Manual de Nefrologia - SCHRIER 7e

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Manual de Nefrología
7th Edition
Editor
Robert W. Schrier M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Disease and Hypertension, University of Colorado, Health Sciences Center, Aurora, Colorado
Autores
Sharon G. Adler M.D.
Professor of Medicine, Division of Nephrology and Hypertension, University of California, UCLA School of Medicine, Los Angeles,
California
George R. Aronoff M.D.
Professor of Medicine and Pharmacology; Chief Division of Nephrology, University of Louisville School of Medicine, Louisville,
Kentucky
Phyllis August, M.D.
Professor of Medicine and Obstetrics, and Gynecology, Weill Medical College of Cornell University, New York, New York
Tomas Berl, M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Michael E. Brier Ph.D.
Professor of Medicine, Division of Nephrology, University of Louisville School of Medicine; Research Health Scientist, Department of
Veterans Affairs, Louisville, Kentucky
Michel Chonchol, M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
Robert E. Cronin M.D.
Professor of Medicine, VA Medical Center, Dallas, Texas
Charles L. Edelstein M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases,and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
David H. Ellison M.D.
Professor of Medicine, Head, Division of Nephrology and Hypertension, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon
Kenneth Fairley, M.D.
Professorial Associate, Department of Medicine, University of Melbourne Hospital, Melbourne, Australia
Sarah Faubel, M.D.
Assistant Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
Eric Gibney, M.D.
Assistant Professor of Medicine, Division of Renal Diseases, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia
Alkesh Jani, M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
William D. Kaehny M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Catherine L. Kelleher M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
Marilyn E. Levi M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Stuart L. Linas M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Rebecca Moore, M.D.
Fellow, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Charles R. Nolan M.D.
Professor of Medicine, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas
Chirag Parikh, M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Nephrology, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut
Jeffrey G. Penfield M.D.
Assistant Professor of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Veterans Affairs North Texas Health Care System,
Dallas, Texas
Robert F. Reilly M.D.
Professor of Medicine, Division of Nephrology, Yale University Medical School, New Haven, Connecticut
Barth L. Reller M.D.
Professor of Medicine and Pathology, Departments of Medicine and Pathology, Duke University Medical Center, Durham, North
Carolina
Robert W. Schrier M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
David M. Spiegel M.D.
Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora, Colorado
Alexander Wiseman, M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
Joshua M. Thurman M.D.
Assistant Professor of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health, Sciences Center, Aurora,
Colorado
Amir S. A. Naderi M.D.
Fellow of Nephrology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland
2009
Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106 USA
978-84-96921-44-3
978-0-7817-9619-4
Av. Príncep d'Astúries, 61, 8.° 1.a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción:M. Gonzalo Claros Díaz
Revisión científica:Dra. M.a del Pilar Fernández CrespoDra. Laura Ribera TelloMédicos Especialistas en Nefrología
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada.
No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que
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exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos
clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En
caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
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intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2010
Wolters Kluwer Health España, S.A.
ISBN edición española: 978-84-96921-44-3
Edición española de la obra original en lengua inglesa Manual of Nephrology, 7th edition, de Robert W. Schrier, publicada por
Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edición original: 978-0-7817-9619-4
Composición: Alimon, BarcelonaImpresión: Data Reproduction Corp.Impreso en: USA
Prefacio
La séptima edición del Manual de nefrología continúa centrándose en los aspectos clínicos prácticos del diagnóstico y el tratamiento de
los pacientes con trastornos electrolíticos y acidobásicos, infecciones en las vías urinarias, cálculos renales, glomerulonefritis y vasculitis,
insuficiencia renal aguda o crónica, hipertensión, hipertensión y nefropatía en el embarazo, así como la dosificación de fármacos en caso
de disfunción renal. Debido al número creciente de pacientes con una insuficiencia renal terminal, ahora se incluyen capítulos separados
para el tratamiento con terapia sustitutiva renal continua con diálisis y trasplante de riñón. Aspiramos a que el Manual de nefrología
siga siendo de la máxima utilidad y valor para los profesionalesde la asistencia sanitaria que tratan a pacientes con los trastornos
anteriormente citados. Esto incluiría a los médicos residentes, estudiantes de medicina, médicos de asistencia primaria, nefrólogos,
enfermeros y subespecialistas en campos diferentes de la nefrología.
Quisiera agradecer las excelentes contribuciones de los autores, que han hecho un gran esfuerzo por actualizar cada capítulo con los
avances recientes en el diagnóstico y el tratamiento del amplio espectro de los trastornos hipertensivos y de riñón. Esto ha comportado la
incorporación de nuevos autores que son destacados expertos en el ámbito clínico. Este Manual de nefrología vuelve a estar dedicado
al catedrático Hugh de Wardener, por su destacada contribución a los campos de la hipertensión y la nefrología como médico, científico y
profesor durante más de 60 años.
Robert W. Schrier M.D.
https://www.facebook.com/rinconmedico.me/
1 El Paciente Edematoso: Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis y Síndrome Nefrótico
Robert W. Schrier
David H. Ellison
I. DISTRIBUCIÓN DEL LÍQUIDO CORPORAL.
Del líquido total del cuerpo humano, dos tercios residen dentro de la célula (a saber, líquido intracelular) y una tercera parte reside fuera
de las células (líquido extracelular [LEC]). El paciente con edema generalizado tiene un exceso de LEC. El LEC está en dos
compartimentos: en el compartimento vascular (líquido plasmático) y entre las células del cuerpo, pero fuera del compartimento vascular
(líquido intersticial). En el compartimento vascular, aproximadamente el 85 % del líquido reside en la circulación venosa y el otro 15 %,
en la arterial ( tabla 1-1 ). Un exceso de líquido intersticial constituye un edema. Al aplicar la presión digital, el líquido intersticial
generalmente se desplaza del punto de presión, dejando una impronta, que se describe como un edema con fóvea. Esto demuestra que el
exceso de líquido intersticial se puede mover libremente dentro del espacio existente entre las células del cuerpo. Si la presión digital no
deja una impronta en el paciente edematoso, entonces el líquido intersticial no se puede mover con libertad. Este edema sin fóvea puede
aparecer en la obstrucción linfática (es decir, un linfedema) o con una fibrosis regional del tejido subcutáneo, lo cual ocurre en la
insuficiencia venosa crónica.
Aunque el edema generalizado siempre significa un exceso de LEC, particularmente en el compartimento intersticial, el volumen
intravascular puede disminuir, ser normal o aumentar. Por ejemplo, dado que dos terceras partes del LEC se encuentran en el espacio
intersticial y sólo un tercio en el intravascular, se puede producir un aumento del volumen total de LEC como consecuencia del exceso de
líquido intersticial (es decir, un edema generalizado), aunque disminuya el volumen intravascular.
A. La ley de Starling afirma que la velocidad con la que el líquido atraviesa una pared capilar es proporcional a la permeabilidad
hidráulica del capilar, la diferencia de presión hidrostática transcapilar y la diferencia de presión oncótica transcapilar. Tal y como se
muestra en la figura 1-1 , en condiciones normales, el líquido abandona el capilar en el extremo arterial porque la diferencia de presión
hidrostática transcapilar que favorece la trasudación supera la diferencia de presión oncótica transcapilar, lo que favorece la reabsorción
del líquido. En cambio, el líquido regresa al capilar en el extremo venoso porque la diferencia de presión oncótica transcapilar supera la
diferencia de presión hidrostática. Como la albúmina sérica es el principal determinante de la presión oncótica capilar, que sirve para
mantener el líquido en el capilar, la hipoalbuminemia puede conducir a un exceso de trasudación de líquido desde el compartimento
vascular al intersticial. Aunque se podría esperar que la hipoalbuminemia desembocara con frecuencia en un edema, varios factores
amortiguan los efectos de ésta sobre la trasudación del líquido. Primero, un aumento en la trasudación tiende a diluir el líquido intersticial,
lo que reduce la concentración de las proteínas intersticiales. Segundo, el incremento del volumen del líquido intersticial aumenta la
presión hidrostática intersticial. Tercero, aumenta el flujo linfático que llega a las venas yugulares, lo que devuelve el líquido trasudado a
la circulación. De hecho, en la cirrosis, cuando la fibrosis hepática eleva la presión hidrostática capilar asociada a la hipoalbuminemia, el
flujo linfático puede multiplicarse por 20 hasta alcanzar los 20 l/día, lo que atenúa la tendencia a acumular líquido intersticial. Cuando
estos factores amortiguadores se ven sobrepasados, la acumulación de líquido intersticial puede conducir a edema. Otro factor que se
debe tener en cuenta como causa de edema es el aumento de la permeabilidad de la pared capilar a los líquidos (aumento de la
conductividad hidráulica). Este aumento es la causa del edema asociado a reacciones de hipersensibilidad y el edema angioneurótico, y
puede ser un factor en el edema asociado a la diabetes mellitus y al edema cíclico idiopático.
