Enfermedad vasculorrenal

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CONCEPTO
Se llama enfermedad vasculorrenal a toda lesión, generalmente estenó-
tica, o anomalía de las arterias renales o sus ramas principales desde su 
inicio en la aorta hasta la entrada en el parénquima renal, sin que ello 
prejuzgue significación clínica alguna.
ETIOLOGÍA
Con mucho, la causa más frecuente es la lesión arteriosclerótica 
de las arterias renales, y la prevalencia de tales lesiones aumenta 
con la edad y con la presencia de factores de riesgo ateroscleróti-
cos: hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes y/o hipertensión 
arterial. En edades superiores a los 75 años, más del 40% de los 
individuos presenta enfermedad vasculorrenal. La localización de 
la enfermedad aterosclerótica es casi siempre cercana al origen, 
aunque puede observarse en cualquier parte de la arteria y, con 
frecuencia, constituye una extensión de una placa aórtica dentro 
de la arteria renal. En cerca del 50% de los casos se encuentra una 
lesión bilateral. Se observa algún grado de estenosis en las arterias 
renales en alrededor de una tercera parte de los pacientes sometidos 
a una angiografía coronaria o de las extremidades inferiores.
Con menor frecuencia, la enfermedad se debe a displasia fibromus-
cular (DFM), que incluye aneurisma, disección, oclusión y tortuosidad. 
Esta displasia es una lesión idiopática, segmentaria, no inflamatoria y 
no arteriosclerótica. Su principal localización son las arterias renales 
principales y los vasos supraaórticos, pero puede afectar a cualquier 
territorio, incluidas las coronarias, en forma de disección espontánea. 
La lesión puede ser focal o multifocal.
Otras lesiones son: fístula arteriovenosa (congénita o traumática), 
tromboembolia, disección aórtica con prolongación a la arteria renal, 
coartación aórtica (síndrome de Alagille), etc. No es infrecuente el 
hallazgo de una oclusión segmentaria de la arteria renal después de 
un traumatismo abdominal ocurrido varios años antes. En ocasiones, 
la causa radica en una inflamación de la propia arteria (arteritis de 
Takayasu, arteritis de células gigantes, poliarteritis nudosa, etc.) o una 
compresión extrínseca de esta (tumor o metástasis). Más raramente, 
la lesión puede corresponder a neurinomas en la arteria renal debidos 
a una neurofibromatosis de von Recklinghausen tipo 1.
FISIOPATOLOGÍA
La integridad de los vasos renales es esencial para mantener la filtración 
glomerular y un balance hidrosalino correctos. Por tanto, la clínica 
dependerá de si la estenosis es hemodinámicamente significativa y 
compromete el flujo sanguíneo renal, y de si es uni- o bilateral. La 
isquemia renal de un parénquima suficientemente competente conlleva 
el estímulo del sistema de renina y del sistema nervioso simpático, así 
como una reducción en la excreción de sodio y agua como respuesta 
a un flujo renal disminuido. Estos mecanismos afectan también el 
riñón contralateral. Con cierta frecuencia, la retención de volumen 
provocada por la estenosis conllevará episodios de insuficiencia cardíaca 
congestiva, sobre todo si la estenosis es bilateral o el riñón contralateral 
no está indemne. Por último, hay que tener presente que las lesiones 
arterioscleróticas pueden progresar en más de la mitad de los casos en 
un período de 5 años (15% de oclusión total), aunque en ocasiones 
son muy estables.
