Carcinoma medular de tiroides

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Carcinoma medular de tiroides
Ceres Araceli Ochoa Sosa
El carcinoma medular de tiroides es un tumor neuroen-
docrino maligno originado en las células parafoliculares 
o células C, productoras de calcitonina derivadas de la 
cresta neural.
El primero en describir esta enfermedad fue Jaquet 
en 1906 y la llamó “bocio maligno con amiloide”. La pri-
mera descripción histológica la hizo Hazard en 1959. 
Más adelante Williams sugirió que estos tumores se origi-
naban de las células productoras de calcitonina. En 1961, 
Sipple describió la asociación de este tipo de tumor con 
feocromocitoma, Steiner agregó la presencia de hiperpa-
ratiroidismo primario a los otros dos componentes y le 
llamó neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2).
La frecuencia del carcinoma medular de tiroides es 
muy baja, sólo 3 a 4% de todos los tumores malignos de 
tiroides corresponden a este tipo. En 75% de los casos, 
su manifestación es esporádica; sin embargo, 20 a 25% 
de los tumores aparecen como enfermedad familiar 
con transmisión autosómica dominante. Los síndromes 
heredados con este tumor forman parte de la neoplasia 
endocrina múltiple 2.
A pesar de la baja frecuencia del carcinoma medular 
de tiroides, no sólo es importante sino también intere-
sante estudiarlo, pues los casos familiares se deben a mu-
taciones en un gen específico. Con un estudio genético 
de las familias afectadas es posible identificar a los por-
tadores del gen, para indicar tiroidectomía profiláctica y 
evitar el desarrollo del tumor.
En 1985 se identificó por primera vez, por transfec-
ción de una línea celular llamada NIH3T3 con DNA de 
linfoma humano, un gen que se localiza en el cromosoma 
10 región 10q11.2 al que se llamó gen RET (del inglés, 
REarrenged during Transfection), que codifica para un re-
ceptor tirosina cinasa. 
El receptor codificado por el gen es una proteína 
transmembrana de un sólo paso, contiene en su porción 
extramembranal cuatro dominios de adhesión celular de-
pendientes de calcio llamados cadherina, que sirven para 
inducir estabilización y cambios conformacionales, ne-
cesarios para la interacción con los ligandos y correcep-
tores; una región yuxtamembranal rica en cisteína con 
varios sitios de glucosilación, responsable de la estructura 
terciaria del RET y de la dimerización y una región intra-
celular con dos subdominios tirosina cinasa TK1 y TK2, 
involucrados en la activación de numerosas vías de trans-
ducción intracelular. Existen tres isoformas distintas del 
receptor: 9, 43 y 51, con diferente número de aminoá-
cidos. En la figura 17-1 se muestra una representación 
esquemática del receptor.
En etapas tempranas del desarrollo embrionario, 
una población craneal de las células de la cresta neural 
expresan este tipo de receptor, más adelante se encuen-
tra en núcleos del sistema nervioso central en neuronas 
motoras y catecolaminérgicas. Un grupo de células migra 
caudalmente a través del mesénquima intestinal y origina 
los ganglios sensitivos y autónomos del sistema nervioso 
periférico, al sistema nervioso entérico de la pared del 
aparato gastrointestinal; otras van al riñón y a los testícu-
los, en donde son importantes para la espermatogénesis, 
y por último, otras crean las células cromafines de las 
glándulas adrenales y células C de la tiroides.
En el tejido adulto se observan valores altos de re-
ceptor RET en el cerebro, el timo, los nervios periféricos 
e intestinales, las neuronas sensitivas y simpáticas y los 
testículos.
En condiciones normales estos receptores están in-
volucrados en procesos celulares esenciales como proli-
feración, diferenciación, movilidad y supervivencia; sin 
embargo, mutaciones activadoras del gen que codifica 
para este receptor ayudan a la aparición de neoplasias. 
