ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICAS

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analgesia y anestesia obstétriCas
1. ¿Cuáles son los opioides parenterales que se usan con mayor frecuencia para
la analgesia del trabajo de parto? ¿Qué efectos adversos son de especial riesgo
para la mujer?
La Tabla 60-1 resume los opioides parenterales más usados y sus efectos adversos. En general,
los fármacos intravenosos ayudan a tolerar el dolor del trabajo de parto, pero rara vez producen
una analgesia completa. La incidencia de efectos adversos y la eficacia de la analgesia dependen 
de las dosis. Los opioides cruzan fácilmente la placenta, y pueden producir una disminución de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. Además, los opioides intravenosos pueden produ-
cir depresión respiratoria y cambios neuroconductuales neonatales.
2. ¿Qué ventajas confiere la analgesia controlada por la paciente sobre la dosificación
con bolos convencionales intermitentes?
La analgesia controlada por la paciente (patient-controlled analgesia) (PCA) se ha asociado con
una mayor satisfacción de la paciente, menor riesgo de depresión respiratoria materna, menor
necesidad de uso de antieméticos y mejor control del dolor con dosis más bajas de fármacos.
La PCA es especialmente útil si la anestesia epidural está contraindicada o no está disponible. La 
meperidina y el fentanilo en la pauta que se describe en la Tabla 60-1 son los anestésicos con los 
que se dispone de mayor experiencia.
Capítulo 60
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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Fármaco Dosis habitual Inicio del efecto Duración Dosis en PCA
Meperidina 25-50 mg i.v. 5-10 min 2-3 h 15 mg cada 10 min
Comentarios: la normeperidina es un metabolito activo que puede persistir durante 3 días; 
los efectos neonatales son más probables si el parto acontece a las 1-4 h de la administración
Fentanilo 1-2 mg/kg i.v. 2-3 min 45 min 50 mg cada 10 min
Comentarios: acción corta, sin metabolitos activos; potente depresor respiratorio materno; 
sedación y náuseas mínimas
Butorfanol 1-2 mg i.v. 5 min 2-3 h NA
Comentarios: sedación materna; efecto techo tanto para la analgesia como para la 
depresión respiratoria; se han descrito reacciones disfóricas o síntomas de abstinencia en 
pacientes dependientes de opioides
Nalbufina 10 mg i.v. 5 min 2-3 h NA
Comentarios: perfil similar al butorfanol
i.v., intravenoso; NA, no aplicable; PCA, analgesia controlada por la paciente.
Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas420 Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCasCapítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas
 3. Describa los beneficios de la anestesia epidural para el trabajo de parto y el 
parto.
En la mayoría de las mujeres en trabajo de parto, la analgesia epidural es eficaz y reduce los 
niveles de catecolaminas maternas, mejorando potencialmente la perfusión uteroplacentaria. 
La secreción de adrenalina y noradrenalina como consecuencia de las contracciones dolorosas 
puede prolongar el trabajo de parto y afectar negativamente a la contractilidad uterina a través de 
su actividad agonista b. Las contracciones dolorosas pueden asociarse a hiperventilación y alca-
losis respiratoria maternas, lo que, a su vez, desplaza la curva de disociación de la hemoglobina 
hacia la izquierda, disminuyendo el aporte de oxígeno al feto. Y lo que es más importante, no se 
deben subestimar los beneficios de la mejoría del bienestar materno con una analgesia adecuada 
y el riesgo de síntomas de estrés postraumático debidos a analgesia insuficiente.
 4. ¿Cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones de la analgesia epidural 
en el trabajo de parto y en el parto?
El alivio del dolor inducido por el trabajo de parto es una razón suficiente para la colocación de 
un catéter epidural. La analgesia se puede convertir rápidamente en anestesia al aumentar la 
concentración del anestésico local, lo que facilita el parto instrumental (con fórceps) o una cesá-
rea. La analgesia epidural en el parto beneficia a las pacientes con hipertensión arterial y algunos 
tipos de cardiopatías (p. ej., estenosis mitral) porque disminuye los efectos hemodinámicos que 
acompañan a las contracciones uterinas (aumento de la precarga, taquicardia, aumento de la 
resistencia vascular sistémica [RVS], hipertensión e hiperventilación). Las contraindicaciones 
de la anestesia epidural son el rechazo por parte de la paciente, coagulopatía, hemorragia no 
controlada e infección en el lugar de la punción. Las contraindicaciones relativas son la infección 
materna sistémica, la hipertensión intracraneal y diversas enfermedades neurológicas.