Compartimento Cantidad Volumen (l) en un hombre de 70 kg
Líquido corporal total 60 % de la masa corporal 42
Líquido intracelular (LIC) 40 % de la masa corporal 28
Líquido extracelular (LEC) 20 % de la masa corporal 14
Líquido intersticial Dos tercios del LEC 9,4
Líquido en el plasma Un tercio del LEC 4,6
Líquido venoso 85 % del líquido plasmático 3,9
Líquido arterial 15 % del líquido plasmático 0,7
B. Estos comentarios se refieren al edema generalizado (es decir, a un aumento de la cantidad total de líquido intersticial en el cuerpo),
pero hay que señalar que éste puede tener una predilección por algunas áreas específicas del cuerpo por diversas razones. En la cirrosis,
la formación de edema tiene predilección por la cavidad abdominal debido a la hipertensión portal, como ya se ha mencionado. Debido a
las horas que se pasan en posición ortostática, podría esperarse una acumulación de líquido intersticial en las extremidades inferiores,
mientras que un exceso de horas en posición supina predisponen a la acumulación del edema en las áreas sacra y periorbital del cuerpo.
El médico también ha de ser consciente de la posible presencia de edema localizado, que se debe diferenciar del edema generalizado.
Figura 1-1. Efecto de las fuerzas de Starling sobre el movimiento del líquido a través de la pared capilar (LIS, líquido intersticial).
Herramientas de imágenes
C. Aunque el edema generalizado puede tener una predilección por determinadas zonas del cuerpo, el exceso de líquido intersticial es un
fenómeno generalizado. Por otra parte, el edema localizado está causado por factores locales y, por lo tanto, no se trata de un fenómeno
generalizado. La obstrucción venosa, como la producida por la tromboflebitis, puede causar edema localizado en una extremidad inferior.
La obstrucción linfática (p. ej., debida a una neoplasia maligna) también puede causar una acumulación excesiva del líquido intersticial y,
en consecuencia, edema localizado. Por lo tanto, la exploración física de un paciente con edema maleolar debe incluir una búsqueda de la
insuficiencia venosa (p. ej., venas varicosas) y de indicios de linfopatía. Sin embargo, hay que reconocer que la trombosis venosa
profunda puede no ser detectable en la exploración física y, por lo tanto, puede necesitar otros métodos diagnósticos (p. ej., una ecografía
no invasiva). Por consiguiente, si la enfermedad venosa es bilateral, el médico puede buscar erróneamente las causas de edema
generalizado (p. ej., insuficiencia cardíaca y cirrosis) cuando realmente el edema maleolar bilateral es debido a factores locales. La
obstrucción linfática pélvica (p. ej., por una neoplasia maligna) también puede causar un edema en ambas extremidades inferiores y, por
lo tanto, imitar el edema generalizado. Los traumatismos, las quemaduras, las inflamaciones y la celulitis son otras causas de edema
localizado.
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II. REGULACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO CORPORAL.El paciente edematoso representa un reto en la comprensión de la regulación del volumen del líquido corporal. En el sujeto sano, si el
LEC se expande por la administración de una disolución salina isotónica, el riñón excretará el exceso de sodio y agua, lo que devuelve el
volumen del LEC a la normalidad. La regulación del volumen por parte del riñón se conoce desde hace muchos años. Lo que no se
entiende, sin embrago, es por qué los riñones continúan reteniendo sodio y agua en el paciente edematoso. Resulta comprensible que
cuando existe una enfermedad renal que afecta al funcionamiento del riñón (es decir, una insuficiencia renal aguda o crónica), este
órgano continúe reteniendo sodio y agua incluso hasta provocar hipertensión y edema pulmonar. Pero resulta mucho más complejo
entender qué ocurre en los casos en que se sabe que los riñones normales continúan reteniendo sodio y agua a pesar de la expansión del
LEC y de la formación del edema (p. ej., cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva). Por ejemplo, si los riñones de un paciente cirrótico
son trasplantados a un paciente con insuficiencia renal terminal pero sin hepatopatía, la excesiva retención de sodio y agua no ocurre. Por
lo tanto, se ha llegado a la conclusión de que ni el LEC ni su componente intersticial, que se expanden en el paciente con edema
generalizado, son los moduladores de la excreción renal de sodio y agua; más bien, tal y como Peters sugirió en la década de 1950, otro
compartimento del líquido corporal, que no es el LEC total ni el volumen del líquido intersticial, debe ser el que regula la excreción renal
de sodio y agua.
A. El término volumen sanguíneo efectivo se acuñó para describir este compartimento del líquido corporal enigmático e indefinido que
hace que el riñón, a través de vías desconocidas, retenga sodio y agua a pesar de la expansión del LEC total. Como explicación a la
retención de sodio y agua en la insuficiencia cardíaca, se sugirió que el riñón respondía a un gasto cardíaco bajo. Sin embargo, esta idea
no proporcionó una explicación universal para todo edema generalizado, porque en muchos pacientes con cirrosis descompensada, que
retenían agua y sodio con avidez, se encontró que el gasto cardíaco era normal o elevado.
B. A continuación, se consideró que el volumen sanguíneo total o plasmático era un posible candidato al volumen sanguíneo efectivo que
modula la excreción renal de sodio y agua. No obstante, pronto resultó evidente que la expansión del volumen plasmático y del sanguíneo
estaban presentes con frecuencia en los estados en los que se retiene sodio y agua en el riñón, como la insuficiencia cardíaca congestiva
y la cirrosis. También se ha propuesto que el componente venoso del plasma en circulación es el modulador de la excreción renal de
sodio y agua y, por lo tanto, de la regulación del volumen, porque se sabe que un aumento de la presión auricular izquierda causa diuresis
acuosa y natriuresis, debidas en parte a una supresión de la vasopresina y a una disminución de la resistencia vascular renal mediada por
vía neurógena. También se ha encontrado que un incremento de la presión auricular derecha e izquierda hace aumentar el péptido
natriurético auricular. Sin embargo, a pesar de sus efectos sobre el lecho circulatorio venoso de baja presión, la retención de sodio y agua
en el riñón es característica de la insuficiencia cardíaca congestiva, una situación en que las presiones en los componentes auricular y
venoso de la circulación aumentan con frecuencia.
C. La porción arterial de los líquidos corporales (v. tabla 1-1 ) es el componente restante que puede ser clave en la regulación de la
excreción renal de sodio y agua. Más recientemente, se ha propuesto que la relación entre el gasto cardíaco y la resistencia arterial
sistémica (el volumen sanguíneo arterial efectivo [VSAE]) es un regulador predominante de la reabsorción de sodio y agua en el riñón.
Esta relación establece la «plenitud» del árbol vascular arterial. En este ámbito, una disminución primaria del gasto cardíaco o la
vasodilatación arterial sistémica, o una combinación de los mismos, puede causar el infrallenado arterial y, por lo tanto, iniciar y mantener
un estado de retención renal de sodio y agua, lo que conduce a un edema generalizado. Los estados de retención de sodio y agua que se
inician por una disminución del gasto cardíaco se muestran en la figura 1-2 e incluyen: a) el vaciado del volumen del LEC (p. ej., diarrea,
vómitos, hemorragia); b) la insuficiencia cardíaca de bajo gasto, el taponamiento pericárdico y la pericarditis constrictiva; c) la depleción
del volumen intravascular secundario a la pérdida de proteínas y la hipoalbuminemia (p. ej., síndrome nefrótico, quemaduras y otras
dermopatías con pérdida de proteínas, enteropatía con pérdida de proteínas), y d) aumento de la permeabilidad capilar (síndrome de fuga
capilar). Las causas del aumento de la retención de sodio y agua en el riñón que conducen al edema generalizado y comienzan por la
vasodilatación arterial sistémica primaria son igualmente numerosas y se muestran en la figura 1-3 . La anemia grave, el beriberi, la
enfermedad de Paget y la tirotoxicosis son causas de una insuficiencia cardíaca de elevado gasto que puede conducir a la retención de
sodio y agua en unos riñones normales. Una fístula arteriovenosa grande de abertura amplia, la cirrosis hepática, la septicemia, el
embarazo y los vasodilatadores (p. ej., el minoxidil o la hidralazina) son otras causas de la vasodilatación arterial sistémica que disminuye
la excreción renal de sodio y agua.
Figura 1-2. La disminución del gasto cardíaco es el iniciador del infrallenado arterial. (De Schrier RW. A unifying hypothesis of body
fluid volume regulation. J R Coll Physicians Lond 1992;26:296. Reimpreso con autorización.)
Herramientas de imágenes
D. Dos procedimientos compensatorios principales protegen del infrallenado arterial, tal y como se define por la interrelación del gasto
cardíaco y la resistencia vascular arterial sistémica. Uno de los dos procesos compensatorios es muy rápido y consiste en una respuesta
hemodinámica neurohumoral y sistémica. El otro es más lento e implica la retención renal de sodio y agua. En el paciente edematoso se
han producido estas respuestas compensatorias con distinta intensidad según el momento en el que se observe al paciente durante el
curso clínico. Debido a la aparición de estos procedimientos compensatorios, la presión arterial media es un mal índice de la integridad de
la circulación arterial. Tanto si el infrallenado arterial se inicia con una caída primaria del gasto cardíaco o con una vasodilatación arterial
sistémica, las respuestas compensatorias son muy similares. Tal y como se describe en las figuras 1-2 y 1-3 , la respuesta neurohumoral
común a un descenso del VSAE implica la estimulación de tres vías vasoconstrictoras: el sistema nervioso simpático, la angiotensina y la
vasopresina. Además de los efectos directos, el sistema nervioso simpático también aumenta la angiotensina y la vasopresina porque los
incrementos del aporte hipotalámico simpático central y la estimulación adrenérgica β por los nervios renales son componentes
importantes del aumento de la liberación no osmótica de la vasopresina y de la estimulación de la secreción de la renina,
respectivamente. Tras una caída primaria en el gasto cardíaco o la vasodilatación arterial sistémica primaria, se produce,
respectivamente, un aumento posterior de la resistencia vascular arterial sistémica o el gasto cardíaco para mantener con precisión la
presión arterial. Esta rápida compensación da tiempo para que se produzca una retención renal más lenta de sodio y agua, atenúandose
así el infrallenado de la circulación arterial. Con una disminución en el volumen del LEC, como el que se produce con las pérdidas
digestivas agudas, se puede producir una retención suficiente de sodio y agua para restaurar el gasto cardíaco a la normalidad y, por lo
tanto, acabar con la retención de sodio y agua en el riñónantes de que se forme un edema. Esto puede que no sea el caso con una
insuficiencia cardíaca de gasto bajo, incluso aunque estas respuestas compensatorias no devuelvan totalmente el gasto cardíaco a la
normalidad.
