Mod08_Lesiones_Pigmentadas

Vista previa del material en texto

1
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
1
CURSO MEDICINA ORAL PARA 
EL CIRUJANO DENTISTA
MÓDULO 8
2
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
2
LESIONES 
PIGMENTADAS
3
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
3
ÍNDICE
INTRODUCIÓN......................................................................................................................4
Diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas....................................................................4
Pigmentación difusa y bilateral...................................................................................................5
REFERENCIAS...............................................................................................................................21
EQUIPO RESPONSABLE.....................................................................................................................22
4
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
4
INTRODUCIÓN
Las pigmentaciones se encuentran frecuentemente en la boca. Estas lesiones 
representan una amplia variedad de entidades clínicas1, que van desde variaciones en el 
patrón normal2 y, por lo tanto, situaciones fisiológicas (p. Ej., pigmentación racial - melanosis), 
manifestaciones de enfermedades sistémicas3 (p. Ej., enfermedad de Addison) hasta tumores 
malignos (por ejemplo, melanoma y sarcoma de Kaposi). Por tanto, comprender las causas 
de la pigmentación en las mucosas y la valoración adecuada del paciente son cuestiones 
fundamentales.
El origen de la pigmentación puede ser endógeno o exógeno, indicando que el pigmento 
involucrado proviene del propio organismo o del ambiente externo. La pigmentación 
exógena se debe comúnmente a la implantación de cuerpos extraños en la mucosa. Los 
pigmentos endógenos incluyen melanina, hemoglobina, hemosiderina y carotenos. Entre 
estos, la melanina, un pigmento producido por los melanocitos o células névicas en la capa 
basal del epitelio es uno de los más importantes. Las lesiones pigmentadas relacionadas con 
el aumento de la deposición de melanina pueden ser de color marrón, azul, gris o negro, 
según la cantidad y la ubicación de la melanina en los tejidos. Los pigmentos asociados a los 
pigmentos exógenos varían según su origen (fármacos, intoxicación por metales, restos de 
amalgamas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES PIGMENTADAS
La evaluación del paciente con lesiones pigmentadas incluye historia clínica, historia 
odontológica, exploración intra y extraoral y pruebas de laboratorio. Para realizar la historia 
clínica hay algunos datos fundamentales:
• tiempo de duración
• presencia de hiperpigmentación en la piel
• presencia de signos y síntomas sistémicos como malestar, fatiga y pérdida de peso
• uso de medicamentos con y sin prescripción médica (recetados o no)
• hábito de fumar
 1 Entidad clínica es equivalente a enfermedad
 2 Variaciones del patrón de normalidad. Son alteraciones que no son una lesión pero que eventualmente lo puede 
confundir el profesional o el propio paciente.
 3 Enfermedades sistémicas son enfermedades que afectan a diferentes partes del organismo (sistemas) y que pueden 
tener manifestaciones en la boca.
5
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
5
Se debe evaluar la presencia de lesiones pigmentadas en la cara, región peribucal y 
labios. Las lesiones intraorales pigmentadas deben describirse en términos de número, 
distribución, tamaño, forma y color. En general, las lesiones pigmentadas benignas muestran 
bordes regulares y son pequeñas, simétricas y de color uniforme. Pueden mostrar una 
superficie plana o ligeramente elevada. Por otro lado, la identificación de bordes irregulares, 
color heterogéneo y superficie ulcerada son características sugestivas de malignidad. Las 
pruebas clínicas, como la diascopia, la radiografía, y las investigaciones de laboratorio, como 
el hemograma completo, se pueden utilizar para confirmar ciertas sospechas clínicas y llegar 
al diagnóstico definitivo. Sin embargo, como no siempre es posible distinguir entre una lesión 
pigmentada benigna y un melanoma en estadio temprano, generalmente se recomienda la 
biopsia para las lesiones pigmentadas focales que no pueden explicarse por factores locales.
En este módulo se propone un flujo de razonamiento diagnóstico para las lesiones 
pigmentadas de la boca, basado en antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio. 
Destacamos que el algoritmo presentado se basa en la presentación típica o predominante 
de cada lesión. Por tanto, el material no debe entenderse como un indicador absoluto 
para definir el diagnóstico de cualquier lesión, ya que las lesiones pueden eventualmente 
presentar características inusuales. Además, aunque las diferencias de color pueden ayudar a 
distinguir entre lesiones pigmentadas, la interpretación del color puede ser subjetiva y estar 
influenciada por la cantidad y ubicación de la pigmentación en la mucosa.
