Vías hepatobiliares y páncreas

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Vías hepatobiliares
y páncreas
INTRODUCCIÓN
La tecnología videoendoscópica ha simplifi cado la mecánica de la colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica (CPRE). La identifi cación de los puntos de referencia 
como la entrada al estómago, la incisura angular y el píloro, además de la papila como 
tal, actualmente es más sencilla. El perfeccionamiento de la óptica también puede 
ayudar a identifi car anomalías leves en la papila debidas a enfermedades infl amatorias 
o neoplasias. A diferencia de la endoscopia en otros órganos, en los que la acción se
observa en la pantalla, la CPRE identifi ca principalmente anomalías en las estructuras
ductales mediante radiografía. Debido a los avances continuos en la tecnología de
endoscopios de menor tamaño (endoscopios «madre-hija»), la identifi cación endoscópica
de la enfermedad intraductal puede generalizarse. La posibilidad de observar el pro-
cedimiento en un monitor será especialmente ventajosa durante un caso terapéutico
en el que todo el personal puede visualizarlo de forma directa. No cabe duda de que
este trabajo en equipo logra que el éxito y la inocuidad sean mayores.
427
FIGURA 7.1 Puntos de referencia
Vista característica de la parte media y 
distal del estómago mediante un 
duodenoscopio con la punta hacia abajo y 
el paciente en decúbito prono. La 
curvatura menor está en la parte superior 
(posterior) y la curvatura menor en la parte 
inferior (anterior) (imagen superior 
izquierda). Al introducir el duodenoscopio 
en el antro, la incisura angular se 
encuentra directamente encima y el píloro 
se observa en la posición horaria de las 
seis al fondo (imagen superior derecha). 
Para introducir el endoscopio en el 
duodeno, el píloro debe encontrarse en la 
posición horaria de las seis (imagen 
inferior izquierda). Al llegar al bulbo 
duodenal, el endoscopio se desvía a la 
derecha, avanza y después se retira, lo 
que revela la posición normal de la papila 
mayor. En este paciente, la papila no se 
puede visualizar directamente, pero es 
posible determinar su posición normal por 
la presencia del pliegue longitudinal que 
conduce en la zona proximal a la papila, 
además de por la presencia de bilis. La 
papila se encuentra asentada en un 
saliente (imagen inferior derecha).
428 Atlas de endoscopia gastrointestinal
FIGURA 7.2 Ampolla de Vater oculta
Desde la parte media de esta estructura longitudinal se puede 
observar el exudado de bilis y no se identifi ca ningún orifi cio 
ampular (A). El pliegue en capuchón se eleva por la presencia 
de la sonda diagnóstica, lo que permite observar el color 
rosáceo del orifi cio ampular (B). El pliegue longitudinal es un 
punto de referencia hacia la papila.
B
Pliegue longitudinal
A
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D2
A B
C1 C2
D1
FIGURA 7.3 Diversos aspectos 
de la papila mayor
A. Pequeña papila en paciente con 
ictericia. B. Esta papila es más bulbosa, 
con presencia de exudado y eritema. Este 
paciente presentaba pancreatitis por 
cálculos biliares. C. Papila mayor más 
pronunciada. Cuando la sonda desplaza el 
pliegue en capuchón, se observa el 
segmento introduodenal con protrusión 
epitelial (C2). D. Papila bajo los pliegues 
duodenales con tejido ampular visible. 
Cuando se visualiza en la posición 
adecuada, el esfínter biliar se puede 
observar en el orifi cio ampular (D2).
Esfínter biliar
430 Atlas de endoscopia gastrointestinal
F1 F2
G
FIGURA 7.3 Diversos aspectos 
de la papila mayor (cont.)
E. La papila mayor es normal y se 
observa la relajación del esfínter biliar con 
el fl ujo de bilis (E1, E2). F. Longitud 
variable del pliegue longitudinal que 
conduce a la ampolla de Vater (F1, F2). 
G. A menudo se visualiza la papila menor 
con una orientación superior lateral.
E1 E2
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A2 A3
B1 B2 C
A1
FIGURA 7.4 Orifi cios distintos para las vías biliares y pancreáticas
A. 1. Papila mayor junto al divertículo, con tejido carnoso superior e inferior a un pliegue.
2. Se ha introducido una cánula de forma selectiva en el conducto biliar.
3. Se ha introducido una cánula en la zona inferior del tejido carnoso, lo cual confi rma que se trata del segmento pancreático.
B. 1. Una estructura similar a la ampolla de Vater se observa por encima de un pliegue longitudinal con tejido ampular. Bajo el 
pliegue también se observa epitelio ampular característico.
2. Se emplea un esfi nterótomo para introducir una cánula de forma selectiva en el conducto biliar.
C. Se observa la salida de bilis desde un orifi cio situado en la superfi cie superior de la ampolla de Vater. La zona en hendidura 
situada en la parte media de la papila corresponde al segmento pancreático.
FIGURA 7.5 Septo intrampular
Se han realizado las esfi nterotomías biliar y pancreática y se ha 
colocado una prótesis pancreática. Obsérvese el tabique grueso 
que divide los dos orifi cios.
432 Atlas de endoscopia gastrointestinal
FIGURA 7.6 Posición de la papila mayor con 
anastomosis Billroth II
Obsérvese la relación inversa entre el pliegue longitudinal y el 
pliegue en capuchón sobre la papila mayor (A, B).
