Farmacoterapia de la depresión y los trastornos de ansiedad

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La depresión y los trastornos de ansiedad constituyen las enfermedades psiquiátricas más comunes y 
cada una afecta a más de 10 a 15% de la población, en algún momento de la vida de sus integrantes. Con 
el advenimiento de fármacos más selectivos e innocuos, el uso de antidepresivos y ansiolíticos se ha 
desplazado del campo de la psiquiatría al de otras especialidades médicas, que incluyen la medicina 
general. A pesar de la inocuidad relativa de la mayor parte de los antidepresivos y ansiolíticos más 
usados, su utilización óptima obliga a tener un conocimiento claro de sus mecanismos de acción, far-
macocinética, posibles interacciones farmacológicas y el diagnóstico diferencial de enfermedades 
psiquiátricas.
Un paciente individual puede tener al mismo tiempo manifestaciones de depresión y de ansiedad; algu-
nos de los medicamentos que se describen en este capítulo son eficaces para tratar las dos entidades 
patológicas, lo cual sugiere mecanismos primarios comunes de la fisiopatología y la respuesta a la far-
macoterapia. En gran medida, los conocimientos actuales de los procesos fisiopatológicos que explica-
rían la depresión y la ansiedad se han deducido de los mecanismos de acción de compuestos psico- 
farmacológicos (capítulo 14). La depresión y los trastornos de ansiedad generan síntomas de muy 
diversa índole que incluyen cambios del estado de ánimo, el comportamiento, la función somática y la 
función intelectual, pero se han conseguido algunos adelantos en la creación de modelos animales que 
responden con alguna sensibilidad y selectividad a los antidepresivos o los ansiolíticos. En los últi - 
mos 50 años se han producido progresos notables en la identificación y el perfeccionamiento de fárma-
cos para tratar la depresión y la ansiedad.
CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD
SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN
La depresión se clasifica en mayor (es decir, unipolar) o bipolar (como la enfermedad maniacodepre-
siva); la depresión bipolar y su tratamiento se exponen en el capítulo 16. El riesgo permanente de 
depresión unipolar es ~15%. La frecuencia de afectación corresponde al doble en mujeres en compara-
ción con varones. Los episodios depresivos se caracterizan por tristeza, preocupación pesimista, menor 
interés por las actividades normales, lentitud de las funciones psíquicas y concentración deficiente, in ‑ 
somnio o polisomnia, pérdida o incremento notable de peso por alteraciones en los patrones de consumo 
de alimento y de actividad; agitación o retraso psicomotores, sentimientos de culpa y minusvalía, dis-
minución de la energía y el deseo sexual (libido) e ideas suicidas, que están presentes durante varios 
días dentro en un lapso de dos semanas, como mínimo. En algunos casos, la queja primaria de los 
pacientes comprende dolor somático u otras manifestaciones físicas e impone una gran dificultad diag-
nóstica para el médico general. Las manifestaciones de depresión pueden surgir como consecuencia de 
otros padecimientos, como el hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson y cuadros inflamatorios. Aún 
más, la depresión suele complicar el tratamiento de otras entidades patológicas (p. ej., traumatismo 
intenso, cáncer, diabetes y enfermedades cardiovasculares, en particular el infarto del miocardio).
El diagnóstico y el tratamiento de la depresión se realizan con una frecuencia menor que la real. Se sabe 
que 10 a 15% de personas con depresión intensa intentan suicidarse en algún momento de su vida. Por 
tal razón, es importante identificar y tratar de forma oportuna las manifestaciones de ese trastorno. Ade-
más, es necesario valorar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones en cuanto a continuarlo con el 
primer fármaco, efectuar ajustes de dosis y utilizar otros planes terapéuticos o medicamentos diferent es.
SÍNTOMAS DE ANSIEDAD. Los síntomas del trastorno de ansiedad comprenden alteraciones generalizadas de ansie-
dad, trastorno obsesivo-compulsivo, crisis de pánico, trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress 
disorder), trastorno de ansiedad por separación, fobias sociales o específicas y estrés agudo. En general, los sínto-
mas de ansiedad que obligan a administrar farmacoterapia son los que interfieren de modo notable en las funciones 
normales. Las manifestaciones de dicho trastorno suelen acompañar a la depresión y otras entidades patológicas.
Farmacoterapia de la depresión 
y los trastornos de ansiedad15capítulo
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La ansiedad es una emoción humana normal que cumple con una función adaptativa desde la perspectiva psicobioló-
gica. Sin embargo, en el entorno psiquiátrico, suelen necesitar tratamiento los sentimientos de miedo o amenaza 
imprecisos (p. ej., el trastorno de ansiedad generalizado) o que no guardan proporción con la amenaza percibida (como 
las fobias específicas). La farmacoterapia incluye administración de fármacos solos para tratar episodios de ansiedad 
y el tratamiento a largo plazo o repetido para corregir trastornos de ansiedad persistente, que no han mejorado.
ANTIDEPRESIVOS
En general, los antidepresivos intensifican la transmisión serotoninérgica o noradrenérgica. En la figura 
15-1 se señalan los sitios de interacción de los antidepresivos con las neuronas noradrenérgicas y sero - 
Figura 15-1 Sitios de acción de los antidepresivos en las terminaciones nerviosas noradrenérgicas (esquema superior) 
y serotoninérgicas (esquema inferior). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), los inhibidores 
de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) y antidepresivos tricíclicos (TCA) incrementan la neurotransmisión 
noradrenérgica o serotoninérgica al bloquear los transportadores de norepinefrina (NE) o serotonina (5HT) en las termina-
ciones presinápticas (transportador de norepinefrina neuronal [NET], transportador de serotonina [SERT]). Los inhibidores 
de la monoaminoxidasa (MAOI) inhiben la catabolia de NE y 5HT. Trazodona y fármacos similares actúan de modo directo 
en los receptores 5HT, que contribuyen a sus efectos clínicos. El tratamiento a largo plazo con diversos antidepresivos 
desensibiliza los autorreceptores y los heterorreceptores presinápticos y genera cambios duraderos en la neurotransmisión 
monoaminérgica. En la mediación de los efectos a largo plazo de los antidepresivos, intervienen los efectos posreceptores 
de la administración de antidepresivos que incluyen la modulación de las señales de GPCER de activación de las proteínas 
cinasas y los conductos iónicos. Obsérvese que NE y 5HT también afectan sus neuronas mutuamente.
