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Epidermis La epidermis consta de epitelio estratificado que experimenta rege neración continua. Alrededor del 90 al 95% de estas células epi teliales son queratinocitos derivados de la ectodermis. Durante su diferenciación, los queratinocitos forman células aplanadas, sin núcleo, que tarde o temprano se desprenden de la super ficie de la piel. Este proceso da lugar a la formación de capas celulares distin tas (de lo profundo a lo superficial): estrato basal (capa unicelular) estrato espinoso (cinco a 15 células de espesor), estrato granuloso (una a tres células) y estrato córneo (cinco a 10 células) que, además, se subdividen en una capa condensada de estrato compacto profundo y una capa más superficial, parcialmente separada, de estrato laxo. En la región palmoplantar, se puede observar otra capa, el estrato lúcido, entre los estratos granuloso y córneo (fig. 161). El tiempo de tránsito (queratinización) es de 30 días aproximadamente. El espesor epidérmico difiere entre las regiones de la piel y va de 50 μm en los párpados hasta 1 mm en las plantas de los pies. Las intervenciones como la expansión de tejidos originan engrosamiento de la epidermis (y adelgazamiento de la dermis). Componentes epidérmicos Queratinocitos. Los queratinocitos de la capa basal son células cilíndricas o cúbicas, con un citoplasma basofílico y un núcleo grande, y están alineados con una membrana basal subyacente y anclados con hemidesmosomas. Los melanosomas están ubicados sobre el núcleo. El citoplasma comprende haces de filamentos que constan de polipéptidos de queratina; éstos se insertan en los des mosomas y contribuyen a la formación del citoesqueleto, y confie ren resistencia mecánica a la epidermis en su conjunto. También INTRODUCCIÓN La piel es un órgano complejo que comprende la superficie del cuerpo y se continúa con las mucosas. Es el órgano más grande del cuerpo humano y compone cerca del 15% del peso corporal total. La piel ilesa, provista de diversos tejidos y tipos de células, protege al organismo contra lesiones externas. Sin embargo, la piel también es fuente de infinidad de alteraciones que comprenden trastornos inflamatorios, lesiones mecánicas y térmicas, enferme dades infecciosas y tumores benignos y malignos. Lo intrincado de este órgano y sus alteraciones patológicas son el motivo por el que la piel y el tejido subcutáneo siguen teniendo gran interés y precisan la atención de diversas disciplinas quirúrgicas, entre ellas cirugía plástica, dermatología, cirugía general y oncología quirúrgica. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA Antecedentes Los componentes del tejido epitelial, conjuntivo, vascular, muscu lar y nervioso se organizan en tres capas histológicas (epidermis, dermis e hipodermis), cuya consistencia varía entre las diferentes partes del cuerpo (fig. 161). El espesor de cada capa, la distri bución de los apéndices dérmicos, la densidad y el tipo de ter minaciones nerviosas y la distribución de los melanocitos son sólo algunas de las variables que difieren según la ubicación y la función. La epidermis y sus apéndices tienen un origen ecto dérmico, en tanto que la dermis y la hipodermis tienen un origen mesodérmico.1 1 La piel y el tejido subcutáneo Sajid A. Khan, Jonathan Bank, David H. Song y Eugene A. Choi 16capítulo Introducción 473 Anatomía e histología 473 Antecedentes / 473 Epidermis / 473 Componentes epidérmicos / 473 Dermis / 475 Hipodermis (tejido adiposo subcutáneo, panículo adiposo) / 476 Trastornos inflamatorios 476 Hidradenitis supurativa / 476 Pioderma gangrenoso / 476 Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Steven-Johnson / 477 Lesiones 477 Lesiones provocadas por radiación / 477 Lesiones provocadas por traumatismo / 478 Lesiones cáusticas / 479 Lesión térmica / 480 Lesión por presión / 482 Sustitutos de piel creados con técnicas de bioingeniería 482 Infecciones bacterianas de la piel y el tejido subcutáneo 483 Infecciones cutáneas no complicadas / 483 Infecciones cutáneas complicadas / 483 Actinomicosis / 484 Infecciones virales con repercusiones quirúrgicas 485 Infecciones por el virus de los papilomas humanos / 485 Manifestaciones cutáneas del virus de la inmunodeficiencia humana / 485 Tumores benignos 485 Hemangioma / 485 Nevos / 485 Lesiones quísticas / 486 Queratosis / 486 Tumores de tejidos blandos / 486 Tumores neurales / 486 Tumores malignos 486 Carcinoma basocelular / 486 Carcinoma espinocelular / 487 Melanoma / 488 Carcinoma de células de Merkel / 492 Sarcoma de Kaposi / 492 Dermatofibrosarcoma protuberante / 492 Histiocitoma fibroso maligno (sarcoma pleomorfo indiferenciado y mixofibrosarcoma) / 493 Angiosarcoma / 493 Enfermedad de Paget extramamaria / 493 Conclusión 493 http://booksmedicos.org 474 hay otros tipos de uniones intercelulares (que comprenden uniones de brecha y adherentes). La proliferación ocurre en esta capa celu lar. Los queratinocitos de la capa espinosa son poligonales y tie nen un citoplasma eosinofílico. A un nivel ultraestructural, contienen haces burdos de tonofilamentos, proteína citoplásmica que se halla en las células epiteliales. Los queratinocitos de la capa granulosa son células apla nadas que yacen paralelas a la superficie de la piel y tienen un diámetro de 25 μm; contienen gránulos de queratohialina y quera tina, así como cuerpos lamelares. Estos últimos intervienen en el proceso de descamación y en la formación de una capa pericelular de lípido que actúa como una barrera contra la penetración de sustancias extrañas (hidrófilas). Los queratinocitos de la capa córnea son células eosinófilas aplanadas, hexagonales, que contienen en su mayor parte matriz de queratina y que con el tiempo se desprenden de la superficie de la piel y contribuyen a su función de barrera. La porción superficial de las glándulas sudoríparas ecrinas y los folículos pilosos tam bién se consideran parte de la epidermis. Las células epiteliales Figura 16-1. Representación esquemática de la piel y sus apéndices. Obsérvese que la raíz del folículo piloso puede extenderse por debajo de la dermis hacia el tejido subcutáneo. Tallo de pelo Poro sudoral Epidermis Dermis Vena Corpúsculo de Pacini Glándula sudorípara Papila dérmica Terminación nerviosa sensitiva para el tacto Hipodermis Estrato córneo Estrato germinativo Vasos sanguíneos y linfáticos Arteria Ligamento pigmentado Estrato espinoso Estrato basal Músculo erector del pelo Glándula sebácea Folículo piloso Papila del pelo Fibra nerviosa Puntos clave 1 La epidermis consta de epitelio estratificado en regeneración con tinua y 90% de las células consta de queratinocitos derivados del ectodermo. 2 Las fibras dérmicas predominantes son colágeno de tipo I y III en una proporción de 4:1. Intervienen en la resistencia mecánica de la piel. 3 Staphylococcus aureus es la cepa más frecuente de todas las infecciones de la piel. Impétigo, celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos y abscesos simples son ejemplos de infecciones no complicadas, en tanto que las infecciones de tejidos profundos, la celulitis extensa, la fascitis necrosante y la mionecrosis son ejem plos de infecciones complicadas. 4 Los hemangiomas se originan por proliferación benigna de célu las endoteliales que rodean cavidades llenas de sangre. Se presen tan muy a menudo después del nacimiento, crecen con rapidez durante los primeros años de vida y gradualmente experimentan involución en la mayor parte de los casos. 5 El carcinoma basocelular representa el tumor diagnosticado más a menudo en Estados Unidos y la variante nodular es el subtipo más frecuente. 6 El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer cutáneo más frecuente y las modalidades de tratamiento primario son esci sión quirúrgica y procedimiento microquirúrgico de Moh. Son tratamientos alternativos cauterio y ablación, crioterapia, far macoterapia y radioterapia. 7 El espesor del tumor,la ulceración y la velocidad de mitosis son los indicadores más importantes del pronóstico para la sobrevida en el melanoma. Si un ganglio centinela contiene cáncer metastásico, el pronóstico es determinado por el número de ganglios positivos, el espesor del tumor primario, la tasa de mitosis y la ulceración, así como la edad del paciente. que comprenden estas unidades tienen propiedades biológicas diferentes con respecto a regeneración, diferenciación y respuesta a diversos estímulos. Del 5 al 10% de las células epidérmicas no son queratinocitos y comprenden, en su mayor parte, células de Langerhans, melanocitos y células de Merkel. Células de Langerhans. Son células móviles, dendríticas que presentan antígeno y que se encuentran en todos los epitelios estra tificados que se originan en precursores de la médula ósea. Estas células pueden captar antígenos exógenos (mediante el empleo de gránulos de Birbeck), procesarlos y presentarlos a los linfocitos T; representan 3 a 6% de todas las células de la epidermis.2 Melanocitos. Estas células se originan en la cresta neural y emi gran hacia la epidermis donde producen melanina, el principal pig mento natural de la piel. Tienen una distribución regular entre los queratinocitos basales, en una proporción de un melanocito por cada cuatro a 10 queratinocitos. Su densidad alcanza 500 a 2 000 células por mm2 de superficie cutánea, con variaciones regionales (densidad máxima en la piel genital). 