ANESTESIA PEDIÁTRICA

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anestesia pediátriCa
1. ¿Cuáles son las diferencias entre la vía aérea del adulto y la pediátrica?
Véase la Tabla 57-1.
2. ¿Hay diferencias entre el sistema pulmonar del adulto y el pediátrico?
Véase la Tabla 57-2.
3. ¿Cuáles son las diferencias del sistema cardiovascular en el niño?
 Los recién nacidos son incapaces de aumentar el gasto cardíaco (GC) con un incremento de
la contractilidad; sólo lo aumentan con un incremento de la frecuencia cardíaca.
 En los lactantes, el reflejo barorreceptor es inmaduro y su capacidad para compensar la hipo-
tensión mediante un aumento de la frecuencia cardíaca es limitada. Por esta razón, son más 
vulnerables a los efectos depresores cardíacos de los anestésicos halogenados.
 En recién nacidos y lactantes el tono vagal es mayor y son propensos a la bradicardia. Las 
tres causas principales son la hipoxia, la estimulación vagal (laringoscopia) y los anestésicos 
halogenados. La bradicardia disminuye el GC.
Capítulo 57
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
ta b l a 5 7 - 1 . d i f e r e n C i a s e n t r e l a v í a a é r e a d e l a d u lt o y l a p e d i á t r i C a
Vía aérea infantil Importancia
Respiración nasal, narinas 
estrechas
Los niños pueden respirar sólo a través de la nariz, 
que puede obstruirse fácilmente por secreciones
Lengua grande Puede obstruir la vía aérea y hace difícil la 
laringoscopia y la intubación
Occipucio grande Colocar en posición de olfateo con un rodete bajo 
los hombros
Glotis localizada a nivel de C3 en 
prematuros, C3-C4 en recién 
nacidos, y C5 en adultos
La laringe se localiza en posición más anterior; la 
presión cricoidea suele ayudar a visualizar la laringe
La laringe y la tráquea tienen forma 
de embudo
El paciente debe tener una fuga alrededor del TET 
con presiones <30 cmH2O para prevenir el exceso 
de presión en la mucosa traqueal; barotrauma
Las cuerdas vocales en pendiente 
anterior
La inserción del TET puede ser difícil
TET, tubo endotraqueal.
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 4. ¿Cuáles son las constantes vitales normales en los niños?
Véase la Tabla 57-3.
 5. ¿Cuándo debe administrarse premedicación a un niño? ¿Qué fármacos se uti ­
lizan por lo general?
Los niños pueden manifestar miedo y ansiedad por la separación de los padres y durante la 
inducción anestésica. Es preciso premedicar a los niños de 2-6 años de edad que han sido so-
metidos a cirugía previa, que no han recibido información preoperatoria, o que son incapaces de 
una interacción positiva con el personal sanitario en el área preoperatoria. Los niños que mani-
fiestan ansiedad durante la inducción pueden experimentar cambios conductuales negativos en 
el postoperatorio. Los que reciben midazolam como premedicación manifiestan menos cambios 
conductuales negativos que los no tratados.
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Edad (años) FC FR PAS PAD
<1 120-160 30-60 60-95 35-69
1-3 90-140 24-40 95-105 50-65
3-5 75-110 18-30 95-110 50-65
8-12 75-100 18-30 90-110 57-71
12-16 60-90 12-16 112-130 60-80
FC, frecuencia cardíaca; FR, frecuencia respiratoria; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial 
sistólica.
Una norma fácil de recordar es PA normal = 80 mmHg + 2 × edad.
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a d u lt o
Sistema pulmonar pediátrico Importancia
Menos alvéolos y más pequeños El número de alvéolos aumenta 13 veces entre 
el nacimiento y los 6 años de edad; los 
alvéolos aumentan tres veces de tamaño 
entre los 6 años y la edad adulta
Menor distensibilidad Aumento de la probabilidad de colapso de la 
vía aérea
Aumento de la resistencia de la vía aérea, 
vulnerabilidad de las vías respiratorias 
de pequeño calibre
Aumento del trabajo de la respiración y de 
las enfermedades que afecten a las vías 
respiratorias de pequeño calibre
Costillas horizontales, costillas y cartílago 
flexibles
Mecánica de la pared torácica ineficiente
Menor número de fibras musculares de 
metabolismo oxidativo elevado de tipo I
Los lactantes se cansan con más facilidad
Disminución de la capacidad pulmonar 
total; frecuencia respiratoria y tasa 
metabólica mayores
Desaturación más rápida
Mayores volúmenes de cierre Aumento de la ventilación del espacio muerto
Capítulo 57 anestesia pediátriCa396 Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa
 6. ¿Debe permitirse a los padres acompañar a su hijo al quirófano?