Figura 1-3. La vasodilatación arterial sistémica inicia el infrallenado arterial. (De Schrier RW. A unifying hypothesis of body fluid volume
regulation. J R Coll Physicians Lond. 1992;26:296. Reimpreso con autorización.)
Herramientas de imágenes
1. Por lo tanto, los mecanismos neurohumorales y de retención renal de sodio y agua continúan siendo procesos compensatorios
importantes para mantener el VSAE. No obstante, ni los mecanismos compensatorios agudos ni los crónicos consiguen restaurar la
contractilidad cardíaca, ni tampoco revertir el taponamiento cardíaco ni el taponamiento pericárdico constrictivo. Se produce una
retención compensatoria de sodio y agua en el riñón con una expansión de la circulación venosa a medida que mejora el llenado vascular
arterial, pero no alcanza la normalidad. El aumento resultante en la presión venosa mejora la presión hidrostática capilar y, por lo tanto, la
trasudación de líquido hacia el espacio intersticial, lo que origina la formación de edema. En la hipoalbuminemia y el síndrome de fuga
capilar se produce una trasudación excesiva de líquido a través del lecho capilar y también se impide la restauración del gasto cardíaco;
por lo tanto, se produce una retención renal continua de sodio y agua que causa la formación de edema.
2. La vasodilatación arterial sistémica, el otro iniciador principal del infrallenado arterial, tampoco suele poder revertirse totalmente
mediante los mecanismos compensatorios y, por lo tanto, puede conducir a la formación de edema. La vasodilatación arterial sistémica
produce la dilatación de los esfínteres arteriorales precapilares, lo que aumenta la presión hidrostática capilar y, probablemente, la
superficie capilar. Por tanto, en estos trastornos edematosos, una mayor proporción de sodio y agua retenidos atraviesa el lecho capilar
hacia el intersticio ( fig. 1-3 ).
E. Otra razón por la que un gasto cardíaco bajo o una vasodilatación arterial sistémica puede conducir a la formación de edema consiste
en que los pacientes con estos trastornos, en comparación con los sanos, son incapaces de eludir el efecto de retención de sodio que
tiene la aldosterona ( fig. 1-4 ). En un sujeto sano que recibe grandes dosis exógenas de aldosterona u otra hormona
mineralocorticoesteroide, la expansión del LEC se asocia a un aumento de la filtración glomerular (GFR) y a un descenso de la
reabsorción tubular proximal de sodio y agua, lo que conduce a un aumento de la llegada de sodio y agua a la nefrona distal, donde actúa
la aldosterona. Este aumento de la llegada distal de sodio es el principal mediador del escape del efecto de retención de sodio que tienen
los mineralocorticoesteroides en los individuos sanos, lo que evita la formación de edema. En cambio, en aquellos pacientes con cirrosis o
insuficiencia cardíaca, la vasoconstricción renal que acompaña la respuesta neurohumoral compensatoria al infrallenado arterial se asocia
a una disminución de la llegada de sodio y agua a la nefrona distal donde actúa la aldosterona. Esta reducción de la llegada distal, que se
produce principalmente debido a una caída de la GFR y a un aumento de la reabsorción proximal de sodio, impide el fenómeno de escape
de la aldosterona y, por lo tanto, causa la formación de edema. La importancia de la hemodinámica renal, particularmente de la GFR, en
el fenómeno de escape de la aldosterona se ve acentuado por la observación de que, en el embarazo, un estado de vasodilatación arterial
primaria, el escape de la aldosterona se produce a pesar del infrallenado arterial, debido a que se asocia a un aumento del 30 % al 50 %
de la GFR. Todavía se tiene que determinar por qué el embarazo está asociado a este gran aumento de la GFR, que se produce entre las
2 y 4 semanas de la concepción. El aumento de la GFR no puede deberse a la expansión del volumen plasmático, porque esto no se
produce hasta varias semanas después de la concepción. El incremento de la filtración de sodio y, por lo tanto, de la carga de sodio distal
en el embarazo permite sin ninguna duda que en el embarazo normal aparezca el fenómeno de escape que tiene la aldosterona. El escape
de la aldosterona en el embarazo atenúa la formación de edema cuando se compara con otros trastornos edematosos.
Figura 1-4. Liberación de aldosterona en un sujeto sano (izquierda) y fracaso de la elusión de la aldosterona en los pacientes con un
infrallenado arterial (derecha) (GFR, filtración glomerular; LEC, líquido extracelular; VSAE, volumen sanguíneo arterial eficaz). (De
Schrier RW. Body fluid regulation in health and disease: a unifying hypothesis. Ann Intern Med 1990;113:155-159. Adaptado con
autorización.)
Herramientas de imágenes
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III. TRATAMIENTO DIETÉTICO Y DIURÉTICO DEL EDEMA: PRINCIPIOS GENERALES.
La ingesta diaria de sodio en Estados Unidos suele ser de 4-6 g (1 g de sodio contiene 43 mEq; 1 g de cloruro de sodio [NaCl] contiene
17 mEq de sodio). Si no se añade sal en las comidas, la ingesta diaria de sodio puede reducirse a 4 g (172 mEq), mientras que una típica
dieta «baja en sal» contiene 2 g (86 mEq). Se pueden recetar dietas más bajas en contenido de NaCl, pero muchos individuos las
encuentran incomibles. Si se utilizan sucedáneos de la sal, es importante recordar que contienen cloruro de potasio; por lo tanto, no deben
utilizarse diuréticos que retengan el potasio (p. ej., la espironolactona, la eplerenona, el triamtereno o la amilorida) junto con estos
sucedáneos de la sal. También se deben utilizar con cautela otros fármacos que aumenten la concentración sérica de potasio cuando se
ingieren sucedáneos de sal (es decir, los inhibidores de la enzima conversora, los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los
bloqueantes β y los antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Cuando se receta un tratamiento dietético para un paciente edematoso, es
importante insistir en que hay que restringir el cloruro de sodio, incluso si se emplean diuréticos. El potencial terapéutico de los diuréticos
es inversamente proporcional a la ingesta de sal de la dieta.
Todos los diuréticos utilizados habitualmente actúan aumentando la excreción de sodio por la orina. Se pueden dividir en cinco clases,
según su sitio de acción principal a lo largo de la nefrona ( tabla 1-2 ). Los diuréticos osmóticos (p. ej., el manitol) y los diuréticos
proximales (p. ej., la acetazolamida) no se utilizan en el tratamiento de los trastornos edematosos. Sin embargo, los diuréticos del asa (p.
ej., la furosemida), los diuréticos del túbulo contorneado distal (TCD; p. ej., la hidroclorotiazida) y los diuréticos de los túbulos colectores
(p. ej., la espironolactona) desempeñan funciones importantes pero diferentes en el tratamiento de los pacientes edematosos. El objetivo
del tratamiento del edema con diuréticos consiste en reducir el volumen del LEC y mantenerlo lo más bajo posible. Esto requiere una
natriuresis inicial, pero, en estado de equilibrio, la excreción del cloruro de sodio en la orina se acerca a la concentración normal a pesar
de la administración continua de diuréticos. Es importante destacar que un aumento de la excreción de sodio y agua no demuestra su
eficacia terapéutica si el volumen del LEC no desciende. Por el contrario, un regreso a la cantidad «normal» de la excreción del cloruro
de sodio en la orina no indica una resistencia al diurético. La eficacia continua de un diurético se documenta por un rápido retorno de la
expansión del volumen del LEC que se produce si se suspende el diurético.
Diuréticos osmóticos
Diuréticos proximales
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Diuréticos del asa (EFNa = 30 %)
Inhibidores de Na-K-2Cl
Furosemida
Bumetanida
Torasemida
Ácido etacrínico
Diuréticos del TCD (EFNa máxima = 9 %)
Inhibidores del NaCl
Clorotiazida
HidroclorotiazidaMetolazona
Clortalidona
Indapamidaa
Muchos otros
Diuréticos del túbulo colector (EFNa máxima = 3 %)
Bloqueantes de los canales de Na
Amilorida
Triamtereno
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
Eplerenona
TCD, túbulo contorneado distal.
a La indapamida también puede tener otras acciones.