474 http://booksmedicos.org 475 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 La melanina se produce por la actividad enzimática de la tiro sinasa sobre la tirosina de sustrato y luego es almacenada en los melanosomas; éstos son transportados a lo largo de las proyeccio nes dendríticas de los melanocitos y tarde o temprano transferidos a los queratinocitos adyacentes donde forman una capa parecida a un paraguas sobre el núcleo y que lo protege de los efectos de la luz ultravioleta (UV). Los melanocitos expresan la oncoproteína bcl2, la proteína S100 y la vimentina. Las variaciones étnicas en la pigmentación se deben a dife rencias en la actividad de los melanocitos y la distribución de los melanosomas dentro de la epidermis y no hay diferencias en el número de melanocitos. Células de Merkel. Las células de Merkel tienen características tanto neuroendocrinas como epiteliales. Funcionan como mecanorrecepto res y forman sinapsis con axones sensoriales dérmicos en la capa basal de la epidermis y en la vaina epitelial de los folículos pilosos. Linfocitos. La epidermis humana normal contiene un pequeño porcentaje (< 1%) de linfocitos, presentes sobre todo en la capa basal. Expresan en forma predominante un fenotipo de memoria T/efector.3 Células de Toker. Estas son células que tienen un citoplasma claro y que están situadas dentro de la epidermis del pezón en 10% de varones y mujeres. No se ha dilucidado bien la función que de sempeñan en la piel normal y patológica, pero pueden ser precur sores del carcinoma de la célula de Paget.4 Apéndices epidérmicos. Estas son estructuras epiteliales espe cializadas, conectadas con la epidermis de la superficie pero ubi cadas principalmente dentro de la dermis y la hipodermis. Los apéndices desempeñan funciones como lubricación, sensación, contractilidad y pérdida de calor. Glándulas sudoríparas. Las glándulas sudoríparas son glándulas exocrinas tubulares, que constan de una espiral secretora y un con ducto excretor. Las glándulas sudoríparas ecrinas son las glándulas sudoríparas principales en los seres humanos y desempeñan una función vital en el proceso de la termorregulación. Están presentes en casi todas las partes de la piel (excepto en las mucosas) y tienen una densidad máxima en las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la frente. Las glándulas sudoríparas apocrinas son menos abundantes en los seres humanos y se derivan embriológicamente de las célu las germinativas que producen el folículo pilosebáceo y, por lo tanto, guardan una relación estructural con él. Estas glándulas se hallan en las regiones axilar, anogenital y del pezón. Constan de una espi ral secretora que es más grande y de forma más irregular que las de las glándulas ecrinas. Un tercer tipo de glándula sudorípara se describió en fecha más reciente en la región axilar. Las llamadas glándulas “apocri nas” son glándulas atriquiales, que se abren directamente en la superficie de la piel, pero su espiral secretora es similar a la de las glándulas apocrinas y se presentan durante la pubertad.5 Folículos pilosébaceos. Estas estructuras se derivan de la capa germinativa epitelial y yacen en sentido oblicuo en la dermis y su porción más profunda llega a la epidermis. Están presentes en todo el tegumento, con excepción de la piel lampiña (palmas, plantas) y porciones de los genitales. Su tamaño y características morfológi cas son variables (pelo terminal, vello lanudo y pelo intermedio). Su crecimiento es cíclico y tiene lugar a través de tres fases diferen tes de duración no uniforme (anágena, catágena y telógena) durante las cuales varían mucho sus características histológicas. Uñas. Las uñas son estructuras superpuestas a la superficie dor sal de las falanges distales de los dedos de las manos y los pies. Constan de tres partes: a) la raíz, cubierta por el pliegue ungueal proximal, que se continúa con los pliegues ungueales laterales; b) la placa ungueal que consta de queratina dura, y c) el borde libre, superpuesto al hiponiquio, una epidermis engrosada. La uña yace en el lecho ungueal, un tejido conjuntivo rico en vasos y que contiene múltiples cortocircuitos arteriovenosos. La porción proxi mal del lecho ungueal se continúa con la matriz de la uña, que se encarga del crecimiento y la adherencia de la uña. Dermis Estructura. La dermis es un tejido conjuntivo elástico comprimi ble que brinda soporte y protección a la epidermis, los apéndices dérmicos y los plexos neurovasculares. Consta de células, molécu las fibrosas y una sustancia fundamental. Se recambia de manera continua, regulada por mecanismos que controlan la síntesis y la degradación de sus componentes proteínicos. El espesor de la der mis varía de manera considerable con la ubicación anatómica (es mucho más gruesa en el dorso, las palmas de las manos y las plan tas de los pies que en los párpados). La dermis papilar (superficial) forma proyecciones cónicas hacia arriba (papilas dérmicas) que alternan con las crestas interpapi lares y, por lo tanto, aumentan la superficie de contacto entre la der mis y la epidermis y permiten una mejor adhesión entre estas capas. Contiene varios tipos de células (fibroblastos, dendrocitos dérmicos y mastocitos), vasos y terminaciones nerviosas. Consta de fibras de colágeno dispuestas en fascículos laxos y fibras elásticas delgadas que se estiran en sentido perpendicular a la unión dermoepidérmica. En la porción distal de las extremidades, las papilas dérmicas contie nen corpúsculos táctiles, terminaciones nerviosas especializadas que funcionan como mecanorreceptores. La dermis reticular (profunda) consta de haces de colágeno más burdos, que tienden a situarse para lelos a la superficie de la piel. La red elástica también es más gruesa en esta capa. La dermis reticulada contiene la porción profunda de los apéndices cutáneos, así como los plexos vasculares y nerviosos. Fibras dérmicas. La mayor parte de las fibras dérmicas (> 90%) son colágeno, predominantemente de tipos I y III, que son los que confieren la resistencia mecánica de la piel. El colágeno constituye 98% de toda la masa de la dermis seca. Las fibras de colágeno están dispuestas en haces que son laxos en la dermis papilar y que se vuelven más gruesos en la dermis profunda. Otros colágenos que están en la dermis son el colágeno de tipo IV (en la unión der moepidérmica y en las membranas basales de los apéndices cutá neos, los vasos, los músculosy los nervios) y el colágeno de tipo VII (fibras de anclaje de la unión dermoepidérmica). Las fibras elásticas son las que confieren las propiedades retráctiles de la piel por su capacidad de estirarse al doble de su lon gitud en reposo y recuperar su forma inicial después que se libera la fuerza deformante. En la dermis papilar son delgadas; se vuelven más gruesas en la dermis reticular, donde tienden a tener una dis posición horizontal. En el examen con microscopio electrónico, las fibras elásticas muestran variaciones que dependen de la edad y la región estudiada (expuesta o no expuesta al sol). Tienen contornos irregulares y están constituidas por una matriz amorfa central de elastina, que es una proteína insoluble. Este centro está rodeado por un número variable de microfibrillas hechas de fibrilina. Las fibras de reticulina constan bioquímicamente de un ensamble de fibras de colágeno delgadas (de tipos I y III) y fibronectina. Células. Los fibroblastos son las células fundamentales de la dermis y de todos los tejidos conjuntivos que sintetizan todos los tipos de fibras y la sustancia fundamental. Aparecen como células fusiformes o estrelladas que contienen retículo endoplásmico rugoso bien desa rrollado. Los miofibroblastos son células derivadas de los fibroblastos, es decir durante el proceso de cicatrización de las heridas; contienen miofilamentos, visibles en el microscopio electrónico, y expresan la actina muscular (músculo liso) y más raras veces desmina.6 Los dendrocitos dérmicos representan una población hetero génea de células dendríticas mesenquimatosas, reconocibles sobre todo por sus características inmunohistoquímicas. Se presentan alrededor de los capilares de la dermis papilar, alrededor de las 2 http://booksmedicos.org 476 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II espirales de glándulas sudoríparas y en los tabiques de tejido con juntivo de la hipodermis. Los dendrocitos dérmicos complementan la función inmunitaria de las células de la epidermis. Los mastoci tos son células mononucleares que se originan en la médula ósea y que tienen una distribución escasa en la dermis perivascular y alrededor de los anexos. Vasculatura cutánea. Descartando la epidermis, que es un tejido no vascular, la piel posee una red vascular rica que supera en gran parte las necesidades metabólicas de la piel. Esta red desempeña una función en la termorregulación, la cicatrización de las heridas, las reacciones inmunitarias y el control de la presión arterial. Los vasos cutáneos pertenecen al sistema arterial, venoso o linfático; se originan en arterias perforantes que nacen en los vasos subyacentes de los músculos y forman dos plexos horizontales distintos que se comunican por medio de vasos que atraviesan la dermis en sentido vertical. El plexo profundo yace cercano a la unión dermohipodér mica y proporciona arterias nutricias a las glándulas sudoríparas y a los folículos pilosos. El plexo superficial derivado de las arteriolas terminales yace en la interfaz entre la dermis papilar y reticular y proporciona un asa vascular a cada papila dérmica hacia la super ficie (excepto en el lecho ungueal). Éste consta de una arteriola precapilar ascendente, capilares arteriales y venosos que forman una curva de horquilla y una vénula poscapilar descendente (éstas contribuyen a la mayor parte de los vasos de la dermis papilar).7 Inervación cutánea. La piel contiene una inervación rica y com pleja que consta de un extremo aferente y uno eferente. El extremo aferente interviene en la percepción de los estímulos constantes (tacto, presión, vibración, dolor, temperatura, prurito) mediante una red de fibras sensoriales mielinizadas y no mielinizadas, termina ciones nerviosas libres y corpúsculos táctiles. El extremo eferente está sostenido por fibras no mielinizadas del sistema simpático que regulan la vasomotricidad, la secreción de sudor y la piloerección. Hipodermis (tejido adiposo subcutáneo, panículo