PIGMENTACIÓN DIFUSA Y BILATERAL
Pigmentación fisiológica (racial)
La pigmentación fisiológica, común en los pacientes de piel oscura (poblaciones de origen 
africano, asiático y mediterráneo) se debe a la mayor actividad de los melanocitos, más que al 
aumento de su número. Este tipo de pigmentación se desarrolla en las dos primeras décadas 
de vida y puede pasar desapercibida para el paciente. El color es marrón con intensidad 
variable. La encía marginal es la zona intraoral más afectado, con pigmentación bilateral, bien 
delimitada, con apariencia de una banda marrón oscura que generalmente no afecta a la encía 
marginal. La pigmentación de la mucosa de las mejillas, paladar duro, labios y lengua también 
puede verse como manchas con bordes menos definidos. La pigmentación es asintomática y 
no es necesario ningún tratamiento.
Síndrome de Peutz-Jeghers 
El síndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno genético poco común asociado con la 
mutación del gen LKB1 localizado en el cromosoma 19. Esta enfermedad se caracteriza por 
6
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
6
la presencia de parches mucocutáneos, pólipos hamartomatosos intestinales4 y un mayor 
riesgo de cáncer en varios órganos, incluidos el intestino, el estómago y el páncreas, las 
mamas o el tracto genital. La característica típica de las lesiones pigmentadas es que son 
pequeñas manchas múltiples alrededor de los labios. Aparecen lesiones con el mismo patrón 
en la mucosa oral, mucosa nasal, conjuntiva y recto, así como en la piel de las extremidades. 
Las lesiones no requieren ningún tipo de tratamiento y no corren riesgo de convertirse en 
melanoma. La presencia de lesiones con este patrón ubica al Síndrome de Peutz-Jeghers entre 
los diagnósticos diferenciales, indicando la evaluación del paciente por un gastroenterólogo 
para confirmar el diagnóstico, realizar cualquier intervención y monitorización del paciente 
según el riesgo de desarrollar lesiones malignas.
Enfermedad de Addison
La enfermedad de Addison o hipoadrenalismo primario (hipoplasia suprarrenal) se debe 
a la destrucción bilateral progresiva y autoinmune de la corteza suprarrenal debido a una 
enfermedad autoinmune, infección o proceso maligno. La falta de hormonas adrenocorticales 
en la sangre estimula la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por la glándula 
pituitaria (zona anterior). El aumento de ACTH induce la hormona estimulante de los 
melanocitos, lo que da como resultado una pigmentación difusa en la piel y la mucosa oral. 
La afectación oral se caracteriza por manchas marrones difusas en las encías, la mucosa 
oral, el paladar y la lengua, que pueden parecerse a los pigmentos fisiológicos. Sin embargo, 
la pigmentación de la mucosa oral asociada con la enfermedad de Addison se desarrolla y 
progresa durante la edad adulta y suele ir acompañada de manifestaciones sistémicas, como 
debilidad, náuseas, vómitos, dolor abdominal,estreñimiento o diarrea, pérdida de peso e 
hipotensión. Los pacientes con estos síntomas deben ser remitidos para evaluación médica, 
se solicitarán pruebas de laboratorio para medir los niveles de ACTH, cortisol plasmático y 
electrolitos. Esta enfermedad puede ser fatal si no se trata. El manejo implica el tratamiento 
de la causa del hipoadrenalismo y la terapia de reemplazo con corticosteroides.
Pigmentación de metales pesados
Los niveles elevados de metales pesados en el torrente sanguíneo (plomo, bismuto, 
mercurio, plata, arsénico y oro) representan causas conocidas del cambio de color en la 
mucosa. En los adultos, la causa más común del aumento de los niveles sanguíneos de estos 
metales es la exposición ocupacional a sus vapores. El tratamiento con medicamentos que 
contienen metales, como el arsénico utilizado para la sífilis, ha sido una situación común en el 
pasado. En los niños, las posibles fuentes de exposición incluyen agua o pintura contaminadas 
 4 Hamartomatoso es un término que se refiere a malformativo o “error” en el desarrollo.
7
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
7
con plomo o medicamentos que contienen plomo o plata. Este tipo de pigmentación rara 
vez se ve en la boca y aparece como una línea azulada o negra a lo largo del margen gingival 
que parece ser proporcional al grado de inflamación gingival asociada con la acumulación 
de placa. También pueden estar involucradas otras zonas de la boca. Dependiendo del tipo 
de metal involucrado, algunos signos y síntomas pueden estar asociados con la exposición 
crónica. La importancia de reconocer la manifestación oral de los pigmentos relacionados con 
los metales pesados radica principalmente en reconocer y tratar su origen y evitar efectos 
tóxicos sistémicos graves.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi (SK) es una lesión vascular maligna multifocal que se observa 
predominantemente en personas VIH positivas. La aparición de este tumor indica la progresión 
del VIH+ a SIDA. El virus del herpes humano HHV8 (también llamado virus del herpes 
asociado con el sarcoma de Kaposi) ha sido implicado como la causa de las lesiones. El SK de 
la mucosa oral afecta comúnmente al paladar duro, las encías y la lengua. Las lesiones iniciales 
son placas planas o ligeramente elevadas de color marrón o púrpura, a menudo bilaterales. 