El receptor RET lo activa un complejo de correcep-
tores y ligandos que pertenecen a dos grupos de proteí-
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178  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 17)
nas: la familia de ligandos (GFLs) del factor neurotrófico 
de células de la glia GNDF, y los correceptores GFRa1-4. 
La activación lleva a dimerización del receptor, se de- 
sencadenan un complejo grupo de señales que promue-
ven crecimiento celular, diferenciación, proliferación, 
migración, quimiotaxis, liberación de calcio y transporte 
intracelular. Se han identificado por lo menos 18 sitios 
específicos de fosforilación de residuos tirosina (Y) o se-
rina (S) en el receptor, que cuando se activan de manera 
aberrante puede aparecer varios tipos de cáncer, entre 
ellos, el carcinoma medular de tiroides. 
En 1987 se identificó que el defecto genético de la 
NEM2 se localizaba en el cromosoma 10. En 1993 se 
describió de manera más clara que una mutación activa-
dora de un gen localizado en el cromosoma 10 que codi-
fica para un receptor tirosina cinasa, al que se denominó 
RET oncogén, era el responsable de la aparición de la en-
fermedad. Desde entonces, se han identificado una gran 
cantidad de diferentes mutaciones en líneas germinales, 
responsables de prácticamente 100% de los carcinomas 
medulares hereditarios. Además se ha encontrado que 
entre 25 y 50% de los pacientes con carcinoma medular 
esporádico también tienen mutaciones del RET oncogén 
pero en células somáticas.
El reconocimiento de estas mutaciones como la 
principal causa del carcinoma medular de tiroides ha 
despertado gran interés en el estudio de este receptor, de 
sus principales funciones y de las mutaciones que condi-
cionan transformación celular y resultan en neoplasias.
Este descubrimiento creó un nuevo paradigma en el 
manejo del cáncer determinado genéticamente. La iden-
tificación temprana de los portadores de los genes muta-
dos hace posible indicar la extirpación quirúrgica de los 
órganos en riesgo de malignizarse, como prevención pri-
maria del cáncer. Esta información ha permitido también 
desarrollar con fines terapéuticos fármacos que actúen 
en el nivel del receptor alterado.
CLASIFICACIÓN
Según su aparición, el carcinoma medular de tiroides 
puede clasificarse en esporádico y familiar.
Carcinoma medular de tiroides esporádico 
Es la forma más común, 65 a 75% de los casos, no se 
asocia con mutaciones en líneas germinales del RET 
oncogén, ni con hiperplasia de células C, feocromocito-
ma o neoplasia endocrina múltiple (NEM). Se origina 
de novo como resultado de una mutación en una célula 
parafolicular única (origen monoclonal) o por otros me-
canismos no definidos. Por lo general, es unicéntrico, su 
Figura 17-1. Representación esquemática del receptor RET.
Estructura terciaria 
y dimerización del receptor
Membrana celular
(Dominio tirosincinasa)
Dominio cadherina
Receptor RET
Dominios de adhesión
celular dependientes
de calcio
Estructura terciaria 
y dimerización del
receptor
Activación de
señales intracelulares
de transducción
TK 1
TK 2
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Carcinoma medular de tiroides 179
frecuencia en hombres y mujeres es la misma, alrededor 
de la cuarta década de la vida. La forma más común de 
aparición es como nódulo tiroideo único y frío, pues las 
células parafoliculares no concentran yodo. El diagnósti-
co se hace con biopsia por aspiración, aunque puede ser 
difícil la interpretación de la misma y confundirse con 
carcinoma poco diferenciado o, aún, con tumor de pa-
ratiroides.