CUADRO CLÍNICO
Aunque la manifestación más común es la HTA secundaria, los 
signos y síntomas dependerán de la etiología, del tipo de lesión, 
de si es uni- o bilateral, de la gravedad de la estenosis (incluidas su 
progresión y complicaciones) y de si están afectos otros territorios 
cuya isquemia provocará, además, cefaleas, dolor abdominal, acúfe-
nos, soplos abdominales o cervicales, angor, claudicación intermiten-
te, etc. Un porcentaje de estenosis superior al 75%, en una o ambas 
arterias renales, o al 50% con dilatación postestenótica, sugiere que 
el paciente presenta al menos un componente de hipertensión vas-
culorrenal (v. cap. 57, Hipertensión arterial). Esta hipertensión puede 
aparecer de novo o, como es más frecuente, exacerbar una hipertensión 
preexistente. En otras ocasiones, la isquemia renal compromete el 
filtrado glomerular y el paciente presentará una insuficiencia renal, 
lo que se conoce con el nombre de nefropatía isquémica (v. sección 
VI, Nefrología). La presencia de aterosclerosis en otros territorios 
junto con hipertensión refractaria; exacerbación de una hipertensión 
esencial; unos riñones de tamaño asimétrico; episodios recurrentes de 
edema pulmonar resistente a diuréticos, y un aumento inexplicable, 
brusco y sostenido de la creatinina en plasma mayor de un 30% tras el 
Enfermedad vasculorrenal
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607 CAPÍTULO 72 Enfermedad vasculorrenal
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inicio de antihipertensivos, y más si es con un IECA o un antagonista 
de los receptores de la angiotensina, son datos clínicos de sospecha, 
sobre todo en el contexto de un paciente de edad avanzada, de etnia 
blanca, fumador o con otros factores de riesgo cardiovascular. En 
algunas ocasiones, las lesiones no dan sintomatología alguna y se 
descubren al explorar angiográficamente otros territorios. La DFM de 
la arteria renal se asocia a hipertensión arterial en pacientes jóvenes; 
acostumbra a ser bilateral, afectando a los tercios medio y distal de 
la arteria; predomina en el sexo femenino y puede asociarse a ptosis 
renal y aneurismas intracraneales. Raramente, se observan formas 
familiares de DFM, y también raramente, a diferencia de la etiología 
ateromatosa, se asocia a insuficiencia renal.
DIAGNÓSTICO
La arteriografía constituye la exploración de referencia morfológica 
de las lesiones o anomalías de la arteria renal y sus ramas. Esta prueba 
requiere una punción de la arteria femoral o humeral, así como la 
administración de contraste yodado. Por ello, la arteriografía se reserva 
a aquellos casos con disparidad diagnóstica entre otras exploraciones 
menos invasivas, lesiones vasculares complejas o de las ramas de la 
arteria renal o, sobre todo, como parte integrante de un procedi-
miento de angioplastia renal percutánea con previa medición o no 
del gradiente de presión traslesional como índice de funcionalidad 
de la estenosis. A los pacientes con sospecha clínica de enfermedad 
vasculorrenal se les debe indicar, en primer lugar, una eco-Doppler 
renal, una angio-TC o una angio-RM. Otras pruebas diagnósticas 
de indicación actualmente más restringida y de valor limitado son 
el renograma isotópico con captopril, que se usa para determinar la 
función relativa de cada riñón, y la medida de la renina en las venas 
renales, cuya lateralización predice la reducción de la presión arterial 
después de la revascularización, pero es un procedimiento invasivo, 
difícil y con muchos falsos negativos.
La eco-Doppler permite medir: a) a nivel de las arterias renales, 
un aumento de la velocidad del flujo (≥ 200 cm/s), y una estenosis se 
considera significativa cuando el cociente de velocidad renoaórtico es 
superior a 3,5, y b) a nivel del parénquima, en las arterias interlobuli-
llares y arcuatas, la morfología de la onda Doppler (parvus-tardus) y 
el índice de resistencia, cuyo valor elevado (> 0,8) puede indicar una 
enfermedad vascular intrarrenal irreversible. La prueba es inocua y 
repetible, permite valorar la progresión y tiene un valor más funcional 
que morfológico.
