístula pancreática externa13-24. También, y esto es lo mas preocupante, se drenan lesiones
que no cumplen con los criterios que definen clásicamente un seudoquiste agudo, abordándose precozmente coleccio- nes líquidas agudas, necrosis cavitarias centrales y necrosis extrapancreática cavitada3-9-29.
De acuerdo a Nealon33 uno de los requisitos previos para el éxito del drenaje percutáneo, es tener información del sistema canalicular para descartar comunicación evidente con el seudoquiste, evitando la fístula pancreática externa, concepto aplicable principalmente al seudoquiste de la pan- creatitis crónica.
Actualmente se refieren buenos resultados a corto plazo con el drenaje endoscópico, técnica miniinvasiva segura y eficaz, pero aplicable principalmente a los seudoquistes crónicos5 y desde hace algunos años a los agudos sin ne- crosis demostrable. Uno de los requisitos a tener presente del drenaje endoscópico es la adherencia del seudoquiste a la pared gástrica o duodenal, con protución del mismo ha- cia la luz, lo que determinara el tipo de drenaje a emplear (seudoquistoduodenostomia o seudoquistogastrostomia) Beckingham y Terblanche5 reportan a largo plazo buenos resultados drenando los seudoquistes crónicos, cuando su pared es menor a 1 cm. La complicación mas grave del drenaje endoscópico, es el riesgo de hemorragia por lesión vascular, actualmente minimizado por algunos centros con la utilización de la ecoendoscopia, que permite seleccionar el sitio menos vascularizado para el drenaje35.
El drenaje endoscópico del seudoquiste agudo, se realiza en centros de alta especialización4 con indicación precisa en aquellos en los que se descarta con las imágenes la presen- cia de necrosis y desde un punto de vista conceptual es un procedimiento atractivo, si se cumplen las premisas tácticas y técnicas de una amplia comunicación30. Estimamos, al igual que para el procedimiento percutáneo, que la oportu- nidad terapéutica debería alejarse de los fenómenos infla- matorios locales y creemos, que en los seudoquistes agudos con necrosis significativa estos métodos son insuficientes para lograr el lavado y arrastre del contenido y evitar una infección secundaria30.
La hemorragia es una complicación grave, presente mas
frecuentemente en los seudoquistes crónicos. En el seudo- quiste agudo suele ser fulminante producto de la lesión de
BIBLIOGRAFÍA
1. PROACI
2. ASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGIA
 	
Fig. 10. Seudoquiste drenado espontáneamente al estómago.
Un vaso mayor, con sangrado hacia el interior del seudo- quiste o a retroperitone., lo que requiere tratamiento qui- rúrgico de urgencia con la realización de taponamiento, y curaciones de forma programadas. En el seudoquiste cró- nico el sangrado suele provenir por hipertensión portal segmentaría, seudoaneurisma o ruptura esplénica. La arte- riografía juega un papel fundamental para controlar el san- grado de forma definitiva o para compensar al paciente para una posible cirugía, ayudando al cirujano a detectar el sitio de sangrado. En nuestra serie este procedimiento tu- vo un valor significativo en dos pacientes con seudoquis- tes gigantes tipo II posnecrosectomias, que fueron resca- tados de su complicación mediante embolización arterial selectiva. Además pudimos manejar en forma no operato- ria, un paciente que presentó un drenaje espontáneo del seudoquiste al estomago que evolucionó favorablemente (Fig. 10). Aunque la frecuencia del seudoquiste tipo II es menor a la de los otros, puede sugerirse el alto índice de morbilidad de esta entidad.
Finalmente podríamos decir que el uso de las técnicas mi- nimoinvasivas han aportado una visión atractiva y eficaz para el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos, Sin embargo, no existe aun una posición definitiva en cuanto a la eficacia y el costo-beneficio de los mismos y mientras tanto deberían por lo menos reproducir los resultados de- mostrados de la cirugía