BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

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BLOqUeOs nerviOsOs PerifériCOs
1. ¿Cuáles son las ventajas de los bloqueos nerviosos periféricos?
Los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) comparten muchas de sus ventajas con las técnicas
analgésicas y anestésicas neuraxiales (intradural y epidural), la primera de las cuales es que no
es necesaria la instrumentación de la vía aérea. Esta característica hace que los BNP sean útiles
en los casos de manejo difícil de la vía aérea o en pacientes con función respiratoria límite. Los
BNP permiten acortar el tiempo de alta en cirugía ambulatoria debido a la disminución de la inci-
dencia de náuseas, vómitos y dolor importante. Los BNP pueden disminuir o evitar la aparición
de síndromes de dolor crónico por la ausencia de sensibilización del sistema nervioso central
que se produce tras una lesión aguda. Por último, los requerimientos de opioides durante la fase
postoperatoria inmediata en los pacientes con BNP son mínimos o incluso nulos.
2. ¿Qué principios básicos deben seguirse para garantizar un bloqueo nervioso
periférico seguro y satisfactorio?
Los pacientes deben ser informados sobre los riesgos potenciales y los efectos beneficiosos
del BNP y deben poder decidir el tipo de anestesia que prefieren. No todos los pacientes son
buenos candidatos para someterse a anestesia regional. Por ejemplo, realizar un BNP tras un
traumatismo por aceleración en una extremidad inferior podría ocultar el diagnóstico de un
síndrome compartimental. La sedación debe ajustarse cuidadosamente mientras se realiza un
BNP porque el paciente debe poder comunicarse y dar información al clínico. Esto ayuda a
confirmar la colocación correcta de la aguja y alertar precozmente sobre una toxicidad del
anestésico local.
El clínico debe conocer la anatomía, la técnica y el equipo necesario para realizar el bloqueo
más adecuado en una situación determinada. Es obligatorio aplicar una técnica aséptica, dispo-
ner de un equipo correcto (agujas con bisel en B, estimuladores nerviosos, ultrasonidos) y la
monitorización estándar básica. La zona donde se realiza el BNP debe tener acceso inmediato a
los fármacos y al equipo de reanimación cardiopulmonar.
3. ¿Cuáles son los riesgos de realizar un bloqueo nervioso periférico?
 El avance de la aguja puede provocar lesiones inadvertidas en las estructuras anatómicas.
Ejemplos de ello son el traumatismo directo del nervio o de la médula espinal por la inyección 
intraneural del anestésico local, la laceración del nervio, la lesión vascular con la consiguiente 
formación de hematoma o el neumotórax.
 Los fármacos inyectados pueden tener efectos locales y sistémicos indeseables. Las re-
acciones alérgicas a los anestésicos locales son excepcionales. Los anestésicos locales de 
tipo éster son derivados del ácido para-aminobenzoico, un conocido alergeno, por lo que la 
probabilidad de que provoquen reacciones alérgicas es mayor que con los anestésicos locales 
de tipo amida. Cualquier anestésico local inyectado por vía intravascular puede provocar re-
acciones sistémicas, como convulsiones y colapso cardiovascular.
4. ¿Cómo pueden reducirse al mínimo los riesgos del bloqueo nervioso periféri-
co?
Es esencial asegurar la colocación correcta de la aguja. Asimismo, es necesario un conocimiento
detallado de la anatomía de la región implicada, así como del equipo y de la farmacología de los
anestésicos locales. No se debe realizar un BNP si no se está familiarizado ni entrenado en esta
técnica.
CAPÍTULO 67
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 5. Describa una buena técnica para avanzar la aguja e inyectar la solución del 
anestésico local.
Es obligatorio realizar una aspiración continua mientras se avanza la aguja; la presencia de san-
gre o de líquido cefalorraquídeo (LCR) es un signo evidente de que la aguja debe redirigirse, 
y deben reevaluarse las referencias anatómicas. Hay que estar atento a la notificación de los 
síntomas que experimenta el paciente. Una parestesia indica la proximidad a un nervio y, en 
función de la técnica utilizada, indica que se ha alcanzado el punto deseable.
Una vez que se ha determinado que la aguja está situada correctamente, se administra una 
dosis de prueba de 1 ml. Un dolor importante durante la inyección podría señalar la colocación 
intraneural de la aguja. Las evidencias sugieren que monitorizar la presión de inyección es útil 
para evitar la inyección intraneural. Tras administrar la dosis de prueba se empieza a inyectar de 
forma lenta e incremental la solución del anestésico local. Esta es una medida de seguridad muy 
importante, ya que permite la identificación temprana de signos de toxicidad del anestésico local 
antes de que se produzca el colapso cardíaco.
 6. ¿Cómo se localizan los nervios periféricos?
El uso de puntos de referencia anatómicos permite la identificación precisa de las zonas cu-
táneas de inserción correctas. Una vez que se ha insertado la aguja, los nervios se localizan 
mediante neuroestimulación. El clínico busca una respuesta motora determinada durante la 
neuroestimulación eléctrica con 0,5 mA o menos para identificar la posición correcta de la aguja. 
Una parestesia del nervio implicado es otro signo útil de identificación. Por último, el uso de la 
ecografía permite localizar el nervio gracias a sus relaciones con otras estructuras anatómicas, 
como vasos sanguíneos y planos fasciales.
 7. ¿Hay alguna técnica para localizar nervios mejor o más segura que otra?