La angio-TC y la angio-RM proporcionan una información mor-
fológica semejante a la obtenida con la arteriografía, especialmente en 
lesiones del tronco principal de la arteria renal. No obstante, la angio-
TC requiere también la administración de contraste yodado (por vía 
i.v.) y disminuye su rendimiento en presencia de lesiones calcificadas
de la arteria renal. La angio-RM, por otra parte, puede magnificar la
gravedad de ciertas lesiones estenosantes, y debe indicarse también con
precaución si la función renal está alterada (el gadolinio también puede
empeorar momentáneamente la función renal, aunque actualmente
pueden visualizarselas arterias renales sin administrarlo). En pacientes
con DFM, está indicada una angio-TC o una angio-RM de los vasos
supraaórticos e intracraneales en busca de estenosis o aneurismas.
El reto para el profesional clínico es saber si la alteración morfo-
lógica de la arteria conlleva una traducción funcional en forma de 
hipertensión arterial o insuficiencia renal, pues ello condicionará el 
tratamiento.
TRATAMIENTO
En general, ante lesiones arterioscleróticas, estaría indicada la 
angioplastia con colocación de un stent en: a) una estenosis mayor 
del 70% en un riñón no atrófico (> 9,5 cm); b) una estenosis en 
pacientes con episodios repetidos de edema agudo de pulmón de 
causa poco clara y, por tanto, atribuible a la retención hidrosalina por 
la estenosis; c) una estenosis con una insuficiencia renal rápidamente 
progresiva (deterioro > 0,1 mg/dL por mes), y d) una hipertensión 
arterial recientemente exacerbada o refractaria. Es decir, la velocidad 
a la que empeora la hipertensión y/o la función renal es el principal 
indicador de mejora de uno u otro parámetro tras el procedimiento, 
y no una insuficiencia renal o una hipertensión estables. Resumien-
do, todo lo que empeora rápidamente es susceptible de mejorar al 
corregir la estenosis. Poco beneficio adicional se obtiene con una 
revascularización renal si la presión arterial está bien controlada con 
antihipertensivos y la función renal permanece estable. No obstante, 
hay una serie de problemas potenciales con el tratamiento médico 
aislado en las lesiones arterioscleróticas: 1) progresión de la este-
nosis, con el riesgo de oclusión vascular; 2) deterioro de la función 
renal con fármacos que inhiben la angiotensina, y 3) daño isquémico 
crónico del riñón con estenosis. Debido a que una estenosis puede 
recidivar por hiperplasia de la íntima intra-stent, se requiere siempre 
un seguimiento periódico con eco-Doppler renal.
Las lesiones secundarias a DFM pueden tratarse con angioplastia 
simple y no está indicada la colocación de un stent, que queda reservada 
a complicaciones de la angioplastia o para el tratamiento de algunos 
aneurismas. En este caso, con frecuencia se cura la hipertensión, a 
diferencia de lo que ocurre con les lesiones arterioscleróticas. La cirugía 
abierta (bypass a ortorrenal con injerto autólogo o sintético) constituye 
una alternativa a la angioplastia percutánea, aunque su indicación 
suele reservarse a casos en que la angioplastia no puede practicarse o 
ha resultado fallida.
En términos generales, tienen indicación de reparación vascular 
todos los aneurismas sintomáticos o con un tamaño superior a 1,5-
2 cm. Algunos aneurismas de la arteria renal pueden ser también 
tributarios de tratamiento endovascular, básicamente mediante 
embolización percutánea o con la implantación de stents cubiertos 
de material sintético que permitan excluir el aneurisma de la circu-
lación. Si ello no es posible, el tratamiento debe ser quirúrgico, con 
resección o exclusión del aneurisma y restauración de la integridad 
vascular con un injerto autólogo (vena safena, arteria hipogástrica) 
o sintético y, en ocasiones, recurriendo a un autotrasplante en la
fosa ilíaca.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Gernik HL, Persu A, Adlam D, Aparicio LS, Azizi M, Boulanger M, et al. First 
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Nephrol Hypertens 2014;23:525-32. 
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