TOXICODERMIAS CASO CLINICO Y TRATAMIENTO

Vista previa del material en texto

___________ __,D eor..L.JrmLL.La ____ t~ol~og ......... í a __ 
Toxicodermias 
Básicamente, hay que orientar 
el estudio al eritema multiforme 
y sus formas graves. 
Para ello, será muy útil la tabla 
de diagnóstico diferencial. 
10.1. Definición y clasificación 
Las toxicodermias son reacciones cutáneas muy variables que aparecen 
tras la administración de un fármaco. Son uno de los efectos secundarios 
más frecuentes de los medicamentos. Los mecanismos de producción 
de muchas de ellas son desconocidos, ya sean inmunológicos o no, y la 
clínica no permite distinguirlos. 
10.2. Formas clínicas 
Las formas clínicas de las toxicodermias son las siguientes: 
Exantema morbiliforme: es la más frecuente (la mitad de los ca-
sos). Son erupciones generalizadas compuestas por máculas o pá-
pulas simétricas y confluentes, que suelen comenzar por el tronco 
(Figura 1 ). Es muy habitual con las penicilinas y pueden aparecer 
entre una y dos semanas después de comenzar el tratamiento. 
Puede asociarse a prurito, fiebre y eosinofilia. Los fármacos más 
frecuentes son: penicilinas, AINE, sulfamidas, hemoderivados, anti-
epilépticos, pirazolonas. 
Urticaria y angioedema: puede existir afectación de la mucosa res-
piratoria e hipotensión. Aparece en minutos-horas tras la ingestión 
del fármaco. Los más implicados son las penicilinas y AAS. 
Exantema fijo medicamentoso: una o varias placas eritematovio-
láceas en cualquier región corporal, aunque es bastante característi-
ca la localización en cara, manos y mucosas oral o genital. Provocan 
sensación de quemazón. Deja hiperpigmentación residual. Cada vez 
que se administra el medicamento, reaparece la lesión en la misma 
localización (de ahí la denominaciónde "fijo"). AINE, sulfamidas, anti-
conceptivos y AAS han sido implicados. 
Vasculitis leucocitoclástica: púrpura palpable. Puede afectar a 
nológico. Han sido implicados el alopurinol, las tiacidas, las sales 
de oro y las su lfamidas. 
Espectro eritema multiforme-Stevens Johnson-necrólisis epi-
dérmica tóxica: es la erupción más grave y cursa con eritema gene-
ralizado y formación de ampollas con afectación mucosa añadida. Se 
han implicado a AINE, alopurinol, sulfamidas, hidantoínas. 
Eritrodermia: eritema y descamación generalizadas que afectan a 
más del 90% de la superficie cutánea. Frecuente con oro, pirazolo-
nas, litio. Las causas más frecuentes de eritrodermia son: eccemas, 
psoriasis, linfomas cutáneos y fármacos. 
Lupus eritematoso: hidralazina, procainamida. 
Esclerodermia: penicilamina, bleomicina, triptófano adulterado, 
aceite de colza. 
Pseudolinfoma por fenitoína: con adenopatías, hepatitis y lesiones 
cutáneas (síndrome de hipersensibilidad). 
Reacciones acneiformes por inhibidores del factor de creci-
miento epidérmico (erlotinib, gefitinib): estos fármacos se utili-
zan para el tratamiento de carcinomas epidermoides (por ej., pul-
món) diseminados que no responden a las pautas convencionales 
de quimioterapia, como medicación paliativa. Parece haber una 
relación directa entre la toxicidad cutánea y el efecto terapéutico, 
de modo que a mayor reacción acneiforme, más inhibición de la 
neoplasia (Figura 2). 
otros órganos como el riñón. Se cree que el mecanismo es inmu- Figura 1. Exantema mobiliforme por amoxicilina 
Figura 2. Erupción acneiforme por erlotinib 
10.3. Tratamiento 
El tratamiento consiste en sustituir el medicamento potencialmente res-
ponsable, administrar antihistamínicos para controlar el prurito y corticoi-
des tópicos o sistémicos si el cuadro es grave o extenso. 