B
A
Papila mayor
Pliegue en 
capuchón
Pliegue 
longitudinal
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 433
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B
C D
A
A1 A2 B
FIGURA 7.8 Posición de la ampolla en un divertículo
A. 1. Ampolla sobre el borde de un divertículo.
2. El primer plano muestra la pequeña estructura ampular.
B. Estructura ampular situada en la posición horaria de las cinco.
FIGURA 7.7 Segmento 
intraduodenal del conducto biliar 
común
A. Obsérvese el segmento intraduodenal 
alargado. La longitud de este segmento 
determina la incisión de la esfi nterotomía. 
B. Sonda en el conducto biliar. 
C. Segmento intraduodenal fácil de 
identifi car cuando se separa de la pared 
duodenal. D. Segmento muy pequeño.
434 Atlas de endoscopia gastrointestinal
E2 E3 F
FIGURA 7.8 Posición de la ampolla en un divertículo (cont.)
C. Estructura ampular en la posición horaria de las seis.
D. Gran segmento intraduodenal que ocupa el centro del divertículo.
E. 1. Divertículo sin estructura ampular visible.
2. La vista del divertículo a cierta distancia permite observar una pequeña zona que corresponde a la papila en el labio interno en la 
posición horaria de las cinco.
3. Se ha empleado un esfi nterótomo para desplazar el tejido ampular hacia la luz.
F. Ampolla bulbosa que ocupa el labio inferior de un divertículo. La canulación confi rmó la presencia de un cálculo impactado.
A
FIGURA 7.9 Divertículo con residuos
A. Divertículo duodenal grande con residuos amorfos y aire. Este 
paciente presentaba obstrucción del conducto biliar.
E1DC
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 435
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B3
A
B1 B2
FIGURA 7.10 Técnicas de canulación biliar
A. Se practicó una canulación selectiva del conducto biliar a cierta distancia que se 
benefi cia de la curva de la sonda. Obsérvese la dirección hacia la posición horaria de 
las once. Un pliegue longitudinal sinuoso conduce hasta la ampolla.
B. 1. La papila mayor es bulbosa y la mucosa duodenal de revestimiento oculta el 
orifi cio ampular.
2. Se ha empleado un esfi nterótomo para desplazar la mucosa duodenal, lo cual ha 
dejado la estructura ampular expuesta.
3. Dada la posición más frontal y la necesidad de canulación biliar, se empleó un 
esfi nterótomo curvo para la canulación selectiva.
B C
FIGURA 7.9 Divertículo con 
residuos (cont.)
B. La masa de residuos oscurece la 
ampolla. C. Finalmente, los residuos se 
eliminaron y un gran divertículo 
periampular quedó expuesto. En este 
contexto, la obstrucción del conducto 
biliarse conoce como síndrome de 
Lemmel. En este paciente, la ictericia 
desapareció tras la eliminación de los 
residuos.
436 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B CA
FIGURA 7.11 Rendezvous para la canulación biliar
A. Este paciente presenta un drenaje en T. Se ha introducido una guía a través del drenaje en T sobresaliendo de la ampolla. B. Se 
coloca una sonda diagnóstica hacia la guía. La guía se introduce en la sonda y posteriormente la sonda se introduce en el interior 
del conducto biliar.
C1 C2
C3 C4
FIGURA 7.10 Técnicas 
de canulación biliar (cont.)
C. 1. El exudado cubre el tejido ampular 
producido por el fracaso de una 
canulación reciente previa.
2. Se ha colocado un esfi nterótomo en el 
interior de la estructura ampular hacia la 
posición horaria de las once.
3, 4. El esfi nterótomo se arquea 
lentamente, con el elevador por debajo, y 
se introduce despacio, lo cual ayuda a 
orientarse hacia la posición horaria de las 
once.
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A
A1 A2
FIGURA 7.13 Apertura biliar tras la operación de Whipple
A. 1. Anastomosis biliar tras la operación de Whipple. Obsérvese la pequeña y sutil apertura hacia el conducto biliar.
2. Se ha colocado una sonda biliar en el conducto.
B1 B2
FIGURA 7.12 Inyección intramucosa de contraste
A. Color púrpura de la estructura ampular. B. Tras la esfi nterotomía biliar, la mucosa subyacente está hemorrágica. Se ha colocado 
una prótesis biliar.
438 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B1 B2
A3A1 A2
FIGURA 7.14 Posición del conducto pancreático tras esfi nterotomía biliar
A. 1. Obsérvese el orifi cio del conducto biliar en relación con el esfínter pancreático.
2. La sonda diagnóstica se introduce en el árbol biliar.
3. La sonda se introduce en el conducto pancreático.
B. 1. Orifi cio biliar patuloso. Obsérvese la pequeña alteración inmediatamente inferior que corresponde al conducto pancreático.
2. Introducción de la sonda en el conducto pancreático.
A1 A2 B
FIGURA 7.15 Papila tras el paso de un cálculo
A. La zona periampular está hemorrágica y la ampolla está abierta. B. Papila hemorrágica edematosa debido al paso de un cálculo.
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D1 D2 D3
E1 E2 F
A B C
FIGURA 7.16 Cálculo impactado
A-E. En cada caso se observa el cálculo de bilirrubinato impactado en la ampolla.
D2. Dilatación del conducto biliar con un cálculo grande impactado. Obsérvese la formación de sombras.
D3, E2. Tras la canulación, se produce el paso espontáneo de gran cantidad de pus.
F. Úlcera por cálculo impactado con fístula inminente.
440 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B C
FIGURA 7.17 Obstrucción por pus
A. El material amarillento obstruye la ampolla. B. Al realizar la esfi nterotomía, sólo pasa pus por el conducto obstruido. 