 5. Describa la importancia de una dosis de prueba e indique una pauta posológica 
de prueba de anestesia epidural. ¿Cuándo y por qué se usa esta pauta?
La dosis de prueba se emplea para diagnosticar la colocación subaracnoidea o intravenosa del 
catéter epidural, evitando una anestesia subaracnoidea total o la toxicidad sistémica. Una dosis 
de prueba frecuente es la de 3 ml de lidocaína al 1,5% (45 mg) en 1:200.000 de adrenalina 
(15 mg). Si se administra una dosis de anestésico local, el bloqueo subaracnoideo, motor y 
sensorial aparece en 3-5 minutos. Si se inyecta por vía intravenosa, se produce taquicardia en 
45 segundos (aumento de la frecuencia en 30 latidos/min) por la adición de adrenalina. Cada vez 
que se inyecta a través de un catéter epidural, se puede decir que es una dosis de prueba; se debe 
monitorizar a la paciente para detectar signos de posible inyección intravenosa o subaracnoidea 
del anestésico local. La aspiración por el catéter puede no ser suficiente para identificar todos 
los catéteres subaracnoideos o intravasculares. Si el anestesiólogo tiene dudas de la localización 
exacta del catéter epidural, debe retirarlo y reemplazarlo.
 6. ¿Cuáles son las características del anestésico local ideal para usar en el trabajo 
de parto? Cite los tres anestésicos locales usados con mayor frecuencia en 
anestesia obstétrica. ¿Cómo afecta la adrenalina a la acción de los anestésicos 
locales?
El anestésico local ideal para el parto debería tener un inicio de acción rápido, mínimo riesgo de 
toxicidad, mínimo bloqueo motor, un bloqueo sensorial eficaz y mínimo efecto sobre la actividad 
uterina y la perfusión placentaria. La bupivacaína, la lidocaína y la cloroprocaína son los que se 
usan con mayor frecuencia en anestesia obstétrica.
La bupivacaína, una amida, es el anestésico local más utilizado en la analgesia obstétrica. 
El alivio del dolor tras la inyección epidural se percibe por primera vez a los 10 minutos, y son 
necesarios 20 minutos para obtener el máximo efecto. La analgesia suele prolongarse unas 
2 horas. Las soluciones diluidas proporcionan una excelente analgesia sensorial con un mínimo 
bloqueo motor. Durante el inicio del trabajo de parto, una solución al 0,125% o incluso en menor 
concentración suele ser suficiente, mientas que una concentración de hasta el 0,25% suele 
ser necesaria durante la fase activa. Puesto que la bupivacaína se une en su mayor parte a las 
proteínas, su transferencia placentaria es limitada. La adición de adrenalina (1:200.000) a la 
bupivacaína acelera su inicio de acción y prolonga su duración de acción, pero también aumenta 
la intensidad del bloqueo motor (que no es deseable en una mujer en trabajo de parto).
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La lidocaína también es un anestésico local de tipo amida usado en concentraciones del 0,75-
1,5% para la analgesia sensorial. Cruza la placenta con más facilidad que la bupivacaína, y 
produce mayor bloqueo motor que ésta, por lo que rara vez se utiliza fuera del quirófano. La 
analgesia se prolonga alrededorde 45-90 minutos, y suele aparecer a los 10 minutos.
La 2-cloroprocaína es un anestésico local de tipo éster. El inicio de la analgesia es rápido. La 
analgesia efectiva se prolonga alrededor de 40 minutos, y esta breve duración limita su utilidad 
en el trabajo de parto. La cloroprocaína al 3% se usa con frecuencia para aumentar el nivel 
anestésico rápidamente para la cesárea o para el parto vaginal instrumental. Su semivida es muy 
corta en sangre tanto fetal como materna porque es metabolizada por las esterasas plasmáticas, 
por lo que es el anestésico local mejor tolerado de los de uso más difundido.