adiposo) El tejido adiposo es la porción más profunda de la piel y la separa de la fascia muscular o el periostio subyacentes. Desempeña una función importante en la termorregulación, el aislamiento, el alma cenamiento de energía y la protección de lesiones mecánicas. Las células principales de la hipodermis son los adipocitos —células grandes, redondas con un citoplasma lipídico (triglicéridos, ácidos grasos) que comprime el núcleo contra la membrana celu lar—. Los adipocitos están dispuestos en lóbulos primarios y secun darios, cuyas características morfológicas varían con el género sexual y la región del organismo. Estos lóbulos están separados por tabiques de tejido conjuntivo que contienen células (fibroblastos, dendrocitos, células cebadas), la porción más profunda de las glándu las sudoríparas, y vasos y nervios que contribuyen a la formación de los plexos dérmicos correspondientes. TRASTORNOS INFLAMATORIOS Hidradenitis supurativa La hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica que se manifiesta por nódulos subcutáneos dolorosos. Los pacientes experimentan dificultades físicas, psicológicas y económicas impor tantes y una disminución de la calidad de vida en comparación con los que padecen otras enfermedades dermatológicas crónicas como la psoriasis y la alopecia.8 Se caracteriza por múltiples abscesos, fístulas interconectadas, exudado fétido por las fístulas drenantes, inflamación de la dermis, cicatrices atróficas e hipertróficas, ulcera ción e infección, que pueden extenderse hacia la parte profunda en la fascia. El diagnóstico se establece clínicamente sin necesidad de pruebas de imágenes o de laboratorio. Las zonas afectadas son las regiones axilares, inguinales, perineales, mamarias e inframamarias que coinciden con la distribución de la “línea láctea”. El mecanismo fisiopatológico según la teoría actual es que hay una obstrucción folicular, y no un trastorno apocrino como antes se pensaba. El hiperandrogenismo no desempeña ninguna función demostrada en la enfermedad; se considera que la higiene deficiente, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la afectación bacteriana exacerban el proceso patológico, pero no lo inician. El tratamiento varía con la gravedad de la enfermedad y su magnitud. La mayoría de los pacientes con enfermedad en etapa temprana (abscesos sin cicatrización importante) responde a anti bióticos tópicos o sistémicos (la clindamicina es el tratamiento de primera opción). Los antiandrógenos tienen una función dudosa en el tratamiento. La aplicación de diversos compuestos antiinflama torios ha tenido eficacia en pocos casos y con una eficacia a largo plazo dudosa. Para la eliminación de los folículos pilosos, se ha utilizado la ablación con radioterapia, ablación con radiofrecuencia y ablación con láser de dióxido de carbono (CO2), de nuevo con resultados a largo plazo no satisfactorios.912 Los casos resistentes responden mejor al desbridamiento qui rúrgico amplio de las zonas afectadas. Las tasas de recurrencia tien den a ser más altas en las regiones inframamaria e inguinoperineal, y alcanzan hasta 50%. El cierre primario de la herida después del desbridamiento conlleva un riesgo alto de recurrencia y, por lo tanto, no es recomendable. Los colgajos locorregionales, los injertos de piel de espesor parcial y la cicatrización por intención secunda ria son otras alternativas. La aplicación de injerto cutáneo tiene una tasa de cicatrización más rápida que el cierre secundario de la herida. Sin embargo, el costo de tener un sitio donante doloroso y la inmovilización de la extremidad hizo que la mayoría de los pacientes en un estudio publicado prefiriese la cicatrización de intención secundaria.13 Se deben utilizar cremas antimicrobianas tópicas durante el proceso de cicatrización. Pioderma gangrenoso El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica no infecciosa relativamente infrecuente. Esta enfermedad por lo gene ral acompañaa la enfermedad intestinal inflamatoria, la artritis reu matoide, las neoplasias malignas hematológicas y las gammapatías monoclonales. En términos clínicos, el trastorno se caracteriza por la presentación de pústulas estériles que avanzan y se ulceran a pro fundidades y dimensiones variables. Las extremidades inferiores son las zonas afectadas con más frecuencia, aunque pueden resultar afectadas todas las demás partes de la piel. Las manifestaciones extracutáneas comprenden vías respiratorias, ojos, mucosa de los genitales, pulmones, bazo y músculo. La infección secundaria se observa a menudo. El pioderma gangrenoso es más frecuente en mujeres y alcanza su máximo en el tercero a sexto decenios de vida. Los bordes de la lesión son purpúreos con bordes eritematosos. Se identifican cinco tipos clínicos: ulceroso, pustuloso, ampolloso, vegetativo y periestomal. El tratamiento de este trastorno se cen tra en la enfermedad desencadenante (es decir, el tratamiento de la enfermedad de Crohn) y, a menudo, incluye corticoesteroides sisté micos o inhibidores de la calcineurina. El tratamiento del pioderma gangrenoso combina modalidades sistémicas, tópicas y quirúrgi cas. El tratamiento sistémico se inicia en los casos generalizados que avanzan y gira en torno a fármacos antiinflamatorios. Los inhi bidores de la calcineurina (inhibidores de la activación del linfocito T) y los corticoesteroides constituyen las bases del tratamiento. Otros inmunomoduladores son las sulfas (dapsona), clofazimina, talidomida, colquicina, azatioprina, ciclofosfamida y micofeno lato mofetilo. Los pacientes con enfermedad de Crohn y pioderma gangrenoso que se tratan con infliximab (inhibidor del factor de necrosis tumoral [TNF]α) y etanercept (antagonista de TNFα) tuvieron una mejora notable en el pioderma gangrenoso.14.15 Una vez que aparecen las úlceras, se deben utilizar antimicrobianos tópicos para disminuir la probabilidad de infecciones secundarias. El tratamiento de la herida debe consistir en el desbridamiento del exudado purulento y el tejido desvitalizado, al tiempo que se man http://booksmedicos.org 477 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 tiene un medio húmedo que facilite la cicatrización. Se ha demos trado la utilidad de los inhibidores de calcineurina tópicos en el pioderma gangrenoso periestomal.16 El desbridamiento quirúrgico se debe utilizar junto con el tratamiento sistémico, ya que la lesión quirúrgica puede desencadenar más pioderma gangrenoso. El cierre de la herida por lo general se logra con un injerto de piel de espesor parcial y cobertura temporal con aloinjertos o sustitutivos de piel creados mediante bioingeniería. Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Steven-Johnson Estas enfermedades inflamatorias representan una gama de una reac ción autoinmunitaria a estímulos como fármacos y que ocasionan efectos estructurales en la unión epidérmicodérmica. Las manifesta ciones cutáneas del síndrome de necrólisis epidérmica tóxica (TENS, toxic epidermal necrolysis syndrome) siguen a un periodo prodró mico que recuerda a una infección de las vías respiratorias altas.17 Se presenta una erupción maculosa simétrica que se inicia en la cara y el tronco y se disemina hacia las extremidades. Es característico que aparezca un signo de Nikolsky en el cual la presión lateral hace que la epidermis se desprenda de la capa basal. La erupción macu losa evoluciona para formar ampollas, que producen una lesión cutánea superficial de espesor parcial extensa con exposición de la dermis (fig. 162). El proceso avanza en el curso de siete a 10 días; la reepitelización ocurre al cabo de una a tres semanas. Las super ficies mucosas y oculares pueden resultar afectadas en una forma similar. Los pacientes con inmunodepresión tienen más riesgo. El síndrome de necrólisis epidérmica tóxica históricamente se ha considerado el extremo de una gama en el que el eritema multi forme y el síndrome de StevensJohnson (SJS) son formas menos extensas de la enfermedad. En la actualidad se piensa que el eritema multiforme es una entidad diferente, relacionada con la infección herpética y por Mycoplasma pneumoniae. El TENS abarca más del 30% del área de superficie corporal total; entre 10 y 30% se consi dera el síndrome de imbricación SJSTEN. El pronóstico está rela cionado con la magnitud de la enfermedad y principalmente con la infección secundaria y otra morbilidad asociada a la unidad de cui dados intensivos (UCI). Gracias a la atención a quemados y de la UCI de la época moderna, la mortalidad ha disminuido de manera considerable.17 La forma más leve de la enfermedad es el SJS, que clínicamente se manifiesta por quemaduras de segundo grado que aparecen como eritema y ampollas o bulas de la bucofaringe, en el anodermo y el tronco. Menos del 10% del área de superficie corporal total es afectada por esta enfermedad. El TENS se debe a los mismos Figura 16-2. Ampollas en el antebrazo de un paciente varios días des pués de la exposición a la vancomicina. Obsérvese el apósito claro que no se rasga y el apósito antimicrobiano oscuro impregnado de plata (Acticoat™). defectos dermoepidérmicos estructurales, pero consiste en la afec tación de más del 30% del área corporal total. Además de lo antes señalado, afecta la boca, el esófago, el intestino delgado y el colon, lo que esfacela la mucosa y puede manifestarse por hemorragia de tubo digestivo y absorción intestinal deficiente.18 También afecta ojos, genitales y otras superficies mucosas. Los fármacos que con más frecuencia se relacionan con TENSSJS son anticonvulsivos aromáticos, sulfonamidas, alopu rinol, oxicams (antiinflamatorios no esteroideos) y nevirapina. No se ha esclarecido del todo la fisiopatología del TENS; las teorías actuales lo atribuyen a la apoptosis debida a mecanismos mediados por Fas (una proteína soluble o unida a la membrana que produce apoptosis cuando se activa), granulisina (una