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SECCIÓN
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toninérgicas. En el cuadro 15-1 se resumen las acciones de los antidepresivos más usados. Los fármacos 
de uso común, conocidos como antidepresivos de segunda generación, son los inhibidores selectivos de 
la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) y los inhibidores de la recap-
tación de serotonina-norepinefrina (SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors), que tienen efi-
cacia e inocuidad mayores que los de la primera generación, los cuales incluyen los inhibidores de la 
monoaminoxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitors) y los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricy-
clic antidepressants).
En los sistemas de monoaminas, la inhibición de la recaptación intensifica la neurotransmisión tal vez al lentificar 
la eliminación del transmisor desde la sinapsis y prolongar el tiempo de permanencia de dicha sustancia en la zona 
mencionada. Los inhibidores de la recaptación inhiben el transportador de serotonina (SERT, serotonin transporter) 
neuronal (5‑hidroxitriptamina [5HT]); el transportador de norepinefrina neuronal (NET, neuronal norepinephrine 
transporter) o ambas sustancias. De forma similar, los MAOI y los TCA intensifican la neurotransmisión mono‑
aminérgica: los MAOI, al impedir el metabolismo de monoaminas y con ello incrementar el almacenamiento del 
neuro transmisor en los gránulos secretores, y los TCA al inhibir la recaptación de norepinefrina (NE, norepinephrine) 
y serotonina (5HT, serotonine).
Los efectos a largo plazo de los antidepresivos inducen mecanismos reguladores que incrementan la eficacia del 
tratamiento. Las respuestas mencionadas comprenden aumento de la densidad (número) o la sensibilidad de recepto-
res adrenérgicos o serotoninérgicos, mayor acoplamiento al receptor de la proteína G y envío de señales de nucleóti-
dos cíclicos, inducción de factores neurotrópicos y mayor neurogénesis en el hipocampo. Los efectos antidepresivos 
persistentes dependen de la inhibición ininterrumpida de los transportadores de 5HT o NE o de la intensificación de 
la neurotransmisión serotoninérgica o noradrenérgica que se obtiene por otro mecanismo farmacológico. Pruebas 
de gran peso sugieren que el envío sostenido de señales por medio de NE o 5HT incrementa la expresión de productos 
génicos anterógrados específicos, en particular el factor neurotrópico derivado del encéfalo (BDNF, brain-derived 
neurotrophic factor), que al parecer se vincula con el mecanismo final de acción de tales fármacos.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS CON EL uSO DE ANTIDEPRESIVOS
Con el uso de antidepresivos, casi siempre se produce un “lapso de espera terapéutico” que dura tres a 
cuatro semanas para que se manifieste de manera evidente una reacción terapéutica mesurable. Después de 
obtener buenos resultados en la fase inicial del tratamiento, se acostumbra una fase de sostén de seis a 12 
meses y después de ella prácticamente se interrumpe el uso del fármaco. Si el paciente muestra depresión 
por largo tiempo (p. ej., > 2 años), es recomendable administrar el antidepresivo de manera permanente.
Un aspecto controvertido del uso de todos los antidepresivos es su relación con el suicidio. No se cuenta con datos 
que definan un vínculo neto entre la administración de tales medicamentos y dicho problema. Sin embargo, en Esta-
dos Unidos la FDA ha publicado una señal de alerta especial en cuanto a la utilización de SSRI y otros antidepresivos 
en niños y adolescentes, ante la posibilidad de que exista un vínculo entre el uso de tales fármacos y el intento de 
quitarse la vida. En los pacientes con depresión profunda, el riesgo que conlleva no usar un antidepresivo eficaz 
rebasa el de recibir tratamiento con uno de ellos.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Los SSRI son eficaces para tratar la depresión mayor. Los fármacos de esta categoría también son ansio-
líticos y tienen eficacia demostrada en el tratamiento de ansiedad generalizada, pánico, ansiedad de índole 
social y trastornos obsesivo-compulsivos. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de sertralina y 
paroxetina para atender el PTSD. Los inhibidores de esta clase también se usan para combatir el sín-
drome disfórico premenstrual e impedir las manifestacionesvasovagales en posmenopáusicas.
Los SERT median la recaptación de serotonina en la terminación presináptica; la captación por la neurona es el fenó-
meno primario por el cual termina la neurotransmisión que utiliza 5HT (figura 15‑1). Los SSRI impiden la recapta-
ción y prolongan la neurotransmisión serotoninérgica. Los fármacos de esta categoría al utilizarse en seres humanos 
muestran selectividad relativa para inhibir los SERT en relación con los NET (cuadro 15-2; no se incluye la vila-
zodona, un SSRI y agonista parcial de 5HT1A, con aprobación reciente de la FDA para tratar la depresión mayor).
La administración de SSRI estimula los autorreceptores 5HT1A y 5HT7 en el pericarion de neuronas del núcleo del rafé y 
autorreceptores 5HT1D en terminaciones serotoninérgicas, fenómeno que disminuye la síntesis y la liberación de sero - 
tonina para encauzarla a concentraciones premedicamentosas. Al repetir la administración de SSRI, disminuye de 
modo gradual el número de autorreceptores y surge desensibilización de los mismos. Además, el decremento del 
número de receptores 5HT2A posinápticos puede contribuir directamente a su eficacia antidepresiva o al influir en 
la función de neuronas noradrenérgicas y de otro tipo por medio de heterorreceptores serotoninérgicos. Es posible 
que otros receptores 5HT posinápticos conserven su reactividad a mayores concentraciones sinápticas de 5HT y 
contribuyan a los efectos terapéuticos de los SSRI.
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CAPÍTU
LO 15
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ACOTerAPiA de LA dePresión
 y LOs TrAsTOrn
Os de An
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Cuadro 15-2
Selectividad de los antidepresivos en los transportadores de aminas biógenas de seres humanos.
FÁRMACO SELECTIVIDAD FÁRMACO SELECTIVIDAD
Selectividad 
por NE
NET en comparación 
con SERT
Selectividad 
por 5HT
SERT en comparación 
con NET
Oxaprotilina 800 S-Citalopram 7 127
Maprotilina 532 R,S-Citalopram 3 643
Viloxazina 109 Sertralina 1 390
Nomifensina 64 Fluvoxamina 591
Desipramina 22 Paroxetina 400
Protriptilina 14 Fluoxetina 305
Atomoxetina 12 Clomipramina 123
Reboxetina 8.3 Venlafaxina 116
Nortriptilina 4.2 Zimeclidina 60
Amoxapina 3.6 Trazodona 52
Doxepina 2.3 Imipramina 26
Selectividad por DA
DAT en 
comparación con NET
Amitriptilina 8.0
Duloxetina 7.0
Bupropión 1 000 Dotiepina 5.5
Milnacipran 1.6
La selectividad se define como la proporción de los valores relevantes de Ki (SERT/NET, NET/SERT, NET/DAT). El bupropión mues-
tra selectividad por DAT en relación con NET y SERT. NE, norepinefrina; 5HT, serotonina; NET, transportador de norepinefrina 
neuronal; SERT, transportador de serotonina; DAT, transportador de dopamina.