Las lesiones avanzadas aparecen como placas o nódulos de color rojo oscuro o violeta que 
pueden presentar ulceración, sangrado y necrosis. El diagnóstico definitivo requiere biopsia, 
que muestra una proliferación de células fusiformes que rodean espacios vasculares mal 
organizados con numerosos glóbulos rojos extravasados.
Pigmentación inducida por fármacos
Varios fármacos pueden producir pigmentación en la mucosa oral (Tabla 1). La patogenia 
de la pigmentación inducida varía según el fármaco relacionado. Puede implicar acumulación 
de melanina, depósito del fármaco o de uno de sus metabolitos, síntesis de pigmentos bajo 
la influencia de fármacos o depósito de hierro tras daño vascular. La cloroquina y otros 
derivados de la quinina se utilizan para tratar la malaria, la arritmia cardíaca y una variedad 
de trastornos inmunitarios que incluyen el lupus eritematoso discoide, el lupus eritematoso 
sistémico y la artritis reumatoide. Los cambios de color de la mucosa asociados con este 
grupo de fármacos varían de azul-gris a azul-negro y, en la mayoría de los casos, solo se ve 
afectado el paladar duro. Los estudios de laboratorio han demostrado que estos fármacos 
pueden tener un efecto estimulante directo sobre los melanocitos. Sin embargo, no se sabe 
por qué la mayoría de las lesiones se limitan al paladar. La minociclina es una tetraciclina 
sintética en el tratamiento del acné refractario a largo plazo. Puede producir pigmentación 
en el hueso alveolar, que puede verse como una mancha grisácea en toda la mucosa que 
recubre las encías, particularmente en el maxilar anterior. Este medicamento también se 
8
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
8
ha asociado con pigmentación en la lengua y, eventualmente, en la esclerótica y las uñas. 
Este tipo de pigmentación no requiere ningún tipo de tratamiento y suele ser reversible tras 
suspender el fármaco.
Tabla 1. Fármacos asociados con pigmentaciones en mucosa bucal
•Antimaláricos: 
quinacrina, cloroquina 
e hidroxicloroquina
•Quinidina
•Zidovudina (AZT)
•Tetraciclina
•Minociclina
•Clorpromazina
•Contraceptivos orais
•Clofazimina
•Cetoconazol
•Amiodarone
•Busulfan
•Doxorubicina
•Bleomicina
•Ciclofosfamida
•5-Fluoracil 
Fuente: Kauzman, et al. (2004).
Pigmentación postinflamatoria
Las enfermedades inflamatorias de la mucosa de larga duración, en particular el liquen 
plano, pueden causar pigmentación de la mucosa. Esto se ve con más frecuencia en personas 
de piel oscura. Clínicamente se observan múltiples áreas de pigmentación que van desde el 
marrón al negro junto con lesiones de liquen plano reticulares o erosivas. La patogenia de la 
pigmentación postinflamatoria sigue siendo incierta. Histológicamente, hay un aumento en 
la producción de melanina por los melanocitos y acumulación en los macrófagos presentes 
en la lámina propia. Es lo que los patólogos denominan incontinencia pigmentaria. No se 
requiere tratamiento.
Melanosis del fumador
Fumar provoca pigmentación en pacientes de piel clara y acentúa la pigmentación 
marrón (melanosis) en pacientes de piel oscura. Existe un aumento en la producción de 
melanina, que proporciona una defensa biológica contra los agentes nocivos presentes en el 
tabaco. La melanosis del fumador se observa en el 21,5% de los fumadores. La intensidad de 
la pigmentación está relacionada con la duración y la cantidad de cigarrillos consumidos. Las 
mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, lo que sugiere un probable 
efecto sinérgico (efecto aditivo) entre el tabaquismo y las hormonas sexuales. Lesiones que 
varían en color de marrón a negro y, en la mayoría de los casos, afectan la porción anterior de 
la encía labial seguida de la mucosa yugal. La melanosis del fumador generalmente desaparece 
dentro de los 3 años posteriores al abandono del hábito de fumar. La biopsia debe realizarse 
si hay una superficie elevada, un aumento en la intensidad del pigmento o si la pigmentación 
aparece en un lugar inesperado.
