Farmacologia 05

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Farmacología 2 Dur: 35:23 min
Actividad Orientadora 5
Tema III
Título: Medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia
cardiaca.
Sumario
 Medicamentos antihipertensivos.
 Cardiotónicos.
Objetivos. Los objetivos de este tema son:
 Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular a
través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos indeseables e
interacciones medicamentosas.
 Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial a partir
de sus características farmacológicas.
 Explicar las bases farmacológicas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca a través del
mecanismo de acción de estos medicamentos.
Medicamentos De Primera Línea. En la semana anterior estudiaron los medicamentos de primera
línea utilizados en el tratamiento de la tuberculosis y la lepra, su espectro mecanismo de acción
reacciones indeseables más importantes y principales interacciones medicamentosas.
La presión arterial es el resultado de dos factores totalmente opuestos: el gasto cardiaco y la
resistencia vascular periférica, estos parámetros fisiológicos dependen de la frecuencia cardiaca,
contractilidad, volumen sistólico, volumen sanguíneo, todo esto influenciado por la actividad del
sistema nervioso simpático.
Hipertensión Arterial. Sin dudas la hipertensión arterial puede considerarse una entidad nosológica
bien definida y de valor pronostico incuestionable, las consecuencias medicas de no tratarlas da lugar
a un riesgo tres veces superior de padecer enfermedad coronaria, fallos cardiacos y accidentes
cerebrovasculares, así, lo que se pretende mejorar con la terapéutica antihipertensiva no es solo
disminuir las cifras de tensión arterial sino controlar este riesgo.
Fármacos Antihipertensivos. Son muchos los fármacos utilizados en el tratamiento de esta entidad
pero sin duda los más utilizados por haber demostrado eficacia y seguridad en estudios controlados
son los siguientes:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
 Captopril
 Enalapril
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Diuréticos
 Tiazidas: Hidroclorotiacida y Clortalidona
 De asa: Furiosemida
 Ahorradores de potasio: Espironolactona
Además tenemos:
Bloqueadores beta – adrenérgicos (BB):
 Atenolol
 Propanolol
 Metropronol
 Labetalol
Bloqueadores de los canales de calcio (BCC):
 Dihidropiridinas: Nifedipina
 No Dihidropiridinas: Dialteazem, Verapamilo
Otros:
 Losartan
 Metildopa
 Hidralacina
 Prazosin
Diuréticos. Los diuréticos son útiles en la hipertensión arterial por su capacidad de reducir el volumen
plasmático y el gasto cardiaco como consecuencia de su efecto natriurético, todos son eficaces en el
tratamiento de esta afección pero los más ampliamente utilizados son las Tiazidas como:
Hidroclorotiacida y clortalidona.
Reacciones Adversas. Los efectos adversos mas importantes de las tiazidas derivan de su acción
renal así tenemos:
 Hipotensión
 Hipopotasemia
 Alcalosis metabólica
 Hiponatremia
 Deshidratación
 Dislipidemia
 Intolerancia a la glucosa
 Impotencia
Se deben evitar las dosis altas en la Diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica
Las tiazidas pierden eficacia en la insuficiencia renal moderada y avanzada
Usos Terapéuticos Diuréticos. Los tres grupos de diuréticos se emplean en el tratamiento de la
hipertensión arterial y en otras situaciones clínicas que presentan retención de líquidos y edemas,
como insuficiencia cardiaca congestiva donde se utiliza la Furosemida y Espironolactona, Síndrome
nefrótico, Diabetes insípida donde se utiliza las Tiazidas, Hiperaldosteronismo secundario las
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Espironolactona, Edema y Ascitis por enfermedades hepáticas.
Tiazidas En La Hipertensión Arterial. Las tiazidas son útiles en hipertensos de la raza negra, obesos,
hipertensión arterial sistólica aislada en ancianos y reducen la incidencia de enfermedad
cerebrovascular, estos medicamentos se contraindican en la Gota.
Precauciones. Debemos tener cuidado al indicar estos fármacos en las Dislipidemias ya que en dosis
altas aumentan los niveles de LDL Colesterol, Colesterol total y triglicéridos.