Consúltese el texto original de la 12a. edición, cuadro 15-2, para referencias bibliográficas.
Un factor importante como elemento que media las respuestas terapéuticas definitivas son los efectos tardíos del 
tratamiento con SSRI; éstos comprenden aumentos obtenidos en el envío de señales de AMP cíclico y la fosforilación 
de CREB (el cual es un factor de transcripción nuclear) y también incrementos en la expresión de factores tróficos, 
como BDNF y aumentos de la neurogénesis a partir de células madre en el hipocampo y la zona subventricular. La 
administración repetida de SSRI aminora la expresión de SERT y, como consecuencia, disminuye la eliminación de 
5HT liberado y aumenta la neurotransmisión serotoninérgica.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA
En Estados Unidos se ha aprobado el uso de cuatro fármacos con una estructura no tricíclica que inhiben 
la recaptación de 5HT y NE, para tratar depresión, trastornos de ansiedad y dolor: la venlafaxina y su 
metabolito desmetilado (desvenlafaxina), la duloxetina y el milnacipran.
Los SNRI inhiben los SERT y los NET (cuadro 15‑2) e intensifican la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenér-
gica o de ambos tipos. De forma similar a lo que ocurre con la acción de los SSRI, la inhibición inicial de SERT 
induce activación de los autorreceptores 5HT1A y 5HT1D; tal acción disminuye la neurotransmisión serotoninérgica 
por un mecanismo de retroalimentación negativo hasta que se desensibilizan tales autorreceptores serotoninérgicos. 
Después, la concentración mayor de serotonina en la sinapsis interactúa con los receptores 5HT posinápticos. Se 
obtuvieron los SNRI sobre la base teórica de que mejorarían la respuesta terapéutica global en comparación con los 
SSRI. De manera específica, al parecer la tasa de remisión en el caso de la venlafaxina fue un poco mejor que la 
correspondiente a la de los SSRI en investigaciones comparativas entre grupos de pacientes con la misma enferme-
dad. La duloxetina, además de haberse aprobado para utilizar en el tratamiento de la depresión y la ansiedad, también 
se usa para combatir la fibromialgia y el dolor neuropático que surge con neuropatías periféricas. Su utilización para 
una indicación no autorizada incluye incontinencia urinaria de esfuerzo (duloxetina), autismo, trastornos de hiperfa-
gia, bochornos, síndromes de dolor, trastornos disfóricos premenstruales y PTSD (venlafaxina).
254
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ACOLOgÍA
SECCIÓN
 II
ANTAgONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA
Algunos antagonistas de la familia de receptores 5HT2 son antidepresivos eficaces; comprenden dos 
análogos estructurales muy similares que incluyen la trazodona y la nefazodona y también la mirtazapina, 
así como la mianserina (no se distribuye en el comercio en Estados Unidos).
La eficacia de la trazodona quizá sea un poco menor que la de los SSRI; sin embargo, se han utilizado ampliamente 
dosis pequeñas de dicho fármaco (50 a 100 mg) solo o junto con SSRI o SNRI para combatir el insomnio. La mian - 
serina y la mirtazapina son muy sedantes y constituyen los fármacos más indicados en algunos sujetos deprimidos y 
con insomnio. La trazodona bloquea los receptores 5HT2 y adrenérgicos α1; también inhibe el transportador de sero-
tonina, pero es mucho menos poderosa para esta acción, en comparación con el bloqueo de los receptores 5HT2A. 
De modo similar, la actividad farmacológica más potente de la nefazodona también es el bloqueo de los receptores 
5HT2. La mirtazapina y la mianserina impiden de manera intensa la acción de los receptores de histamina H1. Tam-
bién muestran alguna afinidad por los receptores adrenérgicos α2. Sus afinidades por los receptores 5HT2A, 5HT2C y 
5HT3 son grandes, pero en grado menor que las que corresponden a los receptores histamínicos H1. Se ha demostrado 
que los dos fármacos incrementan la respuesta antidepresiva si se combinan con SSR, en comparación con la acción 
de los SSRI solos.
BuPROPIÓN
El bupropión se describe de forma separada porque al parecer actúa por mecanismos múltiples; intensi-
fica la neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica a través de la inhibición de la recaptación (por 
medio del NET y también del transportador de dopamina [DAT], aunque en estudios de animales los 
efectos en tal transportador no son intensos) (cuadro 15-2). Su mecanismo de acción puede comprender 
la liberación presináptica de NE y DA y los efectos de VMAT2 que es el transportador de monoaminas 
vesicular (figura 8‑6). El metabolito hidroxibupropión puede contribuir a las acciones terapéuticas del 
fármaco original: dicho metabolito al parecer guarda semejanza farmacológica y aparece en cantidades 
sustanciales. El bupropión está indicado para tratar la depresión, evitar el trastorno depresivo estacional 
y como parte del tratamiento para dejar de fumar. El fármaco en cuestión ejerce efectos en el EEG durante 
el sueño que son contrarios a los de casi todos los antidepresivos. Puede mejorar síntomas del trastorno 
de hiperactividad con déficit de atención (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder) y se le ha uti-
lizado para indicaciones no oficiales contra el dolor neuropático y la reducción de peso. Desde el punto 
de vista clínico, el bupropión se usa ampliamente en combinación con los SSRI para obtener una res-
puesta antidepresiva más intensa; sin embargo, son muy escasos los datos clínicos que brindenapoyo 
sustentado a tal práctica.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Estos fármacos, además de su uso en esquizofrenia, depresión bipolar y depresión mayor con trastornos 
psicóticos, se han utilizado para otras indicaciones no oficiales contra la depresión mayor sin caracterís-
ticas psicóticas. La FDA ha aprobado la combinación de aripiprazol con SSRI y SNRI y una combinación 
de olanzapina y fluoxetina, un SSRI en el caso de depresión mayor resistente al tratamiento (p. ej., des-
pués de una respuesta inadecuada a dos antidepresivos diferentes, como mínimo).