 7. Describa las propiedades y los beneficios de la ropivacaína en anestesia obs ­
tétrica.
La potencia de la ropivacaína es algo menor que la de la bupivacaína. El inicio, la duración y el 
bloqueo sensorial son similares a los de la bupivacaína en dosis equipotentes. El bloqueo motor 
es ligeramente menor que con la bupivacaína, lo que puede ser una ventaja. Se asocia a menos 
cardiotoxicidad (en caso de inyección accidental por vía intravenosa) porque se une con menos 
avidez a los canales de sodio del tejido de conducción cardíaca. La ropivacaína es más cara que 
la bupivacaína.
 8. Describa los tres métodos para administrar analgesia epidural. Mencione los 
problemas que se asocian con cada uno.
 La inyección intermitente requiere una comprobación del catéter para descartar la migración 
en el espacio subaracnoideo o un vaso sanguíneo mediante la aspiración y una dosis de 
prueba repetida. Después de múltiples inyecciones la paciente puede desarrollar un bloqueo 
motor intenso.
 La analgesia epidural también puede mantenerse mediante la infusión continua de un anesté-
sico local diluido (con un opioide añadido o sin él). Los beneficios de este método incluyen:
 Mantenimiento de un nivel estable de analgesia.
 Hemodinámica materna estable.
 Mejora de la satisfacción de la paciente.
 La paciente requiere valoración a intervalos regulares para determinar si la analgesia es ade-
cuada y no hay bloqueo motor.
 La bomba de infusión debe ser diferente de la de infusión intravenosa, y la alargadera no debe 
tener puertos laterales para reducir a un mínimo la probabilidad de inyección accidental de 
otras sustancias en el espacio epidural.
 Con la anestesia epidural controlada por la paciente, la paciente puede administrarse dosis 
incrementales bajas, además de una infusión basal programada para controlar el nivel de 
analgesia. Este tipo de anestesia suele comportar mayor satisfacción de la paciente y dosis 
total más baja que las otras técnicas. Al igual que con la infusión continua, es preciso com-
probar con frecuencia el grado de analgesia y el bloqueo motor.
 9. Describa las complicaciones de la anestesia epidural y su tratamiento.
La hipotensión (disminución de la presión arterial sistólica del 20-30% con respecto a los 
valores basales) puede asociarse con la administración epidural de anestésico local, y dar 
lugar a la disminución de la perfusión uteroplacentaria y a sufrimiento fetal. La hipotensión 
es consecuencia del bloqueo simpático, la venodilatación periférica y la disminución del 
retorno venoso al corazón. El tratamiento consiste en expansión del volumen plasmático y 
colocación de la madre en posición de decúbito lateral completo. Si la presión arterial no se 
normaliza rápidamente, es preciso administrar fenilefrina (50-100 mg) o efedrina (5-10 mg 
por vía i.v.). Si no existe insuficiencia uteroplacentaria, la mayoría de los anestesiólogos pre-
fieren la fenilefrina.
Pueden observarse bloqueos de extensión limitada o parcheados como consecuencia de la 
presencia de tabiques en el espacio epidural, o el catéter puede atravesar el agujero vertebral de 
los nervios raquídeos, lo que también limita la difusión.
Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas422 Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCasCapítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas Capítulo 60 analgesia y anestesia obstétriCas
La inyección intravenosa de anestésicos locales puede producir mareo, excitación, acufenos, 
convulsiones y pérdida de conciencia. Acto seguido, tras los síntomas del sistema nervioso 
central (SNC) puede desarrollarse un colapso cardiovascular. La toxicidad cardiovascular por 
bupivacaína secundaria a dosis elevadas intravenosas es especialmente grave y puede provocar 
la muerte. Debe tratarse del siguiente modo:
 Administrar a la paciente O2 al 100%, e intubarla si es necesario (para oxigenar, hiper-
ventilar y proteger la vía aérea).
 Interrupción de las convulsiones con barbitúricos o con una benzodiazepina.
 Tratamiento de soporte de la presión arterial (con fluidoterapia o vasopresores).
 Aplicación de las medidas de reanimación cardiopulmonar y los procotolos de soporte vital 
cardíaco avanzado si es necesario.