Los niños pequeños pueden manifestar ansiedad de separación y miedo. La compañía de los 
padres hasta el quirófano facilita la inducción anestésica en algunos casos. Los padres y los 
niños deberían recibir información sobre los procedimientos que se van a realizar, y los padres 
deben abandonar el quirófano cuando el anestesiólogo lo considere apropiado. No obstante, no 
se les permitirá la entrada si se muestran ansiosos y poco dispuestos a cooperar. Esta decisión 
depende exclusivamente de la opinión del anestesiólogo, y si éste no está cómodo con los pa-
dres no debería dejarlos estar presentes. Por otra parte, un niño que no colabora y está asustado 
no se beneficiará de la presencia de los padres. Aunque durante la inducción anestésica permitir 
la presencia de los padres es beneficioso para ellos, la premedicación con midazolam se asocia 
en realidad con un menor grado de ansiedad en el niño. Los beneficios conferidos tanto por la 
premedicación como por la presencia de los padres parecen ser aditivos.
 7. ¿Qué fármacos se pueden utilizar como premedicación?
Véase la Tabla 57-4.
 8. Describa las técnicas de inducción utilizadas en general en niños.
 La inducción inhalatoria es la más utilizada en niños menores de 10 años de edad. Se solicita 
al niño que respire una combinación de óxido nitroso (N2O) al 70% y O2 al 30% durante 
alrededor de 1 minuto; acto seguido, se aplica sevoflurano, cuya concentración se puede 
aumentar lenta o rápidamente.
 La inducción inhalatoria rápida se utiliza en niños que no colaboran. Se sujeta al niño en de-
cúbito, y se aplica una mascarilla facial con N2O al 70%, O2 al 30% y sevoflurano al 8%. Si es 
posible, esta técnica, que es molesta para el niño, debe evitarse. Tras la inducción, se reduce 
la concentración de sevoflurano.
 Si el niño está dormido, puede usarse la llamada inducción «de robo». Es importante minimi-
zar el ruido en el quirófano. La inducción inhalatoria se efectúa sujetando la mascarilla cerca 
de la cara del niño mientras se incrementa gradualmente la concentración de sevoflurano. El 
objetivo es inducir la anestesia sin despertar al niño, con una transición sin incidentes del 
sueño fisiológico al anestésico.
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Fármaco Vía Comentarios Desventajas
Midazolam Oral, rectal, i.n., i.v., s.l. Inicio rápido, mínimos 
efectos adversos
Sabor desagradable; 
por vía intranasal, 
sensación urente
Ketamina Oral, rectal, i.n., i.v., s.l. Inicio de acción rápido, 
analgesia apropiada
Puede retrasar el 
despertar, sabor 
desagradable; 
por vía intranasal, 
sensación urente
Fentanilo CFOT Sabor agradable, 
analgesia apropiada, 
inicio de acción a los 
45 min
Posible hipoxemia, 
náuseas
Diazepam Oral, rectal, i.m. Bajo coste, mínimos 
efectos adversos
Inicio de acción lento, 
puede retrasar el 
despertar
CFOT, citrato de fentanilo oral transmucoso; i.m., intramuscular; i.n., intranasal; i.v., intravenoso; 
s.l., sublingual.
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 La inducción intravenosase utiliza en niños en los que ya se ha colocado una vía intravenosa, 
y en los que superan los 10 años. Los fármacos más utilizados son el tiopental en dosis de 
5-7 mg/kg; el propofol, en dosis de 2-3 mg/kg, y la ketamina, en dosis de 2-5 mg/kg. La crema 
EMLA (una combinación eutéctica de anestésicos locales) aplicada al menos 90 minutos antes 
de iniciar la infusión intravenosa hacen que el procedimiento no sea traumático.