La dosis inicial recomendada de aripiprazol es de 2 a 5 mg/día con una dosis máxima recomendada de 15 mg/día 
después de incrementos que no excedan de 5 mg/día cada semana. Se cuenta con la combinación de olanzapina‑
fluoxetina en dosis fijas que incluyen 6 o 12 mg de olanzapina y 25 o 50 mg de fluoxetina. La quetiapina puede tener 
acciones antidepresivas primarias y propias o beneficio complementario para tratar la depresión resistente a trata-
miento; se le utiliza sin indicación oficial contra el insomnio. En el capítulo 16 se describen en detalle el mecanismo 
de acción y los efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos. Los principales riesgos con ellos son incremento de 
peso y síndrome metabólico, problema de mayor magnitud con la quetiapina y la olanzapina, que con el aripiprazol.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Los TCA pueden ocasionar graves efectos secundarios y casi nunca se utilizan como fármacos de primera 
elección para tratar la depresión. Los TCA y los antipsicóticos de primera generación muestran sinergia 
en el régimen terapéutico de la depresión psicótica. Durante muchos años se han utilizado TCA amínicos 
terciarios (como la doxepina y la amitriptilina) en dosis relativamente pequeñas para tratar el insomnio. 
Además, ante la participación de la norepinefrina y la serotonina en la transmisión del dolor, dichos fár-
macos por lo regular se usan para tratar diversos trastornos dolorosos. 
La acción farmacológica de los TCA es el antagonismo de los transportadores de serotonina y norepinefrina (cuadro 
15‑2). Además de inhibir de una forma bastante selectiva a los NET (desipramina, nortriptilina, protriptilina, amoxa-
pina) o los SERT y los NET (imipramina, amitriptilina), dichos fármacos también bloquean a sus receptores (H1, 
255
CAPÍTU
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ACOTerAPiA de LA dePresión
 y LOs TrAsTOrn
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5HT2, α1 y muscarínicos). Ante la mejor actividad de la clomipramina en comparación con la de los SSRI, algunas 
combinaciones de las acciones farmacológicas adicionales comentadas quizá contribuyan a los efectos terapéuticos 
de los TCA. La amoxapina, un TCA, también es antagonista del receptor dopamínico; su uso, a diferencia del de 
otros TCA, conlleva el riesgo de que surjan efectos secundarios extrapiramidales, como discinesia tardía.
INHIBIDORES DE MONOAMINOXIDASA
Los MAOI muestran eficacia equivalente a la de los TCA, pero se usan pocas veces por sus efectos tóxicos y graves 
interacciones farmacológicas y alimentarias. Los MAOI probables para tratar la depresión comprenden tranilcipro-
mina, la fenelzina y la isocarboxazida. También se cuenta con selegilina en la forma de parche transdérmico; esta vía 
de administración puede disminuir el peligro de reacciones hipertensivas que surgen con los alimentos.
Los MAOI inhiben de manera no selectiva e irreversible a la MAO‑A y la MAO‑B, que se encuentran en la mitocon-
dria y metabolizan las monoaminas, incluidas 5HT y NR (capítulo 8). La selegilina en dosis menores impide la 
acción de la MAO‑B y, si tales dosis aumentan, ejerce efectos sobre la MAO‑A. El fármaco en cuestión también es 
un inhibidor reversible de MAO que puede disminuir la capacidad de generar efectos secundarios graves e interac-
ciones alimentarias. La MAO‑A y la MAO‑B intervienen en el metabolismo de 5HT, pero sólo la MAO‑B se halla en 
neuronas serotoninérgicas (capítulo 13).
FARMACOCINÉTICA
El metabolismo de casi todos los antidepresivos es mediado por citocromo P450 (CYP, cytochrome P450) 
hepático (cuadro 13‑9). Algunos fármacos de este grupo evitan la eliminación de otros medicamentos por 
el sistema mencionado y esta posibilidad de interacciones farmacológicas debe constituir un factor im - 
portante al seleccionar los fármacos. 
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA. Todos los SSRI son activos después de inge-
rirlos y su semivida de eliminación es compatible con la posibilidad de administrarlos una vez al día. En el caso 
de la fluoxetina, la acción combinada del fármaco original y de la norfluoxetina, su desmetilmetabolito, permite que 
se administre una vez por semana. El CYP2D6 interviene en el metabolismo de casi todos los SSRI y los fármacos de 
esta categoría, como mínimo, son inhibidores moderadamente potentes de tal isoenzima; ello genera la enorme posi-
bilidad de que surja interacción farmacológica en el caso de posmenopáusicas que ingieren el tamoxifén, fármaco 
contra el cáncer de mama y antagonista del estrógeno (capítulo 63). La venlafaxina y la desvenlafaxina son inhibi-
dores débiles de CYP2D6, pero los antidepresivos mencionados no están contraindicados en esa situación clínica. A 
pesar de ello, hay que ser cauto si se combinan SSRI con los medicamentos metabolizados por CYP.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA. Los preparados de venlafaxina de libera-
ciones inmediata y extendida (tableta o cápsula) generan concentraciones en equilibrio dinámico del medicamento, 
en un lapso de tres días. Las semividas de eliminación de la venlafaxina original y su metabolito activo y principal 
desmetilvenlafaxina son de 5 y 11 h, respectivamente. El metabolito en cuestión (desmetilvenlafaxina) se elimina 
mediante metabolismo hepático y excreción renal. Se sugiere disminuir las dosis de venlafaxina en personas con alte-
raciones renales o hepáticas. La duloxetina tiene una semivida de 12 h; no es recomendable en personas con nefro ‑ 
patía en etapa terminal o insuficiencia hepática.
ANTAgONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA. La mirtazapina tiene una semivida de eliminación de 16 a 30 h; 
con esta base, se sugiere que los cambios de dosis se efectúen con un lapso no menor de una a dos semanas. La dosis 
inicial recomendada de dicho fármaco es de 15 mg/día y la máxima, de 45 mg/día. En personas de edad avanzada 
y en sujetos con insuficiencia hepática o renal moderada o grave, disminuye la eliminación de dicho antagonista. 
La farmacocinética y los efectos secundarios de la mirtazapina pueden tener un componente con selectividad por el 
enantiómero. El equilibrio dinámico de la trazodona se observa tres días después del régimen posológico. De manera 
típica, la dosis inicial de trazodona es de 150 mg/día en fracciones, con incremento de 50 mg cada tres a cuatro días. 
La dosis máxima recomendada es de 400 mg/día en pacientes extrahospitalarios y 600 mg/día en sujetos hospitaliza-
dos. La nefazodona tiene una semivida de sólo dos a cuatro horas y la de su metabolito principal, hidroxinefazodona, 
es de 1.5 a 4 horas.