C. La colecistectomía laparoscópica permite observar el exudado de pus amarillento espeso de la vesícula biliar.
B1
B2 B3
A
FIGURA 7.18 Paso de barro
A. Se produce el paso espontáneo de 
barro biliar. Este paciente presentaba 
pancreatitis aguda.
B. 1. Barro característico en la vesícula 
biliar observado mediante ecografía 
endoscópica. 2. Ligera dilatación del 
conducto biliar común con residuos 
escasos que no producen formación de 
sombras, típica del barro biliar en el 
conducto biliar común.
3. Gran cantidad de barro extraído 
mediante sonda con balón.
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B
C D
A
FIGURA 7.19 Paso espontáneo de 
un cálculo grande impactado
A. Engrosamiento marcado de la 
ampolla. B. Tras la observación, se 
visualiza el paso espontáneo de un 
cálculo grande que produce un desgarro 
(C). Ahora la bilis y el pus pasan de 
forma espontánea por este orifi cio 
grande (D).
A2 BA1
FIGURA 7.20 Cálculo ampular
A. 1. La ampolla está abierta y el primer plano (A2) permite observar la presencia de un cálculo. B. Tras la esfi nterotomía, se extrae 
un balón que arrastra un cálculo.
A B C
D E F
G H1 H2
FIGURA 7.21 Esfi nterotomía biliar
A. Se ha realizado la canulación selectiva del conducto biliar mediante un 
esfi nterótomo.
B. El cable está ligeramente arqueado. Obsérvese la longitud del segmento 
intraduodenal proximal al gran pliegue duodenal.
C. Se realiza una incisión con lentitud.
D. La incisión se extiende cerca del pliegue que la cubre.
E. A continuación se realiza una nueva incisión en el pliegue que permite observar la 
longitud del segmento intraduodenal.
F. Se practica la incisión en el pliegue.
G. Se realiza una pequeña incisión proximal al pliegue que corresponde a la extensión 
total del segmento intraduodenal.
H. 1. Pequeña papila y segmento intraduodenal.
2. Esfi nterótomo arqueado en la papila.
3. Se ha practicado una esfi nterotomía biliar completa. Obsérvese que se realizó una 
incisión en la porción más proximal del abultamiento en el duodeno.
H3
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I1 I2 I3
I4 I5 I6
I7
FIGURA 7.21 Esfi nterotomía biliar (cont.)
I. 1. Esfi nterótomo en la ampolla con canulación biliar selectiva.
2. Obsérvese que la incisión se realizó en el pliegue duodenal y la pared duodenal (I3).
4. Conducto biliar dilatado con múltiples cálculos. El contraste llena el conducto 
pancreático distal normal.
5. Extracción de gran cantidad de cálculos mediante sonda con balón.
6. El conducto biliar se observa con facilidad a través de la ancha esfi nterotomía.
7. Mediante fl uoroscopia se observó cómo el aire describía el contorno del árbol biliar, lo 
que indicaba la incisión completa.
E
F G H
I
A B C1
C2 D
FIGURA 7.22 Esfi nterotomía biliar con extracción 
de cálculos
A. Cálculo en el conducto biliar común con formación de sombras.
B. Ampolla de aspecto bulboso.
C. 1. Cálculo solitario en la colangiografía.
2. El árbol biliar más proximal es normal. Obsérvese la gran 
cantidad de imágenes lacunares que corresponden a cálculos 
biliares.
D. Incisión en el esfínter biliar.
E. Incisión en la pared duodenal.
F. Introducción de sonda con balón en el conducto biliar. 
Obsérvese que el esfínter pancreático se visualiza fácilmente en la 
zona inferior.
G. La sonda con balón se extrae con lentitud, lo cual muestra un 
cálculo de colesterol en forma de mora.
H. El cálculo se ha extraído por completo y se encuentra en el 
duodeno.
I. Muestra quirúrgica que permite observar gran cantidad de 
cálculos de aspecto similar con residuos.
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A B
FIGURA 7.23 Esfi nterotomía biliar 
en el divertículo duodenal
A. Gran segmento intraduodenal que se 
extiende a través del divertículo. B. El 
esfi nterótomo se coloca en la ampolla y se 
inicia el corte. C. La incisión se realiza 
hacia la parte superior de la porción 
intraduodenal. D. Extracción de un 
cálculo mediante sonda con balón.
E. Aspecto de la papila tras la extracción 
del cálculo.
A B C
FIGURA 7.24 Cálculo en el orifi cio biliar
A. Se observa el tejido ampular además de un orifi cio oscuro en la zona superior similar a una hendidura. B. El esfi nterótomo se 
coloca en el orifi cio superior y la inyección confi rma la presencia del conducto biliar. Esta anatomía podría deberse a la existencia de 
un orifi cio diferente del árbol biliar o una fístula por litiasis. C. Tras la esfi nterotomía se observa un pequeño fragmento de 
bilirrubinato.
B
C D
A
FIGURA 7.25 Orifi cio fi stuloso en 
la papila debido a un cálculo
A. Papila hemorrágica engrosada con 
orifi cio en la porción superior, cubierto de 
exudado. B. Canulación del árbol biliar a 
través de un orifi cio fi stuloso que confi rma 
la presencia de múltiplescálculos en el 
conducto biliar. C. Tras la extracción de la 
sonda se observa el paso de bilis oscura.
D. La esfi nterotomía se realizó a través 
del trayecto de la fístula y se produjeron 
numerosos cálculos en forma de perla.
B
C D
A
FIGURA 7.26 Papila mayor 
bulbosa secundaria a la presencia 
de cálculos
A. La papila menor es proximal y superior 
a la papila mayor. B. Cálculo biliar 
impactado en el orifi cio ampular. C. Paso 
espontáneo del cálculo. D. La bilis sale de 
forma copiosa; a continuación se practica 
una esfi nterotomía y se extraen los demás 
cálculos.