9
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
9
Hemangioma y malformación vascular
El hemangioma es una proliferación benigna de células endoteliales que evitan los canales 
vasculares. La malformación vascular es una anomalía estructural de los vasos sanguíneos. 
Ambas lesiones son anomalías del desarrollo que surgen en la infancia. El hemangioma tiende 
a retroceder con la edad, pero la malformación vascular persiste durante toda la vida. La 
lesión puede ser plana o ligeramente elevada y varía en color de rojo a violáceo, según el tipo 
de caso involucrado (capilares, venas o arterias) y la profundidad de la lesión en los tejidos. La 
diascopia o maniobra de presión in vitro suele dejar la lesión más pálida. Este procedimiento 
se realiza mediante una delicada compresión sobre la lesión con un portaobjetos de vidrio 
o tubo de ensayo. Una diascopia positiva (blanqueamiento) generalmente indica que la 
sangre está dentro de los espacios vasculares y que la presión la desplaza de la lesión. Sin 
embargo, incluso si la lesión no cambia de color bajo presión, no se excluye la posibilidad de 
lesión vascular. Algunos hemangiomas retroceden espontáneamente a medida que el niño 
crece. De los casos en los que no hay regresión, la mayoría son asintomáticos y permanecen 
estables durante toda la vida. El tratamiento con sustancias esclerosantes (escleroterapia) se 
puede utilizar cuando el paciente tiene dolor, presenta hemorragias recurrentes o molestias 
estéticas. El número de sesiones necesarias para hacer desaparecer la lesión es incierto y 
depende del tamaño de la lesióny de la densidad de los vasos. Las sustancias más utilizadas 
son el oleato de monoetanolamina al 5% (Ethamolin®), siendo recomendable una inyección 
de un volumen similar al de la lesión en cada sesión. Después de cada sesión, se evalúa a los 
14 días para lograr el efecto máximo. Después de este período, se puede realizar una nueva 
aplicación si es necesario.
Varices y trombos
Las venas varicosas son venas dilatadas anormalmente, que se observan principalmente 
en pacientes mayores de 60 años. La zona intraoral más común es el vientre de la lengua, 
donde las varices aparecen como múltiples elevaciones de consistencia blanda, de coloración 
azulada o violácea que pierden su color cuando se ejerce presión. Si la vena varicosa contiene 
un trombo, aparece como más firme, azulada / púrpura que no cambia de color bajo presión. 
Los trombos son más frecuentes en el labio inferior y en la mucosa yugal. Como es una 
variación del patrón normal relacionado con el envejecimiento, no es necesario ningún 
tratamiento.
Hematoma y otros trastornos hemorrágicos
Los hematomas, petequias y hematomas son causados por la filtración de sangre 
hacia los tejidos blandos. Estas condiciones aparecen como lesiones planas (manchas) o 
elevadas (placas) que no cambian de color durante el procedimiento de presión (diascopia). 
Pueden aparecer de forma espontánea en determinados trastornos sistémicos, como la 
10
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
10
trombocitopenia púrpura idiopática5 o como consecuencia de un traumatismo. El color 
producido por la degradación de la hemoglobina a bilirrubina y biliverdina varía entre rojo, 
violeta, azul o azul oscuro según el tiempo que la sangre lleva en los espacios extravasculares. 
El color vuelve gradualmente a la normalidad, pero este proceso puede demorar hasta 2 
semanas. Si estos cambios aparecen en regiones donde no hay trauma previo, el paciente 
debe ser investigado para evaluar trastornos relacionados con el número de plaquetas o en 
el proceso de coagulación (coagulopatías).
Tatuaje de amalgama y pigmentación por otros cuerpos extraños
El tatuaje de amalgama es una de las causas más comunes de pigmentación intraoral. Se 
presenta como una lesión plana (parche) azul o grisácea de dimensiones variables. La encía y 
la mucosa alveolar son las zonas más comunes, pero estas lesiones también pueden afectar 
al suelo de la boca y la mucosa yugal. No hay signos de inflamación en la periferia de la lesión 
y el resultado de la diascopia debe ser negativo. En algunos casos, especialmente cuando 
las partículas de amalgama son lo suficientemente grandes, pueden verse como gránulos 
radiopacos en la radiografía intraoral. En estos casos, el diagnóstico de tatuaje de amalgama 
se puede establecer en función de los hallazgos clínicos y radiográficos. En caso de duda se 
puede realizar una biopsia y la evaluación microscópica permitirá identificar partículas de 
amalgama en el tejido conectivo (no siempre). El grafito se puede introducir en la mucosa por 
un accidente con un lápiz, o por tatuajes intencionados, generalmente en los labios. La lesión 
se observa con mayor frecuencia en la mucosa palatina de los niños, apareciendo como una 
mancha irregular con un color que varía de gris a negro. La historia de accidente traumático 
con lesión en la región confirma el diagnóstico. De lo contrario, se debe realizar una biopsia 
para descartar la posibilidad de melanoma.