 9. ¿Cómo afecta la presencia de un cortocircuito izquierda a derecha a la in ­
ducción inhalatoria y a la inducción intravenosa?
Un cortocircuito intracardíaco izquierda a derecha provoca una sobrecarga de volumen del ventrículo 
derecho y de la circulación pulmonar, lo que da lugar a insuficiencia cardíaca congestiva y disminu-
ción de la distensibilidad pulmonar. La captación y la distribución de los anestésicos inhalatorios ape-
nas se ven afectadas; el inicio de acción de los anestésicos intravenosos se prolonga ligeramente.
 10. ¿Y cómo las afecta la presencia de un cortocircuito derecha a izquierda?
Los cortocircuitos derecha a izquierda provocan hipoxemia y sobrecarga ventricular izquierda. 
El paciente lo compensa con un aumento de la volemia y el hematócrito. Es importante mante-
ner la resistencia vascular sistémica alta para prevenir un aumento del cortocircuito derecha a 
izquierda. Este cortocircuito puede retrasar ligeramente la inducción inhalatoria y acortar el inicio 
de acción de los anestésicos de inducción intravenosa.
 11. ¿Qué otras precauciones especiales debe tomar en un niño con cardiopatía?
 Debe conocer la anatomía de la lesión o lesiones, así como la dirección del flujo sanguíneo. 
Es necesario mantener la resistencia vascular pulmonar (RVP). Si la RVP aumenta, el corto-
circuito derecha a izquierda puede aumentar, con una agravación de la oxigenación, mientras 
que un paciente con un cortocircuito izquierda a derecha puede sufrir una inversión de la 
dirección del flujo sanguíneo (síndrome de Eisenmenger). Si el paciente tiene un cortocircuito 
izquierda a derecha, la disminución de la RVP aumentará el flujo sanguíneo hacia los pulmo-
nes y provocará un edema pulmonar. En los pacientes con cortocircuito derecha a izquierda 
la hemodinámica mejorará, disminuyendo la RVP. Los procesos que pueden aumentar el 
cortocircuito se exponen en la Tabla 57-5.
 Es preciso evitar las burbujas de aire. Si hay comunicación entre las cavidades izquierdas y 
derechas (comunicación interventricular, comunicación interauricular), el aire inyectado por 
vía intravenosa puede cruzar la comunicación y penetrar en el sistema arterial. Si el aire obs-
truye el flujo sanguíneo cerebral o de la médula espinal (embolia gaseosa paradójica), puede 
provocar síntomas de afectación del sistema nervioso central.
 Se administrarán antibióticos profilácticos para prevenir la endocarditis infecciosa. En las 
guías de la American Heart Association pueden encontrarse las recomendaciones y las dosis 
de los antimicrobianos.
ta b l a 5 7 - 5 . s i t u a C i o n e s q u e p u e d e n a u m e n ta r e l C o r t o C i r C u i t o
Cortocircuito izquierda a derecha Cortocircuito derecha a izquierda
Hematócrito bajo Disminución de la RVS
Aumento de la RVS Aumento de la RVP
Disminución de la RVP Hipoxia
Hiperventilación Hipercapnia
Hipotermia Acidosis
Isoflurano Óxido nitroso, ketamina
RVP, resistencia vascular pulmonar; RVS, resistencia vascular sistémica.
Capítulo 57 anestesia pediátriCa398 Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa
 Se debe evitar la bradicardia.
 Es preciso reconocer y tratar las «crisis cianóticas». En la tetralogía de Fallot existe obstruc-
ción del tracto de salida del ventrículo derecho (estenosis o atresia pulmonar), encabalga-
miento de la aorta (aorta que nace en la comunicación interventricular), comunicación inter-
ventricular e hipertrofia del ventrículo derecho. En reposo, la cianosis puede estar presente o 
ausente. Sin embargo, muchos niños son propensos a las crisis cianóticas durante el desa-
rrollo. Los episodios se caracterizan por agravación de la obstrucción del tracto de salida, po-
siblemente como resultado de la hipovolemia, el aumento de la contractilidad o la taquicardia 
durante períodos de estimulación o estrés. Los pacientes suelen recibir bloqueantes b, cuya 
administración debe continuar en el período perioperatorio. Debe evitarse la hipovolemia, la 
acidosis, el llanto excesivo y la ansiedad, así como el aumento de las presiones de la vía aérea. 