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FIGURA 7.27 Hemorragia inmediata postesfi nterotomía
A. Tras haber practicado una esfi nterotomía biliar se observa un chorro continuo de sangre roja brillante. B. Se inyecta adrenalina 
diluida en el margen superior de la papila, comenzando en la pared duodenal; ello da lugar a un aumento de tamaño de la papila 
debido a la inyección submucosa, además de una palidez considerable debida a la isquemia.
C
D1 D2
A B
FIGURA 7.28 Hemorragia tardía 
postesfi nterotomía
A. Obsérvese el vaso rojizo visible en la 
localización de una esfi nterotomía previa.
B. El contacto de la sonda de inyección 
en la zona provocó hemorragia activa.
C. La inyección de adrenalina produce 
edema y palidez de la zona con 
hemostasia.
D. 1. Rezumado activo procedente de un 
coágulo en la localización de una 
esfi nterotomía previa.
2. Tras la inyección de un gran volumen de 
adrenalina, el sangrado cesa y se 
observan edema y palidez de la mucosa 
duodenal.
448 Atlas de endoscopia gastrointestinal
E1 E2
E3 E4
FIGURA 7.28 Hemorragia tardía 
postesfi nterotomía (cont.)
E. 1. Papila inmediatamente después de 
una esfi nterotomía biliar.
2. El paciente presenta melenas una 
semana después. Obsérvese el aspecto 
postesfi nterotomía de la papila, con 
rezumado activo que se origina en la 
posición horaria de las once.
3. Inyección de adrenalina en la zona con 
aguja de escleroterapia.
4. Obsérvese la palidez considerable de la 
ampolla y el tejido periampular, con 
hemostasia permanente.
CA B
FIGURA 7.29 Fistulotomía biliar precorte
A. Obsérvese la papila bulbosa con orientación de izquierda a derecha. Queda expuesto un pequeño trozo de la aguja. B. La aguja 
se introduce en el interior de la papila y se practica una incisión superior. C. El esfínter biliar queda expuesto. Obsérvese el aspecto 
de las fi bras musculares en piel de cebolla.
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D E
FIGURA 7.29 Fistulotomía biliar 
precorte (cont.)
D. Se observa la bilis que fl uye de forma 
espontánea a partir de esta zona.
E. La sonda diagnóstica se introduce en 
el interior del conducto y la bilis se extrae, 
lo cual confi rma la canulación selectiva.
B
C1
A1 A2
C2 C3
C4
FIGURA 7.30 Esfi nterotomía precorte que expone un cálculo 
obstructivo
A. 1. Papila mayor bulbosa con segmento intraduodenal prolongado.
2. El bisturí de aguja está orientado correctamente.
B. Tras la incisión en la zona superior, se identifi ca un cálculo.
C. 1. Una pequeña parte de la aguja queda expuesta hacia la papila mayor, en una 
orientación adecuada para la fi stulotomía.
2. Debido a la pequeña incisión inicial se observa material amarillento.
3. Al continuar realizando la incisión, se visualiza un cálculo.
4. El cálculo pasa de forma espontánea y entonces la esfi nterotomía se extiende hacia 
la pared duodenal para extraer los demás fragmentos.
450 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B
C D
A
FIGURA 7.31 Fistulotomía 
precorte con prótesis del 
conducto pancreático
A. Prótesis de 5 French en el conducto 
pancreático que es útil en la fi stulotomía 
biliar debido a que la papila es pequeña. 
Obsérvese el drenaje evidente de jugo 
pancreático a partir de la prótesis. B. Se 
practica una pequeña incisión proximal a 
la prótesis en la localización del conducto 
biliar. C. Exposición de fi bras musculares 
biliares. D. Se introduce una sonda 
diagnóstica a través de la fi bras y la 
aspiración confi rma la canulación selectiva 
del sistema biliar.
A B
FIGURA 7.32 Perforación precorte
A. Orifi cio grande creado mediante 
técnica precorte. B. La introducción de 
una sonda muestra un gran defecto que 
corresponde a una perforación.
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B
C D
A
FIGURA 7.33 Fracaso de 
fi stulotomía precorte previa
A. Aspecto de la papila tras un intento 
previo de fi stulotomía. B. El primer plano 
permite observar una zona que 
corresponde a las fi bras musculares 
biliares. C. La sonda diagnóstica se 
introduce en el área y se procede a la 
aspiración de la bilis. D. Entonces se 
practica una esfi nterotomía.
FIGURA 7.34 Fistulotomía precorte previa
Alteración en la cara superior de la ampolla en la que se visualiza 
el tejido biliar.
452 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B CA
FIGURA 7.35 Esfi nterotomía pancreática
A. Tras la canulación selectiva del conducto pancreático, el esfi nterótomo está arqueado. Obsérvese la orientación hacia la posición 
horaria de la una. B. La incisión se extiende hacia la parte superior de la protuberancia en el duodeno que corresponde al segmento 
intraduodenal del conducto pancreático. C. Aspecto tras una incisión completa en el esfínter pancreático.