En la insuficiencia renal moderada y avanzada que como señalamos las tiazidas pierden eficacia y
solo la Furosemida puede utilizarse en estos pacientes.
Te recomendamos que durante el estudio independiente revises el mecanismo de acción y las
acciones farmacológicas de los diuréticos en el libro de texto y materiales complementarios que se
encuentran en el Cd de la asignatura.
Interacciones. Las interacciones medicamentosas pueden ser una de las causas de respuesta
inadecuada al tratamiento por lo que te recomendamos que revises siempre las interacciones de
relevancia clínica para cada grupo farmacológico, la interacción mas importante es la que se produce
entre diuréticos tiazidicos y betabloqueadores, pues mientras los primeros provocan la eliminación de
agua y sodio aumentan la actividad plasmática de renina, acciones que son contrarestadas por los
beta bloqueadores al retener agua y sodio pero disminuir la actividad plasmática de renina.
La interacción mas temida es la que se produce al asociar una Tiazida con Quinidina, la
hipopotasemia causada por la primera precipita la prolongación del intervalo QT pudiendo desarrollar
una taquicardia ventricular polimorfa y desembocar en una fibrilación ventricular letal.
Betabloqueadores. Los betabloqueadores son considerados fármacos de primera línea en el
tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes que no tengan contraindicación a estos
medicamentos.
Por lo estudiado en farmacología general recordaras su utilidad en esta indicación, te recomendamos
que durante el estudio independiente revises su mecanismo de acción y acciones farmacológicas y la
comprenderás mejor.
Betabloqueadores. Los betabloqueadores pueden tener actividad selectiva o no sobre el receptor
beta, tiene actividad selectiva sobre el receptor beta 1:
 Atenolol
 Metoprolol
 Bisoprolol
Son inespecíficos para el receptor beta:
 Propanolol
 Nadolol
 Timolol
Reacciones Adversas. Los efectos indeseables mas frecuentes de estos medicamentos son:
 Bradicardia. Por el bloqueo de receptores beta 1 cardiacos, hipotensión, astenia, frialdad de
extremidades.
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 Broncoconstriccion en especial los no selectivos.
 Hipertensión de rebote.
 Dislipidemia
 Intolerancia a la glucosa
 Efectos sobre el sistema nervioso central como Insomnio, pesadillas provocadas
fundamentalmente por los antagonistas inespecíficos de los receptores beta como el
Propanolol
Usos Terapéuticos. Los betabloqueadores se utilizan como hipotensores, antianginosos y
antiarrítmicos, por lo que se prefieren en aquellos pacientes hipertensos con cardiopatías isquémicas
y taquiarritmias, son también eficaces en la hipertensión arterial acompañada migraña o
hipertiroidismo.
Contraindicaciones. Se contraindican en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
bradicardia, bloqueo auriculo – ventricular grado 2 y 3, enfermedad vascular periférica, diabetes
mellitus, estas dos ultimas contraindicaciones son relativas.
Interacciones. En cuanto a las interacciones de los betabloquiadores podemos señalar que no se
asociaran a bloqueadores de los canales de calcio como verapamilo y diltiazem por el peligro de
bradicardia extrema y bloqueo auriculo ventricular, algunos fármacos aumentan la eficacia de
betabloquiadores como diuréticos e inhibidores de la encima convertidora de angiotensina (IECA),
cimetidina y quinidina.
Disminuyen la eficacia de los betabloquiadores, los antiinflamatorios no esteroideos, antiácidos y
alimentos.
Bloqueadores De Los Canales De Calcio. Los bloqueadores de los canales de calcio son
considerados medicamentos de segunda línea en el tratamiento de la hipertensión arterial por no
haber demostrado en estudios controlados una disminución importante de la morbilidad y mortalidad
por complicaciones de la hipertensión arterial y se prescriben en aquellospacientes que no toleran los
medicamentos de primera elección.
Estos se clasifican en bloqueadores de los canales de calcio de tipo:
Dihidropiridinas como la: Nifedipina, Nicardipina, Amlodipina y Nimodipina
No Dihidropiridinas como el: Verapamilo, Diltiazem
Los fármacos de este grupo provocan vasodilatación, disminución de la resistencia vascular periférica
y de la tensión arterial.