Las metástasis a los ganglios linfáticos regionales son 
muy comunes, hasta en 80% de los casos en tumores ma-
yores a un centímetro. El patrón más común es a los gan-
glios ipsilaterales de los compartimentos ganglionares II 
a IV. Hasta en 40% de los casos hay metástasis contrala-terales o a los ganglios mediastinales. Las metástasis gan-
glionares pueden crecer, infiltrar y comprimir la vía aérea 
contribuyendo a la tasa alta de morbilidad y mortalidad 
observadas. Las metástasis a distancia son generalmente 
vasculares, aparecen en hígado, esqueleto y pulmones, en 
estos casos los pacientes tienen concentraciones de calci-
tonina superiores a 5 000 pg/mL. Las metástasis al hueso 
son líticas, causan dolor intenso, fracturas patológicas y 
compresión medular, aunque raramente hipercalcemia.
Alrededor de 50% de los pacientes con tumor espo-
rádico tienen mutaciones RET en células somáticas. De 
los pacientes con tumor diagnosticado como esporádico, 
de 6 a 7% tienen mutaciones RET de líneas germinales 
que es indicativo de enfermedad hereditaria, por lo que 
se recomienda en todos los casos realizar estudio gené-
tico para buscar mutaciones del RET oncogén en células 
de línea germinal.
Carcinoma medular de tiroides hereditario
El carcinoma medular de tiroides forma el componente 
más importante de la neoplasia endocrina múltiple tipo 
2, se transmite de manera autosómica dominante, tiene 
una frecuencia de 1 por cada 30 000 a 50 000 nacidos 
vivos.
Se asocia con mutaciones activadoras del RET onco-
gén en células de línea germinal, por lo general es multi-
focal, puede manifestarse en hiperplasia simple, difusa o 
nodular de células C. Aparece en la mayoría de los casos 
antes de los 20 años de edad, con frecuencia existe his-
toria familiar de carcinoma medular, feocromocitoma o 
NEM2, el tipo y localización de las metástasis es seme-
jante al del carcinoma esporádico.
Existen tres tipos o variantes de neoplasia endocrina 
múltiple 2. 
La NEM2A o síndrome de Sipple caracterizada por 
cáncer medular de tiroides (CMT), hiperparatiroidismo 
y feocromocitoma, es la más frecuente, 80% de los casos.
La NEM2B ocurre con cáncer medular de tiroides, 
feocromocitoma y habitus marfanoide, corresponde a 5% 
de los casos de carcinoma medular hereditario y es la 
forma con peor pronóstico. 
El carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF) 
aislado que no se acompaña de las otras enfermedades y 
constituye 15% de los casos, aunque no todos los autores 
aceptan incluirlo dentro de la NEM2 (figura 17-2).
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A 
Es la variante más común. El carcinoma medular de ti-
roides aparece en más de 90% de los portadores del gen, 
feocromocitoma en 50% e hiperparatiroidismo entre 10 
y 20%. Existen tres subtipos. El primero se manifiesta 
con enfermedad de Hirschsprung acompañando a las 
otras enfermedades. Los niños con esta variedad desa-
rrollan enfermedad de Hirschsprung en la infancia, la 
ausencia congénita de inervación entérica les condiciona 
obstrucción intestinal desde edades muy tempranas, es 
una forma poco común. La mutación RET responsable 
del Hirschsprung causa pérdida de la función y es distin-
ta a la responsable del carcinoma medular. Hay pacientes 
con Hirschsprung sin carcinoma; sin embargo, Mulligan 
encontró que la enfermedad de Hirschsprung cosegrega 
con la mutación activadora del RET responsable del car-
cinoma medular de tiroides, en estos casos la mutación se 
encuentra siempre en el exón 10.
El segundo subtipo se acompaña con liquen cutáneo 
amiloidótico. Estos pacientes desarrollan una forma de 
amiloidosis cutánea pruriginosa durante la 2a o 3a déca-
das de la vida. El síntoma inicial clásico es prurito inte-
rescapular intenso con hiperpigmentación en el mismo 
nivel, la biopsia de piel revela depósito de amiloide y 
calcitonina. La figura 17-3 es un ejemplo de este tipo de 
lesión. En estos casos la mutación se localiza en el codón 
634, exón 11.
