PEDIATRIA III-Clase 1

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PEDIATRIA 3.
TEMA NRO: 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1
TITULO:
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
LAS COMPLICACIONES: que aparecen en el curso de las infecciones
respiratorias agudas bajas pueden agravar el cuadro del paciente y en un %
considerable son responsables de gran partes de las hospitalizaciones
prolongando la estadía y la recuperación entre ellas la pleuresía complicación
que puede presentarse en las neumonías bacterianas y de otras etiologías, así
como el neumatocele y el acceso pulmonar dichas complicaciones están
relacionadas con factores del huésped y del agente etiológico.
Debes recordar de la asignatura morfofisiología las características anatómicas
de la pleura fina membrana que se le llama cuando cubre la superficie interna
toráxica pleura parietal y a la que envuelve los pulmones pleura visceral.
El espacio que se crea entre ambas capas es real y contiene por lo regular de
0,1 a 0,2 ML/Kg. de peso corporal de un líquido claro que contiene 1,5g de
proteínas/Dl. y alrededor de 1500 células/ml, con predominio de monocitos y un
ph de 7,6.
LA PLEURESÍA: es definida como la presencia de líquido en el espacio pleural
y se origina por múltiples causas suelen aparecer en el curso de una neumonía
por eso se le llama también derrame paraneumónico.
ETIOLOGÍA:
El neumococo constituye la causa más frecuente en las neumonías adquiridas
en la comunidad en el niño mayor de dos meses pero pueden estar presentes
otros microorganismos como el estreptococos del grupo beta en los recién
nacidos y el haemophilus influenzae tipo B en niños no vacunados, así como
estafilococos y klebsielas. En los países donde la tuberculosis infantil es
frecuente hay que tener presente esta etiología.
Las neumonías virales o por micoplasmas pueden evolucionar con derrames
pequeños y unilaterales que desaparecen en una semana de aspecto seroso,
escasas células mononucleares y glucosa normal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Clínicas están en dependencia de la magnitud del derrame las que se acentúan
en la medida en que esta es mayor y se modifican con los cambios de posición
pero más lentamente cuando se trata de un trasudado entre ellas encontramos:
El dolor torácico que aumenta con las inspiraciones profundas, la tos y al
estirarse y puede irradiarse hacia el hombro o la espalda adoptando el niño una
postura antálgica, en la medida en que el derrame es mayor puede aparecer
dificultad respiratoria y cianosis.
EN EL EXAMEN FÍSICO: se aprecia
· A la inspección:
· Reducción de la excursión respiratoria.
· Eventual inmovilidad.
· Abombamiento del hemitórax afecto.
A la palpación:
· Puede palparse al inicio un roce áspero de fricción que desaparece al
acumularse líquido.
· Disminución o desaparición de las vibraciones vocales.
· Ensanchamiento de los espacios intercostales.
Y en las grandes desviaciones de mediastino desplazamiento del latido
cardiaco de la punta y de la traquea.
A la percusión:
· Se encuentra submatidez en derrames moderados.
· Y matidez en los grandes en el niño mayor sentado el limite superior de
la matidez sigue una línea parabólica cuya mayor altura se sitúa a nivel
de la línea axilar media llamada curva de Ellis-Damoiseau.
A la auscultación:
· Se evidencia una disminución de los ruidos respiratorios en el área
ocupada.
· Y soplo pleural.
CLASIFICACIÓN
DE LA
PLEURESÍA: se
puede clasificar
como
· Pleuresía seca.
· Serofibrinosa.
· Purulenta o empiema.
·
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: dentro de los exámenes complementarios
que se realizan para corroborar el diagnostico del derrame pleural se
encuentran:
· Los estudios radiológicos de tórax; en sus vistas anteroposterior, lateral
y pancoast.
· Es muy útil el ultrasonido porque además cuantifica la cantidad de
liquido acumulado y su densidad y manifiesta la presencia o ausencia de
tabicamiento.
· La TAC permite diferenciar entre enfermedad pleural y parenquimatosa y
determinar la existencia o no de tabicamiento.
· Resulta muy útil la punción pleural ya que confirma el diagnostico y hace
posible el estudio del liquido tanto cistoquímico como bacteriológico.
TRATAMIENTO: la conducta terapéutica que se sigue ante estos pacientes
esta dirigida.
· En primer lugar a la enfermedad de base.