Te recomendamos revises durante el estudio independiente su mecanismo de acción y acciones
farmacológicas.
Reacciones Adversas. Las reacciones indeseables de los bloqueadores de los canales de calcio
como la Nifedipina son:
 Edema de las extremidades inferiores
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 Cefalea
 Hipotensión
 Taquicardia
 Palpitaciones y
 Rubor facial secundario a su acción vasodilatadora
Los efectos adversos mas frecuentes del Verapamilo y Diltiazem pueden ser:
 Bradicardia
 Bloqueo Auriculo ventricular y
 Estreñimiento
Usos Terapéuticos. Estos medicamentos se prescriben en la hipertensión arterial, cardiopatía
isquemica, verapamilo y diltiazem, además son útiles en el tratamiento de las taquiarritmias, de forma
general se recomiendan en hipertensos con asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), migraña, taquicardia supraventricular en la que se deben prescribir los bloqueadores
de los canales de calcio no dihidropiridinicos
Interacciones. Las interacciones más frecuentes de los bloqueadores de los canales de calcio las
podemos dividir en fármacos o sustancias que aumentan la eficacia de bloqueadores de los canales
de calcio como:
 Jugo de toronja
 Cimetidina
 Claritromicina
 Eritromicina
Y fármacos que disminuyen la Eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio como:
 Rifampicina
 Difenilhidantoína
 Fenobarbital
Y otros inductores de las enzimas hepáticas.
Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinicos como la Nifedipina asociados a los
betabloqueadores pueden ser causas de hipotensión marcada si no se utilizan las dosis correctas y
como señalamos previamente los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos como
Verapamilo o Diltiazem no deben prescribirse junto a los betabloqueadores por el riesgo de
bradicardia y bloqueo auriculo ventricular.
Cuando estudiamos los mediadores químicos y los medicamentos relacionados con estos conocimos
la utilidad del captopril y de otros de su grupo en el tratamiento de la hipertensión arterial, recordaras
que estos fármacos inhiben la actividad de la enzima convertidora de angiotensina que transforma la
angiotensina 1 en angiotensina 2 que es un poderoso agente vasoconstrictor.
Acciones Farmacológicas. La disminución de la formación de angiotensina 2 por los inhibidores la
enzima convertidora de angiotensina provoca:
 Disminución de la actividad nerviosa simpática
 Vasodilatación
 Aumento de los niveles de bradicinina
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 Disminución de la secreción de aldosterona lo que provoca una disminución en la retención de
sodio y agua.
En consecuencia reducen la tensión arterial
Reacciones Adversas. En cuanto a las reacciones adversas de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina recordaras que la tos es una de las más frecuentes, sobretodo con el
captopril al impedir la degradación de las quininas, muchas veces requiere la suspensión del
tratamiento o cambio a otro miembro del grupo, también puede ocurrir hiperpotasemia, hipotensión,
erupción cutánea y edema angioneurotico.
Usos Terapéuticos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están indicados en la
hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca congestiva, son los medicamentos de elección en el
tratamiento del paciente hipertenso con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, disfunción
ventricular izquierda y neuropatía diabética.
Contraindicaciones. Estos fármacos se contraindican en el:
 Edema angioneurotico por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
 Insuficiencia renal anúrica.
 Embarazo.
 Hiperpotasemia.
 Estenosis bilateral de la arteria renal.
 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aumentan la eficacia de diuréticos y
otros antihipertensivos y disminuyen la eficacia de medicamentos como los antiinflamatorios
no esteroideos.
Antagonistas De Receptores De Angiotensina. Son considerados fármacos de segunda línea en el
tratamiento de la hipertensión arterial, están indicados en aquellos pacientes que no toleran los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina sobre todo por la aparición de tos o que
presentan alguna contraindicación a los mismos.
Reacciones Adversas. Son similares a los de los IECAs excepto la tos, las interacciones de estos
fármacos son similares también a los de estos medicamentos.