C
D E F
A B
FIGURA 7.36 Esfi nterotomías pancreática y biliar
A. La sonda de manometría se observa en el esfínter pancreático. Se describen presiones elevadas; se practican las esfi nterotomías 
pancreática y biliar. B. Esfi nterotomía pancreática practicada mediante esfi nterótomo de tracción. C. Prótesis de 3 French colocada 
en el conducto pancreático. D. Obsérvese que en este momento el conducto biliar queda expuesto en la zona inferior del primer 
plano. E. Esfi nterotomía biliar. F. Tras la esfi nterotomía biliar, el tabique intrampular se visualiza.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 453
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B C
D3 D4
D1 D2
A
FIGURA 7.37 Estenosis del 
conducto biliar común con 
colocación de prótesis
A. El colangiograma muestra la dilatación 
del conducto biliar común que se 
interrumpe de forma repentina en su 
porción intrapancreática. Obsérvese la 
distancia desde el contraste en el 
conducto biliar común a la pared 
duodenal, delimitada por el aire en el 
duodeno. Este paciente presentaba un 
adenocarcinoma pancreático que dio lugar 
a estenosis biliar. B. Posición adecuada 
de la prótesis en el conducto biliar común, 
de forma que el extremo de ésta se 
observa en el duodeno. C. La prótesis se 
observa en el orifi cio de la esfi nterotomía 
previa. Se observa la salida libre de bilis. 
D. Se observó recidiva de la ictericia 
2 meses después. Aspecto engrosado de 
la papila (D1). El tejido que rodea la 
prótesis presenta aspecto eritematoso y 
velloso (D2, D3). La biopsia de estas 
alteraciones demostró la presencia de un 
carcinoma pancreático. Oclusión de la 
prótesis (D4).
C D
A B
FIGURA 7.38 Extracción de 
prótesis biliar migrada con 
fi stulotomía precorte
A. La canulación selectiva no se pudo 
realizar, dado que la prótesis se 
observaba en la ampolla mediante 
fl uoroscopia. La prótesis no se visualiza 
en el duodeno. Se emplea un bisturí de 
aguja para crear una fi stulotomía. B. Se 
visualiza el esfínter biliar, pero no se 
observa la prótesis. C. Al seguir 
realizando la incisión, se observa material 
oscuro y, una vez fi nalizada la incisión, se 
visualiza la prótesis del conducto biliar 
(D).
B
C D
A
FIGURA 7.39 Extracción por 
migración de prótesis biliar 
A. La papila mayor es normal. B. La 
fl uoroscopia permite observar la prótesis 
en el interior de la papila. C. Se emplea 
un esfi nterótomo para la canulación y se 
practica una esfinterotomía, lo que hace 
que la prótesis quede expuesta. D. La 
prótesis se sujeta mediante unas pinzas y 
se extrae.
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B
C D
A
FIGURA 7.40 Colocación de 
prótesis biliar metálica
A. Fue necesario practicar una 
fi stulotomía precorte para acceder al 
conducto biliar. Se observa una prótesis 
en el conducto pancreático. La prótesis 
metálica de 10 French se coloca en el 
conducto biliar. Obsérvese que una 
pequeña parte de la prótesis metálica se 
encuentra a la altura de la papila. 
C. Puede apreciarse el orifi cio amplio a 
través de la prótesis metálica. D. La 
imagen obtenida mediante fl uoroscopia 
muestra la localización de la prótesis y la 
estenosis del conducto biliar común 
intrapancreático.
B
C D
A
FIGURA 7.41 Úlcera relacionada 
con prótesis biliar
A. Una parte considerable de la prótesis 
metálica, colocada por vía percutánea, se 
encuentra en el duodeno. B. Se observa 
la impactación del extremo distal de la 
prótesis en la pared duodenal. C. La 
prótesis se separa de la pared mediante 
el endoscopio y se observa una úlcera 
grande en la pared contralateral. 
D. Salida de la prótesis de plástico de 
10 French de la papila. Gran parte de la 
prótesis se encuentra en el duodeno y se 
observa el impacto en la pared duodenal 
que produce un cráter ulceroso en la 
pared lateral.
456 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C
D E
A B
FIGURA 7.42 Oclusión de 
prótesis metálica 
A. Se observan residuos que llenan la 
prótesis metálica en un paciente con 
ictericia recurrente. B. La sonda se 
introduce a través de la prótesis metálica. 
C. La inyección muestra el crecimiento 
interno del tumor con un chorro fi no de 
contraste que pasa por la zona proximal. 
D. Se coloca una prótesis de plástico a 
través de la prótesis metálica. 
E. Colocación de la prótesis de plástico 
en el conducto hepático común.
A1 A2 B
FIGURA 7.43 Adenoma ampular
A. 1. Pequeño adenoma ampular.
2. Con la sonda en el conducto biliar se visualiza la delimitación entre el tejido adenomatoso y la ampolla normal.
B. Adenoma que ocupa la papila mayor. Obsérvese el paso espontáneo de bilis.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 457
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D1
Epitelio 
adenomatoso
Ampolla 
D2 D3
C
FIGURA 7.43 Adenoma ampular 
(cont.)
C. Adenoma de la papila en un divertículo 
en la posición horaria de las siete.
D. 1. Adenoma grande que se observa al 
pasar a la segunda porción del duodeno.
2. Vista frontal que permite observar el 
epitelio adenomatoso típico.
3. Límite entre el adenoma y la mucosa 
duodenal normal que se observa en la 
zona inferior.
A B
FIGURA 7.44 Papila prominente 
por presencia de adenoma
A. Papila prominente. B. La ecografía 
endoscópica permite observar una 
estructura intrapapilar con un defecto de 
repleción.
C4
D E1 E2
F
A B C1
C2 C3
FIGURA 7.45 Ampulectomía por adenoma
A. Adenoma característico que ocupa la ampolla. El adenoma presenta aspecto 
verrugoso blanquecino característico.