Se mantendrá la resistencia vascular sistémica (RVS). Si aparece una crisis cianótica en el 
período perioperativo, el tratamiento consiste en mantener la vía aérea, infundir líquidos, au-
mentar la profundidad de la anestesia o disminuir la estimulación quirúrgica. La fenilefrina es 
muy útil para aumentar la RVS. También se administrarán dosis adicionales de bloqueantes b. 
Debe corregirse la acidosis metabólica.
 12. ¿Cómo se escoge el calibre apropiado de un tubo endotraqueal?
Es aconsejable disponer de tubos de un calibre 0,5 mm mayor y más pequeño que el calibre 
estimado indicado en la Tabla 57-6; la fuga alrededor del tubo debe ser <30 cmH2O, y el tubo 
debe introducirse a una profundidad de aproximadamente el triple de su diámetro interno.
 13. En niños, ¿pueden utilizarse tubos endotraqueales con manguito y mascarillas 
laríngeas para la vía aérea?
Durante años, la mayoría de los anestesiólogos hemos aprendido que los tubos endotraqueales (TET) 
con manguito no debían utilizarse en niños menores de 8 años. Las razones son las siguientes:
1. Evitar el traumatismo de la parte más estrecha de la vía aérea pediátrica: el cartílago cricoides.
2. Colocar el TET sin manguito de mayor calibre, que puede reducir el trabajo de la respira-
ción. Los estudios iniciales se efectuaron en cadáveres y, en realidad, en estos modelos la 
vía aérea tiene forma cónica, siendo la porción más estrecha de la laringe el anillo cricoideo 
en su vértice. Los estudios más recientes, efectuados con resonancia magnética, para 
determinar los parámetros laríngeos y traqueales en niños anestesiados no paralizados 
y con respiración espontánea, pusieron de relieve que, aunque la vía aérea tiene forma 
cónica, el vértice y el diámetro más estrecho corresponden a las cuerdas vocales. Además, 
se encontró que la vía aérea era elíptica y no circular.
Muchos pacientes que son intubados (en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos) 
se someten a ventilación mecánica; por lo tanto, el trabajo de la respiración no es un problema 
tan importante como representaba antaño. Además, los nuevos circuitos y máquinas de aneste-
sia han ayudado a reducir el problema del trabajo de la respiración.
ta b l a 5 7 - 6 . g u í a pa r a e l C a l i b r e d e l t u b o e n d o t r a q u e a l
Edad Calibre (diámetro interno en mm)
Recién nacidos 3,0-3,5
Recién nacidos-12 meses 3,5-4,0
12-18 meses 4,0
2 años 4,5
>2 años Calibre TET = (16 + edad)/4
TET, tubo endotraqueal.
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La inflamación y la lesión de la mucosa traqueal se relacionan con diversos factores, que 
incluyen la duración de la intubación y el número de intentos de intubación. En diversos estudios 
recientes se ha encontrado que los TET con manguito reducen el número de intentos de intuba-
ción y se asocian con una disminución de la fuga de aire (lo que se traduce en una disminución 
de la contaminación del quirófano y una mayor capacidad para usar bajos flujos de gas fresco) 
y proporcionan una mejor protección frente a la aspiración.
Los TET con manguito pueden usarse en niños pequeños y en recién nacidos. Naturalmente, el 
manguito ocupa espacio, lo que limita el calibre del tubo. Debe usarse un TET con manguito de un 
calibre más pequeño que el tuboapropiado sin manguito. Las ventajas de los TET con manguito 
son que evitan la laringoscopia repetida y que pueden usarse con flujos bajos de gas fresco.