A. Cuando se inicia la administración de un diurético del asa como tratamiento contra el edema, resulta importante establecer un objetivo
terapéutico, normalmente una masa corporal determinada. Si una dosis baja no conduce a la natriuresis, se puede duplicar varias veces
hasta alcanzar la dosis máxima recomendada ( tabla 1-3 ). Cuando se administra un diurético por vía oral, la magnitud de la respuesta
natriurética se determina por la potencia intrínseca del fármaco, la dosis, la biodisponibilidad, la cantidad que llega al riñón, la cantidad que
entra en el espacio tubular (muchos diuréticos actúan desde la luz del túbulo) y el estado fisiológico del individuo. Excepto en los
diuréticos proximales, se puede predecir la potencia natriurética máxima de un diurético a partir su lugar de acción. En la tabla 1-2 se
muestra que los diuréticos del asa pueden como máximo aumentar la excreción fraccionada de sodio (Na) como máximo hasta el 30 %,
los diuréticos del TCD pueden incrementarla hasta el 9 % y los bloqueantes de los canales de sodio, hasta el 3 % de la carga filtrada. La
potencia diurética intrínseca de un diurético se define por su curva de dosis-respuesta, que generalmente es sigmoidea. La pronunciada
relación sigmoidea es la razón por la que los diuréticos del asa suelen describirse como fármacos de umbral. Cuando se comienza el
tratamiento con los diuréticos del asa, conviene asegurarse de que cada dosis alcanza la parte pendiente de la curva de respuesta a la
dosis antes de ajustar la posología. Ya que los diuréticos del asa actúan rápidamente, muchos pacientes observan un aumento de la
diuresis durante varias horas desde el momento en que toman el fármaco; esto puede resultar útil para demostrar que se ha alcanzado
una dosis adecuada. Como los diuréticos del asa actúan durante poco tiempo, cualquier aumento de la diuresis que se produzca más de 6
h después de una dosis no se deberá a los efectos del fármaco. Por lo tanto, cuando se toman por vía oral, la mayor parte de los
diuréticos del asa se deben administrar al menos dos veces al día.
Furosemida
(mg)
Bumetanida
(mg)
Torasemida
(mg)
i.v. v.o. i.v. v.o. i.v. v.o.
Insuficiencia renal
GFR 20-50 ml/min 80 80-160 2-3 2-3 50 50
GFR < 20 ml/min 200 240 8-10 8-10 100 100
Insuficiencia renal aguda grave 500 ND 12 ND — —
Síndrome nefrótico 120 240 3 3 50 50
Cirrosis 40-80 80-160 1 1-2 10-20 10-20
Insuficiencia cardíaca congestiva 40-80 160-240 2-3 2-3 20-50 50
GFR, filtración glomerular; ND, no disponible.
La dosis máxima indica la dosis que produce el aumento máximo de la excreción fraccionada de sodio. Las dosis mayores pueden
aumentar la natriuresis diaria neta al aumentar la duración de la natriuresis sin aumentar la velocidad máxima.
B. La biodisponibilidad de los diuréticos varía ampliamente entre las clases de fármacos, entre diferentes fármacos de la misma clase e
incluso en el mismo fármaco. La biodisponibilidad de los diuréticos del asa oscila entre el 10 % y el 100 % (media: 50 % para la
furosemida, del 80 % al 100 % para la bumetanida y la torasemida). Normalmente, se puede superar esta escasa biodisponibilidad
mediante una dosis adecuada, pero algunos fármacos, como la furosemida, se absorben de forma muy variable por el mismo paciente en
días distintos, lo que dificulta una titulación precisa. Se acostumbra a duplicar la dosis de furosemida cuando se cambia del tratamiento
intravenoso al oral, pero la relación entre la dosis oral y la intravenosa puede variar. Por ejemplo, la cantidad de sodio excretada durante
24 h es similar si se administra la furosemida a un individuo sano por vía oral o intravenosa, a pesar de que su biodisponibilidad es del 50
%. Esta paradoja se debe a que la absorción oral de la furosemida es más lenta que su eliminación, lo que conduce a una cinética
«limitada por la absorción». Por lo tanto, una concentración efectiva de furosemida en el suero persiste durante más tiempo cuando el
fármaco se administra por vía oral, porque una reserva en el tubo digestivo continúa suministrando furosemida al cuerpo. Esta relación
resulta válida en los individuos sanos. Es difícil, por lo tanto, predecir la relación exacta entre las dosis oral e intravenosa.
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IV. RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS.
Se considera que los pacientes son resistentes a los diuréticos cuando se observa una reducción inadecuada del volumen del LEC a pesar
de las dosis cercanas al máximo permitido para los diuréticos del asa. Se pueden determinar varias causas de resistencia cuando se
consideran factores que afectan a la eficacia diurética, tal y como se ha explicado anteriormente.
A. Causas de la resistencia a los diuréticos
1. La ingesta excesiva de NaCl en la dieta es una de las causas de resistenciaa los diuréticos. Cuando se ingiere mucho NaCl, se puede
producir una retención de NaCl renal entre períodos natriuréticos, lo que mantiene la expansión del volumen del LEC. Para diagnosticar
una ingestión excesiva, puede resultar útil la medición del sodio excretado durante 24 h. Si el paciente se encuentra en un estado de
equilibrio (el peso es estable), entonces la cantidad de sodio excretado en la orina durante 24 h es igual a la del NaCl ingerido por la dieta.
Si la excreción de sodio supera los 100-120 mM (aproximadamente 2-3 g/día de sodio), entonces el consumo de NaCl mediante la dieta
es demasiado elevado y se requiere un asesoramiento dietético.
2. La afectación de la liberación del diurético en su lugar de acción en el túbulo renal es otra causa de resistencia a los diuréticos.
Muchos diuréticos, incluidos los diuréticos del asa, los diuréticos del TCD y la amilorida, actúan desde la luz del túbulo. Aunque los
diuréticos son moléculas pequeñas, la mayoría de éstas circulan unidas a proteínas y alcanzan el polo luminal principalmente a través de
la secreción tubular. Los diuréticos del asa y los del TCD son aniones orgánicos que circulan unidos a la albúmina y alcanzan la luz
tubular fundamentalmente a través de la vía secretora de los aniones orgánicos en el túbulo proximal. Aunque los datos experimentales
sugieren que la resistencia a los diuréticos aparece cuando la concentración de albúmina en el suero es muy baja, porque entonces
aumenta el volumen de distribución de diuréticos, la mayoría de los estudios sugieren que este efecto es sólo clínicamente significativo de
manera marginal y que se observa únicamente cuando la concentración de albúmina en el suero desciende por debajo de 2 g/l. La
competencia de numerosas sustancias endógenas y exógenas que compiten con los diuréticos por ser secretadas en el líquido del túbulo
son las causas más probables de resistencia a los diuréticos. Los aniones urémicos, los AINE, el probenecid y las penicilinas inhiben la
secreción de los diuréticos del asa y de los diuréticos del TCD a la la luz del túbulo. En algunos trastornos, esto puede predisponer a
presentar una resistencia a los diuréticos porque la concentración del fármaco que se alcanza en el líquido del túbulo no supera el umbral
del diurético. Por ejemplo, la insuficiencia renal crónica desplaza la curva de respuesta a la dosis del diurético hacia la derecha, por lo que
se requiere una dosis mayor para conseguir el efecto máximo.
3. La unión del diurético a las proteínas en el líquido tubular es otro factor que puede influir en la eficacia del diurético. Los diuréticos
suelen unirse a las proteínas en el plasma, pero no una vez que se secretan a la luz del túbulo esta unión ya no es posible porque la
concentración de proteínas en el líquido tubular suele ser baja. En cambio, cuando las proteínas séricas, como la albúmina, se filtran en
cantidades apreciables, como en un síndrome nefrótico, losdiuréticos interaccionan con ellas y pierden eficacia. A pesar de las pruebas
experimentales, en los estudios clínicos recientes se ha indicado que este fenómeno no contribuye significativamente a la resistencia
diurética en el síndrome nefrótico.
B. Tratamiento de la resistencia a los diuréticos. Existen varias estrategias para conseguir controlar con eficacia el volumen del LEC en
los pacientes que no responden a las dosis máximas efectivas de los diuréticos del asa.
1. Se puede añadir un diurético de otra clase a un plan de tratamiento que incluya un diurético del asa ( tabla 1-4 ), lo que produce una
verdadera sinergia: la combinación de fármacos resulta más eficaz que la suma de las respuestas a cada fármaco por separado. Los
diuréticos del TCD son los que se administran en politerapia con mayor frecuencia con los diuréticos del asa. Los diuréticos del TCD
inhiben los cambios adaptativos en la nefrona distal que aumentan la capacidad de reabsorción del túbulo y limitan la potencia de los
diuréticos del asa. Dado que los diuréticos del TCD tienen una semivida más larga que los diuréticos del asa, previenen o atenúan la
retención de NaCl durante los períodos interdosis de diuréticos del asa, lo que aumenta su efecto neto. Cuando se combinan dos
diuréticos, el diurético del TCD se administra normalmente un poco antes que el diurético del asa (1 h es razonable) para asegurarse de
que el transporte de NaCl en la nefrona distal esté bloqueado cuando dichos iones lleguen a este nivel. Cuando se prescribe el
tratamiento intravenoso, se puede emplear clorotiazida (500-1.000 mg). La metolazona es el diurético del TCD que se utiliza en
politerapia con más frecuencia con los diuréticos del asa, porque su semivida es relativamente larga y porque se ha descrito que es eficaz
incluso cuando existe insuficiencia renal. No obstante, otra tiazida y los diuréticos del tipo tiazida parecen ser igualmente eficaces, incluso
con una insuficiencia renal grave. La espectacular eficacia de la politerapia de diuréticos se acompaña de complicaciones en un número
significativo de pacientes. Las pérdidas masivas de líquido y electrólitos (potasio y magnesio) han conducido al colapso circulatorio
durante la politerapia, y hay que vigilar muy de cerca a los pacientes. La dosis eficaz más baja de los diuréticos del TCD debe añadirse al
régimen de diuréticos del asa; los pacientes pueden tratarse con frecuencia con politerapia durante sólo unos pocos días y luego hay que
volver a la monoterapia. Cuando se necesita continuamente politerapia, puede ser suficiente la administración de dosis bajas de diuréticos
del TCD (2,5 mg de metolazona o 25 mg de hidroclorotiazida) sólo dos o tres veces a la semana.