El tercer subtipo, aunque algunos autores no lo in-
cluyen en la NEM2A, es el carcinoma medular de tiroi-
des familiar que no se acompaña de otras manifestacio-
nes. En general, tiende a ser la forma menos agresiva de 
las tres.
La neoplasia endocrina múltiple 2B (NEM2B) es la 
menos común, aproximadamente 20% de los casos; sin 
embargo, es la forma más característica y la de peor pro-
nóstico. El carcinoma aparece en 100% de los afectados, 
feocromocitoma en 50% al igual que en la 2A, y hasta 
90% de los pacientes tienen ganglioneuromas mucosos 
Clasificación de NEM 2, ocurrencia de CMT, 
tumores asociados y otras enfermedades
Subtipo % del 
total de 
casos
CMT FEO HPT Enfermedades 
asociadas
MEN 2A 
(A.D.)
50 a 80 > 90 50 10 a 25 – Hirschsprung
– Liquen cutáneo
CMTF 35 100 –– –– ––
MEN 2B 9 a 20 100 50 – Ganglioneuromato- 
sis
– Habitus marfanoide
Figura 17-2. Clasificación de neoplasia endócrina múltiple 2. CMT = 
carcinoma medular de tiroides, FEO = feocromocitoma, HPT = hiper-
paratiroidismo.
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180  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 17)
en la porción distal de la lengua, párpados y aparato gas-
trointestinal, engrosamiento de nervios corneales y habi-
tus marfanoide, que es lo más característico en todos los 
afectados por la mutación. La identificación temprana 
de estos pacientes es muy importante, pues puede haber 
metástasis desde el primer año de vida. La mayoría de los 
casos representan mutaciones de novo. En la figura 17-4 
se presentan dos pacientes con habitus marfanoide. 
Correlación genotipo-fenotipo 
La figura 17-5 muestra de manera esquemática las muta-
ciones del RET oncogén descritas hasta ahora. Se señalan 
los síndromes clínicos asociados con estas mutaciones.
Las mutaciones comúnmente identificadas en car-
cinoma medular se localizan en el dominio extracelular 
rico en cisteína. La mutación más frecuente es la que 
ocurre en el codón 634, es responsable de más de 80% 
de los casos de NEM2, existe sustitución de cisteína por 
arginina o por cualquier otro de los aminoácidos señala-
dos, es además la única que se asocia con liquen cutáneo.
Alrededor de 10 a 15% de familias afectadas con 
NEM2A tienen mutaciones de los codones 609, 611, 
618, 620 o 630, estos pacientes pueden tener cualquiera 
de las otras dos variantes, Hirschsprung o carcinoma me-
dular familiar.
Mutaciones de los codones 768 y V804M se asocian 
invariablemente con carcinoma medular de tiroides fa-
miliar.
Mutaciones en los codones 790, 791, V804L y 891 
pueden tener sólo carcinoma medular de tiroides familiar 
o asociarse con otros de los componentes del síndrome.
La mutación más común en NEM2B es la que afecta 
los codones 883, 918 y 922 y corresponde entre 3 y 5% 
de todas las mutaciones RET, estas mutaciones se locali-
zan en el dominio tirosina cinasa intracelular del recep-
tor, la más frecuente es M918T responsable de 90% de 
los casos de NEM2B.
Aunque se han informado de manera aislada otras 
mutaciones, son tan poco frecuentes que deben ser inter-
pretadas con precaución.
Mutaciones somáticas 
en cáncer medular de tiroides esporádico
En el carcinoma medular esporádico se encuentran mu-
taciones somáticas del RET protooncogén entre 25 a 50% 
de los casos. La más común es la sustitución de metioni-
na por treonina en el codón 918, idéntica a la mutación 
de MEN2B, pero en células somáticas y no en células 
germinales. Esta mutación se asocia con una forma muy 
agresiva del tumor, mayor extensión de la enfermedad, 
mayor frecuencia de metástasis y menor sobrevida, alre-
dedor de 50% a 10 años. También se han descrito casos 
con mutaciones somáticas en los codones 631, 634, 766, 
768, 876, 804, 883, 884, 901, 922 y 930.