 Tratamiento de la bradicardia con atropina.
 Tratamiento de la taquicardia ventricular con amiodarona.
 Tratamiento de la fibrilación ventricular con vasopresina, adrenalina y desfibrilación.
 Considerar la administración de intralipid, que actúa como «sumidero» de las moléculas de 
anestésico local, fijando sus moléculas y extrayéndolas de la circulación materna.
 Extraer el feto si no se restablece un ritmo cardíaco materno eficaz en 5 minutos, para 
poder practicar una reanimación cardiopulmonar más eficaz a la madre.
La incidencia de punción dural accidental es de alrededor del 1-8%. Si se observa la salida de 
líquido cefalorraquídeo (LCR), debe retirarse la aguja y colocar el catéter epidural en otro espacio 
intervertebral. Los anestésicos locales inyectados más tarde por vía epidural pueden pasar al 
espacio subaracnoideo y dar lugar a un bloqueo inesperadamente alto o intenso. Por otra parte, 
se puede pasar el catéter epidural a través del agujero dural en el momento de la punción, lo que 
proporciona anestesia subaracnoidea continua. Si se deja el catéter intradural in situ durante 
24 horas puede disminuir la incidencia de cefaleas.
La incidencia de un bloqueo inesperadamente alto o un bloqueo intradural total es de alrede-
dor de 1 por cada 4.500 punciones lumbares epidurales durante el trabajo de parto. El riesgo 
se reduce mediante la aspiración por el catéter y la administración de una dosis de prueba cada 
vez que se administra un bolo por el catéter. Los signos y los síntomas de bloqueo intradural 
total son: hipotensión, disnea, incapacidad para hablar y pérdida de la conciencia. El tratamiento 
incluye la intubación, administración de oxígeno, ventilación y medidas de soporte de la circula-
ción materna con vasopresores.
 10. Explique el mecanismo de acción de los opioides intradurales y epidurales. 
¿Qué efecto tienen sobre la percepción del dolor, el tono simpático, la sensibi ­
lidad y el movimiento?
Los opioides administrados por vía intradural o epidural proporcionan una excelente analgesia 
sin afectar sensiblemente al tono simpático, la sensibilidad o la función motora voluntaria. Los 
administrados por estas vías se unen a los sitios de los receptores presinápticos y postsinápti-
cos en el asta posterior de la médula espinal (láminas I, II y V de Rexed), alterando la transmisión 
nociceptiva. Algunos de los efectos de los opioides liposolubles pueden deberse a su absorción 
sistémica.
 11. ¿Qué opioides se usan para proporcionar analgesia intradural y epidural du ­
rante el trabajo de parto? Mencione sus efectos adversos más frecuentes. 
¿Proporcionan una analgesia suficiente para el trabajo de parto y para el parto 
cuando se usan solos?
Los opioides neuroaxiales más usados (intradurales y epidurales) son el fentanilo y el sufentani-
lo (Tabla 60-2). El prurito, las náuseas y los vómitos son los efectos adversos más frecuentes; la 
depresión respiratoria diferida es la complicación más grave, aunque es poco frecuente en esta 
población. Los opioides intradurales o epidurales solos pueden proporcionar un alivio adecuado 
en las fases iniciales del trabajo de parto, pero la analgesia en la fase activa del trabajode 
parto es poco fiable, y serían necesarias dosis muy altas, lo que produciría efectos adversos 
excesivos. Para la dilatación cervical avanzada y el parto del feto se requiere la administración 
concomitante de un anestésico local.
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 12. ¿Hay una relación de causa­efecto entre la anestesia epidural y el trabajo de 
parto prolongado o la cesárea?
No. Este problema había sido muy discutido. Se ha descrito que la analgesia epidural se asocia 
con un trabajo de parto prolongado y aumento de cesáreas, pero los estudios recientes no 
respaldan esta información. Aunque la analgesia epidural durante el trabajo de parto puede pro-
longar el segundo estadio en unos 30 minutos, esto no parece ser nocivo para la madre o el feto, 
y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que se permita 
una hora adicional de trabajo de parto a las mujeres que están bajo bloqueo epidural. Además, 
el ACOG ha indicado que «las técnicas de analgesia neuroaxial son las más efectivas y los trata-
mientos menos depresores para el dolor del trabajo de parto […]. Estudios más recientes han 
demostrado que la analgesia epidural no aumenta el riesgo de cesárea».