· La antibioticoterapia estará en dependencia de la causa infecciosa que
ENTUESTUDIO INDEPENDIENTE DIFERENCIARAS LAS CARACTERÍSTICAS CLINICAS
QUE LAS DISTINGUEN
se sospeche y debe ser de larga duración.
· En los empiemas se recomienda el uso de Penicilinas y cefalosporinas
ya que penetran bien en la cavidad pleural no sucediendo así con los
aminoglucosidos.
· La pleurotomía con aspiración y de imagen esta indicada en los
llamados derrames complicados.
· En los empiemas crónicos puede ser necesaria la DECORTICACIÓN
que actualmente se realiza a través de técnicas de mínimo acceso.
NEUMATOCELES: se define como una formación adquirida de contenido
aéreo y de paredes delgadas formadas por el parénquima pulmonar
adyacentes que aparecen generalmente en las primeras tres semanas de una
neumonía lobar o segmentaría.
O en bronconeumonias con zonas donde confluyen focos inflamatorios por tal
razón algunos los denominan neumatoceles post infecciosos secundarios
generalmente a infecciones por:
· Estafilococos.
· Estreptococos pyogenos.
· Haemophilus influenzae tipo B.
· bacterias gramnegativas.
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES A TRAVÉS DE LA LITERATURA
RECOMENDADA EN LOS DOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS QUE
FUNDAMENTAN SU PRODUCCIÓN.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: los neumatoceles en la gran mayoría de los
casos constituyen un hallazgo imagenológico sin síntomas característicos.
Sus manifestaciones clínicas están relacionadas con las diferentes formas de
evolución:
· Atelectasias.
· Neumotoráx.
· Y abscesos pulmonares.
POR TAL MOTIVO ES IMPORTANTE QUE PROFUNDICES EN LAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS DE CADA UNA DE
ELLAS.
CRITERIOS PARA EVALUAR EL ALTA: estarán basados en.
· Las características clínicas.
· Hallazgos imagenológicos.
· Y exámenes humorales (hemograma y eritrosedimentación).
CONDUCTA A SEGUIR:
Si los bordes son nítidos, sin zonas inflamatorias.
El hemograma y la eritrosedimentación son normales.
Y el enfermo esta clínicamente bien después de cumplir el tratamiento
antibiótico por 3 o 4 semanas el paciente se pondrá en observación con
radiografías periódicas.
Si se insufla o se abre a la pleura planteando problemas de espacio el
tratamiento indicado es quirúrgico en el que se aplica la técnica de Monaldi o
pleurotomía que consiste en la colocación de un catéter o sonda en el interior
de la cavidad que se conecta con un sistema de drenaje sellado para
aspiración. Esto produce la disminución progresiva de la cavidad hasta su
desaparición casi o totalmente en pocos días sin dejar secuelas clínicas ni
imagenológicas.
EL ABSCESO PULMONAR: es otra afección que puede aparecer como
complicación intratorácica de las infecciones respiratorias bajas sobre todo las
neumonías causadas por microorganismos piógenos aerobios como el
estafilococo áureo y klebsiella.
Es una lesión necrótica supurativa, única o múltiple.
Se trata de una colección purulenta no tuberculosa, localizada en el
parénquima pulmonar.
Puede ser de dos tipos:
· Primario: cuando no existe ningún antecedente evidente.
· Y secundario a diversas circunstancias patológicas y estos a su vez
pueden ser únicos o múltiples. Lo padecen dos veces más los pacientes
del sexo masculino y se localizan con mayor frecuencia en el pulmón
derecho.
Si el neumatoceles esta localizado junto a la pleura no se dará alta al paciente
hasta que esta afección comience a disminuir.
El tratamiento habitualmente es expectante sin tomar ninguna medida aunque
el tamaño de la cavidad hay que seguirlo evolutivamente por imagenología
especialmente por ultrasonografía torácica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: esta afección debe sospecharse ante un
cuadro clínico de fiebre en picos mantenida, escalofríos, dificultad respiratoria,dolor torácico o abdominal, toma del estado general, anorexia y pérdida de
peso.
En el niño mayor puede aparecer hemoptisis seguida de vómica como
consecuencia de la abertura del absceso en el bronquio.
La reaparición de fiebre en un niño con neumonía o el mantenimiento de
aquella por 2 a 4 días después de iniciado un tratamiento adecuado nos debe
hacer sospechar esta complicación.