Mácula melanótica / Mácula melanocítica
La mácula melanótica es una lesión pigmentada benigna más común en el labio inferior 
que se puede ver en zonas intraorales como la encía, la mucosa de las mejillas y el paladar. 
Ambos son causados por una mayor producción de melanina sin aumentar la cantidad de 
melanocitos. Las máculas melanóticas suelen tener menos de 1cm de diámetro y presentan 
límites bien definidos. A menudo son lesiones únicas, pero también se pueden observar 
lesiones múltiples. Su color varía del marrón claro al marrón oscuro, siendo homogéneo en toda 
la lesión. Estas lesiones son más comunes en mujeres y adultos jóvenes. Su comportamiento 
es benigno y no tiene riesgo de convertirse en melanoma. La biopsia se suele realizar para 
establecer el diagnóstico y descartar melanoma, especialmente en los casos que afectan al 
paladar, donde el melanoma es más frecuente. No es necesario ningún tratamiento una vez 
establecido el diagnóstico.
5 TPI: trombocitopenia púrpura idiopática – dolencia adquirida y generalmente benigna, de causa desconocida, que se 
caracteriza por la reducción del plaquetas.
11
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
11
Nevo pigmentado
Los nevus pigmentados son causas poco frecuentes de pigmentación focal y representan 
tumores benignos de células productoras de melanina (melanocitos / células névicas). Estas 
lesiones son tanto marrones como azules. Histológicamente, los nevus se componen de 
acumulación de células névicas (melanocitos) en la capa basal del epitelio, en tejido conectivo 
o en ambos. Según la ubicación de las células, las lesiones se clasifican en nevo de unión, nevo 
intradérmico / intramucoso o nevo compuesto. El nevo de unión son lesiones planas de color 
marrón oscuro, ya que las células del nevo proliferan en la punta de las crestas epiteliales. 
El nevo intramucoso y el nevo compuesto son típicamente lesiones de color marrón claro 
en forma de cúpula. El nevo azul se caracteriza por la proliferación de melanocitos en las 
capas profundas del epitelio, lo que justifica el color azulado de la lesión. Esta variante es 
la segunda más común y ocurre con mayor frecuencia en el paladar. La edad promedio de 
los pacientes en el momento de la “consulta” de la lesión es de 35 años. Puede ser difícil 
diferenciar clínicamente entre nevo y melanoma en una etapa temprana, especialmente en 
el paladar, la localización más común para ambos. Aunque la transformación de un nevo en 
melanoma no está bien documentada, se cree que una lesión es precursora de la otra. Por 
lo tanto, se recomienda que estas lesiones se extirpen quirúrgicamente y se envíen para un 
examen histopatológico.
Melanoma
El melanoma es raro y representa menos del 1% de todas las neoplasias malignas orales. 
Se caracteriza por la proliferación de melanocitos malignos a lo largo de la unión epitelio-
conectivo, así como dentro del tejido conectivo. La localización más común es el paladar, que 
representa el 40% de los casos, seguido de la encía, que representa un tercio de los casos. 
Sin embargo, también pueden verse afectadas otras regiones de la boca. El melanoma oral 
se suele encontrar entre la 4ª y la 7ª décadas de la vida, con mayor incidencia en hombres 
que en mujeres. Clínicamente, el melanoma oral puede presentarse como: (1) una mancha 
asimétrica de color marrón o negro, de crecimiento lento y bordes irregulares; (2) masa / 
nódulo de rápido crecimiento con ulceración, sangrado, dolor y destrucción ósea. Algunos 
melanomas no producen pigmento, lo que conlleva una mayor dificultad para establecer el 
diagnóstico (melanoma amelanótico). Aunque estas lesiones son poco frecuentes, representan 
una enfermedad grave y, a menudo, mortal. Los melanomas bucales suelen ser más agresivos 
que los que afectan a la piel y suelen descubrise en una etapa más avanzada.