B. Al introducir la sonda en la lesión, no se puede localizar el esfínter.
C1-C4. Se usa un asa y el adenoma se extirpa en fragmentos.
D. Tras la extirpación del adenoma, queda expuesta una estructura amarillenta 
redondeada que corresponde al esfínter pancreático.
E. 1. Canulación selectiva de la estructura amarillenta que corresponde al esfínter 
pancreático e introducción de una guía (E2).
F. Colocación de una prótesis en el conducto pancreático para evitar la pancreatitis.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 459
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B C1
C2 C3 D
E1 E2
A
FIGURA 7.46 Ampulectomía por adenoma
A. Adenoma que ocupa la papila mayor. Tejido ampular visible.
B. Canulación selectiva del conducto pancreático y esfi nterotomía del conducto pancreático para la colocación posterior de una 
prótesis.
C. 1-3. El adenoma ampular se extirpa mediante un asa.
D. Colocación de una prótesis del conducto pancreático y extirpación de un pólipo adicional con un asa.
E. 1-2. Tejido adenomatoso adicional ablacionado mediante coagulación con plasma de argón.
460 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
A B
FIGURA 7.47 Adenoma ampular 
en el síndrome de poliposis 
adenomatosa familiar
A. Adenoma que afecta a la ampolla. 
Pequeños adenomas adicionales 
observados en el duodeno descendente. 
B. La ecografía endoscópica permite 
observar una lesión imposible de distinguir 
de las estructuras circundantes. Se 
practicó una pancreatoduodenectomía de 
Whipple.
FIGURA 7.48 Cáncer ampular
A. Ampolla ulcerada y engrosada. B. El 
tumor es localmente avanzado e invade el 
páncreas.
A1 A2 A3
FIGURA 7.49 Cáncer ampular
A. 1. Papila prominente similar a un pulgar.
2. Tejido ampular prominente.
3. Se empleó un cepillado biliar para diagnosticar el tumor maligno.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 461
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B1 B2 B3
C1 C2
C3 C4
FIGURA 7.49 Cáncer ampular 
(cont.)
B. 1. La papila mayor está engrosada. 
Obsérvese la localización de la papila 
menor adyacente.
2. Vista frontal que permite observar la 
ampolla ulcerada, un dato característico 
del carcinoma.
3. La ecografía endoscópica permite 
observar el conducto biliar dilatado que 
termina en una lesión tumoral.
C. 1. Ulceración en la ampolla.
2. Canulación del conducto biliar mediante 
aspiración de bilis. Se debe intentar 
localizar el conducto biliar, ya que las 
tentativas múltiples de canulación 
producen hemorragia.
3. Muestra quirúrgica que permite 
observar la papila ulcerosa grande.
4. Tumor ampular en corte transversal que 
permite observar el segmento corto de 
tumor y la notable dilatación del árbol 
biliar más proximal.
462 Atlas de endoscopia gastrointestinal
E1 E2 F1
Zona de 
sangrado 
espontáneo
F2 F3
FIGURA 7.49 Cáncer ampular (cont.)
D. 1. Engrosamiento notable del segmento intraduodenal del conducto biliar.
2. El orifi cio ampular es prominente y friable, lo que indica un tumor subyacente.
E. 1. Tumor polipoide ampular.
2. La identifi cación de la ampolla fue difícil; se localizó en el margen lateral.
F. 1. Presencia de dilatación y úlceras en la ampolla.
2. Tras la observación se produjo sangrado espontáneo.
3. El tumor ampular ocupa la mayor parte de la luz duodenal, tal como se observa mediante tomografía computarizada (TC).
D2D1
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C
Tumor
A
B
Conducto pancreático
Estómago
Conducto biliar común
Duodeno
Dilatación de conductos intrahepáticos
Vesícula 
biliar
FIGURA 7.50 Carcinoma ampular
A. Estudio baritado que permite observar una lesión tumoral, en 
la pared medial de la segunda porción del duodeno, que se 
extiende hacia la luz. B. El contraste en la segunda porción del 
duodeno está desplazado por el tumor. C. Dilatación del 
conducto pancreático y el conducto biliar común que indica 
obstrucción distal. También se observa un aumento de tamaño 
de la vesícula biliar con dilatación de los conductos 
intrahepáticos.
464 Atlas de endoscopia gastrointestinal
D
FE3 E4
E1 E2
FIGURA 7.50 Carcinoma ampular (cont.)
D. Con el duodenoscopio en posición estándar se visualiza 
claramente un tumor que afecta a la luz duodenal. E. Tumor 
maligno grande en la pared medial a la altura de la papila normal. 
F. Sonda pigtail introducida por vía percutánea para el drenaje. 
Dilatación del conducto biliar común.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 465
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B1 B2
C1 C2 D
A
FIGURA 7.51 Alteración de la papila por cáncer de páncreas
A. Color violáceo con retracción de la porción superior de la ampolla.
B. 1. Color violáceo en la parte superior de la ampolla.
2. En el primer plano se observa el tejidode aspecto velloso en la parte más superior con estenosis duodenal.
Este paciente presentaba ictericia y estenosis del conducto pancreático.
La biopsia de la zona mostró un adenocarcinoma.
C. 1. Ampolla grande prominente.
2. La sonda diagnóstica se usó para exponer la ampolla.
D. Aspecto seudotumoral de la papila. Obsérvese la zona distal de la papila con tejido que protruye.
466 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B3 B4
B1 B2
A
Esfinteroplastia
Conducto 
pancreático
FIGURA 7.52 Esfi nteroplastia quirúrgica y colocación de prótesis pigtail
A. El orifi cio del conducto biliar común se encuentra a la izquierda. El esfínter pancreático está delimitado por el orifi cio en 
hendidura, con tejido circundante de aspecto velloso. B. La sonda diagnóstica se extrae sobre una guía metálica (B1) y se introduce 
una prótesis pigtail de 7 French a través de la guía (B2). La guía metálica se extrae una vez se ha colocado la prótesis, que adquiere 
la forma de «rabo de cerdo» (pigtail) (B3, B4).