10.4. Eritema multiforme 
Dermatosis que afecta mucosas y piel, generalmente autolimitada. Se ca-
racteriza por lesiones en zonas acrales principalmente, constituidas por 
eritema, vesículas, ampollas y puede haber placas urticarianas. Son típi-
cas las "lesiones en diana" o "herpes iris de Bate man" y se acompaña de 
sintomatología general como fiebre y malestar. Su patogenia no está cla-
ra, pero se asocia frecuentemente a infecciones virales (herpes simple) o 
micóticas (mycoplasma pneumoniae), aunque también se presentan en 
asociación con medicamentos (sulfamidas, penicilina, tiazidas,fenitoína, 
pirazolonas) 
Histológicamente hay necrosis de la epidermis al igual que en los Sind. 
De Stevens Johnson y de Lyell.En caso de ampollas son subepidérmicas, 
edema e infirltrado linfohistiocitario perivascular .. 
Clínica 
Se han descrito tres grupos diferentes, aunque en muchas ocasiones sus 
clínicas se solapan: 
Eritema multiforme menor: poca o nula afectación de mucosas, 
no hay afectación sistémica, es el más frecuente, (80% de los casos), 
suele existir el antecedente de de una infección por herpes virus sim-
ple sintomática (60%) o subclínica 15 días antes. La erupción es si-
métrica, con las lesiones ya descritas anteriormente. Tiende a recurrir 
con cada brote herpético.(Figura 3). 
Figura 3. Eritema multiforma minar. Herpes iris de Bateman 
Dermatología 1 10 
Eritema multiforme mayor o síndrome de Stevens-Johnson: 
Hay afección de al menos una mucosa, generalmente la oral, y se 
acompaña de afección sistémica. Las lesiones cutáneas son extensas. 
Habitualmente tiene un periodo prodrómico de hasta 14 días, con 
fiebre, tos, cefalea, artralgias, etc. Posteriormente aparecen placas eri-
tematoedematosas extensas, con tendencia a la formación de am-
pollas y erosiones mucosas grandes (boca, genitales, faringe, laringe, 
conjuntiva) No tiende a la recurrencia (Figura 4). Son normales los 
síntomas sistémicos y no tiende a la recurrencia. 
Los factores etiológicos más frecuentes son los fármacos (sulfami-
das, AINE, anticonvulsivantes y antibióticos en orden decreciente). 
También se han implicado agentes infecciosos, fundamentalmente 
Mycoplasma pneumoniae. 
Las enfermedades que tienen el signo de Nikolsky son 
la NET, el síndrome de la piel escaldada estafilocóci-
ca (SSSS) y el pénfigo. En la NET es toda la epidermis 
la que se despega (mal pronóstico), mientras que en 
el SSSS, el despegamiento epidérm ico se produce a 
nivel de la granulosa. 
Figura 4. Eritema exudativo multiforme mayor 
Necrólisis epidérmica tóxica (NET): ): algunos autores la conside-
ran como la forma mas grave del EM, se presenta por hipersensi-
bilidad a fármacos (antes mencionados) y ocasionalmente por in-
fecciones. Aparece un rash morbiliforme confluente que abarca casi 
la totalidad de la piel, áreas con ampollas fláccidas que dejan piel 
denudada con solo tocarlas (signo de Nikolsky). Frecuentemente se 
afectan varias mucosas. Cuando afecta una superficia mayor al 60% 
de la superdicie corporal, pone en peligro la vida. Las complicacio-
nes como neumonía, hemorragia digestiva, coagulación intravascu-
lar diseminada, sepsis pueden presentarse y la mortalidad es cercana 
al 25% de los casos. En niños debe hacerse el diagnóstico diferencial 
con sindorme de la piel escaldada estafilocócica que no afecta mu-
cosas. 
Histológicamente se observa necrosis epidérmica masiva, desapa-
rición de la unión dermoepidérmica ya que se encuentra ocupado 
por un gran infiltrado linfohistiocitario, y degeneración vacuolar de 
la capa basal. 