EXAMEN FÍSICO: se aprecia
En la percusión:
· Matidez o submatidez en la zona afectada.
A la auscultación:
· Estertores húmedos, crepitantes o subcrepitantes.
· Broncofonía.
· Soplo tubario.
· Y menos frecuente soplo cavernoso.
· Si los abscesos son pequeños las manifestaciones esteto acústicas
pueden no existir o ser muy discretas como una alteración del murmullo
vesicular.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: dentro de los que se realizan para
corroborar el diagnostico puntualizaras en los hallazgos radiológicos donde
puede apreciarse una cavidad con nivel hidroaéreo que cambia según la
posición en que se coloque al enfermo de al menos 2cm con una pared
definida.
También puede observarse de aspecto cuneiforme en una vista y redondeada
en otra más densa y gruesa hacia la periferia y que puede presentar en su
evolución hacia el centro zonas más claras.
El ultrasonido del tórax es útil para:
· El diagnostico precoz.
· Y el seguimiento de los pacientes.
· La TAC permite obtener una mejor definición y localización anatómica
del absceso.
· Otros de los complementarios son los estudios bacteriológicos de la
expectoración o del material aspirado por broncoscopia, así como
también el hemocultivo o medulocultivo este último dos veces con más
positividad.
TRATAMIENTO: casi siempre se comenzara con un tratamiento medico
conservador al que seguirá un tratamiento medico quirúrgico cuando los
pacientes no presentan una evolución satisfactoria en pocas semanas.
EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE PROFUNDIZARAS EN LAS
DIFERENTES OPCCIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN LA
EDAD Y LA BACTERIA SOSPECHADA O ENCONTRADA PARA ELLO
DEBES CONSULTAR LA BIBLIOGRAFÍA BASICA Y COMPLEMENTARIA
QUE APARECE EN EL CD DE LA ASIGNATURA.
AFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS CRÓNICAS O RECIDIVANTES: son
aquellas cuya duración excede 4 semanas sin mejorar de manera ostensible
y/o se repite con las mismas características generalmente en un periodo de
pocos meses o años.
De acuerdo a su origen se agrupan en infecciosas y no infecciosas.
Dentro de las de etiología infecciosa se encuentran:
· Las micóticas.
· Las virales.
· Las bacterianas.
· Y otros gérmenes como el Micoplasma neumoneae que puede producir
neumonías atípicas de varias semanas de evolución.
Dentro de las no primitivamente infecciosas se ubica:
· El asma bronquial.
· La fibrosis quística.
· El déficit inmunológico.
· Los cuerpos extraños en vías aéreas inferiores.
· Alteraciones congénitas o adquiridas del aparato respiratorio y del
esófago entre otras.
LAS QUE TE SUGERIMOS RESUMIR A TRAVÉS DE LA LITERATURA
RECOMENDADA PARA EL TEMA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: que nos pueden hacer sospechar una
afección respiratoria crónica se agrupan en manifestaciones pulmonares y
extrapulmonares.
Dentro de las pulmonares se presenta:
· La tos.
· La expectoración.
· La hemoptisis.
· El dolor torácico.
· La respiración ruidosa.
· La disnea.
· El estridor.
· El tiraje.
· El tórax hiperinsuflado.
· Las alteraciones del murmullo vesicular.
Se agrupan en las manifestaciones clínicas extrapulmonares:
· La fiebre, los escalofríos y sudoraciones.
· La pérdida de peso.
· La detención del crecimiento.
· La anorexia.
· Las nauseas.
· La fatigabilidad, la debilidad y la astenia.
· La cefalea.
· La rinorrea y otorrea.
· Así como la cianosis.
· Los dedos en palillo de tambor.
· Y las uñas en vidrio de reloj.
· La asociación de varias de estas manifestaciones sugiere una afección
respiratoria crónica.
En el niño manifestaciones como:
· El no aumento de peso y talla, astenia, respiración ruidosa y disnea son
más frecuentes que la tos síntoma este fundamental en una afección
respiratoria crónica en el adulto.
DIAGNSTICO: para arribar al diagnostico de estas patologías crónicas o
recidivantes se deben tener en cuenta algunos conceptos de la práctica médica
diaria que nos pueden encaminar de manera correcta hacia el mismo:
· En el primer año de vida un niño normal puede presentar varias
afecciones altas agudas.