Los nuevos TET Microcuff están fabricados con un material de poliuretano microfino que sella 
herméticamente la vía aérea con la mitad de presión que los TET convencionales. Su manguito 
es corto y cilíndrico y se sitúa cerca del extremo del tubo. Esto deja el manguito en una posición 
más baja en la vía aérea.
Las mascarillas laríngeas también son útiles en pediatría. Pueden contribuir a asegurar una vía 
aérea difícil, como técnica exclusiva o como paso previo para la intubación endotraqueal, y se 
utilizan cada vez más para el control habitual de la vía aérea en procedimientos menores.
 14. ¿Cómo se escoge la mascarilla laríngea del calibre apropiado?
Véase la Tabla 57-7.
 15. ¿Cómo difiere en niños la farmacología de los anestésicos utilizados habi ­
tualmente?
 La concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos halogenados es mayor en niños 
que en adultos. La CAM más alta corresponde a niños de 1-6 meses de edad. En prematuros 
y recién nacidos es menor, pero sigue siendo más alta que en adultos.
 Los niños toleran mejor los efectos arrítmicos de la adrenalina durante la anestesia general 
con agentes halogenados.
 En general, los niños necesitan dosis más altas de fármacos (mg/kg) por su mayor volumen 
de distribución (más grasa y más agua corporal).
 Los opiáceos deben utilizarse con precaución en los niños menores de un año de edad porque 
son más sensibles a los efectos depresores respiratorios.
 16. ¿Cómo se controla la fluidoterapia perioperatoria en niños?
 La fluidoterapia de mantenimiento se calcula como se describe:
 Lactantes <10 kg de peso corporal: 4 ml/kg/h.
 10-20 kg: 40 + 2 ml/kg/hora por cada kg >10.
 Niños >20 kg: 60 + 1 ml/kg/h por cada kg >20.
ta b l a 5 7 - 7 . m a s C a r i l l a l a r í n g e a pa r a n i ñ o s
Peso del niño Calibre de la ML
Recién nacidos de hasta 5 kg 1
Niños de 5-10 kg 11/2
Niños de 10-20 kg 2
Niños de 20-30 kg 21/2
Niños/adultos de complexión delgada >30 kg 3
Niños/adultos >70 kg 4
Niños/adultos >80 kg 5
ML, mascarilla laríngea.
Capítulo 57 anestesia pediátriCa400 Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa
 Se calculará el déficit estimado de líquidos (DEL) y se repondrá como se indica:
 DEL = mantenimiento × horas desde la última ingesta oral.
 ½ DEL + mantenimiento administrado durante la primera hora.
 ¼ DEL + mantenimiento administrado durante la segunda hora.
 ¼ DEL + mantenimiento administrado durante la tercera hora.
 Para la cirugía mayor deben reponer todos los DEL. En intervenciones menores, suelen ser 
suficientes 10-20 ml/kg de una solución hidroelectrolítica con o sin glucosa.
 En cada caso debe calcularse la volemia estimada y la pérdida aceptable de sangre.
 17. ¿Cuál es el líquido de reposición administrado habitualmente a niños? ¿Por qué?
Se recomienda una solución hidroelectrolítica como el Ringer lactato con glucosa al 5% o 
sin glucosa. En niños sanos sometidos a procedimientos mínimamente cruentos, si no se uti-
lizan líquidos con glucosa puede aparecer hipoglucemia, pero la administración de soluciones 
con glucosa al 5% produce hiperglicemia en la mayoría de los niños. Son preferibles soluciones con 
glucosa al 1 o al 2,5%. Algunos expertos continúan utilizando soluciones con glucosa al 5% 
para la fluidoterapia de mantenimiento, pero se recomienda una solución hidroelectrolítica sin 
glucosa para reponer las pérdidas del tercer espacio o de sangre. En procedimientos mayores se 
aconsejan determinaciones repetidas de la glucemia y evitar la hiperglicemia y la hipoglucemia.
 18. ¿Cuál es la volemia estimada en niños?
Véase la Tabla 57-8.
 19. ¿Cómo se calcula la pérdida aceptable de sangre?