proteína proapoptó sica que permite la citotoxicidad mediada por las células) y espe cies reactivas del oxígeno. Al parecer hay un componente genético y se recomiendan las pruebas genéticas antes del tratamiento con carbamazepina en personas descendientes de chinos Han para descartar portadores de HLAB1502.19 Los dos principios del tratamiento del TENS son el retiro temprano del fármaco agresor y el tratamiento de apoyo (es decir, control del dolor, líquidos intravenosos, sustitución de electrólitos, prevención de las infecciones de la piel, alimentación por sonda y posible apoyo respiratorio) en una unidad de atención a quemados. Pese al retiro del fármaco, pueden persistir metabolitos nocivos. La atención a la herida difiere entre los centros y se centra en el desbridamiento del tejido desvitalizado y la cobertura con apósitos no adherentes. La cobertura temporal de la piel a veces es nece saria en tanto se permite el avance de la reepitelización, lo que reduce la probabilidad de infecciones de la piel y deshidratación. Se pueden utilizar apósitos biológicos (piel de aloinjerto), apósitos biosintéticos (Biobrane) y apósitos antimicrobianos (antibiótico impregnado de plata, como Acticoat). Se lleva a cabo el examen con lámpara de Wood cada hora para buscar esfacelación corneal. Cabe hacer notar que estas enfermedades se deben distinguir de la epi dermólisis estafilocócica aguda que clínicamente tiene un aspecto similar, pero que es resultado de exotoxinas producidas después de infecciones estafilocócicas de la nasofaringe o de otitis media. El tratamiento sistémico con corticoesteroides ya no se re comienda debido al aumento de las tasas de septicemia, el interna miento prolongado y las tasas de mortalidad potencialmente más altas. Se considera que la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) constituye un tratamiento dada la presencia de anticuerpos antiFas dentro de la IVIG. Los anticuerpos antagonistas inhiben la apoptosis celular mediada por Fas.20 Sinembargo, hay una gran variabilidad entre los lotes en este sentido. Hay informes contradictorios sobre la eficacia del tratamiento con IVIG. Un metaanálisis de nueve estudios de IVIG en 2007 llegó a la conclusión de que la IVIG en dosis altas en realidad mejora la sobrevida.21 Otros protocolos de tratamiento son la plasmaféresis dirigida a disminuir la carga de citocinas y de fármacos, ciclosporina, ciclofosfamida y anticuerpos antiTNFα.17 LESIONES Lesiones provocadas por radiación Las lesiones provocadas por radiación pueden deberse a exposición ambiental, aplicaciones industriales o laborales y a causas médicas. Los cirujanos deben tener presente la importancia de la radiación en el tratamiento interdisciplinario oncológico. Además de la radio terapia por neoplasias malignas, como el linfoma y los carcinomas espinocelulares de la cabeza y el cuello, la radioterapia desempeña una función importante como tratamiento prequirúrgico o posqui rúrgico tras la resección en enfermedades como cáncer rectal, de esófago o cervicouterino. Aunque las modalidades más recientes y los principios de la oncología radioterapéutica han permitido la administración más precisa de este tratamiento con teóricamente menos efectos secundarios, todavía hay complicaciones y entidades http://booksmedicos.org 478 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II clínicas relacionadas con la piel (y vísceras más profundas) que el cirujano debe tener en cuenta. Los queratinocitos basales en fase de reproducción, las célu las precursoras de folículos pilosos y los melanocitos son los com ponentes más radiosensibles de la piel. El daño a los queratinocitos basales y las células de los folículos pilosos producen un estallido inmediato de radicales libres, roturas bicatenarias irreversibles en el DNA nuclear y mitocondrial e inflamación. La primera dosis de radiación destruye un porcentaje de queratinocitos basales, lo que dificulta la capacidad regenerativa de la epidermis; la repetición de las exposiciones no da tiempo para la reparación de las células. Los cambios agudos de la piel son resultado de la lesión del epitelio basal en la región radiada. Al cabo de unas semanas, esto se manifiesta como eritema, edema y alopecia. A medida que las células de la piel y el tejido subcutáneo experimentan reparación, la hiperpigmentación permanente se pone de manifiesto. En el examen histológico, la epidermis tiene un aspecto engrosado, pero se altera la integridad funcional. La lesión por radiación grave origina una pérdida completa de la epidermis con edema persistente y exudado fibrinoso. La reepitelización de los bordes de la herida no afectados por el restablecimiento de los anexos dérmicos comienza al cabo de 10 a 14 días después de la exposición, siempre y cuando otras variables sean óptimas (estado de nutrición, infecciones, etc.). Los cambios crónicos como resultado de la trombosis y la necrosis de los capilares, que se presentan meses a años después del fenómeno des encadenante, tarde o temprano conducen a fibrosis y posibles úlce ras. Los cambios crónicos en la piel comprenden adelgazamiento, hipovascularización, telangiectasia de vasos restantes, ulceración, fibrosis con pérdida de la elasticidad y aumento de la susceptibili dad al traumatismo y la infección. La lesión de la piel por radiación crónica comprende úlceras tardías, fibrosis y telangiectasias que se presentan semanas a años después de la exposición. El tratamiento de la lesión cutánea ocasionada por radiación leve consiste principalmente en mantener la integridad de la piel remanente con humectantes hasta el restablecimiento de los anexos de la piel. El tratamiento de la radiación grave comprende escisión quirúrgica de tejidos lesionados, así como el control del dolor típi camente resistente a opiáceos. Las lesiones provocadas por factores ambientales se deben a la radiación ultravioleta y a la toxicidad de la piel provocada por los rayos solares y son las formas más frecuentes de lesiones de la piel por exposición a la radiación. La radiación que llega a la superficie de la Tierra contiene rayos infrarrojos (700 a 2 500 nm), visibles (400 a 700 nm) y radiación ultravioleta invisible (290 a 400 nm).22 Los rayos UVC son filtrados por la capa de ozono de la atmósfera. Los rayos UVB (290 a 320 nm) y los rayos UVA (320 a 400 nm) llegan a la superficie de la Tierra y tienen efectos sobre la piel. La radiación UVB llega a la Tierra en cantidades relativa mente bajas, pero es muy energética. Los rayos UVA tienen una energía más baja, pero son más abundantes y constituyen cerca del 95% de los rayos ultravioleta que llegan a la Tierra. Las variables estacionales, temporales, geoorbitarias y ambientales afectan a la irradiación solar. Cerca del 70% de la radiación UVB que llega a la piel es absorbida por el estrato córneo, 20% llega a partes de la piel más profundas y sólo 10% penetra la porción superior de la dermis. Los rayos UVA son más penetrantes y 20 a 30% llegan a la dermis profunda. Los cromóforos principales son ácidos nuclei cos, aminoácidos aromáticos y melanina. Los efectos de la radiación solar a corto plazo comprenden eri tema y pigmentación. Es más probable que la UVB, y no la UVA, cause una respuesta inflamatoria dérmica que produce eritema como un fenómeno tardío que alcanza su máximo en 6 a 24 h (dependiendo de la dosis y del tipo de la piel). La pigmentación ocurre como resul tado de la fotooxidación de melanina por los rayos UVA. La des aparición parcial ocurre de manera rápida al cabo de 1 h después del término de la exposición. Para las dosis de UVA más altas, se observa una pigmentación residual estable después del efecto transi torio. La neomelanización se caracteriza por una pigmentación parda visible en la piel expuesta a la radiación ultravioleta, que representa un aumento del contenido de melanina de la epidermis. Se vuelve visible después de unas 72 h. Es necesaria una dosis eritemógena aguda de UVB para inducir la pigmentación tardía; la UVA es menos eficaz para el bronceado y para la protección contra la radiación. La pigmentación por UVB produce un bronceado homogéneo y una protección con UVA. Sin embargo, la melanización producida por la exposición acumulada a UVA al parecer es más duradera que la adquirida con la exposición a la UVB.22 Los efectos a largo plazo de la pigmentación ultravioleta pueden originar pigmentación irregular y zonas hiperpigmentadas, melasma, pigmentación posinflamatoria y lentiginosis actínica (manchas solares). El daño por la radiación se debe a un aumento de la actividad lisosómica, que inhibe la actividad de la colage nasa y la elastasa y evita la proteólisis de las fibras elásticas. La red de fibrillas de colágeno se altera y produce la acumulación de un material amorfo, que contiene elastina. También hay una pér dida del colágeno y un cambio en la composición del colágeno (aumento del cociente de colágeno III/colágeno I). Este desajuste estructural se manifiesta por una pérdida de firmeza y resistencia de la piel, lo que da por resultado un aspecto avejentado de la piel. Lesiones provocadas por traumatismo Lesiones mecánicas. Las lesiones de la piel pueden presentarse como resultado de fuerzas penetrantes, contusas y cortantes, o una combinación de éstas. Las laceraciones limpias pueden cerrarse en forma primaria después de irrigación, desbridamiento y explo ración. Muchos cirujanos cerrarán en forma primaria las heridas limpias cuando la lesión se trata al cabo de 6 h del fenómeno desen cadenante. Sin embargo, no hay datos sistemáticos con respecto al momento oportuno del cierre;23 se recomienda a los médicos aplicar su criterio. Las heridas contaminadas o infectadas deberán cicatrizar por intención secundaria o cierre primario tardío.24 Las abrasiones tangenciales deberán atenderse en forma simi lar a las lesiones por quemaduras y el tratamiento dependerá de la