BuPROPIÓN. La eliminación de este fármaco tiene una semivida (t1/2) de 24 h y aquélla se lleva a cabo por las vías 
hepática y renal. Los individuos con cirrosis hepática grave deben recibir una dosis máxima de 150 mg cada 48 h y 
también se considera la disminución de la dosis en los casos de insuficiencia renal.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Los fármacos de esta categoría o sus metabolitos activos tienen semividas plasmá-
ticas de 8 a 80 h; lo anterior hace factible con casi todos ellos, la administración de una dosis diaria. Las concentracio-
nes en equilibrio dinámico se producen en un lapso de días o semanas de haber comenzado el tratamiento. Los CYP 
hepáticos eliminan en gran parte los TCA (cuadro 15‑3). De forma característica, los ajustes posológicos de estos 
fármacos se hacen con arreglo a la respuesta clínica del enfermo y no con respecto a sus concentraciones plasmáticas. 
A pesar de ello, la cuantificación seriadade la exposición plasmática guarda una relación importante con la respuesta 
al tratamiento: el espectro terapéutico es relativamente estrecho. Cerca de 7% de los pacientes metaboliza lentamente 
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SECCIÓN
 II
los TCA a través de una variante de la isoenzima CYP2D6 que origina una diferencia de 30 veces en las concentra-
ciones plasmáticas en diferentes personas que reciben la misma dosis de los antidepresivos en cuestión. Para evitar 
efectos tóxicos en los “metabolizadores lentos”, hay que medir de manera seriada las concentraciones plasmáticas y, 
con base en los resultados, disminuir las dosis.
INHIBIDORES DE MONOAMINOXIDASA. Los MAOI utilizan la acetilación para su metabolismo. Un segmento 
importante de la población (50% de los caucásicos y un porcentaje todavía mayor de asiáticos) es “acetilador lento” 
Cuadro 15-3
Eliminación de los antidepresivos.
FÁRMACO
SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN 
(h) DEL FÁRMACO ORIGINAL 
(del metabolito activo)
CP TÍPICO 
(ng/ml)
CYP PREDOMINANTE 
QUE INTERVIENE EN 
EL METABOLISMO
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 16 (30) 100-250
2D6, 2C19, 3A3/4
1A2
Amoxapina 8 (30) 200-500
Clomipramina 32 (70) 150-500
Desipramina 30 125-300
Doxepina 18 (30) 150-250
Imipramina 12 (30) 175-300
Maprotilina 48 200-400
Nortriptilina 31 60‑150
Protriptilina 80 100-250
Trimipramina 16 (30) 100-300
Inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina
R,S-Citalopram 36 75-150 3A4, 2C19
S-Citalopram 30 40-80 3A4, 2C19
Fluoxetina 53 (240) 100-500 2D6, 2C9
Fluvoxamina 18 100-200 2D6, 1A2, 3A4, 2C9
Paroxetina 17 30-100 2D6
Sertralina 23 (66) 25-50 2D6
Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
Duloxetina 11 — 2D6
Venlafaxina 5 (11) — 2D6, 3A4
Otros antidepresivos
Atomexetina 5-20; child, 3 — 2D6, 3A3/4
Bupropión 11 75-100 2B6
Mirtazapina 16 — 2D6
Nefazodona 2-4 — 3A3/4
Reboxetina 12 — —
Trazodona 6 800‑1 600 2D6
Los valores incluidos son los que corresponden a la semivida de eliminación de diversos antidepresivos de uso clínico; las cifras 
entre paréntesis son los valores de semivida de metabolitos activos. Fluoxetina (2D6), fluvoxamina (1A2, 2C8, 3A3/4), paroxe-
tina (2D6) y nefazodona (3A3/4) son inhibidores potentes de los citocromos P450 (CYP); la sertralina (2D6), el citalopram 
(2C19) y la venlafaxina son inhibidores menos potentes. Las concentraciones plasmáticas son las observadas con dosis clínicas 
típicas. La información se obtuvo de los resúmenes de los fabricantes y el apéndice II del texto original que debe consultar el 
lector para contar con detalles importantes.
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Cuadro 15-4
Potencias de antidepresivos elegidos, a nivel de los receptores muscarínicos, 
histamínicos H1 y adrenérgicos α1.
FÁRMACO
TIPO DE RECEPTOR
MUSCARÍNICO 
COLINÉRGICO HISTAMÍNICO H1 ADRENÉRGICO α1
Amitriptilina 18 1.1 27
Amoxapina 1 000 25 50
Atomoxetina ≥ 1 000 ≥ 1 000 ≥ 1 000
Bupropión 40 000 6 700 4 550
R,S-Citalopram 1 800 380 1 550
S-Citalopram 1 240 1 970 3 870
Clomipramina 37 31.2 39
Desipramina 196 110 130
Doxepina 83.3 0.24 24
Duloxetina 3 000 2 300 8 300
Fluoxetina 2 000 6250 5 900
Fluvoxamina 24 000 > 100 000 7 700
Imipramina 91 11.0 91
Maprotilina 560 2.0 91
Mirtazapina 670 0.1 500
Nefazodona 11 000 21 25.6
Nortriptilina 149 10 58.8
Paroxetina 108 22 000 > 100 000
Protriptilina 25 25 130
Reboxetina 6 700 312 11 900
Sertralina 625 24 000 370
Trazodona > 100 000 345 35.7
Trimipramina 59 0.3 23.8
Venlafaxina > 100 000 > 100 000 >100 000
Los valores son potencias obtenidas por métodos experimentales (valores Ki, en nM) para la unión con receptores que contri-
buyen a los efectos secundarios frecuentes de los antidepresivos de uso clínico: receptores muscarínicos colinérgicos (como 
xerostomía, retención de orina, confusión); receptores histamínicos H1 (sedación), y receptores adrenérgicos α1 (hipotensión 
ortostática, sedación).
Fuente: Adaptado de Leonard B.F., Richelson I. Synoptic effects of antidepressants. En, Schizophrenia and Mood Disorders; The 
New Drug Therapies in Clinical Practice (Buckley P.F., Waddington J.L., eds.), Butterworth-Heinemann, Boston, 2000, pp. 67-84.
y en esos individuos, las concentraciones plasmáticas son altas. Los MAOI no selectivos utilizados en el tratamiento 
de la depresión son inhibidores irreversibles; por tanto, se necesitan incluso dos semanas para que se recupere la 
actividad de la MAO a pesar de que el fármaco original se elimine en un promedio de 24 h. El restablecimiento de 
la función enzimática normal depende de la síntesis y el transporte de MAO nueva hasta las terminaciones nerviosas 
monoaminérgicas. A pesar de dicha inhibición irreversible de la enzima se necesitan dosis diarias de los MAOI.