Durante el estudio independiente debes revisar las características farmacológicas de este grupo
Síndrome De Insuficiencia Cardiaca. En la asignatura clínica 1 conociste el síndrome de insuficiencia
cardiaca caracterizado por un conjunto de síntomas y signos consecuencia del deterioro de la función
contráctil de los ventrículos que provocan un fallo de bomba del corazón y se traduce en una
disminución del gasto cardiaco, están expuestos a este síndrome la mayoría de los pacientes
cardiacos y en particular los que padecen de enfermedad coronaria, hipertensión arterial,
valvulopatias o miocardiopatias, es un grave problema sociosanitario cuya prevalencia aumenta
progresivamente con la edad, es causa frecuente de ingreso hospitalario, discapacidad y mortalidad
en la población.
Observa la figura y recordemos que ocurre en un paciente con insuficiencia cardiaca como
consecuencia de la reducción del volumen minuto.
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En la insuficiencia cardiaca incluso asintomática tiene lugar la activación de diversos sistemas
neurohumorales y predominan los que producen vasoconstricción arteriovenosa, retención
hidrosalina y efectos proliferativos, sistema nervioso simpático, sistema renina – angiotensina -
aldosterona, vasopresina y endotelinas, a largo plazo la vasoconstricción arteriovenosa aumenta la
pre y postcarga, la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas y signos de congestión
pulmonar y el aumento de la frecuencia cardiaca genera la aparición de taquiarritmias e incrementa
las demandas miocárdicas de oxigeno y la isquemia cardiaca que es la principal causa de
insuficiencia cardiaca.
Todos estos efectos deprimen aun más la función ventricular y la perfusión cardiaca
En la actualidad el interés se ha centrado en la activación patológica de los mecanismos
neurohumorales que caracterizan esta enfermedad, se ha comprobado su relación con el
empeoramiento de la función ventricular y la capacidad funcional, la progresión de la insuficiencia
cardiaca y un aumento de la morbilidad y mortalidad, los avances en el conocimiento de los
mecanismos fisiopatologicos de esta enfermedad han determinando la reevaluación de las opciones
de tratamiento farmacológico lo que ha orientado hacia el uso de fármacos como los inhibidores de la
IECA que pasaron a ser los medicamentos de elección relegando a otros como los Cardiotónicos que
se consideraban de primera línea.
Tratamiento. Usos de fármacos como los inhibidores de la IECA que pasaron a ser los medicamentos
de elección relegando a otros como los Cardiotónicos que se consideraban de primera línea.
Sin olvidar el tratamiento no farmacológico que se aplica a todos los pacientes y se considera tan
importante como los medicamentos nos referiremos al tratamiento farmacológico que incluye
fármacos de probada eficacia,
Clasificación. Basado en los mecanismos fisiopatologicos descritos se clasifican en:
Medicamentos que reducen la precarga y el volumen intravascular hay tenemos a los:
 Diuréticos: De asa: Furosemida
Tiazidicos: Hidroclorotiacida
Ahorradores de potasio: Espironolactona
 Medicamentos que inhiben los mecanismos neurohumorales activados en la insuficiencia
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cardiaca, IECA como el captopril, enalapril, lisinopril.
 Antagonista del receptor de la angiotensina 2: Losartan o Vasaltán
 Bloqueadoresde receptores betaadrenergicos: Carvedilol, Bisoprolol.
Medicamentos que aumentan la fuerza de contracción del corazón como los glucósidos cardiacos
cuyo representante fundamental es la digoxina.
Clasificación. Por ultimo se incluyen en esta clasificación medicamentos utilizados en diferentes
situaciones clínicas que acompañan a la insuficiencia cardiaca:
 Vasodilatadores como: Hidralacina
Dinitrato de isosorbide
 Antiarrítmicos como la Amiodarona
 Inotrópicos no glucósidos como la Dobutamina
 Anticoagulantes como la Warfarina
 Hipolipemiantes como las Estatinas
IECAs En Insuficiencia Cardiaca. Los beneficios neurohumorales y hemodinámicas de los IECAs en la
insuficiencia cardiaca están dados por la vasodilatación inicial mediada por las bradicininas que
disminuyen las poscarga, mejora el vaciamiento del ventrículo izquierdo y aumenta el gasto cardiaco,
con el tratamiento a largo plazo se produce un efecto antitrofico que impide la remodelación
cardiovascular, proceso que ocurre después de un evento inflamatorio, toxico o isquemico, los
efectos beneficiosos de los IECAs son independientes de los niveles de angiotensina 2 como se ha
podido comprobar en pacientes con disfunción ventricular sintomáticas en los cuales no se ha
activado el sistema renina – angiotensina.