profundidad de la lesión.Las heridas de espesor parcial superfi ciales pueden cicatrizar en forma espontánea mientras se propor ciona profilaxis con antimicrobianos tópicos o apósitos biológicos estériles. Algunas heridas más profundas necesitan injertos de piel de espesor parcial para evitar la necesidad prolongada de cambios de apósitos y la cicatrización hipertrófica que podría ser resultado de un periodo de cicatrización prolongado. La piel sin guantes se puede utilizar para proporcionar una cobertura similar a un injerto cutáneo, o como un apósito temporal, siempre y cuando se haya limpiado el lecho de la herida. Heridas por mordeduras. Las punciones en apariencia inocuas, que constituyen más de 4.5 millones de lesiones al año y muchas más pro bablemente no notificadas, pueden ocasionar infecciones graves de los tejidos profundos si no se reconocen y tratan en forma apropiada.25 Las características bacteriológicas de la mordedura están suje tas a la influencia de la microflora normal de la boca, así como el contenido del alimento del animal agresor. En un principio, las heri das por mordedura generan cultivos polimicrobianos. Los géneros de bacterias aerobias frecuentes son Pasteurella multocida, Streptococ- cus, Staphylococcus, Neisseria, y Corynebacterium; los microorga nismos anaerobios son Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium, Bacteroides y Peptostreptococcus. Las bacterias Capnocytophaga canimorsus después de una mordedura de perro son infrecuentes. Al parecer los pacientes inmunodeprimidos son los más susceptibles a este tipo de infección y a sus complicacio nes. En los cultivos de una herida por mordedura infectada que se presenta en una etapa tardía por lo general se desarrollará un solo tipo de microorganismo. La carga bacteriana en las mordeduras de perro depende en gran medida del contenido y del momento de la última comida y puede fluctuar entre 103 con una comida seca (bis cochos) hasta 107 en las primeras 8 h después de una comida de carne http://booksmedicos.org 479 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 húmeda (fig. 163).26 La diversidad de bacterias que se encuentran en las mordeduras de gato es muy similar a la de las mordeduras de perro, con una prevalencia un poco más alta de especies del género Pasteurella. Las infecciones adquiridas de gatos han sido por Fran- cisella tularensis (tularemia) y Yersinia pestis (peste humana). Las bacterias que colonizan las mordeduras humanas son las presentes en la piel o en la boca. Éstas consisten en microorganis mos aerobios grampositivos Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, y especies del género Streptococcus, así como anaero bios que comprenden especies del género Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, especies de Bacteroides y Eikenella corrodens (anaerobio facultativo). La protección con antibiótico debe abarcar microorganismos grampositivos y anaerobios. Una cefalosporina de primera generación en combinación con penicilina o ampicilina en combinación con ácido clavulánico proporciona una protección adecuada. La clindamicina representa una alternativa, pero se debe administrar protección adicional para Eikenella corrodens. Casi todas las heridas son susceptibles de tratamiento con los protocolos normales de atención a las heridas. La irrigación (de preferencia con solución isotónica estéril) se debe llevar a cabo, aunque reducirá las bacterias de la superficie sólo si se efectúa con irrigación no pulsátil. Para disminuir de manera importante la carga bacteriana y eliminar las partículas de residuos de la herida, se efectuará irrigación a presión. Cerca del 80% de las heridas que se atienden en el servicio de urgencias tienen una carga bacteriana inferior a 105 y será suficiente la irrigación superficial. Las heridas de mayor tamaño con signos de infección necesitarán irrigación pulsátil. Se deben utilizar cultivos cuantitativos rápidos como guía en el tratamiento de las heridas cuando se sospecha infección. Las mordeduras humanas por lo general se caracterizan por una mayor carga de bacterias (> 105). En algunos casos, las heridas por mor dedura se pueden cerrar en forma primaria, sobre todo en zonas de importancia estética, como el rostro, donde la cicatrización por intención secundaria dará por resultado una cicatriz desagradable. Este método deberá aplicarse después del tratamiento inicial que se describió antes, junto con el seguimiento a corto plazo para per mitir la detección oportuna de la infección. La rabia en animales domésticos en Estados Unidos es infre cuente y la mayor parte de los casos se contrae por mordeduras de murciélago. En países en vías de desarrollo, las mordeduras de perro siguen siendo la causa más frecuente de rabia. El tratamiento de ésta no corresponde al alcance de este capítulo. Lesiones cáusticas Entre 2.4 y 10.7% de las quemaduras se deben a la exposición a sustancias químicas;27 sin embargo, cerca del 30% de las muertes A B Figura 16-3. A. Mordedura de perro en la cara que afecta al labio y la comisura izquierda del labio. B. Cierre primario después del desbridamiento y la irrigación. El cierre se llevó a cabo por cuestiones estéticas y funcionales. por quemaduras se relaciona con quemaduras químicas. El daño por quemaduras químicas está relacionado con la concentración, la duración y la cantidad de solución ácida o alcalina. Las lesiones por ácido suelen causar un tipo de quemadura más superficial debido a la formación de escara como resultado de la necrosis de la piel por coagulación. Esto limita la penetración subsiguiente del tejido. Las reacciones químicas exotérmicas que acompañan a las quemaduras por ácido pueden causar una lesión térmica y química combinada. Sin tratamiento, esta lesión originará eritema y úlceras en todo el tejido subcutáneo. Las lesiones relacionadas con los líquidos básicos se deben a necrosis por licuefacción que comienza con la saponificación de las grasas y produce lesio nes más prolongadas y más sostenidas que ocasionan un patrón más profundo de lesión (fig. 164). Son ejemplos frecuentes el hidróxido de sodio (destapadores de caño, removedores de pintura) y el hidróxido de calcio (cemento). Esto facilita la pe netración adicional de las moléculas no adheridas y ocasiona más destrucción de tejido. El tratamiento de los dos tipos de lesiones se basa en la neu tralización de la solución desencadenante y se comienza instilando agua destilada o solución isotónica sobre la piel afectada durante un mínimo de 30 min para las soluciones ácidas y 2 h para las lesiones alcalinas. Cabe hacer notar que la sustancia neutralizante no ofrece ninguna ventaja importante con respecto a la dilución con agua, que puede retrasar el tratamiento y agravar la lesión a consecuencia de la reacción exotérmica que puede ocurrir. El médico observa y trata con base en el grado de la lesión. Muchos casos responden de manera satisfactoria con tratamiento conservador mediante emolientes tópicos y analgésicos orales, y casi en todos los casos aparece edema, eritema e induración. Si sobrevienen signos de que maduras de segundo grado profundas, la atención de la herida local puede incluir desbridamiento, Silvadene y gasa vaselinada protec tora. En casos graves, puede haber lesión de vasos subyacentes, hueso, músculo y tendones, y estos casos pueden tratarse a las 24 h con liposucción a través de un catéter pequeño y luego inyección de solución isotónica. El tratamiento quirúrgico está indicado en la necrosis de los tejidos, dolor no controlado o daño a tejidos pro fundos. Los antibióticos no se deben administrar a menos que haya signos de infección. Las lesiones que tienen otros tratamientos específicos com prenden las quemaduras por hidrofluoruro. El hidrofluoruro se encuentra en los limpiadores de aire acondicionado y en las refi nerías de petróleo. El tratamiento de las quemaduras por hidro fluoruro debe consistir en gluconato de calciotópico o inyectado localmente para fijar los iones de fluoruro. El gluconato de calcio intraarterial puede brindar alivio al dolor y conserva las arterias http://booksmedicos.org 480 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II por la necrosis, en tanto que el calcio intravenoso (IV) sustituye las reservas de calcio reabsorbido. El gel de carbonato de calcio tópico y los compuestos de amonio cuaternario destoxifican los iones de fluoruro. Esto mitiga la lixiviación de los iones de calcio y mag nesio por el ácido fluorhídrico de los tejidos afectados y evita la hipocalcemia potencialmente grave, así como la hipomagnesemia que predispone a las arritmias cardiacas. La extravasación de líquido intravenoso produce todavía otro tipo de lesión química y ocurre en 0.1 a 0.7% de todas las administraciones de fármacos citotóxicos (fig. 165). El dorso de la mano es la ubicación más frecuente de este tipo de lesión y pre dispone a la exposición del tendón extensor. Es mayor el riesgo en pacientes que reciben quimioterapia y el riesgo se incrementa de manera considerable en la población pediátrica (11 a 58%). La doxorrubicina suele ser el antimicrobiano lesivo y sus efectos son atribuibles a la toxicidad directa que produce muerte celular, la que se perpetúa por la liberación de doxorrubicina por la citólisis y la falta de cicatrización de la herida. La lesión resultante de los tejidos depende de varios factores, entre ellos la osmolalidad de la solu ción, la toxicidad de los tejidos, las propiedades vasoconstrictoras, la presión de infusión y las propiedades anatómicas regionales.28 Aunque la mayor parte de la extravasación no culmina en lesiones importantes, el daño de la piel y subcutáneo es más factible en pacientes graves y en recién nacidos. Esto se debe, en parte, al tipo de infusión que se utiliza en estos casos, la piel delgada en la zona de administración intravenosa (dorso de las manos y los pies), la fragilidad