EFECTOS SECuNDARIOS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA. Los SSRI no ocasionan reacciones cardiovascu-
lares secundarias. Por lo regular, dichos fármacos no muestran efectos secundarios antimuscarínicos (xerostomía, 
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SECCIÓN
 II
retención de orina, confusión); no bloquean los receptores histamínicos o adrenérgicos α, y no poseen una acción 
sedante (cuadro 15-4).
Los efectos secundarios de los SSRI por estimulación excesiva de los receptores 5HT2 encefálicos pueden abarcar 
insomnio, intensificación de la ansiedad, irritabilidad y libido disminuida, todo lo cual empeora los síntomas depre-
sivos más notables. La hiperactividad a nivel de los receptores 5HT2 medulares origina efectos sexuales secundarios 
que incluyen disfunción eréctil, anorgasmia y eyaculación diferida; estos efectos son más notables con la paroxetina. 
La estimulación de los receptores 5HT3 en el SNC y la periferia contribuye a los efectos en el tubo digestivo, los 
cuales casi siempre se limitan a aparición de náusea, pero pueden incluir diarrea y emesis. Algunos individuos mues-
tran intensificación de la ansiedad, en particular con las dosis iniciales de SSRI. Al continuar el tratamiento, algunos 
pacientes refieren también embotamiento de las capacidades intelectuales y la concentración. En general, no hay una 
relación neta entre las concentraciones séricas de SSRI y la eficacia terapéutica. Por esa razón, los ajustes de dosis se 
deben basar de preferencia en la valoración de la respuesta clínica y la corrección de los efectos secundarios.
La interrupción repentina del uso de antidepresivos puede desencadenar un síndrome de abstinencia. En el caso de 
los SSRI o los SNRI, las manifestaciones de dicha situación pueden incluir mareo, cefalea, nerviosismo, náusea e 
insomnio; dicho síndrome de abstinencia al parecer es más intenso con la paroxetina y la venlafaxina, en compara-
ción con otros antidepresivos, debido a sus semividas relativamente breves y, en el caso de la paroxetina, porque no 
se forman metabolitos activos. Por lo contrario, la norfluoxetina, el metabolito activo de la fluoxetina, tiene una 
semivida tan larga (una a dos semanas) que pocos pacientes presentan los síntomas de abstinencia cuando se in - 
terrumpe el uso del fármaco.
A diferencia de los demás SSRI, la paroxetina conlleva un mayor riesgo de ocasionar malformaciones cardiacas 
congénitas si se administra en el primer trimestre del embarazo. La venlafaxina también se ha acompañado de un 
mayor riesgo de complicaciones perinatales.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA. Los SNRI tienen un conjunto de efectos 
secundarios similar al de los SSRI que incluyen náusea, estreñimiento, insomnio, cefalea y disfunción sexual. La 
modalidad de venlafaxina de liberación inmediata induce hipertensión diastólica sostenida (presión diastólica > 90 
mmHg en las visitas semanales consecutivas). En 10 a 15% de los pacientes que reciben dosis mayores, tal riesgo 
disminuye con la modalidad de liberación extendida. El efecto mencionado de la venlafaxina quizá no dependa de la 
inhibición de NET, porque la duloxetina no comparte dicha reacción secundaria.ANTAgONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA. Los efectos secundarios principales de la mirtazapina que se 
observan en >10% de los pacientes incluyen somnolencia, polifagia e incremento de peso. Un efecto secundario raro 
del fármaco mencionado es la agranulocitosis. El consumo de trazodona se ha acompañado de priapismo en casos 
aislados. La nefazodona se retiró voluntariamente del comercio después de que algunos casos raros de insuficiencia 
hepática se relacionaron con su utilización. En Estados Unidos aún se consigue dicho fármaco en su forma genérica.
BuPROPIÓN. Con dosis mayores de las recomendadas contra la depresión (450 mg/día), aumenta de modo notable el 
riesgo de convulsiones. Las formas de liberación extendida a menudo atemperan la concentración máxima observada 
después de administrar las dosis del fármaco y llevan al mínimo la posibilidad de alcanzar dosis farmacológicas que 
se acompañan de un mayor riesgo de convulsiones.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Los TCA son antagonistas potentes de receptores histamínicos H1; el antagonismo 
mencionado contribuye a los efectos sedantes de estos medicamentos (cuadro 15-4). El antagonismo de los recep-
tores acetilcolínicos muscarínicos contribuye al embotamiento cognitivo y también a efectos secundarios diversos 
mediados por el sistema nervioso parasimpático (diplopía, xerostomía, taquicardia, estreñimiento y dificultad para la 
micción). En lo que toca a dichos efectos anticolinérgicos, surge moderada tolerancia. El antagonismo de los recep-
tores adrenérgicos α1 contribuye a la hipotensión ortostática y la sedación. Otro efecto secundario de esta clase de 
antidepresivos es el incremento de peso.
Los TCA también poseen acciones quinidiniformes en la conducción cardiaca que pueden amenazar la vida en caso 
de sobredosis y limitan el uso de TCA en sujetos con cardiopatía coronaria. Ésta es la razón más importante de que 
el paciente sólo tenga un acceso limitado a estos fármacos en algún momento dado. A semejanza de otros antidepre-
sivos, los TCA también disminuyen el umbral para que surjan convulsiones.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA. Uno de los efectos tóxicos letales que surge con el uso de los MAOI 
corresponde a las crisis de hipertensión como consecuencia de interacciones de los fármacos con alimentos o medica-
mentos. Un factor contribuyente es el consumo de alimentos que contengan tiramina. La MAO‑A en el interior de la 
pared intestinal y la MAO‑A y la MAO‑B en el hígado normalmente degradan la tiramina de los alimentos. Una vez 
inhibida MAO‑A, la ingestión de alimentos que contengan dicha sustancia hace que se acumule la tiramina en termi-
naciones nerviosas adrenérgicas y vesículas del neurotransmisor e induce la liberación de norepinefrina y epi nefrina. 
Las catecolaminas liberadas estimulan los receptores posinápticos en la periferia, con lo cual incrementan la presión 
arterial hasta niveles peligrosos. El empleo de fármacos que se obtienen con prescripción o sin ella y que contienen 
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compuestos simpaticomiméticos también origina hipertensión arterial que puede ser letal. En comparación con la 
tranilcipromina y la isocarboxazida, el parche transdérmico de selegilina se tolera mejor y es más innocuo. Otro 
problema letal grave con la administración de MAOI a largo plazo es la hepatotoxicidad.