 13. Describa las ventajas y los inconvenientes de la anestesia intradural para la 
cesárea. ¿Qué fármacos se usan con frecuencia en esta técnica?
La anestesia subaracnoidea produce un denso bloqueo neural, es relativamente fácil de realizar, 
se caracteriza por un inicio de acción rápido y no entraña riesgo de toxicidad por los anesté-
sicos locales. El diseño de agujas de pequeño calibre de punta cónica atraumática ha reducido 
significativamente la incidencia de cefalea pospunción dural a ≤1%. La hipotensión se puede 
tratar mediante la hidratación rápida (1 l de solución coloide o 1-2 l de cristaloide), colocando a 
la paciente en una posición que evite la compresión aortocava, y con el uso de fenilefrina (50- 
100 mg) o efedrina (5-10 mg por vía i.v.) si la presión arterial no aumenta con estas medidas. Los 
fármacos de uso frecuente para anestesia subaracnoidea se resumen en la Tabla 60-3.
 14. ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de la cesárea con anestesia 
epidural en comparación con la anestesia intradural? ¿Cuáles son los anestési­
cos locales usados con mayor frecuencia?
Si se usa anestesia epidural para la analgesia durante el trabajo de parto y el parto, la adminis-
tración de concentraciones más altas de anestésicos locales logrará una anestesia quirúrgica. 
El anestésico local debe administrarse con incrementos, ajustando la dosis hasta el nivel 
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Fármaco Dosis
Fentanilo 25 mg
Sufentanilo 5 mg
Morfina 0,25 mg
Meperidina 10 mg
ta b l a 6 0 - 3 . FármaCos usados en la anestesia intradural para la Cesárea
Fármaco Dosis Duración (min)
Lidocaína 75 mg 45-75
Bupivacaína 11 mg 60-120
Tetracaína 7-10 mg 90-120
Fármacos adyuvantes
Adrenalina 200 mg
Morfina 0,1-0,3 mg
Fentanilo 10-25 mg
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sensorial deseado. El ajuste de la dosis del anestésico local da lugar a un bloqueo simpático 
más controlado, por lo que, el riesgo de hipotensión y de reducción del flujo uteroplacentario 
es menor. Característicamente, la anestesia epidural produce un bloqueo motor menos intenso 
que la intradural.
Los inconvenientes son: un inicio de acción más lento, necesidad de dosis más altas de 
anestésicos locales, bloqueos parcheados insuficientes para la cirugía, y riesgo de bloqueo 
subaracnoideo o de toxicidad sistémica si el catéter epidural migra al espacio subaracnoideo o 
intravascular, respectivamente. Se puede producir una punción dural accidental, y el 50-80% de 
estas pacientes experimentan cefalea. Los fármacos más usados para la cesárea son la bupiva-
caína al 0,5%, la lidocaína al 2% y la cloroprocaína al 3%. La adrenalina (1:200.000) se puede 
añadir para prolongar la duración del bloqueo, para disminuir la absorción del anestésico local 
y para mejorar la calidad del bloqueo. La adición de adrenalina al anestésico local no parece 
afectar negativamente al flujo sanguíneo uterino, y disminuye el riesgo de toxicidad materna. Los 
opioides aumentan la analgesia intraoperatoria y proporcionan analgesia postoperatoria.
 15. ¿Cómo se realiza la anestesia combinada intradural y epidural? ¿Cuáles son las 
ventajas?
El anestesiólogo localiza primero el espacio epidural mediante una técnica de pérdida de re-
sistencia con una aguja de Tuohy. Posteriormente, se hace avanzar una aguja intradural larga 
(120 mm) de pequeño calibre (24-27 G) y de punta cónica atraumática por dentro de la aguja 
epidural, hasta que se observa la salida de LCR claro. Se inyecta en el espacio subaracnoideo 
una dosis de anestésico local (más un opioide, si se desea) y la aguja intradural se retira. El 
catéter epidural se introduce después en el espacio epidural. Las dosis bajas de anestésicos lo-
cales y de opioides proporcionan una analgesia rápida y fiable para la mayor parte de la fase I del 
trabajo de parto. La infusión epidural de un anestésico local diluido y de un opioide mantendrá la 
analgesia. Esta técnica no aumenta el riesgo de cefalea pospunción dural respecto a la analgesia 
epidural administrada sola.