Diuréticos del túbulo contorneado distal
Metolazona 2,5-10 mg/día por v.o.a
Hidroclorotiazida (o equivalente) 25-100 mg/día por v.o.
Clorotiazida 500-1.000 mg i.v.
Diuréticos del túbulo proximal
Acetazolamida 250-375 mg/día o hasta 500 mg i.v.
Diuréticos del túbulo colector
Espironolactona 100-200 mg/día
Amilorida 5-10 mg/día
a La metolazona generalmente se administra mejor durante poco tiempo (3 a 5 días) o debe reducirse la frecuencia hasta tres veces por
semana una vez que el líquido extracelular haya disminuido hasta el nivel deseado. Sólo en los pacientes que tienen una expansión del
volumen se debe continuar con dosis totales indefinidamente, basándose en el peso deseado.
2. Para los pacientes hospitalizados que son resistentes al tratamiento con diuréticos, la infusión continua de diuréticos del asa constituye
un método alternativo. Las infusiones continuas de diuréticos ( tabla 1-5 ) presentan varias ventajas sobre la administración de los
diuréticos por inyección intravenosa. En primer lugar, al evitar las concentraciones máximas y mínimas del diurético, la infusión continua
previene la aparición de períodos de equilibrio positivo del NaCl (retención posdiurética de NaCl). Segundo, la infusión continua resulta
más eficaz que el tratamiento en forma de bolos (es mayor la cantidad de NaCl excretada por cada miligramo del fármaco administrado).
Tercero, algunos pacientes resistentes a dosis grandes de diuréticos administrados por inyección intravenosa sí que responden a la
infusión continua. Cuarto, se puede valorar la respuesta diurética; en la unidad de cuidados intensivos, donde la administración obligada
de líquido se debe equilibrar con la excreción del mismo, se puede obtener un control excelente de la excreción de NaCl y agua.
Finalmente, las complicaciones asociadas a las dosis elevadas de diuréticos del asa, como la ototoxicidad, parecen ser menos habituales
cuando se administran las dosis grandes en forma de infusión continua. Se han tolerado bien dosis diarias totales de furosemida que
superan 1 g cuando se administran durante 24 h. Un método consiste en administrar una dosis de carga de furosemida de 20 mg y
después una infusión continua de 4-60 mg/h. En los pacientes con la función renal preservada, el tratamiento con un margen de dosis
menor debe ser suficiente. Cuando existe insuficiencia renal, se pueden utilizar dosis mayores, pero se deben monitorizar cuidadosamente
los efectos secundarios de los pacientes, como el exceso de depleción de volumen del LEC y la ototoxicidad.
Velocidad de infusión (mg/h)
Diurético Inyección i.v.inicial (mg)
GFR
< 25 ml/min
GFR
25-75 ml/min
GFR
> 75 ml/min
Furosemida 40 20, después 40 10, después 20 10
Bumetanida 1 1, después 2 0,5, después 1 5
Torasemida 20 10, después 20 5, después 10 —
GFR, filtración glomerular.
3. Cuando fracasa el tratamiento con diuréticos, se ha utilizado la ultrafiltración con el equipo de hemodiálisis o un aparato especializado
de ultrafiltración. Aunque no se recomienda la utilización sistemática de este método, en un estudio controlado la respuesta a la retirada
de volumen por ultrafiltración se mantuvo mejor que después de eliminar un volumen equivalente con diuréticos. En ese estudio, los
diuréticos del asa indujeron un gran aumento de la secreción de renina y de angiotensina, probablemente al estimular directamente el
mecanismo de la mácula densa. Esto puede explicar los resultados beneficiosos únicos que se observan algunas veces después de la
retirada no farmacológica del volumen mediante ultrafiltración. Además, la ultrafiltración retira más sodio cuando se compara con el
mismo volumen de líquido eliminado mediante diuréticos.
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V. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
A. Los síntomas clínicos tempranos de la insuficiencia cardíaca se producen antes de los hallazgos físicos palpables del edema maleolar y
la congestión pulmonar. Estos síntomas se relacionan con la retención compensatoria de sodio y agua en el riñón que acompaña al
infrallenado arterial. El paciente puede presentar antecedentes de aumento de peso, debilidad, disnea al hacer ejercicio, disminución de la
tolerancia al mismo, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Se puede producir nicturia debido a que la posición supina puede potenciar la
perfusión renal y, por consiguiente, el gasto cardíaco. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden perder bastante peso
durante los primeros días de la hospitalización debido a la posición en decúbito supino del descanso en la cama, incluso sin la
administración de diuréticos debido a esta nicturia. Aunque el edema palpable no se detecta pronto en el transcurso de la insuficiencia
cardíaca congestiva, el paciente puede quejarse de hinchazón de ojos al despertarse y de que le aprietan los zapatos y los anillos, en
especial al final del día. Con un edema incipiente pueden retenerse hasta 3 l o 4 l de líquido antes de la aparición del edema palpable.
Al período de edema incipiente le siguen síntomas más palpables y hallazgos físicos: estertores basales, edema maleolar, distensión de
30° en las venas del cuello, taquicardia y un ritmo cardíaco de galope con un tercer tono cardíaco. Aunque la radiografía de tórax sólo
puede mostrar la cefalización de la trama pulmonar en los inicios dela insuficiencia cardíaca, más tarde se produce el aumento de la
trama hiliar, de las líneas B de Kerley y de derrames pleurales, generalmente acompañados de un agrandamiento del corazón.
B. Etiología. Se sabe que dos mecanismos que reducen el gasto cardíaco provocan la insuficiencia cardíaca congestiva: la disfunción
sistólica y la disfunción diastólica. Ya que existe un tratamiento específico para la primera, resulta esencial determinar si se encuentra
presente cuando un paciente muestra síntomas y signos de insuficiencia cardíaca. Aunque en este sentido resultan útiles la exploración
física, la radiografía de tórax y el electrocardiograma, normalmente están indicadas otras pruebas diagnósticas. Un ecocardiograma
proporciona información sobre las funciones sistólica (la fracción de eyección) y diastólica, y sobre la enfermedad valvular, que puede
requerir una intervención quirúrgica. El hipotiroidismo o el hipertiroidismo ocultos y la miocardiopatía alcohólica, que son tratables, pueden
presentarse como una insuficiencia cardíaca congestiva. La hipertensión incontrolada puede contribuir a la insuficiencia cardíaca
congestiva, pero la arteriopatía coronaria es la causa más habitual. En un estudio se encontró una arteriopatía coronaria grave en 9 de los
38 pacientes que se sometieron a un trasplante cardíaco por una posible miocardiopatía dilatada idiopática, y en 3 de los 4 pacientes con
una posible miocardiopatía alcohólica. Estos datos sugieren que el cateterismo cardíaco puede estar indicado en prácticamente todos los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de nueva aparición. En los pacientes con una enfermedad cardíaca preexistente, la
arritmia cardíaca, la embolia pulmonar, el cese de los fármacos, la anemia o la fiebre graves, el abuso del sodio en la dieta y el
empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con infección y la resultante hipoxia, constituyen ejemplos de las posibles
causas tratables de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Los fármacos con un efecto inótropo negativo, como el
verapamilo, pueden empeorar la insuficiencia cardíaca al disminuir el gasto cardíaco. La interrupción a modo de prueba de estos
fármacos es la mejor manera de determinar si desempeñan algún papel en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
C. Tratamiento. Cuando no resulta detectable ninguna de estas causas específicas principales o desencadenantes de la insuficiencia
cardíaca congestiva, entonces se pueden empezar a tener en cuenta las principios generales del tratamiento.
Cada paciente con una disfunción sistólica sintomática o, si es asintomática, una fracción de eyección de menos del 40 %, debe
empezar a recibir un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), a menos que exista una contraindicación específica.
Los IECA (y los inhibidores del receptor de la angiotensina) son los únicos fármacos que disminuyen la tensión arterial (reducen la
poscarga), desplazan la curva de la función renal a la izquierda (favorecen las pérdidas continuas de sodio) y bloquean las hormonas
neurorreguladoras inadaptadas ( fig. 1-5 ). Estos fármacos deben comenzar a tomarse en dosis bajas (2,5 mg de enalapril dos veces al
día o 6,25 mg de captopril tres veces al día), pero ha de aumentarse la dosis, si se tolera, hasta los 10 mg de enalapril dos veces al día o
los 50 mg de captopril tres veces al día, a menos que aparezca algún efecto secundario. Si la tos o el angioedema limita el uso de IECA,
entonces se debe utilizar un bloqueante del receptor AT1 de la angiotensina (aunque se puede desarrollar un angioedema con esta clase
de fármacos, la incidencia es menor si se toman). Si no se puede emplear con seguridad ninguno de los fármacos, entonces se debe
utilizar el tratamiento con hidralazina y dihidrato o monohidrato de isosorbida.