· Se pueden presentar IRC altas pero sin participación de la parte baja del
aparato respiratorio.
· La confección de un buen expediente clínico es decisivo en el
diagnostico de estas enfermedades lo que permite realizar las
investigaciones complementarias pertinentes.
· Siempre se debe pensar en las afecciones más frecuentes sin dejar de
considerar otras entidades más raras que manifiestan cuadros similares.
· Es importante precisar el diagnostico correcto precozmente de esto
dependerá el pronostico, el deterioro pulmonar conduce en muchas
ocasiones a una insuficiencia respiratoria crónica los diagnósticos
tardíos o erróneos impiden una terapéutica adecuada y precoz.
LA MUCOVISCIDOSIS TAMBIÉN DENOMINADA FIBROSIS QUÍSTICA DEL
PANCREAS: enfermedad que afecta directa o indirectamente a una parte de
todos los aparatos o sistemas del cuerpo humano en particular:
· Las vías aéreas sobre todo las bajas.
· Glándulas sudoríparas.
· Páncreas.
· Intestinos.
· Hígado y vías biliares.
· Conductos deferentes y epidídimos (en los varones).
· Y menos frecuentemente cuello uterino (en las hembras).
Es una afección hereditaria autosómica recesiva al parecer producida
fundamentalmente por un solo gen alterado denominado gen FQ, este gen se
localiza en el brazo largo del cromosoma 7, este tema será abordado en una
discusión de caso clínico durante la presente semana y debes para ello
profundizar a través de la bibliografía básica y complementaria que
aparece en el CD de la asignatura.
LA BRONQUIECTASIA: es también otra afección crónica pulmonar no
primitivamente infecciosa desde el punto de vista conceptual es una infección
crónica inflamatoria del árbol bronquial que provoca como estado final
dilataciones bronquiales anormales e irreversibles resultantes de la destrucción
del tejido elástico y de la musculatura de las paredes de dichos conductos que
condicionan fenómenos inflamatorios, retención de secreciones y obstrucción
regional de las vías aéreas.
Pueden ser congénitas o adquiridas,
La gran mayoría son adquiridas y debidas a factores predisponentes o a
afecciones que se presentan consecutivas a infecciones respiratorias crónicas
o recurrentes dentro de las cuales se encuentran:
· Las infecciones broncopulmonares.
· La obstrucción bronquial.
· Los defectos anatómicos.
· Las inmunodeficiencias.
· Y las enfermedades hereditarias.
DIAGNOSTICO: para realizar el diagnostico de esta enfermedad es necesario
tener en cuenta los siguientes elementos:
· Identificación de la bronquiectasia como la causa de la enfermedad
pulmonar supurativa.
· Y conocer el factor predisponente o causa que le dio origen.
· Este diagnostico se basa en las manifestaciones clínicas y los exámenes
complementarios.
CUADRO CLÍNICO: puede recogerse el antecedente de.
· Sarampión.
· Tosferina.
· Tuberculosis u otras afecciones respiratorias o presencia de una
enfermedad importante como:
· El asma bronquial.
· La fibrosis quística.
· Y deficiencias inmunológicas.
· También es posible encontrar la historia de una atelectasia mantenida.
· de una neumonía recurrente o persistente.
· el antecedente de la aspiración de un cuerpo extraño en meses
anteriores.
· Es importante tener presente que varia desde un cuadro asintomático
hasta uno bien florido la tos esta presente en más del 80% de los
pacientes y puede ser el único síntoma durante meses la llamada fase
seca.
· En los casos avanzados es posible encontrar manifestaciones de
neumopatía crónica con signos de hipoxia tisular.
· También se presentan manifestaciones clínicaspropias de las
exacerbaciones infecciosas bacterianas.
EN LA LITERATURA RECOMENDADA PUEDES ENCONTRAR
DETALLADAMENTE LA DESCRIPCION DEL EXAMEN FÍSICO.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: los que se indican para orientar el
diagnostico son.
· Radiografía simple de tórax.
· TAC.
· Broncografía.
· Broncoscopia.
· Rayos X de senos paranasales.
· Análisis de electrólitos en el sudor.
· Estudios inmunológicos, microbiológicos.
· Prueba de Mantoux.
· Estudios hematológicos u otros en dependencia de la sospecha clínica y
pruebas de función pulmonar.
TRATAMIENTO: tendrás en cuenta que el mejor tratamiento es la prevención
de las afecciones capaces de causar bronquiectasia como:
· La fibrosis quística.