1. Los opioides cruzan la placenta fácilmente y pueden producir una disminución en la variabili-
dad de la frecuencia cardíaca fetal. Además, también pueden provocar depresión respiratoria y 
cambios neuroconductuales neonatales.
2. La PCA se ha asociado con una mayor satisfacción de las pacientes, menor riesgo de depresión 
respiratoria materna, menor necesidad de antieméticos y mejor analgesia con dosis menores 
de fármacos.
3. En la mayoría de las mujeres en trabajo de parto, la analgesia epidural es eficaz y reduce los 
niveles de catecolaminas maternos, lo que mejora potencialmente la perfusión uteroplacentaria. 
El tratamiento del dolor es un componente importante de los cuidados obstétricos.
4. Las contraindicaciones de la anestesia epidural son: rechazo por parte de la mujer, coagulo-
patía, hemorragia no controlada e infección en el lugar de la punción. Las contraindicaciones 
relativas son: infección sistémica materna, aumento de la presión intracraneal y determinadas 
enfermedades neurológicas.
5. La bupivacaína, la lidocaína y la cloroprocaína son los anestésicos locales más usados en anes-
tesia obstétrica.
6. La anestesia intradural para la cesárea produce un bloqueo neural profundo, es relativamente 
fácil de instaurar, se asocia con un inicio de acción rápido y no entraña riesgo de toxicidad por 
anestésicos locales.
PUNTOS CLAVE: ANALgESIA y ANESTESIA 
ObSTéTrICAS 
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 16. Describa las indicaciones de anestesia general en la cesárea.
 Sufrimiento fetal profundo (en ausencia de un catéter epidural funcionante).
 Coagulopatía importante.
 Anestesia regional insuficiente.
 Hipovolemia/hemorragia materna aguda.
 Rechazo de la paciente a la anestesia regional.
 17. ¿Qué preocupa al anestesiólogo cuando efectúa anestesia general en una ce ­
sárea? ¿Cómo se instaura?
Esta población corre mayor riesgo de intubación difícil, desaturación rápida de oxígeno y bron-
coaspiración del contenido gástrico. El objetivoes minimizar el riesgo materno y la depresión 
neonatal, lo que se alcanza con el seguimiento de algunas recomendaciones. Tras la monitoriza-
ción, mientras se procede a la preoxigenación de la paciente, se prepara el abdomen y se cubre 
con tallas estériles; cuando el obstetra está dispuesto para practicar la incisión de la piel, se 
procede a la inducción de secuencia rápida con presión cricoidea, y la incisión se practica cuan-
do se ha comprobado la correcta colocación del tubo endotraqueal. Los fármacos más usados 
para la inducción son el tiopental, la ketamina, el propofol y el etomidato. La succinilcolina es el 
relajante muscular de elección en la mayoría de las pacientes (1-1,5 mg/kg). Para evitar que la 
mujer recupere la conciencia intraoperatoria hasta la expulsión fetal, se usa una combinación de 
óxido nitroso al 50% en oxígeno, con una baja concentración teleespiratoria de un halogenado 
(concentración alveolar mínima [CAM] de 0,5). Concentraciones mayores de un halogenado 
pueden producir relajación uterina y sangrado excesivo.
Tras el parto, la concentración de óxido nitroso se incrementa, y se administran opioides. 
También pueden usarse benzodiazepinas y relajantes musculares a discreción del anestesiólogo. 
La concentración del anestésico halogenado disminuye si la atonía uterina parece ser un pro-
blema. También se administra oxitocina para facilitar la contracción uterina. Tras concluir el 
procedimiento se revierte el bloqueo neuromuscular, y se extuba a la paciente tras una cuidadosa 
aspiración orogástrica y de la vía aérea, una vez que ha recuperado la fuerza y se ha restablecido 
la conciencia.
bibliograFía reComendada
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