Si el paciente que padece de insuficiencia cardiaca continua con síntomas a pesar de recibir un IECA y
un diurético se recomienda añadir la Digoxina.
A continuación abordaremos las principales características farmacológicas de estas.
Glucósidos Cardiacos. Los glucósidos cardiacos tienen estructura química similar y se encuentran en
diversas plantas especialmente en las hojas de la Digitalis lanata y de la Digitalis purpúrea por lo que
también se les denomina glucósidos digitálicos o simplemente digitálicos de ellos solo se utiliza
actualmente en la insuficiencia cardiaca la digoxina.
Mecanismo De Acción. La digoxina se fija de manera especifica y con alta afinidad a la ATPasa Na/K
dependiente o bomba de sodio, el bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la
concentración intracelular de sodio y a una reducción de la concentración intracelular de potasio, este
aumento de la concentración intracelular de sodio activa la entrada de calcio que se intercambia por
el sodio a la vez que disminuye la salida de calcio, el resultado es un aumento de la concentración de
calcio a la altura de las proteínas contráctiles durante la sístole lo que explicaría el incremento de la
contractilidad, el aumento de la concentración de calcio intracelular no solo es responsable del
aumento de la contractilidad si no también de algunos signos cardiacos de la intoxicación digitálica
como los Pospotenciales tardíos o el acortamiento de la duración del potencial de acción cardiaco ya
que el aumento de la concentración de calcio intracelular activa una corriente de salida de potasio.
Acciones Farmacológicas. Como resultado de este mecanismo de acción las acciones
farmacológicas de la digoxina son:
 Aumentan la contractilidad cardiaca, su principal acción farmacológica.
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 Tiene acciones electrofisiológicas como disminuye la frecuencia sinusal, aumenta el
automatismo, prolonga el desarrollo refractario del nodo auriculo ventricular, acorta la
duración del potencial de acción y de los periodos refractarios auricular y ventricular.
 Deprime la excitabilidad y la velocidad de conducción.
 Posee además acciones neurohumorales como: aumenta el tono vagal, inhibe el tono
simpático y reduce la actividad de la renina plasmática.
Usos Terapéuticos. La Digoxina esta indicada en la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica
ligera a moderada sintomática (asociado a un diurético y ha un IECA) y para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con fibrilación auricular, es un medicamento con estrecho margen de
seguridad que puede provocar reacciones adversas.
Reacciones Adversas: Intoxicación digitálica. La que se potencia por la interacción con otros
medicamentos.
Durante el estudio independiente debes revisar la farmacocinética, reacciones adversas más
frecuentes y las interacciones de este fármaco.
Plantas medicinales. Las plantas medicinales que pueden ser útiles en estas enfermedades son:
Con efecto diurético:
 Citrus spp (Naranja agria, dulce y limón)
 Coccus nucifera (coco)
 Zea mays (maíz)
 Orthosiphon aristatus (Té de riñon)
 Tamarindus inidica (tamarindo)
 Lepidium virginicum (mastuerzo)
Te recomendamos indagar en tu comunidad sobre otras plantas con actividad sobre el sistema
cardiovascular.
Conclusiones
 Los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial son los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos y betabloqueadores,
pueden utilizarse otros grupos considerados de segunda línea teniendo siempre en cuenta la
importancia de prescribir un tratamiento individualizado.
 Los IECA son considerados fármacos de primera elección en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca, producen efectos hemodinámicos beneficiosos e impiden la remodelación
cardiovascular.
 La digoxina es un glucósido cardiaco que aumenta la contractibilidad y está indicada en la
insuficiencia cardiaca por disminución sistólica ligera a moderada, asociada a un diurético y a
un IECA.