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 467
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B C D
A1 A2
A
FIGURA 7.53 Tumor de la 
estroma gastrointestinal ampular
A. 1, 2. Ampolla grande abultada.
FIGURA 7.54 Ascaris lumbricoides
A. El colangiograma permite observar el defecto de repleción alargado en el conducto 
biliar. B, C. Helminto, expuesto tras la esfi nterotomía, que abandona el conducto. 
D. Extracción del helminto del conducto biliar mediante un asa. (Por cortesía de J.L. 
Vázquez-Iglesias, MD, La Coruña, España.)
468 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
A B
FIGURA 7.55 Fasciola hepatica (trematodo hepático)
A. Defecto de repleción en el conducto biliar común. B. El helminto plano se encuentra sobre la ampolla tras la extracción. 
(Por cortesía de J. Jiménez Pérez, MD, Pamplona, España.)
FIGURA 7.56 Clonorchis sinensis (trematodo hepático)
A. Pequeño helminto plano evidente tras esfi nterotomía. B. Múltiples helmintos extraídos del conducto biliar.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 469
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C2 C3 C4
D1 D2
A B C1
FIGURA 7.57 Papila menor
A. Al introducirse en la segunda porción 
del duodeno se puede observar la papila 
mayor en la pared medial (izquierda) y la 
papila menor en la zona superior y lateral.
B. La papila menor es superior y lateral 
en relación con la papila. La papila se 
encuentra abierta.
C. 1, 2. La papila menor es prominente. 
La papila mayor se observa al fondo.
3, 4. La canulación se logró mediante una 
sonda estándar y una guía.
D. 1. Dilatación bulbosa de la papila 
menor al pasar a la segunda porción del 
duodeno y en primer plano (D2).
470 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C1 C2
A
B
FIGURA 7.58 Santorinicele
A. Papila menor ligeramente bulbosa con zona indicativa del 
orifi cio.
B. Tras varios intentos fallidos de canulación, se administra 
secretina. Entonces se visualiza el orifi cio con fl ujo importante de 
jugo pancreático claro.
C. 1. Dilatación quística en la papila menor diagnóstica de un 
santorinicele.
2. El contraste ha salido del conducto dorsal y una parte residual 
de éste ha permanecido en el santorinicele.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 471
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D E F
G
A B C
FIGURA 7.59 Esfi nterotomía de papila menor
A. Se visualizan tanto la papila mayor como la menor. B. Se usa una sonda con punta 
metálica para la canulación y la inyección confi rma la presencia del conducto dorsal. 
C. Tras la extracción de la sonda se observa que el esfínter se abre y drena jugo 
pancreático. D. Se introduce una guía rígida en el conducto dorsal. E. Se ha colocado 
una prótesis pigtail única de 5 French. F. Se visualiza el bisturí de aguja. G. El bisturí se 
usa para practicar una incisión en la papila menor que hace que la prótesis quede 
expuesta.
B1 B2
C
A
FIGURA 7.60 Esfi nterotomía de papila menor
A. Papila menor grande.
B. 1, 2. Canulación selectiva realizada mediante una combinación de esfi nterótomo/
glidewire.
C. Se ha practicado una incisión en el esfínter mediante un esfi nterótomo.
A2
B1 B2
A1
FIGURA 7.61 Hemobilia
A. 1, 2. Sangre fresca que procede de la 
papila mayor.
B. 1. Gran coágulo sanguíneo que se 
origina en la papila con sangre fresca en 
el duodeno.
2. Tras el lavado de la zona periampular se 
observa un coágulo fresco espeso sobre 
la papila.
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A
B1 B2
B3
Desplazamiento 
del esfínter 
biliar
Moco procedente del 
conducto pancreático
C1 C2-1
C2-2 C3 C4
FIGURA 7.62 Tumor mucinoso papilar 
intraductal (TMPI)
A. Aspecto de la papila mayor en boca de 
pescado con presencia de moco gelatinoso.
B. 1. La papila es bulbosa y presenta gran 
cantidad de moco y desplazamiento del esfínter 
biliar. 2. Salida espontánea de gran cantidad de 
moco. 3. Obsérvese que el moco también sale 
desde la papila menor. C. 1. Canulación sencilla 
del conducto pancreático mediante 
esfi nterótomo. El conducto pancreático está 
extremadamente dilatado en la cabeza (C 2-1) y 
en el cuerpo (C 2-2). 3. La mucosa dilatada llena 
el conducto pancreático. Obsérvese la prótesis 
biliar. 4. Dilatación del conducto pancreático 
observada mediante colangiopancreatografía por 
resonancia magnética.
474 Atlas de endoscopia gastrointestinal
D2
E1 E2 F
D1
FIGURA 7.62 Tumor mucinoso 
papilar intraductal (TMPI) (cont.)
D. 1. Canulación selectiva del esfínter del 
conducto biliar, que se separa lateralmente 
del moco, mediante una guía.
2. Estenosis del conducto biliar 
intrapancreático.
E. 1. La pancreatoscopia muestra las 
proyecciones en hoja que corresponden al 
tumor papilar.
2. Mediante fl uoroscopia se observa el 
pequeño endoscopio en el conducto.