PAS = [VE × (Hto pct − Hto mínimo aceptable)]/Hto medio
donde PAS = pérdida aceptable de sangre, VE = volemia estimada y Hto pct = hematócrito del pa -
ciente. El valor más bajo aceptable varía según las circunstancias. En general, está indicada una 
transfusión cuando el hematócrito es <21-25%. Si se alteran las constantes vitales, puede ser 
necesario iniciar antes la transfusión sanguínea. Por ejemplo, en un niño de 4 meses de edad 
programado para reconstrucción craneofacial, por lo demás sano, cuya última toma oral fue 
6 horas antes del traslado al quirófano, con 6 kg de peso y Hto preoperatorio = 33%, el Hto 
mínimo aceptable es = 25%.
■ Mantenimiento = peso × 4 ml/h = 24 ml/h.
■ DEL = mantenimiento × 6 h = 144 ml.
 VE = peso × 80 ml/kg = 480 ml.
 PAS = [VE × (Hto del pct – Hto mínimo aceptable)]/Hto medio = [480 × (33 – 25)]/29 = 132 ml.
 20. ¿Cómo se manifiesta la hipovolemia en niños?
Los niños sanos compensan una pérdida aguda de la volemia del 30-40% antes de que aparez-
can cambios en la presión arterial. En un niño, los indicadores precoces más fiables de shock 
hipovolémico compensado son la taquicardia persistente, la vasoconstricción cutánea y la dis-
minución de la presión del pulso.
ta b l a 5 7 - 8 . g u í a pa r a e s t i m a r l a v o l e m i a e n n i ñ o s
Edad VE (ml/kg)
Recién nacidos 90
Niños ≤1 año de edad 80
Niños ≥1 año 70
VE, volemia estimada.
Capítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa 401
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 21. ¿Cuáles son las respuestas sistémicas a la pérdida de sangre?
Véase la Tabla 57-9.
 22. ¿Cuál es el tipo más habitual de anestesia regional aplicada en niños? ¿Qué 
anestésico local se utiliza y qué dosis es apropiada?
La técnica regional más frecuente es el bloqueo epidural caudal. Se practica en el niño aneste-
siado, y proporciona analgesia intraoperatoria y postoperatoria. Suele utilizarse con frecuencia 
en procedimientos de las extremidades inferiores, el periné y el tercio inferior del abdomen 
inferior. Los bloqueos epidurales lumbares y torácicos también se utilizan para aliviar el dolor 
postoperatorio.
El anestésico local más empleado es la bupivacaína (0,125-0,25%). La bupivacaína al 0,25% 
produce analgesia intraoperatoria y disminuye los requerimientos de anestésicos halogenados. 
Sin embargo, puede producir un bloqueo motor postoperatorio, que interfiere con el alta en los 
procedimientos ambulatorios. La bupivacaína al 0,125% apenas induce bloqueo motor post-
operatorio, pero no ofrece la suficiente analgesia intraoperatoria ni disminuye los requerimientos 
anestésicos. La bupivacaína al 0,175% produce una analgesia intraoperatoria apropiada y un 
mínimo bloqueo motor, y disminuye la CAM necesaria de anestésicos halogenados. La dosis 
tóxica de bupivacaína en el lactante es de 2,5 mg/kg, y en el recién nacido, de 1,5 mg/kg. Las 
dosis más utilizadas se citan en la Tabla 57-10.
ta b l a 5 7 - 9 . r e s p u e s ta s i s t é m i C a a l a p é r d i d a d e s a n g r e e n n i ñ o s
Sistema orgánico Pérdida de sangre 
<25%
Pérdida de sangre 
del 25-40%
Pérdida de sangre 
>45%
Cardíaco Pulso débil y rápido; 
pulso filiforme
Taquicardia Hipotensión, 
taquicardia: la 
bradicardia indica 
pérdida de sangre 
sustancial y 
colapso circulatorio 
inminente
Sistema nervioso 
central
Letargo y confusión Obnubilación, menor 
respuesta al dolor
Comatoso
Piel Fría, moteada Cianosis, 
disminución del 
llenado capilar, 
extremidades frías
Pálida, fría
Renal Oliguria Diuresis mínima Diuresis mínima o 
ausente
ta b l a 5 7 - 1 0 . d o s i s d e a n e s t é s i C o s l o C a l e s u t i l i z a d a s n o r m a l m e n t e 
pa r a e l b l o q u e o C a u d a l 
Dosis (ml/kg) Nivel de bloqueo Lugar quirúrgico
0,5 Sacro/lumbar Pene, extremidades inferiores
1 Lumbar/torácico Tercio inferior del abdomen inferior
1,2 Torácico superior Tercio superior del abdomen
Datos de Gunter JB, et al: Optimun concentration of bupivacainefor combined caudal-general anesthesia 
in pediatric patients. Anesth Analg 66:995-998, 1982.