El estadio de la enfermedad se define por el nivel de invasión tisular, siendo la graduación 
de Clark una de las más utilizadas (Figura 1). Cuanto más tardío se diagnostica, mayor es 
la posibilidad de invasión profunda y, en consecuencia, peor pronóstico. El tratamiento 
recomendado consiste en una cirugía radical con márgenes de seguridad. En ocasiones, esto 
12
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
12
puede resultar difícil debido a la proximidad a estructuras anatómicas importantes y vitales. 
La quimioterapia y la radioterapia son ineficaces contra este tipo de tumor, lo que dificulta 
aún más el manejo de esta enfermedad. El pronósticopara los pacientes con melanoma 
oral es mucho peor que el informado para los pacientes con melanoma cutáneo, y la tasa 
de supervivencia a 5 años es del 15% (del 5 al 38% según los autores). La mejor forma de 
mejorar el pronóstico es la detección temprana.
Figura 1. Dibujo esquemático que ilustra la graduación de Clark, un sistema que 
ayuda a definir el tratamiento y establecer el pronóstico de los casos de melanoma.
Fuente: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2018).
Tejido epitelial
Lámina propia
Submucosa
Nível lNível Il Nível IlI Nível IV Nível V
13
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
13
PANEL CLÍNICO PARA REFORZAR LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA LESIÓN
Fuente: Kauzman, et al. (2004).
 
14
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
14
 Figura 1. Síndrome de Peutz-Jeghers.*
*Pequeñas manchas (máculas) en la región peribucal o dentro de la boca sugieren el diagnóstico de síndrome de 
Peutz-Jeghers, especialmente si hay signos / síntomas sistémicos como sangrado gastrointestinal y dolor abdominal. 
Se pueden ver lesiones que se asemejan a pecas (efélides) en las manos, nariz y área genital. En situaciones como 
esta, es fundamental derivar al paciente para evaluación médica, porque los pólipos intestinales, característicos de la 
enfermedad, tienen potencial de malignidad. 
Fuente: Neville et al. (2009) y Regezi, Sciubba, Jordan (2013). 
Figura 2. Enfermedad de Addison.*
*La enfermedad de Addison, resulta de niveles reducidos de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y puede tener 
manifestación en la boca. Las manifestaciones sistémicas como fatiga, irritabilidad, depresión y debilidad son el 
resultado de este cambio hormonal y son características importantes. Estos aspectos es importante considerarlos en 
la anamnesis. Se puede observar hiperpigmentación en la piel, especialmente en zonas de presión. Las pigmentaciones 
orales son múltiples y difusas y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. Se pueden confundir con 
la melanosis racial, pero se diferencian de estas en la aparición repentina. El diagnóstico definitivo lo realiza el 
endocrinólogo y se basa en la evaluación de los niveles de hormona ACTH. 
Fuente: Regezi, Sciubba, Jordan (2013) y Neville et al. (2009). 
15
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
15
Figura 3. Pigmentación por metales pesados.*
*Las pigmentaciones asociadas con metales pesados son poco frecuentes. Pueden estar asociados con signos 
y síntomas sistémicos como náuseas, vómitos y diarrea. Se observan en personas que trabajan en contacto con 
sustancias químicas, como pinturas, tintes, fertilizantes, etc. Clínicamente, el aspecto más común es una alteración 
negruzca o azulada que acompaña al margen gingival. 
Fuente: Regezi, Sciubba, Jordan (2013).
Figura 4 . Pigmentación inducida por fármacos.*
*Actualmente, la lista de fármacos que provocan pigmentación en la mucosa oral es bastante extensa, lo que 
refuerza la importancia de una cuidadosa anamnesis con respecto a la historia clínica. La región más afectada es 
el paladar, pero otras zonas de la boca pueden verse implicadas. Dependiendo del tipo de medicamento, pueden 
aparecer pigmentaciones en los ojos y la piel de los dedos y las uñas. Las pigmentaciones relacionadas con el uso de 
medicamentos tienden a desaparecer tras suspenderlos, medida que se puede discutir con el médico que prescribió el 
tratamiento en cuestión, en caso de duda con respecto al diagnóstico. 
Fuente: Regezi, Sciubba, Jordan (2013).
16
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
16
 Figura 5. Pigmentación posinflamatoria.*
*Es una condición que se describe mejor en la piel. En la boca, es poco común y se ha informado en áreas donde las 
lesiones erosivas/ulceradas de liquen plano han cicatrizado. En esta imagen se observan rayas y placas blancas que se 
mezclan con la zona de pigmentación ennegrecida (asterisco). La presencia de áreas pigmentadas en un paciente con 
liquen plano no altera el tratamiento habitual de esta enfermedad. 