La clasificación propuesta por Bastuji-Garín y col., clasifica las reacciones 
cutáneas severas entre síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidér-
mica tóxica dependiendo del área corporal afectada, siendo síndrome de 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición 
Stevens-Johnson si afecta menos de 10% de superficie corporal, sobrepo- por VHS sólo es útil (para evitar las lesiones de EM) si se trata en la fase 
sición síndrome Stevens-Johnson-Necrólisis epidérmica tóxica si afecta inicial de la infección viral. 
1 O al 30% y necrólisis epidérmica tóxica si afecta a más del 30%. 
H istopatología 
El EM mayor requiere el tratamiento de la infección subyacente o la 
retirada del medicamento implicado y medidas de soporte. Está en dis-
cusión el uso de esteroides orales, en función del estado general del 
Debe destacarse el borramiento de la unión dermoepidérmicapor un paciente. 
infiltrado linfohistiocitario y la degeneración vacuolar de la capa basal 
con querat inocitos necróticos. En la NET, la necrosis de queratinocitos es El paciente con una NET precisa ingreso en una unidad de quemados, 
masiva. con monitorización del hematocrito, balance hidroelectrolítico, profilaxis 
antibiótica y medidas de soporte. Resulta controvertido el uso de corti-
Tratamiento coides sistémicos, inmunoglobulinas y/o ciclosporina. 
En el EM menor, solamente se pauta tratamiento sintomático con cor- La Tabla 1 resume el diagnóstico diferencial de los eritemas multifor-
t icoides tópicos y antihistamínicos orales. El tratamiento de la infección mes 
EM menor EM mayor 
Etiología más frecuente ldiopático. Fármacos Fármacos 
Herpes simple 
Curso Agudo autolimitado; recurrente Agudo autolimitado Agudo autolimitado 
Presentes Pródromos 
Localización 
Afectación mucosa 
Ausentes 
Acral 
Ausente 
Síntomas constitucionales Ausentes 
Presentes 
Acralycara 
Prominente 
Presentes 
Tronco y cara 
Prominente 
Graves 
Afectación sistémica 
Duración 
Ausente Ocasional Más frecuente 
1-3 semanas 
Lesiones en diana 
0% 
2-4 semanas 3-6 semanas 
Tipo de lesión 
Mortalidad 
Lesiones en diana, ampollas Eritema diseminado, necrosis con desprendimiento epidérmico 
5-15% 5-50% 
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los eritemas multiformes 
Ideas clave 
" El exantema morbiliforme y la urticaria son las formas más fre-
cuentes de toxicodermia. 
" En el exantema fijo medicamentoso aparecen placas eritemato-
edematosas en las mismas localizaciones (cara, manos y genita-
les) cada vez que se toma el fármaco responsable. 
Casos clínicos 
El síndrome de Stevens-Johnson es una forma grave de: 
10 · Toxicodermias 
" Las lesiones en diana del eritema multiforme minor pueden de-
sarrollar vesículas en el centro. El desencadenante más frecuen-
te es el virus herpes simple. 
" El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tó-
xica secundarias a fármacos que presentan clínica sistémica y 
afectación mucosa importante. 
" En la histología, es típica la necrosis de queratinocitos y la va-
cuolización de la basal. 
1) Psoriasis. 
2) Lupus eritematoso. 
3) Eritema multiforme. 
4) Eritema crónico migratorio. 
Case Study 
A 69-year-old man with a past history of hypertension and 
hyperuricemia who is currently taking amlodipine and allo-
purinol arrives at the emergency department complaining of 
a confluent rash on his trunk and proximal part of the limbs 
that started 48 hours ago. Two weeks ago he had to go to the 
emergency department because of an acute lumbalgia. He re-
ceived treatment with diclofenac. Physical examination reveals 
Dermatología 1 10 
erythematous and purple flat lesions on epidermis that cover 
around 70% of the body surface. Sorne bullas are also obser-
ved. His lips, oral mucosa and conjunctiva are also affected with 
erosions. Nikolsky's sign is positive. Which of the following is 
the most likely diagnosis? 
1) Bullous pemphigoid. 
2) Toxic epidermal necrolysis. 
3) Pemphigus vulgaris. 
4) Paraneoplastic pemphigus.