Capítulo 57 anestesia pediátriCa402 Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa
 23. Describa las complicaciones postoperatorias más frecuentes.
 Las náuseas y los vómitos postoperatorios son las causas más habituales de demora del 
alta o de ingreso no previsto. Los factores que los favorecen son la edad superior a 6 años, 
al tiempo quirúrgico superior a 20 minutos, los antecedentes de dicho problema, la cirugía 
oftalmológica, procedimientos del oído interno, antecedentes de cinetosis, amigdalectomía/
adenoidectomía, náuseas o ansiedad preoperatorias, hipoglucemia, sexo femenino, procedi-
mientos ginecológicos y uso de opiáceos y N2O. Su mejor tratamiento es la prevención. En 
pacientes de alto riesgo debe considerarse la administración profiláctica de un antiemético. Si 
se evitan los opiáceos disminuye su incidencia, siempre que no haya dolor (p. ej., paciente con 
un bloqueo caudal). El tratamiento consiste en la fluidoterapia, limitación de la ingesta oral y 
administración de dexametasona, metoclopramida u ondansetrón.
 El laringoespasmo y el estridor son más frecuentes en niños que en adultos. El tratamiento 
del primero incluye oxígeno, ventilación con presión positiva, subluxación de la mandíbula, 
succinilcolina y reintubación, si es necesario. El estridor se trata en general con oxígeno 
humidificado, corticosteroides y adrenalina racémica.
 La incidencia de agitación al despertar ha aumentado con la administración de anestésicos ha-
logenados de acción rápida (sevoflurano y desflurano). Se agrava con el dolor y mejora con la 
administración de analgésicos. La agitación puede presentarse incluso en pacientes sometidos a 
procedimientos no asociados a dolor, aunque una dosis de 1 mg/kg de fentanilo la reduce.
 24. ¿Cuál es la importancia de la rigidez del músculo masetero?
La rigidez del músculo masetero se produce en el 1% de los niños que reciben halotano y succi-
nilcolina. Puede ser el primer síntoma de una hipertermia maligna, pero también puede aparecer 
en pacientes no predispuestos. Cuando se presenta, se plantea el problema de si debe sustituirse 
la técnica por otra que no desencadene del proceso o interrumpir el procedimiento. Las autoras 
son partidarias de la sustitución y de proseguir con la intervención, a menos que el niño desarro-
lle otros signos de hipertermia maligna o que la rigidez sea tal que impida la intubación.
En el postoperatorio, el paciente debe permanecer ingresado para un seguimiento en bus-
ca de signos de HM (frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, mioglobinuria). Si la 
creatinfosfocinasa (CPK) es >20.000, se considera que el paciente presenta HM. Si la CPK es 
<20.000, pero significativamente elevada, se considerará la evaluación en busca de HM, incluida 
una biopsia muscular. Si la CPK es normal o sólo se detecta un aumento mínimo, es probable 
que el paciente no corra mayor riesgo de HM.
 25. En niños con infecciones de las vías respiratorias altas, ¿puede administrarse 
anestesia general?
El riesgo de acontecimientos respiratorios adversos es 9-11 veces mayor hasta 6 semanas des-
pués de una infección de las vías respiratorias altas. Las alteraciones pulmonares subyacentes 
1. La intubación en niños puede ser difícil debido a la posición más anterior de la laringe, una 
lengua relativamente grande y una epiglotis móvil.
2. Los niños desaturan más rápidamente que los adultos debido a su mayor tasa metabólica, 
aumento del espacio muerto, mecánica ineficiente de la pared torácica y (en recién nacidos) 
alvéolos inmaduros.