Los inhibidores de la MAO‑A son eficaces para tratar la depresión. Sin embargo, los inhibidores de la MAO‑B, como 
la selegilina (con sus modalidades orales) son eficaces para tratar la depresión sólo cuando se utilizan en dosis que 
bloquean MAO‑A y MAO‑B. En Estados Unidos, no se dispone de tales fármacos, pero se han obtenido inhibidores 
reversibles de la MAO‑A (RIMA [como la moclobemida], reversible inhibitors of MAO-A). Los fármacos muestran 
selectividad por MAO‑A y por ello persiste notable actividad contra MAO‑B. Todavía más, dado que la inhibición 
de MAO‑A por parte de los RIMA es reversible y competitiva, conforme aumentan las concentraciones de tiramina, 
queda rebasada la inhibición enzimática. Por esa razón, los RIMA generan efectos antidepresivos con un menor 
riesgo de crisis hipertensivas inducidas por tiramina.
INTERACCIONES FARMACOLÓgICAS
Muchos de los fármacos de las categorías mencionadas se metabolizan con CYP del hígado, en particular 
CYP2D6. Por esa razón, otros compuestos que sirven de sustrato o son inhibidores de dicha isoenzima 
pueden incrementar las concentraciones plasmáticas del fármaco primario. No es recomendable combi-
nar otras clases de antidepresivos con MAOI ya que pueden ocasionar el síndrome serotonínico.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA. La paroxetina y, en menor magnitud, la fluoxe-
tina son inhibidores poderosos de CYP2D6. Los demás SSRI, salvo fluvoxamina, son, como mínimo, inhibidores 
moderados de tal isoenzima. La inhibición comentada puede hacer que aumenten de forma desproporcionada las 
concentraciones plasmáticas de fármacos que metaboliza la isoenzima CYP2D6 cuando aumentan las dosis de éstos. 
La fluvoxamina inhibe de manera directa CYP1A2 y CYP2C19; la fluoxetina y la fluvoxamina impiden también la 
acción de CYP3A4. Una interacción notable es el incremento de la exposición a TCA que a veces se observa cuando 
se administran de modo simultáneo TCA y SSRI.
Los MAOI intensifican los efectos de los SSRI mediante la inhibición del metabolismo de serotonina. La administra-
ción simultánea de tales fármacos ocasiona aumentos sinérgicos en la serotonina encefálica extracelular, lo cual ori-
gina el síndrome serotonínico; las manifestaciones de este último incluyen hipertermia, rigidez muscular, mioclono, 
temblores, inestabilidad autonómica, confusión, irritabilidad y agitación, cuadro que puede evolucionar y culminar en 
coma y muerte. Otros fármacos que a veces inducen el dicho síndrome incluyen las anfetaminas sustituidas, como la 
metilendioximetanfetamina (“éxtasis”) que libera directamente serotonina desde las terminaciones nerviosas.
Es importante comenzar la administración de SSRI sólo después de que han transcurrido como mínimo 14 días de 
haber interrumpido el uso de un MAOI y en ese lapso se permita la síntesis de MAO nueva. En el caso de todos los 
SSRI, salvo la fluoxetina, es necesario que transcurran 14 días, como mínimo, antes de comenzar el tratamiento con un 
MAOI después de finalizar la administración de SSRI. El metabolito activo norfluoxetina tiene una semivida de una a 
dos semanas y por ello es necesario que transcurran como mínimo cinco semanas entre la fecha en que se interrumpió 
el uso de la fluoxetina y el momento en que se comenzó a utilizar el MAOI.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA. Se ha sugerido que transcurran 14 días 
desde el fin del tratamiento con MAOI y el comienzo de la administración de velafaxina, pero se considera seguro 
un intervalo de siete días solamente. La duloxetina muestra un intervalo similar en el comienzo de su uso después de 
administrar MAOI, pero se necesita sólo un periodo de espera de cinco días para comenzar el uso de MAOI después 
de terminar el consumo de duloxetina. El hecho de no cumplir estos periodos de espera puede ocasionar el síndrome 
serotonínico.
ANTAgONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA. A veces se necesita disminuir las dosis de trazodona si se utiliza 
junto con fármacos que inhiben a CYP3A4. CYP2D6, CYP1A2 y CYP3A4 metabolizan a la mirtazapina. La tra-
zodona y la nefazodona son inhibidores débiles de la captación de serotonina y no deben administrarse junto con los 
MAOI, ante la posibilidad grave de que surja el síndrome serotonínico.
BuPROPIÓN. El metabolismo principal de bupropión se hace por intervención de CYP2D6. Al parecer no hay datos 
de metabolismo por esa isoenzima y se usa a menudo este fármaco junto con SSRI, pero no hay que olvidar la 
posibilidad de interacciones con fármacos que son metabolizados por la isoforma CYYP2D6 hasta que se corrobore 
firmementela inocuidad de tal combinación.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Los fármacos que inhiben el CYP2D6 como los SSRI pueden aumentar las expo-
siciones plasmáticas de TCA. Otros productos que pueden tener acción similar son los antipsicóticos fenotiazíni ‑ 
cos, los antiarrítmicos de tipo 1C y otros medicamentos con efectos antimuscarínicos, antihistamínicos y antagonis-
tas de los adrenérgicos α. Los TCA potencian las acciones de las aminas simpaticomiméticas y es mejor no utilizarlos 
junto con MAOI, en un término de 14 días de haber interrumpido el uso de MAOI.
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SECCIÓN
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INHIBIDORES DE MONOAMINOXIDASA. Los depresores del SNC, incluidos la meperidina y otros narcóticos, el 
alcohol y los anestésicos, no deben utilizarse junto con los MAOI. La meperidina y otros agonistas opioides en com-
binación con MAOI también inducen el síndrome serotonínico. Están contraindicados SSRI y SNRI en sujetos que 
reciben MAOI, para así impedir que surja el síndrome serotonínico. En general, en individuos que reciben MAOI, 
también será mejor no utilizar otros antidepresivos como TCA y bupropión.
ANSIOLÍTICOS
Los fármacos primarios contra los trastornos de ansiedad comprenden SSRI, SNRI, benzodiacepinas, 
buspirona y antagonistas adrenérgicos β. Los SSRI y la venlafaxina, un SNRI, poseen actividad ansiolí-
tica si se utilizan a largo plazo. Las benzodiacepinas son ansiolíticos eficaces para el tratamiento con una 
sola administración y por largo tiempo. La buspirona, a semejanza de los SSRI, es eficaz después del 
tratamiento por largo tiempo. Actúa, por lo menos parcialmente, por medio del sistema serotoninérgico, 
en el cual se desempeña como agonista parcial a nivel de los receptores 5HT1A. Dicho fármaco también 
tiene efecto antagonista en los receptores D2 dopamínicos, pero no hay certeza en la relación de dicho 
efecto y sus acciones clínicas. Los antagonistas adrenérgicos β (como el propranolol y el nadolol) a veces 
se utilizan en casos de ansiedad en situaciones de desempeño, como el temor de hablar en público; su uso 
es escaso por sus efectos secundarios graves, como la hipotensión.