Es importante reconocer que las mutaciones somá-
ticas son heterogéneas, algunos focos del tumor pueden 
tener un tipo de mutación y el tumor primario no tener-
la, lo que sugiere que la adquisición de la mutación es un 
elemento involucrado en la falta de diferenciación del 
tumor y en la progresión de las metástasis.
Figura 17-3. Liquen cutáneo amiloidótico.
Figura 17-4. Habitus marfanoide.
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Carcinoma medular de tiroides 181
TRATAMIENTO 
DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
La frecuencia del carcinoma medular de tiroides here-
ditario es prácticamente de 100%, por lo que todos los 
portadores de la mutación se deben evaluar y tratar.
Según la edad en la cual aparezca el carcinoma y de 
acuerdo a la mutación, se infiere la agresividad del mis-
mo. Se han clasificado las distintas mutaciones en riesgo 
intermedio, riesgo alto y riesgo muy alto, con la finalidad 
de definir a qué edad debe recomendarse la tiroidecto-
mía. En 2009, la American Thyroid Association propuso 
una clasificación semejante pero con letras. Se consideran 
mutaciones de menor riesgo o A, las que se localizan en 
los codones 768, 790, 791, 804 y 891 que corresponden 
generalmente a carcinoma medular de tiroides familiar. 
En algunas de las familias afectadas nunca ha habido una 
muerte relacionada con cáncer de tiroides y en algunas 
inclusive, las metástasis son poco frecuentes, en estos ca-
sos y de acuerdo a los antecedentes de la familia en par-
ticular, se puede posponer la tiroidectomía hasta después 
de los cinco años de edad. Algunos autores recomenda-
ban realizar prueba de estimulación con pentagastrina 
y medición de calcitonina para decidir el momento de 
la cirugía, en general, en sujetos normales las concentra-
ciones de calcitonina alcanzadas en suero después de la 
estimulación con pentagastrina eran inferiores a 100 pg/
mL, en la actualidad la pentagastrina ya no está disponi-
ble, en su lugar se utiliza gluconato de calcio. 
Las mutaciones en los codones 609, 611, 618, 620 y 
630 se clasifican como B o de riesgo moderado, al igual 
que en el grupo A, de acuerdo a los antecedentes fami-
liares se puede esperar hasta los cinco años de edad para 
realizar la tiroidectomía.
Se considera de riesgo alto o C, mutaciones en el co-
dón 634, aproximadamente 80% de los carcinomas me-
dulares de tiroides hereditarios, los portadores son can-
didatos a tiroidectomía total con disección nodal central 
antes de los cinco años de edad.
Las mutaciones de riesgo muy alto o D son las de los 
codones 883 y 918, responsables de la NEM2B, predis-
ponen a tumores muy agresivos que inician, e inclusive, 
provocan metástasis en el primer año de vida. Los porta-
dores son candidatos a tiroidectomía total con disección 
ganglionar central en el primer mes de vida, o tan pronto 
se identifique la mutación.
La información genética también se puede utilizar 
para estimar el riesgo de feocromocitoma, individuos 
con las mutaciones 609, 611, 618, 620, 630, 634, 790, 
V804L, 883, 891, 918 o 922 deben someterse a pruebas 
de escrutinio para este padecimiento con medición de 
catecolaminas y metanefrinas; o ambas, de manera pe-
riódica y antes de realizar cualquier evento quirúrgico. 
Aunque se tiene información de que en las mutaciones 
Figura 17-5. Correlación genotipo-fenotipo de diferentes mutaciones germinales del RET-protooncogén. CMT = carcinoma medular de tiroides; 
NEM2 = neoplasia endocrina múltiple2A; HRSC = enfermedad de Hirschsprung; LA = liquen amiloidótico; HPT = hiperparatiroidismo. NEM2B 
= neoplasia endocrina múltiple 2B.