3. En comparación con el placebo y con la presencia parental en el momento de la inducción, la pre-
medicación con midazolam ha demostrado su superioridad para disminuir la ansiedad en niños.
4. En niños que reciben premedicación se describe una menor incidencia de cambios conductua-
les negativos postoperatorios que en los no tratados.
PUNTOS CLAVE: ANESTESIA PEDIáTRICA 
Capítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCaCapítulo 57 anestesia pediátriCa Capítulo 57 anestesia pediátriCa 403
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incluyen la disminución de la capacidad de difusión del O2, la disminución de la distensibilidad, el 
aumento de la resistencia de las vías respiratorias, la disminución de los volúmenes de cierre, el 
aumento del cortocircuito (desequilibrio ventilación-perfusión), hipoxemia y mayor reactividad 
de las vías respiratorias (desaturación, broncoespasmo y laringoespasmo). Los factores asocia-
dos que predicen una mayor probabilidad de complicaciones perioperatorias son la instrumen-
tación de la vía aérea, fiebre, tos productiva, afectación de las vías aéreas bajas, antecedentes de 
ronquidos, exposición al humo del tabaco, agentes anestésicos inductores, secreciones abun-
dantes, congestión nasal y uso de un anticolinesterásico.
Las recomendaciones generales para un niño con una infección leve de las vías respiratorias 
altas son las siguientes:
 Se informará a los padres del mayor riesgo.
 Se evitará la intubación (el uso de mascarilla laríngea o de una mascarilla facial entraña 
menos riesgo).
 El uso de anticolinérgicos contribuye a reducir las secreciones y la reactividad de las vías 
respiratorias.
 Se considera que la humidificación y la hidratación disminuyen la sequedad de las vías 
respiratorias y mantienen el aclaramiento ciliar.
 En el niño con fiebre, roncus que no desaparecen con la tos, radiografía de tórax anóma-
la, un recuento de leucocitos elevado o una disminución del nivel de actividad, es preci-
so demorar el procedimiento quirúrgico. El niño que presenta síntomas de infección no 
complicada de las vías respiratorias altas, que no tiene fiebre, con un aclaramiento de las 
secreciones y con un aspecto por lo demás sano, o los pacientes sin un proceso infeccioso 
pueden someterse al procedimiento quirúrgico.
 26. ¿Cuáles son las implicaciones de los trastornos respiratorios del sueño en niños?
El trastorno respiratorio del sueño es un continuum que varía desde una respiración y oxigena-
ción normales hasta las desaturaciones intermitentes crónicas y la apnea obstructiva del sueño 
(AOS).
La AOS se asocia con una disminución de la curva de respuesta al CO2 y una mayor incidencia 
de problemas respiratorios perioperatorios, como desaturación, obstrucción, apnea y aumento 
de la sensibilidad a los opiáceos. Es importante valorar la gravedad y la comorbilidad presentes 
en cada paciente concreto.
En los niños, el trastorno respiratorio del sueño puede deberse a una estenosis de las vías 
respiratorias altas que suele ser secundaria a hipertrofia de amígdalas, obesidad, problemas 
neuromusculares o anomalías craneofaciales. Los niños con este trastorno pueden manifestar 
problemas conductuales sustanciales. Se ha demostrado que la amigdalectomía y la adenoidec-
tomía eliminan por completo la obstrucción de la vía aérea en el 85-95% de los pacientes con 
AOS, por lo demás sanos, y dan lugar a una mejora considerable de los síntomas. Los estudios 
recientes han puesto en duda el mito de los efectos adversos de la sedación preoperatoria en 
estos niños.
bibliografía reComendada
1. Francis A, Eltaki K, Bash T, et al: The safety of preoperative sedation in children with sleep-disordered breathing. 
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 70:1517–1521, 2006.
2. Goldstein NA, Pugazhendhi V, Rao SM, et al: Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 
114:33–43, 2004.
3. Gregory GA: Pediatric anesthesia, ed 4, New York, Churchill Livingstone, 2002.
4. Tait AR, Malviya S: Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth 
Analg 100:59–65, 2005.