La hidroxizina, un antihistamínico, y otros sedantes‑hipnóticos se han utilizado como ansiolíticos, pero, en térmi-
nos generales, no es recomendable su uso con tal finalidad, dados sus patrones de efectos secundarios. La hidroxi-
zina, que ocasiona sedación a breve plazo, se utiliza en pacientes que no pueden utilizar otros ansiolíticos (como 
los que tienen el antecedente de abuso de fármacos o alcohol, en quienes es mejor no utilizar las benzodiacepinas). 
Se ha usado el hidrato de cloral para la ansiedad situacional, pero existen límites muy estrechos de dosis en los 
cuales se observan efectos ansiolíticos en ausencia de sedación notable y, como consecuencia, no se recomienda 
usarlo.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS DE LOS ANSIOLÍTICOS. La selección del tratamiento farmacológico contra 
la ansiedad depende de los trastornos específicos que incluyen tal manifestación y la necesidad clínica de 
obtener efectos inmediatos contra tal problema. Las benzodiacepinas y los antagonistas adrenérgicos β 
son eficaces como productos únicos e inmediatos. Se necesita la administración a largo plazo de SSRI, 
SNRI y la buspirona, para obtener efectos ansiolíticos sostenidos.
Las benzodiacepinas, como el alprazolam, el clorodiazepóxido, el clonazepam, el clorazepato, el diazepam, el loraze-
pam y el oxazepam, son eficaces para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la ansiedad 
situacional. Las benzodiacepinas, además de sus efectos ansiolíticos, poseen acciones sedantes, hipnóticas, anestési-
cas, anticonvulsivas y miorrelajantes. Los fármacos de esa categoría también deterioran el rendimiento cognitivo y la 
memoria, afectan de manera adversa el control motor y potencian los efectos de otros sedantes, como el alcohol. Los 
efectos ansiolíticos de esa categoría de fármacos son mediados por interacciones alostéricas con el complejo del 
receptor GABAA‑benzodiacepina pentamérico, en particular los receptores GABAA comprendidos en las subunidades 
α2, α3 y α5 (capítulos 14 y 17). El efecto primario de las benzodiacepinas ansiolíticas es intensificar las acciones inhi-
bidoras del neurotransmisor GABA. El uso de este tipo de fármacos para tratar la ansiedad conlleva la posibilidad de 
crear hábito, dependencia y abuso. La abstinencia de las benzodiacepinas después de su uso por largo tiempo, en 
particular aquellas cuya acción dura poco, incluye intensificación de la ansiedad y convulsiones. Por tal razón, es im ‑ 
portante que la interrupción de su uso se haga de forma gradual.
Las benzodiacepinas ocasionan muchos efectos secundarios que incluyen sedación, deficiencia leve de la memoria, 
disminución del estado de alerta y lentificación del tiempo de reacción. En ocasiones, se observan reacciones para-
dójicas con ellas, como intensificación de la ansiedad, que a veces llega a alcanzar proporciones de crisis de pánico. 
Otras reacciones patológicas comprenden irritabilidad, agresión o desinhibición conductual. Se han detectado tam-
bién reacciones amnésicas (como la pérdida de memoria de periodos particulares). Es mejor no usarlas en embaraza-
das, pues ha habido notificaciones ocasionales de defectos craneofaciales. Además, si se usan benzodiacepinas antes 
del parto, el recién nacido puede mostrar sedación, hiporreflexia y reacciones duraderas de abstinencia. En las perso-
nas de edad avanzada, las benzodiacepinas agravan el riesgo de caídas y por ello hay que utilizarlas con gran cautela. 
Los medicamentos de esta clase son más innocuos que los clásicos sedantes‑hipnóticos en casos de sobredosificación 
y, de modo típico, son letales sólo si se les combina con otros depresores del SNC.
Las benzodiacepinas también tienen potencial adictivo. Cuando surge la adición a tales sustancias, por lo común ésta 
es parte de un cuadro de abuso de múltiples fármacos. De hecho, la razón primaria del uso indebido de estos medica-
mentos son los intentos fallidos de controlar la ansiedad. Con la administración por largo tiempo aparecen tolerancia 
de los efectos ansiolíticos y, como consecuencia, algunos pacientes aumentan las dosis de los fármacos en cuestión, 
con el transcurso del tiempo. En circunstancias óptimas, habría que usar las benzodiacepinas sólo por lapsos breves y 
junto con otros fármacos (como los SSRI) o con psicoterapias basadas en evidencia (como sería el tratamiento con-
ductual cognitivo contra trastornos de ansiedad).
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Los SSRI y la venlafaxina, un SNRI, son fármacos de primera elección contra muchos tipos de trastornos de ansie-
dad, excepto cuando se busca el efecto inmediato medicamentoso; en Estados Unidos se ha aprobado el uso de flu-
voxamina sólo contra el trastorno obsesivo‑compulsivo. Los efectos ansiolíticos de estos medicamentos, al igual que 
sus acciones antidepresivas, se manifiestan después de la administración por largo tiempo. Otros fármacos que actúan 
en la neurotransmisión serotoninérgica incluyen trazodona, nefazodona y mirtazapina y se utilizan para tratar los 
trastornos de ansiedad. En apartados anteriores se expusieron los detalles sobre la farmacología de esta clase de 
productos. Los SSRI y los SNRI son beneficiosos en cuadros de ansiedad específicos, como el trastorno de ansiedad 
generalizada, las fobias sociales, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico. Los efectos al parecer 
provienen de la capacidad de la serotonina para regular la actividad de estructuras encefálicas, como las amígdalas y 
el locus coeruleus que, según expertos, intervienen en la génesis de la ansiedad. Al parecer, los sujetos ansiosos están 
predispuestos a presentar reacciones graves en particular por la interrupción repentina de algunos fármacos, como la 
venlafaxina y la paroxetina; por esa razón, se necesita interrumpir su administración con lentitud.
La buspironanecesita usarse por largo tiempo para ser eficaz; es provechosa de modo predominante en el tratamiento 
del trastorno de ansiedad generalizada, pero no en los otros trastornos de ansiedad.
Véase Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12a. edición, para revisión bibliográfica o 
Goodman & Gilman Online en www.AccessMedicine.com.