Fuente: Regezi, Sciubba y Jordan (2013).
Figura 6. Melanosis del fumador.*
* Algunas sustancias presentes en el tabaco pueden estimular la actividad de los melanocitos. Aunque las 
pigmentaciones intraorales son similares a las observadas en la melanosis fisiológica (racial) y la enfermedad 
de Addison, su color es más intenso en la encía bucal anterior. Los fumadores de puros y pipa pueden tener la 
pigmentación más concentrada en la región directa entre la cantidad de cigarrillos consumidos por día y la intensidad 
de la pigmentación. Este cambio es reversible, y las áreas pigmentadas desaparecen gradualmente después de dejar de 
fumar, pero puede llevar más de 1 año volver a la normalidad. 
Fuente: Regezi, Sciubba y Jordan (2013) y Neville et al. (2009). 
17
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
17
Figura 7. Hemangioma.*
*Las lesiones (hemangioma) y los cambios en el patrón de normalidad (varicosidades) no son lesiones estrictamente 
pigmentadas, porque el cambio de color no se debe a la acumulación de pigmento. Sin embargo, estas situaciones 
se incluyen en este módulo debido a la posibilidad de confusión en el diagnóstico diferencial. Las venas varicosas 
(Figuras A y B) se vuelven más comunes a medida que el individuo envejece, ya que la mucosa superficial se vuelve 
más delgada y los vasos se dilatan debido a cambios en su pared. Son comunes en la mucosa labial y en el vientre 
de la lengua. (Figura C) representa una proliferación focal de angioblastos (células de la pared del vaso), que puede 
presentarse como una lesión plana (mancha) o como un aumento de la volumen localizado (nódulo). La distinción entre 
los dos se debe a la evaluación clínica, ya que la maniobra de presión vitro (diascopia) puede ser positiva en ambas 
situaciones. 
Fuente: Universidade Federal do Rio Grande do Sul [2010-] y Regezi, Sciubba y Jordan (2013).
18
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
18
Figura 8. Tatuaje por amalgama.*
*Las leciones pigmentadas focales de color grisáceo/azul con límites definidos o más difusos llevan a la hipótesis de 
cambio de color por implantación de amalgama u otras cuerpos extraños. El tatuaje de amalgama es relativamente 
común y suele aparecer en las mucosas cercanas al reborde alveolar (Figura A) donde se ven dientes con 
restauraciones con este material. En algunas situaciones la restauración no está presente por el cambio por materiales 
más estéticos (resina compuesta) o por la extracción del dientes en cuestión. Otra causa del tatuaje de amalgama es 
la cirugía periapical un procedimiento en el que se realiza un acceso quirúrgico para acceder a la región apical de un 
diente, siendo la amalgama uno de los materiales utilizados para cerrar el canal (sellando el ápice de “de afuera hacia 
adentro”). En este caso, se observa pigmentación en la mucosa correspondiente al ápice dentario (Figura B). 
Fuente: Neville et al. (2009) y Regezi, Sciubba y Jordan (2013).
19
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
19
Figura 9 . Lesiones pigmentadas con origen en los melanocitos.*
* Las lesiones pigmentadas focales de color marrón pueden ser similares enre sí, especialmente las de naturelaza 
benigna (mácula y nevo melanótico). Las lesiones benignas suelen tener un diámetro inferior a 6 mm, simétricas y de 
color homogéneo. La mácula (Figuras A, B, y C) es más frecuente en el labio y encía, mientras que los nevus (Figura 
D y E) son más frecuentes en el paladar. Cuando se identifica temprano, el melanoma (Figura F) puede simular estas 
lesiones, ya que tiene características que sugieren un comportamiento benigno en sus etapas iniciales. Luego de la fase 
inicial donde puede simular un comportamiento benigno, el melanoma revela sus características típicas de crecimiento 
rápido, variaciones en los tonos decolor, asimetría, borde irregular, dejando pocas dudas sobre el diagnóstico. 
 Fuente: Neville et al. (2009) y Regezi, Sciubba y Jordan (2013). 
20
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
20
Figura 10. Lesiones benignas vs Melanoma.*
*Ante la identificación de una lesión pigmentada, la preocupación siempre es descartar la hipótesis del melanoma. El 
paladar y las encías son los lugares preferidos para esta lesión. En consecuencia, se debe valorar incluso una lesión con 
características que indiquen un comportamiento como el nevo (A) . En estas situaciones, está indicada la biopsia para 
asegurar el diagnóstico. El melanoma es una lesión plana en la fase inicial (B), pero a medida que evoluciona puede 
presentar áreas de ulceración o un aspecto más nodular (C). 