Exón Codón-mutación CMT NEM2 A HRSC LA HPT NEM2 B
5 G321R
8 G533C
10 C609R/G/s/Y
11 C634R/G/F/S/W/Y
13 L790F
14 V804L/M
15 A883F
16 R912P
M918T
922
S891A
Y791F
N777S
S649L
K666E
E768D
Q781R
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/W/Y
C630R/F/S/Y
R600Q
K603E
Y606C
Dominio cadherina
Dominio cisteína
TK 1
TK 2
10-15%
80%
3-5% 
3-5% (95%)
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182  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 17)
768 y V804M es poco probable que se manifieste feo-
cromocitoma.
De las mutaciones 532, 533 o 912 se tiene poca in-
formación, por lo que es prudente vigilar clínicamente a 
los pacientes y, en caso de manifestaciones que sugieran 
presencia de enfermedad, se deben realizar medición de 
catecolaminas. 
En pacientes con NEM2A el hiperparatiroidismo 
aparece en la edad adulta; no obstante, hay informes de 
casos en los que se manifiesta desde los 13 años de edad. 
En pacientes con mutaciones 603, 618, 630 y 634 debe 
medirse de manera anual el calcio corregido para albúmi-
na o calcio ionizado
Cirugía 
Hasta este momento, el único tratamiento curativo para 
el carcinoma medular de tiroides es la cirugía. Para deci-
dir el procedimiento más adecuado es importante clasifi-
car a los pacientes de acuerdo a la extensión de la enfer-
medad en uno de los tres grupos siguientes:
1. Enfermedad localizada: incluye aquellos pacientes 
sin evidencia de metástasis regionales por ultrasoni-
do, sin evidencia de enfermedad fuera del cuello con 
base en la tomografía axial computarizada (TAC) de 
tórax y abdomen, y gammagrafía ósea. La calcitonina 
es inferior a 100 y la curación es posible mediante 
cirugía.
2. Enfermedad regional: incluye aquellos casos con en-
fermedad metastásica limitada al cuello, la curación 
aún es posible.
3. Enfermedad avanzada: incluye a los pacientes con 
enfermedad metastásica fuera del cuello, la curación 
es poco probable.
El procedimiento quirúrgico apropiado para los pacien-
tes del primer grupo es tiroidectomía total con disección 
nodal central nivel VI. En el grupo dos se recomienda 
además, la disección nodal lateral bilateral niveles II a V, 
si se ha documentado previo a la cirugía con estudios de 
imagen de la metástasis en ese nivel, y sólo en ausencia 
de metástasis a distancia (figura 17-6). Aunque la cura-
ción quirúrgica (calcitonina menor a 5 pg/mL) es difícil, 
hasta 25% de los casos lo logran.
En los casos con calcitonina mayor a 500 pg/mL, en 
donde tal vez existan metástasis a distancia, no está tan 
bien definido hasta donde llegar, lo más adecuado parece 
ser que se retire todo el tumor identificable a fin de pro-
teger la vía aérea, y dada la poca posibilidad de curación, 
se evitan cirugías más agresivas, en particular en niños 
pequeños por la posibilidad de complicaciones, como 
hipoparatiroidismo o lesión del nervio recurrente, más 
frecuentes y difíciles de tratar en este grupo de pacientes.
En las personas con metástasis a distancia, en quie-
nes la calcitonina por lo común es superior a 5 000 pg/
mL, que cursan con frecuencia con diarrea y síntomas 
vasomotores, se realiza tiroidectomía para quitar el tu-
mor identificable y para proteger la vía aérea. Si existen 
ganglios en el mediastino superior o en el área perihiliar 
que puedan comprometer la vía aérea, se debe conside-
rar la disección de los mismos.