Se ha demostrado que los bloqueantes β mejoran los síntomas y la mortalidad en los pacientes con disfunción sistólica. Los bloqueantes β
selectivos (metoprolol) y no selectivos con propiedades bloqueantes α (carvedilol) están aprobados por la Food and Drug Administration
(FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Ya que los bloqueantes β pueden conducir a
exacerbaciones sintomáticas de la insuficiencia cardíaca, las dosis iniciales de estos fármacos deben ser bajas sólo cuando los pacientes
se encuentran clínicamente estables y sin expansión del volumen del LEC.
Gracias a unos recientes estudios controlados, se ha aclarado la acción de los glucósidos digitálicos. La digoxina mejora
significativamente los síntomas y reduce la incidencia de la hospitalización de los pacientes con afectación del funcionamiento del
ventrículo izquierdo, pero no parece alargar la vida. Por lo tanto, este fármaco está indicado para el tratamiento sintomático cuando se
combina con IECA y diuréticos. Sin embargo, en determinados estados clínicos de insuficiencia cardíaca, se ha demostrado que los
glucósidos cardíacos tienen poco valor terapéutico, por ejemplo, en asociación con la tirotoxicosis, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la cardiopatía pulmonar. Los glucósidos cardíacos pueden realmente empeorar los síntomas en los pacientes con miocardiopatía
obstructiva hipertrófica y estenosis subaórtica, taponamiento pericárdico y pericarditis constrictiva. También se debe recordar que la
digoxina se excreta por los riñones; por lo tanto, el intervalo de dosis debe aumentar en el paciente con enfermedad renal crónica (v. cap.
16). Al paciente anciano también se le debe disminuir la dosis (p. ej., 0,125 mg en días alternos), incluso si la cantidad de creatinina en el
suero no aumenta. Aunque el funcionamiento del riñón empeore con la edad, puede que la cantidad de creatinina en el suero no aumente
en los ancianos debido a la pérdida concomitante de masa muscular. Aunque constituyen un tratamiento agudo que puede ser útil, se ha
demostrado que los inhibidores de la fosfodiesterasa, como la milrinona, que también aumenta el gasto cardíaco, aumentan la mortalidad
con el uso crónico, por lo que debe evitarse el uso continuo de estos fármacos.
Si existe una congestión pulmonar sintomática o un edema periférico, está indicado el tratamiento diurético ( fig. 1-5 ). Normalmente se
emplea un diurético del asa como tratamiento de primera línea, aunque se puede tratar a algunos pacientes con una tiazida. En los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, se debe instaurar el tratamiento diurético con el conocimiento total de la curva de
Starling-Frank de contractilidad miocárdica ( fig. 1-6 ). El paciente con insuficiencia cardíaca congestiva que responde a un diurético
mostrará una mejora del conjunto de síntomas, como la disminución del volumen telediastólico y de la congestión pulmonar. Sin embargo,
ya que la curva de Starling-Frank suele ser plana o de pendiente positiva incluso en los corazones que fallan, no se mejoraría el gasto
cardíaco. Si durante el tratamiento diurético de un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva se comienza a aumentar la
concentración de creatinina en el suero y de nitrógeno ureico en la sangre, es probable que haya caído el gasto cardíaco. Esta situación
es especialmente pronunciada en aquellos pacientes con un tratamiento a base de IECA. Estos fármacos afectan a la autorregulación
renal y hacen que los pacientes sean propensos a la azoemia prerrenal. Cuando se manifiesta una azoemia leve en un paciente tratado
con diuréticos y un IECA, normalmente se aconseja reducir la dosis del diurético o permitir la ingestión de sal en la dieta, siempre y
cuando no se presente simultáneamente congestión pulmonar. Se ha demostrado que este método permite continuar la administración de
los IECA en muchos pacientes. Puede ser preferible un cierto edema maleolar a una disminución del gasto cardíaco inducido por los
diuréticos, tal como se estima por la aparición o el empeoramiento de la azoemia prerrenal. Los pacientes con una insuficiencia cardíaca
congestiva son especialmentesensibles al deterioro funcional del riñón si se utilizan los AINE junto con diuréticos e IECA. Por lo tanto,
deben evitarse los AINE, sin ninguna duda, en esta población de pacientes.
La insuficiencia cardíaca congestiva y el tratamiento con diuréticos del asa estimulan el eje renina-angiotensina-aldosterona. Dos estudios
amplios han proporcionado pruebas de que el bloqueo de los receptores de los mineralocorticoesteroides (aldosterona) disminuiría la
mortalidad de tales pacientes. En un ensayo, la adición de espironolactona (de 25-50 mg/día) a un régimen que incluía un IECA y un
diurético (con o sin digoxina) disminuyó la mortalidad en torno a un 30 % y redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca en torno a
un 35 %. Se creía que este efecto era independiente de un equilibrio negativo del sodio, pero se debía más bien a la inhibición de la
fibrosis cardíaca. La ginecomastia, que es un efecto secundario relativamente habitual de la espironolactona debido a los efectos
secundarios estrogénicos, no parece producirse con un nuevo inhibidor del receptor de los mineralocorticoesteroides más selectivo: la
eplerenona.
Figura 1-5. Comparación del diurético y del inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), y los efectos vasodilatadores
sobre la tensión arterial media y la natriuresis. Se muestra la curva de la función renal normal (línea continua). La adición de un
vasodilatador reduce la tensión arterial media, pero también la natriuresis, debido a que disminuye la tensión arterial. Un diurético
desplaza al individuo a una nueva curva de la función renal (línea discontinua), lo que aumenta la natriuresis, pero afecta poco a la
tensión arterial. Un IECA desplaza al individuo a una nueva curva de la función renal y mantiene la natriuresis a una presión sanguínea
menor.
Herramientas de imágenes
La hiperpotasemia resulta preocupante cuando se pone en práctica el bloqueo de la aldosterona. En la actualidad se recomienda que se
monitorice el potasio sérico 1 semana después de iniciar el tratamiento con un bloqueante de la aldosterona, 1 mes más tarde y, de ahí en
adelante, cada 3 meses. Un aumento del potasio sérico de más de 5,5 mEq/l debe motivar una evaluación de la ingesta de potasio de la
dieta y la administración de medicaciones, como los complementos de potasio o los AINE, que pueden contribuir a la hiperpotasemia. Si
no se detectan tales factores, debe reducirse la dosis del bloqueante de la aldosterona a 25 mg en días alternos. Es prudente evitar el uso
de los bloqueantes de la aldosterona en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, y usarlos con precaución y bajo
atenta supervisión en aquellos con aclaramiento de creatinina de entre 30 ml/min y 50 ml/min.
Figura 1-6. Relación entre el gasto cardíaco y la presión de llenado del ventrículo izquierdo en circunstancias normales (curva superior)
y con insuficiencia cardíaca congestiva con un gasto cardíaco bajo (curva inferior). La reducción de la poscarga (p. ej., con un inhibidor
de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o con un vasodilatador) o la mejora de la contractilidad (fármacos inótropos) puede
desplazar la curva inferior hacia la central. La reducción de la precarga inducida por los diuréticos u otras causas de la hipovolemia
pueden disminuir el gasto cardíaco (p. ej., desplazar del punto A al punto B en la curva inferior). (De Schrier RW. Renal and
electrolyte disorders, 4th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1990. Reimpreso con autorización.)
Herramientas de imágenes
Las complicaciones del tratamiento diurético se muestran en la tabla 1-6 . Aunque el tratamiento con diuréticos se puede complicar con
una hiponatremia, la furosemida, en politerapia con los IECA, puede disminuir la incidencia de hiponatremia en algunos pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva, posiblemente al mejorar el gasto cardíaco y disminuir la concentración en la orina. En los pacientes con
insuficiencia cardíaca, la hipopotasemia y la hipomagnesemia son complicaciones frecuentes del tratamiento diurético debido al
hiperaldosteronismo secundario, lo que aumenta el suministro de sodio a los sitios distales en los que la aldosterona estimula la secreción
de iones de potasio y de hidrógeno. También se puede producir una pérdida de magnesio importante por el riñón cuando existe
hiperaldosteronismo secundario y administración de diuréticos del asa. Ya que la depleción de magnesio y potasio causan unos efectos
perjudiciales similares en el corazón, y la reposición de potasio es muy difícil cuando el magnesio es escaso, en los pacientes con
insuficiencia cardíaca acaba siendo necesario reponer ambos cationes mediante la administración simultánea.
El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y una función sistólica correcta no se define con tanta claridad. El
control de la hipertensión es claramente esencial en estos pacientes, porque la hipertensión es una causa frecuente de hipertrofia
cardíaca y disfunción diastólica. Los diuréticos suelen ser necesarios para mejorar los síntomas de la disnea y la ortopnea. Los
bloqueantes β, los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina o los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos pueden
ser beneficiosos en algunos pacientes con disfunción diastólica. La disfunción diastólica es una causa muy común de insuficiencia
cardíaca en los pacientes ancianos.