de las venas y el tejido con un flujo sanguíneo relati vamente deficiente en estos lugares. La presentación inicial puede consistir en eritema, formación de ampollas y dolor. La verdadera extensión de la lesión puede rebasar los bordes externos evidentes y esto puede tardar días en manifestarse por completo (más tiempo en el caso de las infiltraciones de carbonato de calcio). Se debe descartar la lesión de estructuras más profundas. El tratamiento varía desde el conservador con elevación de la extremidad hasta la infiltración de solución isotónica (para dilución) y la aspiración con Figura 16-4. Quemadura autoinflingida por sustancias alcali nas con líquido limpiador. cánula de liposucción.28 Se ha demostrado que estos métodos son eficaces sólo en el periodo inicial después de la extravasación. Se deben evitar las compresas frías o tibias porque pueden agregar un componente de lesión térmica en una zona donde el mecanismo termorregulador está obstruido a causa de la vasoconstricción, la presión y la inflamación. La intervención quirúrgica comprende el desbridamiento del tejido desvitalizado y la reconstrucción con técnicas apropiadas (es decir, sustitutos de piel, injertos de piel, colgajos o intención secundaria). Se recomienda el tratamiento antimicrobiano tópico hasta que sea posible la intervención qui rúrgica. Lesión térmica La exposición de la piel a los extremos de temperatura altera su función principal de barrera contra la pérdida de calor, la evapora ción y la invasión de microorganismos. La profundidad y el alcance de la lesión dependen de la duración y la temperatura de la expo sición. La fisiopatología y el tratamiento se describen en otra parte de este libro. En breve, el epicentro de la lesión experimenta un grado variable de necrosis (lo que depende de la exposición), por lo demás referida a la zona de la coagulación, que es rodeada por la zona de estasis, la cual tiene una irrigación marginal y via bilidad dudosa.29 Esta es la zona de tejido que es más susceptible al salvamento mediante el tratamiento de hidratación y de la herida apropiado, lo que teóricamente limitaría la magnitud de la lesión. La zona más externa de la piel muestra características similares a otros tejidos inflamados y se ha designado como la zona de hiper emia. El grado de la quemadura se establece en función de las capas citológicas afectadas de la dermis y se relaciona con el tratamiento y el pronóstico en función de la evolución cronológica de la cica trización y la magnitud de la cicatrización (fig. 166). La lesión de la piel por hipotermia (congelación) puede deberse a daño celular directo o a los efectos secundarios de la trombosis microvascular y la isquemia subsiguiente.30 La conge lación del tejido origina la formación de hielo intracelular y extra http://booksmedicos.org 481 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 A B C Figura 16-5. A. Infiltrado intravenoso de cloruro de potasio en un paciente grave que recibe múltiples vasopresores. B. Después del desbrida miento quirúrgico en la capa del paratenon. C. Cobertura temporal con sustituto de piel Integra. celular, la formación de hielo intracelular, deshidratación celular y crenación, las anomalías electrolíticas locales y las alteraciones de los complejos de lípidoproteína. Con el recalentamiento, el hielo se derrite y las células lesionadas captan agua; los capilares afec tados filtran líquido hacia el intersticio. Después, este edema y el proceso inflamatorio concomitante producen ampollas epidérmicas y microvasoconstricción, propagando mayor lesión de los tejidos. El tratamiento comprende el recalentamiento rápido a una temperatura de 40 a 42°C, analgésicos, desbridamiento de las ampollas, hidrote rapia, elevación de la extremidad, antimicrobianos tópicos, anti tromboxanos tópicos (aloe vera) y antiprostaglandínicos sistémicos (ácido acetilsalicílico). http://booksmedicos.org 482 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II Lesión por presión Las presiones en el tejido que superan la presión de la micro circulación (30 mmHg) dan por resultado isquemia de los tejidos. Las lesiones isquémicas frecuentes o prolongadas al final originan daño de los tejidos (fig. 167). Las zonas de prominencias óseas son muy propensas a la isquemia, y las zonas más frecuentes son la tuberosidad isquiática (28%), el trocánter (19%), el sacro (17%) y el talón (9%). Las presiones de los tejidos pueden medir hasta 300 mmHg en la región isquiática durante la posición sedente y 150 mmHg sobre el sacro en la posición de decúbito supino.31 El músculo es más susceptible que la piel a la lesión isquémica debido a su demanda metabólica relativamente alta. Las heridas se cla sifican en las siguientes etapas: etapa 1, eritema que no palidece sobre la piel intacta; etapa 2, lesión de espesor parcial (epidermis o dermis) (ampolla o cráter); etapa 3, lesión de espesor completo que se extiende pero no incluye la fascia y sin excavación del tejido adyacente; y etapa 4, lesión de piel de espesor completo con des trucción o necrosis de músculo, hueso, tendón o cápsula articular. Los principios terapéuticos de las úlceras de decúbito deben incluir alivio de la presión (colchones de aire y cojines de gel para la redistribución de la presión), optimización sistémica (sobre todo apoyo nutricional) y atención de la herida.32,33 Los objetivos de la intervención quirúrgica son el drenaje de las acumulaciones de líquido, el desbridamiento amplio del tejido desvitalizado y fibró tico, la escisión de las seudobolsas u ostectomía de los huesos afectados, hemostasia y cierre del espacio muerto sin tensión con tejido bien vascularizado (colgajo muscular, miocutáneo, o fascio cutáneo). Las úlceras en etapas 2 y 3 pueden dejarse que cicatricen en forma secundaria después del desbridamiento. Los dispositivos para el tratamiento de heridas que consisten en presión subatmos A B Figura 16-7. A. Herida por presión después de retirar un aparato de yeso malacojinado. No se puede determinar la etapa hasta que se efec túe el desbridamiento, pero es una lesión de por lo menos grado 2. B. Úlcera de decúbito de la región sacra, etapa 4, hasta las capas tendinosa y ósea. Figura 16-6. Quemadura por escaldadura del brazo, la espalda y la nalga. Las zonas de color de rosa son una quemadura de espesor parcial superficial, en tanto que las zonas más blancas son quemaduras más profundas en la dermis. férica (cierre asistido con vacío) ocupan un lugar importante en el tratamiento de la herida porque eliminan el exceso de líquido intersticial, favorecen la circulación capilar, disminuyen la coloni zación bacteriana, aumentan la vascularidad y forman tejido granu loso, además de contribuir a la reducción del tamaño de la herida.34 SUSTITUTOS DE PIEL CREADOS CON TÉCNICAS DE BIOINGENIERÍA Las investigaciones recientes en laboratorios quirúrgicos han brin dado a los cirujanos grandes adelantos en sustitutos de piel creados con técnicas de bioingeniería. Hay diferentes tipos de sustitutos de piel que se originan de fuentes de xenoinjerto, autoinjerto, materiales sintéticos y aloinjertos.35 Un ejemplo de un sustituto de xenoinjerto es la dermis porcina Permacol (Tissue Sciences Laboratory), en tanto http://booksmedicos.org 483 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 que el queratinocito cultivado Epicel (Genzyme Tissue Repair Corp) representa un sustituto autólogo. Algunos ejemplos de sustitutos de piel sintética son Biobrane (UDL Laboratories) e Integra (Integra Life Science Corp). Bio brane es una capa de malla de silicona y nailon unida con colágeno porcino. Integra es una membrana de dos capas que consta de una capa de silicona que mantiene la hidratación y una capa de colá geno de bovino poroso y sulfato de condroitina que proporciona un medio para los fibroblastos, los macrófagos y los capilares que se depositan en una capa dérmica de matriz de colágeno vasculari zada. Se puede retirar la capa de silicona más superficial y después aplicarse un autoinjerto. AlloDerm (Life Cell) es un sustituto de aloinjerto elaborado a partir de matriz dérmica acelular derivada de tejido cutáneo humano. Proporciona una matriz para la revasculari zación al incorporarse en el tejido del hospedador y confiere fuerza adicional. A diferencia del Integra, no proporciona una matriz dér mica que brinde soporte a un injerto de piel y, por lo tanto, no se suele utilizar como sustituto de piel. También se dispone de varios otros sustitutos de piel. INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO En 1998, la Food and Drug Administration (FDA) clasificó las infecciones de la piel y las estructuras dérmicas con el propósito de realizar estudios clínicos. Una revisión de esta clasificación en 2010 excluyó diagnósticos específicos tales como heridas por mordedura, úlceras de decúbito, úlceras por pie diabético, abscesos perirrectales y fascitis necrosante. La división general en infeccio nes “no complicadas” y “complicadas” se puede aplicar como guía para el tratamiento.36 Staphylococcus aureus es la cepa más frecuente (~44%).37 Otras bacterias grampositivas como especies del género Entero- coccus (9%), estreptococos βhemolíticos (4%) y estafilococos no productores de coagulasa (3%) son menos frecuentes. Las espe cies gramnegativas, tales como Pseudomonas aeruginosa (11%), Escherichia coli (7.2%) y Enterobacter (5%), Klebsiella (4%), y especies del género Serratia (2%), entre otras, se deben conside rar en las infecciones complicadas de pacientes con diabetes, neutropenia o cirrosis. Infecciones cutáneas no complicadas Los procesos patológicos comprendidos en esta categoría se limi tan a la epidermis o sus apéndices y afectan a un área de superficie que es inferior a 75 cm2. En esta categoría se incluye impétigo, celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos y abscesos simples. La foliculitis es una infección de un