De manera reciente, Machens et al., publicaron un 
estudio en donde se evaluó la utilidad de la medición 
preoperatoria de ACE en pacientes con carcinoma me-
dular de tiroides y observaron que había correlación di-
recta entre las concentraciones de antígeno carcinoem-
brionario, el tamaño del tumor, metástasis ganglionares 
y a distancia. Si el ACE no es detectable se considera del 
grupo uno y se propone que la cirugía sea la mencionada 
para ese grupo; concentraciones inferiores a 30 ng/mL 
que correlacionen con metástasis ganglionares tanto en 
el compartimento central como en el lateral, por lo que 
se debe hacer tiroidectomía y disección de esas zonas. 
Concentraciones superiores a 30 ng/mL sugieren enfer-
medad avanzada con metástasis a distancia, y como se 
mencionó, dado que la curación es improbable la cirugía 
es paliativa. 
Quimioterapia 
Se han intentado diversos esquemas de quimioterapia 
con pocos resultados, algunos estudios con combinación 
de varios agentes han mostrado reducción de la masa tu-
moral en casi 30% de los casos, pero sin mejoría en la 
sobrevida.
Inhibidores de tirosina cinasa
Existen varias estrategias posibles para inhibir al recep-
tor RET; actuar en el sitio de unión de los ligandos para 
impedir la formacióndel ligando-correceptor mediante 
el uso de antagonistas de los ligandos o a través de anti-
cuerpos antirreceptor; utilizar inhibidores de la dime-
rización del receptor; impedir la autofosforilación del 
Figura 17-6. Cadenas ganglionares cervicales.
Cadenas ganglionares
NIVEL
 I submentoniano y submandibular
 II-IV cadena yugular
 V triángulo posterior
 VI central
 VII mediastínico 
I
II
III
VIV
VI
VIII
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Carcinoma medular de tiroides 183
receptor con uso de inhibidores de tirosina cinasa, que 
son los fármacos que actualmente se están probando en 
estudios clínicos. 
Los inhibidores de tirosina cinasa son un grupo 
de pequeñas moléculas orgánicas que compiten con el 
sitio de unión del trifosfato de adenosina (ATP) en el 
dominio catalítico de la tirosina cinasa, impiden así la 
autofosforilación y activación del receptor, y por lo tanto 
impulsan las señales intracelulares desencadenadas por 
la activación del receptor. Los resultados de los estudios 
fase II realizados en los últimos años son favorables con 
respuesta tumoral parcial en 10 a 45% de los casos o la 
estabilización de la enfermedad hasta en 60% de los pa-
cientes de acuerdo con algunos estudios; sin embargo, 
los eventos adversos observados que incluyen diarrea, 
náusea, erupción, fatiga, hipertensión arterial y prolon-
gación del segmento QT, así como la falta de evidencia 
de seguridad a largo plazo, han limitado su uso. En los 
últimos dos años la Administración de Alimentos y Me-
dicamentos (FDA, del inglés, Food and Drug Administra-
tion) aprobó el uso de vandetanib y cabozantinib en el 
tratamiento de pacientes con cáncer medular de tiroides 
avanzado, es probable que en los próximos años estos 
medicamentos se utilicen de manera más amplia en el 
manejo de este tipo de tumor.
Otras opciones terapéuticas
Otro tipo de tratamiento utilizado para el cáncer es la 
radioterapia, muy útil como adyuvante o paliativo, en es-
pecial en las metástasis óseas para disminuir los síntomas, 
pero no ha probado mejoría en sobrevida.
Los bifosfonatos parenterales también se han utili-
zado, pues mejoran los síntomas condicionados por las 
metástasis óseas y reducen la hipercalcemia en caso de 
que se desarrolle.
Se han intentado otros agentes terapéuticos como el 
interferón a, análogos de somatostatina, radioinmunote-
rapia con 131I y anticuerpos monoclonales contra ACE, 
con resultados desalentadores por lo que en la actualidad 
no se recomienda su uso. 