 Fuente: Neville et al. (2009) y Regezi, Sciubba y Jordan (2013). 
Figura 11 . Liquen plano nigricans.*
*Es un caso típico de incontinencia pigmentaria debido al proceso inflamatorio.
Fuente: Universitat de Barcelona [2010-].
21
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
21
REFERENCIAS
Almeida OP. Patologia oral. Porto Alegre: Artmed; 2016.
Cawson RA, Odell, EW. Fundamentos básicos de patologia e medicina oral. 8a ed. Barueri: 
Santos; 2013.
Coleman CC, Nelson JF. Princípios de diagnósticos bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 
1993.
Neville BW, Douglas D. Damm DD, Carl Allen Angela Chi A. Oral and maxillofacial pathology. 
3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
Prabhu SR. Medicina oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 
Regezi AJ, Sciubba JJ, Jordan RCK. Patologia oral: correlações clinicopatológicas. 5a ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier; 2013.
Scully C. Medicina oral e maxilofacial: bases do diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: 
Elsevier; 2009.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Odontologia. Departamento de 
Patologia Bucal. [Imagens]. Porto Alegre; [2010-].
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. 
TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Estomatoapp. Lesão fundamental. Porto Alegre; 7 
Dez 2018. Versão 0.0.1. Disponible: https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.
sisqualis.Estomatoapp (citado el 18 Feb 2021).
Universitat de Barcelona. Departamento de Medicina Oral. [Imagens]. Barcelona; [2010-].
 
22
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
22
Equipo TelessaúdeRS 
Coordinación General TSRS
Roberto Nunes Umpierre
Natan Katz
Coordinación Científica
Marcelo Rodrigues Gonçalves
 
Gestión de Proyectos TSRS
Ana Célia da Silva Siqueira
Coordinación Ejecutiva
Rodolfo Souza da Silva
Coordinación del curso
Vinicius Coelho Carrard
Coordinación de la Teleeducación 
Ana Paula Borngräber Corrêa
Diagramación e Ilustración 
Lorena Bendati Bello
Michelle Iashmine Mauhs
Proyecto Gráfico
Débora Renata de Moura Ramos
Gyziane Souza da Silva
Lorena Bendati Bello
EQUIPO RESPONSABLE
El equipo de coordinación, creación, revisión, traducción, apoyo y seguimiento del curso 
está integrado por miembros del Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul 
(TelessaúdeRS-UFRGS), profesores de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal 
do Rio Grande do Sul (UFRGS), profesores del Departamento de Odontoestomatología de 
la Universidad de Barcelona (UB) y profesores y alumnos del Máster en Medicina Bucal de la 
misma universidad.
Michelle Iashmine Mauhs
Diseño de Objetos de Aprendizaje 
Virtual
Matheus Lima dos Santos Garay
Edición/Cine/Animación
Diego Santos Madia
Rafael Martins Alves
Bruno Tavares Rocha
Leyendas
Moysés Duarte Victorino
Camila Alscher Kupac
Divulgación
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Diseño Instruccional
Ana Paula Borngräber Corrêa
Equipo Teleeducación
Ana Paula Borngräber Corrêa
Normalización
Geise Ribeiro da Silva
23
MANUAL DO CURSO DE ESTOMATOLOGIA
MÓDULO 8 - LESIONES PIGMENTADAS
23
Preguntas e información sobre el curso
Página web: www.telessauders.ufrgs.br
Correo electrónico: ead@telessauders.ufrgs.br
Equipo Facultad de Odontología/
Universidade Federal do Rio 
Grande do Sul (UFRGS)
Contenido del Curso
Manoela Domingues Martins
Marco Antonio Trevizani Martins
Vinicius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner
Contenido del Objeto de Aprendizaje 
Virtual
Renata de Almeida Zieger
Fernando Neves Hugo
Stefanie Thieme Perotto
Karla Frichembruder
Vinicius Coelho Carrard
Manoela Domingues Martins
Marco Antônio Trevizani Martins
Revisores
Bianca Dutra Guzenski
Michelle Roxo Gonçalves
Otávio Pereira D’Avila
Thiago Tomazetti Casotti
Equipo Facultad de Odontología/
Máster de Medicina Bucal/
Universidad de Barcelona (UB)
Revisión y Contenido del Curso 
(versión español)
Juliana Cassol Spanemberg
Carla Ximena Trávez Villalba
José López López
Traductores
Carla Ximena Trávez Villalba
Juliana Cassol Spanemberg
José López López
Traductor oficial
Greice Santini Galvão