Contracción del volumen vascular
Hipotensión ortostática (debido a una hipovolemia)
Hipopotasiemia (diuréticos del asa y del TCD)
Hiperpotasiemia (espironolactona, eplerenona, triamtereno y amilorida)
Ginecomastia (espironolactona)
Hiperuricemia
Hipercalciemia (tiazidas)
Hipercolesterolemia
Hiponatremia (especialmente con diuréticos del TCD)
Alcalosis metabólica
Molestias gastrointestinales
Hiperglucemia
Pancreatitis (diuréticos del TCD)
Nefritis intersticial alérgica
TCD, túbulo contorneado distal.
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VI. CIRROSIS HEPÁTICA.
La patogenia de la retención renal de sodio y agua es similar en todas las variedades de cirrosis, incluidas las cirrosis alcohólica, vírica y
biliar. Los estudios con humanos y con animales indican que la retención de sodio y agua en los riñones precede a la formación de ascitis
en la cirrosis. Por consiguiente, parece que la clásica «teoría de infrallenado», que atribuyó la retención renal de sodio y agua en la
cirrosis a la formación de ascitis con el resultado de hipovolemia, no puede seguir siendo el mecanismo principal de la retención. Debido a
que la expansión del volumen en el plasma tras la excreción renal de sodio y agua se produce antes de la formación de la ascitis, se
propuso la «teoría del desbordamiento» para la formación de la ascitis, que postulaba que un proceso indefinido, desencadenado por el
hígado enfermo (p. ej., el aumento de la presión intrahepática), causa la retención renal de sodio y agua que, a continuación, se desborda
en el abdomen debido a la hipertensión portal. Sin embargo, esta teoría del desbordamiento predice que la retención de sal en los riñones
y la formación de la ascitis estarían asociadas a una disminución de la cantidad de vasopresina, renina, aldosterona y noradrenalina en el
plasma. Ya que estas hormonas aumentan progresivamente a medida que la cirrosis avanza desde estados de compensación (sin ascitis)
hasta estados de descompensación (con ascitis) y el síndrome hepatorrenal, la hipótesis del desbordamiento tampoco parece explicar el
espectro de retención renal de sodio y agua asociado a la cirrosis avanzada. Más recientemente se ha propuesto la teoría de la
vasodilatación arterial sistémica, que se resume en la figura 1-7 y es compatible con prácticamente todas las observaciones conocidas en
los pacientes durante las diferentes etapas de la cirrosis. De acuerdo con esta teoría, la cirrosis causa la vasodilatación arterial sistémica
con activación del eje neurohumoral. La causa principal de la vasodilatación arterial en la cirrosis no está clara, pero se sabeque aparece
pronto y que se produce principalmente en la circulación esplácnica. Aunque se ha propuesto que varios mediadores, incluidos la
sustancia P, el péptido intestinal vasoactivo, la endotoxina y el glucagón, intervienen en la vasodilatación arterial esplácnica, algunas
informaciones recientes indican que el óxido nítrico tendría un papel crucial en ella. La abertura de las derivaciones arteriovenosas
esplácnicas existentes puede explicar cierta vasodilatación arterial temprana. Más tarde, también se puede producir una derivación
portosistémica y arteriovenosa anatómicamente nueva después de la hipertensión portal.
Figura 1-7. Hipótesis de la vasodilatación arterial sistémica. Etapas de la progresión de la cirrosis (AVP, arginina vasopresina). *Dado el
equilibrio de sodio y agua positivo que se ha producido, se podrían retirar estas hormonas del plasma en los sujetos sanos sin hepatopatía.
**La retención progresiva de agua y sodio en los riñones hace aumentar el volumen de líquido extracelular, líquido intersticial y plasma.
Sin embargo, la aparición simultánea de la hipoalbuminemia en la cirrosis descompensada y el síndrome hepatorrenal puede atenuar el
tamaño de la expansión del volumen.
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A. Las opciones para tratar la ascitis cirrótica y el edema incluyen la restricción de NaCl en la dieta, la administración de diuréticos, la
paracentesis evacuadora, la derivación peritoneovenosa, la derivación portosistémica (normalmente derivación portosistémica
intrahepática transyugular [DPIT]) y el trasplante de hígado. Cada uno de estos métodos tiene su importancia en el tratamiento de la
ascitis cirrótica, pero la mayoría de los pacientes se pueden tratar exitosamente con la restricción de NaCl en la dieta, los diuréticos y,
ocasionalmente, la paracentesis evacauadora.
El tratamiento inicial de la ascitis cirrótica es de apoyo, e incluye la restricción de sodio en la dieta y dejar de tomar alcohol. Cuando se
comprueba que estas medidas resultan inadecuadas, debe comenzarse el tratamiento diurético con espironolactona, pues presenta varias
ventajas. En primer lugar, en un ensayo controlado se demostró que la monoterapia con espironolactona es más eficaz que con
furosemida a la hora de reducir la ascitis en los pacientes cirróticos. Segundo, la espironolactona es un diurético de acción prolongada
que se puede administrar una vez al día en dosis que oscilan entre 25 mg y 400 mg. En tercer término, a diferencia de muchos otros
diuréticos, no se produce hipopotasemia cuando se administra la espironolactona, lo cual es importante porque la hipopotasemia aumenta
la producción de amoníaco en los riñones y puede precipitar una encefalopatía. El efecto secundario más habitual de la espironolactona
es la ginecomastia dolorosa (la ginecomastia resulta mucho menos frecuente con la eplerenona, un nuevo antagonista más selectivo, que
podría sustituir a la espironolactona). Aunque la amilorida, otro diurético que retiene el K, resulta una buena alternativa, la
espironolactona es más eficaz a la hora de reducir la ascitis. En los pacientes que no responden a una dosis baja de espironolactona, se
puede combinar con la furosemida, empezando con 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida (hasta un máximo de 400 mg de
espironolactona y 160 mg de furosemida). Este tratamiento presenta las ventajas de administrarse una vez al día y provocar una
hipopotasemia mínima. La resistencia a los diuréticos en la cirrosis se ha definido como la falta de respuesta a 400 mg de espironolactona
y 160 mg de furosemida.
B. La tasa apropiada de diuresis depende de la presencia o la ausencia de edema sistémico. Ya que la movilización del líquido ascítico
hacia el compartimento vascular es lento (aproximadamente 500 ml/día), se debe limitar la tasa de diuresis a fin de lograr un balance
negativo de 0,5 kg/día en ausencia de edema sistémico. En presencia de edema sistémico, muchos pacientes pueden tolerar hasta un
balance negativo de líquido de 1,0 kg/día. Ya que la ascitis en el paciente cirrótico descompensado está asociada a complicaciones
importantes que incluyen: a) peritonitis bacteriana espontánea (mortalidad del 50 % al 80 %), que no se produce en ausencia de ascitis;
b) afectación de la deambulación, la disminución del apetito, y la lumbalgia y el dolor abdominal; c) elevación del diafragma con
disminución de la ventilación que predispone a una hipoventilación, atelectasia e infecciones pulmonares, y d) efectos estéticos y
psicológicos negativos, resulta adecuado tratar la ascitis con diuréticos y restricción del sodio. Este abordaje es exitoso en casi el 90 % de
los pacientes y se producen pocas complicaciones. Los primeros estudios que mostraron complicaciones con el tratamiento diurético
utilizaron a menudo unas posologías de diuréticos más agresivas.
Un método alternativo a los diuréticos reside en la paracentesis evacuadora en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis. Se ha
demostrado que la paracentesis total, realizada cada 3 o más días o de una vez, tiene menos complicaciones; en algunos estudios, la
paracentesis parece tener una menor incidencia de complicaciones que el tratamiento diurético. Se deben infundir 8 g de albúmina por
cada litro de líquido ascítico extraído para reducir el riesgo hemodinámico y la síntesis de las hormonas vasorreguladoras. Los pacientes
prefieren a menudo la paracentesis, debido a que los síntomas mejoran con rapidez y a que disminuyen las hospitalizaciones; todavía se
requiere la administración de diuréticos y la restricción de la sal entre las paracentesis. Normalmente, la derivación portosistémica se
realiza como DPIT. En dos estudios no controlados, las DPIT condujeron a un aumento de la diuresis, con una marcada reducción de la
ascitis y de la dosis de diuréticos. También mejoró la función renal. En otro ensayo controlado, la mortalidad aumentó en los pacientes
que recibieron una DPIT en comparación con los controles, y las DPIT pueden precipitar la encefalopatía hepática, especialmente en los
pacientes con Child-Pugh de clase C. Las contraindicaciones se demuestran en la tabla 1-7 . Una revisión reciente de la bibliografía
confirmó que la DPIT puede reducir o eliminar la ascitis con eficacia, pero acarrea una tasa de complicaciones importante. Por lo tanto,
se debe reservar para los pacientes verdaderamente resistentes que no recibirán un trasplante hepático. Se aplicarían consideraciones
similares a la derivación peritoneovenosa (LeVeen). En estudios controlados se demostró que la derivación peritoneovenosa reducía la
ascitis con más eficacia que la paracentesis o los diuréticos, pero se asociaba a una elevada tasa de complicaciones (p. ej., coagulación
en la derivación) y no mejoraba la supervivencia. A pesar de las notificaciones de que puede reducirse la elevada tasa de
complicaciones, la mayoría de los centros reservan este tratamiento para aquellos pacientes que son verdaderamente resistentes a los
métodos más convencionales y los que no serán candidatos al trasplante hepático.