SEGUIMIENTO
La calcitonina y el ACE los produce el tumor en canti-
dades excesivas y se utilizan como marcadores tumorales 
en el seguimiento de los pacientes. Las concentraciones 
preoperatorias se correlacionan con el tamaño del tumor 
y la extensión de la enfermedad. Se consideran cifras 
normales de calcitonina concentraciones inferiores a 10 
pg/mL. En tumores mayores a 2.5 cm la calcitonina es 
superior a 100 pg/mL, valores por arriba de 400 pg/mL 
son indicativos de metástasis a distancia. Es importante 
contar con una medición basal antes de la cirugía y repe-
tirla cuatro meses después para valorar el comportamien-
to de este marcador. Más que una medición aislada, es 
importante el comportamiento durante el seguimiento, 
el duplicar las cifras en menos de dos años es de mal 
pronóstico.
Se debe considerar siempre que existen otros fac-
tores que elevan la calcitonina, como el embarazo, los 
anticonceptivos orales, el bocio, y otros tumores como 
de mama y pulmón. Es importante recordar que la se-
creción de calcitonina es episódica, se modifica por el 
ejercicio y la estimulación con gastrina. En los casos en 
los que se observa disparidad entre la masa tumoral y las 
concentraciones de calcitonina se pueden deber a que 
los tumores muy poco diferenciados pierden la habilidad 
para producirla.
El ACE también es un marcador de este tipo de tu-
mor; sin embargo no es específico, se produce en el apa-
rato gastrointestinal e hígado, puede elevarse por otras 
neoplasias y el tabaquismo. 
Si durante el seguimiento se elevan los marcadores 
tumorales es necesario establecer con pruebas de gabine-
te TAC, IRM o PET la ubicación del tumor. Desde 2012 
se informó de la utilidad del gammagrama con Ga68DO-
TA para localizar la recurrencia tumoral en el carcinoma 
medular de tiroides, este método parece tener mayor 
sensibilidad que el PET-CT con 18F-fluorodeoxiglucosa 
para ubicar metástasis ganglionares. Ya está disponible en 
México.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS 
El síndrome de Cushing ectópico por producción exce-
siva de ACTH, CRH o péptidos precursores por el tu-
mor se ha observado como complicación endocrina rara. 
El cáncer medular de tiroides es responsable de 2 a 6% 
de los casos de este síndrome. El tratamiento consiste 
en extirpar el carcinoma medular, pero en un caso con 
metástasis avanzadas y Cushing grave, pueden adminis-
trarse fármacos, como ketoconazol, mifepristona, amino- 
glutetimida, metirapona, mitotane, y aunque es cuestio-
nable, en pocos casos se puede requerir adrenalectomía 
bilateral.
Se ha informado también de algunos casos en los que 
se hizo evidente producción de insulina, glucagón y pép-
tido relacionado con PTH por el tumor, con las manifes-
taciones clínicas correspondientes.
PRONÓSTICO 
La sobrevida con carcinoma medular de tiroides y el pro-
nóstico no son tan favorables como en los otros dos tipos 
de carcinoma diferenciado de tiroides, en general, se esta-
blece la sobrevida de 53% a 10 años y 50% a 20 años; sin 
embargo, depende fundamentalmente del tipo de mu-
tación y de la extensión de la enfermedad al momento 
del diagnóstico. Para tumores limitados a la tiroides, la 
sobrevida a 10 años es de 95%, alrededor de 75% para 
los casos con metástasis regionales y 40% cuando existen 
metástasis a distancia. 
Se espera que con la identificación temprana de los 
portadores de la mutación se pueda realizar tratamiento 
preventivo oportuno y se logre disminuir la incidencia y 
mortalidad asociada a este tipo de tumor.
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184  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 17)
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BIBLIOGRAFÍA
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección III. Tiroides
	17.
Carcinoma medular de tiroides
	booksmedicos.org
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