folículo piloso que puede avan zar a un furúnculo o a un ántrax (absceso con múltiples fístulas purulentas). La foliculitis y los furúnculos se resuelven con higiene adecuada y fomentos tibios. Las infecciones primarias leves, o una lesión infectada en forma secundaria, se deben tratar con ungüentos tópicos como mupirocina al 2% para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococ cus aureus). En el caso de un furúnculo no complicado o ántrax (absceso simple), la incisión y el drenaje son suficientes y no están justificados los antibióticos. En la celulitis no complicada y no purulenta, se recomienda la protección contra estreptococos βhe molíticos (un lactámico β como la cefalexina), con actividad contra MRSA que se añadirá si no se observa respuesta al cabo de 48 a 72 h o en caso de que ocurra escalofríos, fiebre, eritema creciente o dolor no controlado. Se puede lograr la cobertura doble con clin damicina, trimetoprimsulfametoxazol, linezolida o la combinación de una tetraciclina y un lactámico β. La celulitis purulenta que no cumple los criterios de una infección complicada necesita actividad contra MRSA. Es poco probable la necesidad de antibioticoterapia empírica contra estreptococos. Son opciones clindamicina, trimeto 3 primsulfametoxazol, linezolida y tetraciclinas. Las infecciones se pueden tratar en forma ambulatoria en la mayor parte de los casos. Infecciones cutáneas complicadas Las infecciones de tejidos profundos (por debajo de la dermis), la celulitis extensa, la fascitis necrosante y la mionecrosis se con sideran infecciones cutáneas complicadas. Se debe llevar a cabo una anamnesis minuciosa y una exploración detallada para obtener información (p. ej., antecedente de traumatismo, diabetes melli tus, cirrosis, neutropenia, mordeduras, abuso de drogas intraveno sas o subcutáneas), así como hallazgos físicos como crepitación (microorganismo formador de gas), fluctuación (abscesos), púrpura (septicemia en infecciones estreptocócicas), ampollas (estreptoco cos, Vibrio vulnificus), linfangitis y signos de respuesta inflamato ria sistémica. Se debe cultivar el líquido aspirado de los derrames infectados sospechados. Los frotis y los aspirados en la celulitis tienen baja eficacia diagnóstica (10%), en tanto que los cultivos de tejidos pueden tener una tasa más alta de aislamiento de microor ganismos (20 a 30%). La utilidad de la tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética (MRI) para el diagnóstico de una infección profunda es limitada y no debe retrasar la evaluación qui rúrgica y el desbridamiento. El tratamiento de la celulitis no purulenta, complicada, se puede comenzar con un lactámico β, y se añade antibioticoterapia activa contra MRSA si no se observa una respuesta. La antibiotico terapia empírica contra MRSA está justificada en todas las demás infecciones cutáneas y subcutáneas complicadas. La vancomicina representa el elemento fundamental del tratamiento, aunque es inferior a los lactámicos β para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) y comienza a ser eficaz con relativa len titud in vitro. Linezolida, daptomicina, tigeciclina y telavancina son otras alternativas aprobadas por la FDA para el tratamiento de MRSA. La clindamicina también está aprobada para S. aureus; sin embargo, puede sobrevenir resistencia y es posible que ocurra diarrea hasta en 20% (relacionada con Clostridium difficile). Las infecciones necrosantes pueden manifestarse por ampo llas, necrosis cutánea, dolor más allá de los límites del eritema, crepitación, gases en las imágenes, hipotensión u otros signos del síndrome de respuesta inflamatoria y sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome). Estos signos son hallazgos tardíos y a menudo no se presentan. Debido a la morbilidad y la mortalidad considerables que acompañan a estas infecciones, debe tenerse muy en cuenta la posibilidad de su diagnóstico, y el umbral para realizar la exploraciónquirúrgica debe ser bajo, sobre todo en un hospedador débil como es el caso de pacientes diabéticos, desnutridos, alcohólicos, neutropénicos o pacientes funcionalmente neutropénicos, cirróticos, pacientes con insuficiencia renal e indi viduos con vasculopatía periférica. Los lugares de origen frecuente son genitales, perineo (gan grena de Fournier) y pared abdominal. La clasificación se basa en la zona anatómica, los planos de tejido afectados (p. ej., tejido adiposo, fascia, músculo), los mecanismos agresores y la veloci dad de la infección. La afectación de la fascia profunda (fascitis necrosante, profunda en el tejido adiposo, superpuesta al músculo) produce una infección rápidamente progresiva con diseminación de las bacterias a través de los planos de los tejidos de baja resis tencia (fig. 168). La fascitis necrosante afecta sobre todo el tejido muscular, pero se puede diseminar también al tejido circundante. Tres tipos de infecciones necrosantes pueden distinguirse con base en los microorganismos causantes. La de tipo 1 es la más frecuente y su origen polimicrobiano incluye cocos grampositi vos, bacilos gramnegativos y anaerobios (especies de Bacteroides, Clostridium perfringens y septicum), que afectan al perineo y el tronco del hospedador con inmunodeficiencia. En ocasiones, se puede identificar un lugar de entrada (incisión, catéteres o perfo ración intestinal), pero en 20 a 50% de los casos no se identifica ningún factor de riesgo. La de tipo 2 es una infección monomicro http://booksmedicos.org 484 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II biana menos frecuente, causada por estreptococos βhemolíticos o estafilococos (MRSA cuya frecuencia está aumentando a 40%). Puede relacionarse con choque tóxico y ocurre en un hospedador previamente sano, por lo general en el tronco o en las extremidades, con un antecedente de traumatismo frecuente. La de tipo 3 es infre cuente pero es un subgrupo fulminante que se debe a una infección por V. vulnificus de una piel traumatizada en buzos de mar. A B Figura 16-8. A. Presentación inicial de una infección necrosante de tejidos blandos en un paciente diabético obeso. B. Después del desbri damiento quirúrgico hasta el plano muscular. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Puede obser varse leucocitosis, hipocalcemia e incremento de lactato, creatina cinasa y creatinina. La enfermedad avanzada puede originar coagu lopatía y acidemia. Los hemocultivos no siempre son positivos. Un sistema de puntuación elaborado en forma retrospectiva, llamado la puntuación de Indicador de Riesgo de Laboratorio para Fascitis Necrosante (LRINEC, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), que incluye proteína C reactiva (CRP), cifras de leuco citos (WBC), hemoglobina, concentraciones plasmáticas de sodio, creatinina y glucosa, puede tener utilidad diagnóstica con una alta sensibilidad y especificidad. Las muestras de tejido demostrarán necrosis, infiltración de leucocitos, trombosis, vasculitis y micro organismos. El tratamiento de pacientes con sospecha de infecciones necrosantes se debe iniciar con la selección adecuada de los pacien tes al ingresar en la unidad de cuidados intensivos a fin de realizar una valoración inicial, rehidratación y tratamiento. Si el diagnóstico está claro, no se debe retrasar la exploración quirúrgica ni el desbri damiento. Se deben iniciar los antibióticos intravenosos de amplio espectro lo antes posible, con vancomicina (para MRSA) además de clindamicina o linezolida (para inhibir la síntesis de toxinas) y acti vidad contra bacilos gramnegativos (mediante una cefalosporina de tercera generación o una quinolona). El tratamiento quirúrgico es el definitivo. Se deben realizar incisiones sobre la piel afectada, paralelas a los fascículos neurovasculares, que se extiendan y que expongan a la fascia profunda para valorar la viabilidad de los teji dos. El tejido necrótico tendrá un aspecto opaco, gris y avascular y será necesaria su resección. Puede hallarse un líquido característico como “agua turbia de fregadero” en las zonas afectadas. Los bordes para el desbridamiento corresponden a la parte donde los planos de los tejidos dejan de separarse con facilidad. Los cultivos cuantita tivos rápidos de tejido (si se dispone del mismo) y el análisis de cortes congelados ayudan para el desbridamiento. En la gangrena de Fournier se debe tratar de conservar el esfínter anal al igual que los testículos (la irrigación es independiente del tejido superpuesto, por lo general no infectado). La revisión quirúrgica debe prepararse (“reintervención”) al cabo de 24 a 48 h. Los complementos del tratamiento quirúrgico son las cremas antimicrobianas tópicas, los apósitos de herida con presión subatmosférica y la optimización de la nutrición. Son temas debatidos la función que desempeña el oxígeno hiperbárico (puede inhibir la infección al crear un esta llido oxidativo, y según informes anecdóticos se necesita menos desbridamiento y mejora la sobrevida, pero la disponibilidad es limitada) y la IVIG (puede modular la respuesta inmunitaria a los superantígenos estreptocócicos). El cierre de la herida se lleva a cabo una vez que se obtengan los balances bacteriológicos, meta bólicos y nutricionales. La mortalidad fluctúa de 25 a 40% y es más alta en los casos que afectan el tronco y el perineo. Actinomicosis La actinomicosis se debe tener en cuenta en el diagnóstico dife rencial de todo edema agudo, subagudo o crónico de la piel de la cabeza y el cuello. La forma cervicofacial de la infección por Acti- nomycetes es la presentación más frecuente, por lo general como una infección piógena aguda en la región submandibular o para mandibular, pero la infección podría ser en otra parte de las regio nes mandibular y maxilar. La infección cutánea primaria puede diseminarse a estructuras adyacentes, como el cuero cabelludo, la órbita, los oídos y otras regiones. La infección oral puede disemi narse