Puntuación de Child-Pugh > 11
Bilirrubina en el suero > 5 mg/dl
Encefalopatía hepática evidente o crónica
Mayor de 70 años
Creatinina en el suero > 3 mg/dl
Disfunción cardíaca
Trombosis en la vena porta
La aparición de ascitis en un paciente con cirrosis previamente compensada puede suponer una indicación para el trasplante hepático si
se han descartado las lesiones hepáticas o los fármacos que retienen sodio, por ejemplo, los AINE. En vista de la morbimortalidad
asociada a la cirrosis descompensada resistente a los diuréticos, debe considerarse la inclusión del paciente en la lista de espera para un
trasplante hepático. El empeoramiento de la ascitis en un individuo previamente estable está causado con mayor frecuencia por una
hepatopatía progresiva, pero también debería ser motivo para buscar un carcinoma hepatocelular y una trombosis de la vena porta.
C. El tratamiento dirigido a la vasodilatación arterial sistémica de la cirrosis sólo se ha utilizado previamenteen el estado agudo de los
pacientes con hipertensión portal y hemorragia de las varices esofágicas. La hipertensión venosa portal está causada no sólo por la
fibrosis capilar intrahepática que aumenta la resistencia al flujo, sino también por un aumento del flujo esplácnico. Por lo tanto, se ha
demostrado que la administración de vasopresina, que constriñe selectivamente la vasculatura esplácnica, reduce la presión de la vena
porta y, por lo tanto, disminuye la hemorragia de las varices esofágicas.
El uso crónico de los vasoconstrictores, junto con la administración de la albúmina, ha emergido como un tratamiento del síndrome
hepatorrenal. Se ha demostrado que este tratamiento es eficaz en algunos pacientes con el síndrome hepatorrenal de tipo 1. Las
diferencias entre el síndrome hepatorrenal de tipos 1 y 2 se muestran en la tabla 1-8 . El agonista del receptor V1 (vascular) de la
vasopresina, la terlipresina, se ha aprobado en Europa para su uso junto a la albúmina en el síndrome hepatorrenal de tipo 1. Sin embargo,
ya que el receptor V2 antidiurético ya está ocupado en los pacientes con cirrosis avanzada, puede utilizarse la vasopresina, un agonista
de V1 y V2, sin empeorar la retención de agua. Para el uso ambulatorio crónico se ha utilizado un agonista α, la midodrina, con la
albúmina para tratar el síndrome hepatorrenal de tipo 1. Se ha demostrado que el método de tratamiento con un vasoconstrictor y la
albúmina disminuye la creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl durante 7 a 10 días en el 60 % al 70 % de los pacientes con síndrome
hepatorrenal de tipo 1. Sin embargo, no ha mostrado ningún efecto sobre la mortalidad. Por lo tanto, la ventaja terapéutica de este
método consiste en dejar tiempo para que revierta cualquier lesión hepática aguda o para que se realice un trasplante de hígado.
La peritonitis bacteriana espontánea es probablemente la causa más frecuente del síndrome hepatorrenal de tipo 1, que se produce con
frecuencia a la sombra del síndrome hepatorrenal de tipo 2. En un estudio aleatorizado y prospectivo se ha demostrado que la politerapia
de albúmina y cefotaxima disminuye la aparición de insuficiencia renal y la mortalidad en comparación con la monoterapia de cefotaxima
en los pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea ( tabla 1-9 ). Por lo tanto, debe realizarse una paracentesis diagnóstica
en todos los pacientes cirróticos con ascitis en los que el funcionamiento del riñón se va deteriorando independientemente de la ausencia
de fiebre, leucocitosis o dolor abdominal.
Tipo 1
Progresión rápida
Duplicación de la creatinina sérica > 2,5 mg/dl o eliminación de la creatinina < 20 ml/min en < 2 semanas
Pronóstico: el 80 % muere en 2 semanas
Otros acontecimientos la precipitan con frecuencia (p. ej., peritonitis bacteriana espontánea)
Tipo 2
Deterioro más lento
Creatinina sérica > 1,5 mg/dl o eliminación de creatinina < 40 ml/min, pero la disminución es lenta
La mayoría de los pacientes muere en unas semanas
Causa más frecuente de ascitis resistente al tratamiento
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VII. SÍNDROME NEFRÓTICO.
Otra causa importante del edema es el síndrome nefrótico, y sus características clínicas distintivas incluyen la proteinuria (mayor de 3,5
g/día), la hipoalbuminemia, la hipercolesterolemia y el edema. La intensidad del edema puede oscilar desde el edema maleolar hasta la
anasarca corporal total, incluidas la ascitis y los derrames pleurales. Cuanto menor es la concentración de albúmina en el plasma, es más
probable que se produzca anasarca; sin embargo, la cantidad de sodio ingerida también determina el grado del edema. El síndrome
nefrótico tiene muchas causas (v. cap. 8). Las causas sistémicas del síndrome nefrótico incluyen la diabetes mellitus, el lupus
eritematoso, los fármacos (p. ej., la fenitoína, los metales pesados y los AINE), los carcinomas y la enfermedad de Hodgkin, y algunas
enfermedades renales primarias como la nefropatía de cambios mínimos, la nefropatía membranosa, la glomeruloesclerosis segmentaria
focal y la glomerulonefritis membranoproliferativa.
A. La patogenia de la expansión del volumen del LEC en el síndrome nefrótico parece ser más variable que la patogenia del edema en
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o ascitis cirrótica. Tradicionalmente se creía que la expansión del volumen del LEC
en el síndrome nefrótico dependía de la hipoalbuminemia y del infrallenado de la circulación arterial. Sin embargo, varias observaciones
han cuestionado esta hipótesis que siempre daban cuenta de la retención del sodio en los pacientes nefróticos. Primero, la presión
oncótica intersticial en los individuos sanos es mayor que lo que se valoraba anteriormente. La trasudación del líquido durante la
expansión del volumen del LEC reduce la presión oncótica intersticial, lo que hace que el cambio de la presión oncótica transcapilar sea
mínimo. Segundo, frecuentemente, los pacientes que se recuperan de una nefropatía de cambios mínimos comienzan a excretar sodio
antes de que aumente la concentración de albúmina en el suero. Tercero, la concentración en circulación de las hormonas reguladoras
del volumen en muchos pacientes nefróticos no es tan elevada como en los pacientes con cirrosis grave o insuficiencia cardíaca
congestiva. Estas y otras observaciones han sugerido que la retención primaria del NaCl en el riñón (hipótesis del desbordamiento) ejerce
un rol en la patogenia del edema nefrótico.
Resultado variable Cefotaxima (n = 63) Cefotaxima más albúmina (n = 63) p
Insuficiencia renal, n (%) 21 (33 %) 6 (11 %) < 0,002
Muerte en un hospital, n (%) 18 (29 %) 6 (10 %) < 0,01
Muerte en el plazo de 3 meses, n (%) 26 (41 %) 14 (22 %) < 0,03
De Sort P, Navasa M, Arrroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and
spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-409. Reimpreso con autorización.
B. Mientras que la retención «primaria» de NaCl en el riñón puede contribuir al edema nefrótico en muchos pacientes, no suele ser el
único mecanismo; con frecuencia interviene cierto componente del infrallenado, en particular en aquellos pacientes con una
concentración de albúmina sérica por debajo de 2,0 g/l. Las pruebas de su intervención incluyen la observación de que la retención
«primaria» del NaCl en el riñón por sí sola no conduciría a un edema en ausencia de una disminución del gasto cardíaco o la
vasodilatación arterial sistémica. La infusión crónica de aldosterona, por ejemplo, conduce a la hipertensión y a un escape de la retención
renal de sodio en ausencia de la formación de edema. Además, la concentración de las hormonas vasoactivas, aunque esté por debajo de
la observada habitualmente en la cirrosis y la insuficiencia cardíaca congestiva, suele ser mayor de lo que se esperaría sobre la base de la
expansión del LEC. Por lo tanto, parece que el síndrome nefrótico puede reflejar una combinación de la retención primaria de NaCl en el
riñón y/o el infrallenado arterial relativo. Se puede observar una preponderancia de uno u otro mecanismo en el síndrome nefrótico debido
a diferentes causas. Por lo general, una GFR normal o casi normal está asociada al síndrome nefrótico vasoconstrictor e hipovolémico,
mientras que una disminución de la GFR, la retención primaria de sodio en el riñón y los indicios de expansión del volumen (p. ej., la
disminución de la actividad de la renina en el plasma) son característicos del síndrome nefrótico hipervolémico.
C. Tratamiento. El tratamiento debe centrarse inicialmente en esas causas sistémicas tratables del síndrome nefrótico, tales como el
lupus eritematoso sistémico o los fármacos (p. ej., la fenitoína y los AINE). El tratamiento de las causas renales primarias del síndrome
nefrótico se describe en el capítulo 8.
El tratamiento del edema en los pacientes nefróticos implica la restricción de sodio en la dieta y de diuréticos. Como estos pacientes no
pueden estar tan infrallenados como aquellos con cirrosis o insuficiencia