· El asma bronquial.
· Las deficiencias inmunológicas y otras.
El tratamiento puede ser medico o quirúrgico según las características de
estas.
El tratamiento medicamentoso se aplica principalmente en niños con lesiones
extensas muchas veces bilaterales imposibles de erradicar con tratamiento
quirúrgico.
Se emplean antibacterianos sistémicos en el curso de neumonías u otras
infecciones bacterianas.
Así como cuando existen cuadros clínicos de exacerbaciones infecciosas.
PROFUNDIZARAS EN ESTOS
BIBLIOGRAFÍA INDICADA.
ASPECTOS A TRAVÉS DE LA
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
· Depende de la causa o factor desencadenante.
· El diagnostico precoz.
· Y las posibilidades de un tratamiento adecuado.
· Teniendo en cuenta la extensión de las bronquiectasia y si son
localizadas o no.
CUERPO EXTRAÑO EN LA VÍA AÉREA: situación que puede acarrear graves
consecuencias representando en ocasiones una amenaza importante para la
vida y estando asociada a una elevada morbimortalidad.
Su frecuencia aumenta alrededor de los 2 años en que el niño comienza a
conocer el mundo. Muchos cuerpos extraños son expulsados por el mecanismo
de la tos otros pasan sin detenerse a lo largo del aparato digestivo pero
algunos sobre todo los relacionados con el volumen y la edad del paciente
pueden pasar a las vías respiratorias dando una serie de síntomas que estarán
en relación con su localización y que en ocasiones pueden llegar a producir la
muerte por asfixia.
Se define como cuerpo extraño todo objeto que se encuentra en un lugar que
Según su origen se clasifican en dos grupos:
· Endógenos.
· Y exógenos.
Dentro de los endógenos se encuentran:
· Las costras.
· Las membranas.
· Y las pseudomembranas.
En los exógenos tenemos:
· A los cuerpos extraños animados e inanimados.
· Además los orgánicos.
· E inorgánicos.
· CUADRO CLÍNICO: es importante tener presente que dependen de la:
Localización.
· Forma.
· Y dimensión del cuerpo extraño.
Los síntomas que producen cuando se localizan en la laringe siempre serán
violentos y dramáticos como son los abscesos de tos con sofocación y en
ocasiones cianosis que puede durar hasta que el cuerpo extraño se expulse o
se enclave.
DIAGNOSTICO: En estos casos el diagnostico se realiza por los síntomas y
por el examen físico que se puede realizar a través de la laringoscopia indirecta
o directa dependiendo de la edad del paciente y la cooperación del mismo si no
fuera esto posible se debe realizar un estudio radiológico del cuello pudiéndose
visualizar si este es radio opaco.
Los que se localizan en la traquea pueden ser aun más dramáticos y es uno de
los que con más frecuencia produce la muerte por asfixia sobre todo si esta por
debajo del cuarto anillo traqueal donde una traqueotomía no podría resolver
una vía aérea, si el cuerpo extraño es pequeño en relación con la traquea el
síntoma fundamental será la sibilancia al permitir el paso del aire por sus lados
en este caso el diagnostico se realiza por los antecedentes, los síntomas y el
Rx de tórax anteroposterior y lateral si el cuerpo extraño es radio opaco.
TRATAMIENTO: a través de una endoscopia la cual permite la extracción.
Si los síntomas explicados en la laringe y la traquea desaparecen de forma
súbita debemos relacionarlo con el paso del cuerpo extraño al bronquio por lo
cual es importante evaluar con sumo cuidado la evolución, el examen físico y la
indicación de radiografía de tórax en ese momento y aun siendo negativo
repetir a las 48 horas.
TRATAMIENTO: el indicado en este caso es la Broncoscopia con visualización
y extracción del cuerpo extraño.
En los cuerpos extraños olvidados para realizar la extracción hay que llegar
hasta la toracotomía, tendrás en cuenta que el mejor tratamiento es la
prevención `pueden presentarse complicaciones desde los procesos
respiratorios a repetición en los cuerpos extraños olvidados hasta la muerte
súbita en algunos casos por el cuerpo extraño o relacionado con la anestesia o
maniobras.
Es importante que revises la galería de imagenología donde aparecen
imágenes radiológicas que te ayudaran a consolidar los conocimientos
acerca de este tema