a la hipofaringe, la laringe, la tráquea, las glándulas salivales y los senos paranasales. La actinomicosis se puede diseminar más allá de los límites de los planos de los tejidos y también semejar a la osteomielitis crónica. El tratamiento consiste en una combinación de penicilina y desbridamiento quirúrgico. La reducción de la masa y el desbridamiento del tejido infectado originado en los trayectos fistulosos y las cavidades purulentas inhiben el crecimiento de la actinomicosis en la mayor parte de los casos. http://booksmedicos.org 485 LA PIEL Y EL TEJIDO SU BCU TÁN EO CAPÍTU LO 16 infección por VIH, ocurren cambios cutáneos inespecíficos, así como trastornos frecuentes con manifestaciones clínicas atípicas, como varicela zoster recidivante, verrugas hiperqueratósicas y dermatitis seborreica. Los condilomas acuminados y las verrugas aparecen en una etapa temprana; sin embargo, su frecuencia y gra vedad no se modifican con el avance de la enfermedad. Las manifestaciones cutáneas durante las etapas más avan zadas suelen consistir en infección crónica por el virus del herpes simple y citomegalovirus y, en menor grado, molusco contagioso, que suele tratarse con imiquimod.41 También se presentan infec ciones micobacterianas y candidosis mucocutánea. La candidosis mucocutánea recidivante y persistente es frecuente en pacientes con infección por VIH. Las infecciones bacterianas como impétigo y foliculitis pueden ser más persistentes y generalizadas. Las lesiones malignas como el sarcoma de Kaposi ocurren en menos del 5% de los pacientes infectados con VIH en Estados Unidos, aunque la prevalencia en todo el mundo en personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) supera 30%. Otras neoplasias malignas cutáneas, sobre todo carcinoma basocelular, se están volviendo más frecuentes que el sarcoma de Kaposi en indivi duos que cumplen con el tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART). Cerca del 6% de los pacientes infectadospor VIH presen tará una neoplasia maligna cutánea durante un periodo de 7.5 años. Por lo que respecta a las cuestiones quirúrgicas generales en pacientes con VIH, la morbilidad relacionada contribuyente, como la desnutrición, la cifra de CD4 reducida y la presentación de infec ciones oportunistas pueden originar un retraso y atenuación de la capacidad de cicatrización de la herida.42 TUMORES BENIGNOS Hemangioma Los hemangiomas son resultado de la proliferación benigna de células endoteliales que rodean cavidades llenas de sangre. Su evolución natural más frecuente es la presentación poco des pués del nacimiento, el crecimiento rápido durante el primer año de vida y la involución gradual en más del 90% de los casos. En ocasiones, su crecimiento rápido interfiere de manera directa en las vías respiratorias, el tubo digestivo o la función musculoesquelética y, en estos casos, es necesaria la resección antes de la involución del tumor. Esos tumores pueden consumir una gran proporción de gasto cardiaco y dar por resultado insuficiencia cardiaca de gasto alto o pueden originar una coagulopatía por consumo. En estos dos casos, también es necesaria la resección. La prednisona sistémica y el interferón alfa pueden frenar el avance del tumor. Si estos tumores persisten en la adolescencia y dejan una telangiectasia estéticamente desagradable, se puede valorar la resección quirúr gica. Cuando se considera la resección quirúrgica o la resección de la masa tumoral, la embolización selectiva al inicio puede ayudar a la resección programada. Por último, algunas malformaciones vasculares, como los nevos en vino de Oporto en la distribución del nervio trigémino, pueden instar a la búsqueda de un síndrome sistémico como el síndrome de SturgeWeber. Nevos La proliferación de las células del nevo melanocítico puede obser varse en la epidermis (unión dermoepidérmica), de manera parcial en la dermis (compuesto) o por completo dentro de la dermis (dér mico). Muy a menudo son adquiridos y la mayor parte de ellos involuciona después de la migración hacia la dermis. Los nevos congénitos se encuentran en menos del 1% de los recién nacidos y cuando se caracterizan por nevos congénitos gigantes, tienen una probabilidad de hasta 5% de avanzar a melanoma maligno.43,44 El tratamiento de elección es la escisión total y, en ocasiones, el defecto grande en la herida necesita escisiones en serie y expanso res de tejido local. INFECCIONES VIRALES CON REPERCUSIONES QUIRúRGICAS Infecciones por el virus de los papilomas humanos Los virus de los papilomas humanos (HPV) son pequeños virus de DNA de la familia papovavirus. Se han descrito más de 100 tipos diferentes y se pueden clasificar como cutáneos o mucosos, dependiendo de su tropismo. Los tipos cutáneos, HPV1, HPV2 y HPV4, producen las verrugas comunes, en tanto que HPV5 y 8 se asocian a epidermodisplasia verruguiforme, un trastorno genético autosómico recesivo infrecuente de la piel que conlleva un riesgo más alto de transformación maligna. Los tipos mucosos HPV6 y HPV11 tienen un escaso potencial maligno; las lesiones provocadas por HPV16 y HPV18 tienen un mayor potencial de malignidad. La regresión de las lesiones por HPV con frecuencia es un fenómeno espontáneo mediado por factores inmunitarios que se ejemplifican por la manifestación persistente y extensa de este virus en el paciente inmunodeprimido. Las manifestaciones cutáneas del HPV pueden variar. Las verrugas comunes (verruga vulgar) son causadas por HPV1, HPV2 y HPV4, con una prevalencia de hasta 33% en los niños escolares y 3.5% en adultos; la prevalencia es más alta en el paciente inmunode primido.38 Las manos son las zonas afectadas más a menudo. Desde el punto de vista histológico, se observan hallazgos inespecíficos de hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis, así como los koilocitos característicos (halo claro alrededor del núcleo). Las verrugas plan tares se presentan en las plantas de los pies, causadas por HPV1 y HPV4, por lo general en los puntos de presión y se caracterizan por un tapón queratósico rodeado por un anillo de hiperqueratosis, con puntos negros (capilares trombosados) en la superficie. Las verru gas planas aparecen en cara, dorso de las manos y espinillas. Son causadas por HPV3 y HPV10 y tienden a ser lesiones múltiples aplanadas en la parte superior con una superficie lisa y un color pardo claro. Experimentan regresión espontánea. El condiloma acuminado se manifiesta por lesiones papilomatosas exofíticas múltiples en la región anogenital. HPV6 y HPV11 se transmiten por vía sexual y son causa del 90% de los casos de verrugas genitales, aunque tam bién se han implicado otros tipos. El condiloma acuminado gigante de BuschkeLowenstein es un tumor exofítico grande, parecido a coliflor y en la actualidad se considera que es una variante de carci noma verrugoso. La epidermodisplasia verruguiforme es una forma de inmunodeficiencia genética primaria, que vuelve a los pacientes susceptibles a infecciones por HPV5 y HPV8. En tiempos recien tes, se describió un cuadro clínico similar en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con trasplante.39,40 La epidermodisplasia verruguiforme se manifiesta clínicamente como verrugas planas múltiples que se parecen a la queratosis sebo rreica. Hay un riesgo de 30 a 50% de transformación en carcinoma espinocelular (SCC, squamous cell carcinoma). El tratamiento de primera opción de las verrugas individuales o múltiples comprende preparados tópicos de ácido salicílico, nitrato de plata y glutaraldehído. Si fracasan todos éstos, se puede tener en cuenta la crioterapia. El tratamiento de las lesiones muy resistentes consta de diversas opciones terapéuticas dirigidas a destruir física mente las lesiones mediante electrodisecación, crioablación y trata miento con láser decolorante pulsado. Otras modalidades como los antagonistas H2 y el sulfato de cinc pueden contribuir a aumentar la respuesta inmunitaria y reducir las tasas de recurrencia. Manifestaciones cutáneas del virus de la inmunodeficiencia humana La afectación de la piel puede deberse a la propia infección por VIH o a trastornos oportunistas secundarios a presión inmunita ria.41 El VIH primario puede manifestarse como un exantema mor biliforme generalizado. El sarcoma de Kaposi puede anteceder al inicio de la inmunodepresión. Durante las etapas tempranas de la 4 http://booksmedicos.org 486 CON SIDERACION ES ESPECÍFICAS PARTE II Lesiones quísticas Hay tres tipos de quistes cutáneos: epidérmicos, dermoides y tri quilémicos.45 Todas estas entidades benignas constan de epidermis que crecen hacia el centro del quiste y dan por resultado la acumu lación central de queratina para formar un quiste. Todos aparecen clínicamente como un nódulo blanquecino, que contiene sustancia cremosa, subcutáneo y de pared delgada. Los quistes epidérmicos son los quistes cutáneos más frecuentes y en términos histológicos se caracterizan por epidermis madura completa con capa granulosa. Los quistes triquilémicos son la segunda lesión más frecuente; tien den a formarse en el cuero cabelludo de las mujeres, tienen un olor característico después que se rompen y desde el punto de vista his tológico carecen de una capa granulosa y tienen una capa externa que se parece a la vaina radicular de un folículo piloso. Los quistes dermoides son congénitos y se identifican entre la frente, la punta de la nariz y contienen epitelio escamoso, glándulas ecrinas y unidades pilosebáceas, que en ocasiones desarrollan hueso, dientes o tejido nervioso. La ceja es el lugar más frecuente de presentación. Estos quistes suelen ser asintomáticos pero pueden inflamarse e infectarse y, por lo tanto, necesitan incisión y drenaje. Después que cede la fase aguda, todo el quiste se debe resecar para evitar la recurrencia. Queratosis Queratosis actínica. La queratosis actínica es
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