F. Resección de Whipple que muestra el 
conducto pancreático dilatado con un 
nódulo mucoso. Se detectó la presencia 
de adenocarcinoma mediante el estudio 
histológico.
FIGURA 7.63 Hemosuccus pancreaticus
La papila menor presenta una hendidura con moco, un coágulo 
sanguíneo y hemorragia fresca. Este paciente presenta un TMPI; 
se realizó una biopsia de la lesión mediante aspiración con aguja 
fi na, lo que produjo el sangrado que se observó 1 h después.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 475
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A B1 B2
FIGURA 7.64 Esfi nteroplastia quirúrgica
A. Esfi nteroplastia reciente en la que se observa edema que rodea el orifi cio biliar.
B. 1. Gran defecto con cálculo impactado.
2. Se usa un globo para extraer el cálculo.
B1 B2 B3
A1 A2
FIGURA 7.65 
Coledocoduodenostomía
A. 1. Gran defecto en la pared duodenal 
lateral a la ampolla.
2. El primer plano muestra una sonda en el 
conducto biliar.
B. 1. Se observa la prótesis en la pared 
duodenal, en la zona de una 
coledocoduodenostomía laterolateral.
2. El primer plano del defecto muestra 
gran parte de la porción superior de la 
prótesis del conducto biliar; al fondo se 
observa la salida de la prótesis de la 
ampolla (B3).
476 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
C1 C2 D
FIGURA 7.66 
Coledocoduodenostomía con 
cálculos
A. Alteración abultada en el duodeno 
cubierta de barro.
B. Canulación mediante sonda con balón.
C. 1, 2. Extracción de un cálculo grande.
D. Gran orifi cio evidente tras la extracción 
del cálculo y el barro.
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 477
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A
FIGURA 7.67 Obstrucción duodenal por cáncer de páncreas
A. Tumor pancreático hiperdenso, grande, con realce arterial. Pueden observarse el estómago y el duodeno dilatados a la altura del 
tumor, además de la dilatación de la vesícula biliar.
B. 1. Dilatación duodenal con cantidad considerable de líquido retenido por la obstrucción duodenaldistal.
2. Prótesis metálica biliar desplegada.
3. Se observan ambas prótesis metálicas (B-3A). El extremo distal de la prótesis duodenal aún no se ha desplegado 
completamente (B-3B).
4. Se visualizan ambas prótesis metálicas en el duodeno.
B4
B1 B2
B-
3A
B-
3B
478 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C1 C2 C3
C4 C5 C6
C-
7A
C-
7B
FIGURA 7.67 Obstrucción duodenal por cáncer de páncreas (cont.)
C. 1. Dilatación gástrica importante con presencia de aire en el árbol biliar por colangiograma transhepático percutáneo previo.
2. El duodeno también presenta una dilatación importante a la altura de la prótesis colocada por vía percutánea.
3. La lesión tumoral pancreática grande recubre la prótesis.
4. Estómago lleno de líquido y residuos.
5. En el duodeno proximal se identifi ca un orifi cio muy pequeño que corresponde al punto de obstrucción.
6. Imagen de exploración que permite observar la prótesis a la altura de la obstrucción y la sonda biliar pigtail colocada por vía 
percutánea. Obsérvese la dilatación gástrica considerable.
7. A, B. Tras la colocación de la guía metálica, la sonda se introduce a la altura de la obstrucción.
8. La inyección confi rma el nivel de la obstrucción, además del aspecto normal del duodeno distal.
C8
 Capítulo 7 Vías hepatobiliares y páncreas 479
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C11 C12
C-
13A
C-
13B C14 C15
FIGURA 7.67 Obstrucción duodenal por cáncer de páncreas (cont.)
C. 9. Se introduce una guía metálica en la zona distal seguida de una sonda y, de nuevo, se administra la inyección para confi rmar 
que el intestino distal es normal.
10. A, B. La prótesis se introduce por medio de la guía mediante fl uoroscopia hasta el duodeno distal. A continuación, la prótesis se 
despliega lentamente (C11-13 A, B).
14. La prótesis se ha desplegado completamente.
15. Imagen de TC tras la colocación de la prótesis. La sonda percutánea aún se encuentra en su lugar.
C9
C-
10A
C-
10B
480 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B1 B2
C D E
F G1 G2
FIGURA 7.68 Hallazgos endoscópicos en la CPRE
En el momento en que se realiza la CPRE, se puede usar el endoscopio de visión lateral para examinar el esófago distal, el estómago 
y el duodeno. La precisión es bastante alta y se debe aprovechar la oportunidad para realizar una exploración completa.
A. Esófago de Barrett.
B. 1, 2. Anillo de Schatzki no obstructivo.
C. Varices esofágicas con signos rojos.
D. Divertículo epifrénico.
E. Esofagitis por citomegalovirus.
F. Cáncer de esófago de células escamosas.
G1, G2. Varices gástricas.
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K L M
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Q
H I J
FIGURA 7.68 Hallazgos endoscópicos en la CPRE (cont.)
H. Fundoplicatura de Nissen intacta.
I. Desgarro gástrico proximal en la curvatura menor.
J. Compresión extrínseca por dilatación de la vesícula biliar en la zona anterior del 
antro.
K. Úlcera antral de base negra.
L. Úlcera duodenal (observada desde el conducto pilórico).
M. Compresión extrínseca en la zona posterior del bulbo duodenal por 
colangiocarcinoma.
N. Duodenitis por citomegalovirus.
O. Lipoma distal a la ampolla.
P. Segunda ampolla.
Q. Pliegues duodenales festoneados en paciente con celiaquía.