La mejoría en los equipos ecográficos durante los últimos años ha permitido la popularización 
de la técnica ecoguiada. La seguridad de los BNP también puede haber mejorado gracias a la in-
troducción de la ecografía, aunque ningún estudio ha demostrado este punto. En manos experi-
mentadas, parece que no hay diferencias significativas entre las técnicas que usan neuroestimu-
lador junto a técnicas que toman referencias anatómicas y los BNP ecoguiados en cuanto a tasas 
de éxito o complicaciones. Creo que, como mínimo, la técnica ecoguiada es responsable de un 
resurgimiento del interés por la anestesia regional en muchas de las prácticas anestésicas.
 8. Cuando se utiliza una técnica ecoguiada, ¿cuál es la diferencia entre un aborda-
je dentro del plano y fuera del plano?
El abordaje dentro del plano significa que el trayecto de la aguja se visualiza a medida que va 
avanzando (Figura 67-1). Esta técnica permite que el operador observe la punta de la aguja a 
medida que avanza a través de las diferentes estructuras anatómicas. El abordaje fuera del plano 
se basa en las relaciones anatómicas conocidas y la inyección cuidadosa (que puede observarse 
a tiempo real) para evaluar la idoneidad de la colocación de la aguja. En el abordaje fuera del 
plano se visualiza el eje corto de la aguja (corte transversal).
 9. Revise los bloqueos nerviosos de la extremidad superior, incluidas sus indica-
ciones, limitaciones y complicaciones.
Véase la Tabla 67-1. Los volúmenes de la solución de anestésico local para un adulto se sitúan 
entre 20 y 30 ml.
 10. ¿Qué es el bloqueo de Bier y cómo se realiza?
El bloqueo de Bier también se conoce como anestesia regional intravenosa. Se utiliza sobre 
todo para anestesiar la muñeca y la mano y, en general, para intervenciones no óseas, como la 
liberación del túnel carpiano, la liberación del dedo en resorte y la resección de gangliones. El 
bloqueo de Bier funciona mediante la difusión del anestésico local desde el espacio intravenoso 
hasta las fibras nerviosas que transcurren por la vecindad de las venas de la extremidad superior. 
El bloqueo de Bier dura hasta 90 minutos, la satisfacción del paciente es muy elevada y permite 
dar de alta al paciente rápidamente.
El primer paso para realizar un bloqueo de Bier consiste en asegurar el acceso intravenoso 
(i.v.) a la extremidad que va a ser anestesiada. (El paciente debe tener una vía i.v. enla extremidad 
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opuesta para administrar líquidos y fármacos.) Es suficiente con una aguja de pequeño calibre, 
pero hay que tener cuidado en colocar la vía lo más distalmente posible, por lo general en el 
dorso de la mano. Se coloca un torniquete doble en la zona superior del brazo. El brazo se deja 
exangüe mediante su elevación y colocando una banda elástica ancha (Esmarch) fuertemente 
sujeta. A continuación se infla el torniquete distal y luego el proximal hasta 250 mmHg. Se retira 
el Esmarch, se desinfla el manguito del torniquete distal, y se inyectan 40-50 ml de lidocaína 
al 0,5% a través de la vía i.v. La anestesia se logra en unos minutos y puede procederse a la 
intervención quirúrgica.
 11. ¿Cómo se evita la toxicidad del anestésico local cuando se realiza un bloqueo 
de Bier?
Se producirá toxicidad del anestésico local si la solución anestésica inyectada penetra rápi-
damente en la circulación central. Los anestésicos locales solamente pueden acceder a la cir-
culación si los manguitos del torniquete se desinflan de forma accidental o intencionada. El 
anestesiólogo debe tener acceso inmediato al torniquete, a sus conexiones y al dispositivo de 
presurización utilizados mientras se realiza el bloqueo de Bier. Las conexiones deben fijarse y 
situarse de manera que se evite cualquier desconexión accidental.
Si la intervención dura menos de 30 minutos, el torniquete se infla y desinfla lentamente y de 
forma repetida. Las breves deflaciones permiten que cierta cantidad del anestésico local pase a 
la circulación. Se pregunta al paciente sobre signos de toxicidad por el anestésico local. Embo-
tamiento perioral, sabor metálico y zumbidos en los oídos son síntomas precoces habituales en 
caso de toxicidad leve. Si aparecen deben resolverse antes de liberar a la circulación central más 
anestésico local. Esto debería evitar manifestaciones más graves de toxicidad por el anestésico, 
como convulsiones y colapso cardiovascular. Otros síntomas leves incluyen la desinhibición, 
manifestada por agitación y/o llanto.
Figura 67-1. Un buen ejemplo de un abordaje dentro del plano. Obsérvese el mandril de la aguja y la punta 
a medida que contacta con el plexo braquial entre el músculo escaleno anterior (MEA) y el músculo escaleno 
medio (MEM).
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1. Existen múltiples formas de localizar los nervios periféricos: uso de neuroestimulador, técnica 
ecoguiada, parestesia y relación con otras estructuras, como arterias o planos fasciales.
2. Hasta la fecha, ninguna técnica de localización de nervios periféricos ha demostrado producir 
menos complicaciones o tener una tasa de éxito mayor si es realizada por personal adecuada-
mente entrenado.
3. El uso correcto de los BNP puede reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias como 
dolor, náuseas, vómitos y efectos secundarios de los opioides, al disminuir el uso de estos 
fármacos.
PUNTOS CLAVE: BLOqUEOS NErViOSOS PEriFériCOS 
TA B L A 6 7 - 1 . B L O q U e O s n e r v i O s O s d e L A e x T r e m i d A d s U P e r i O r
interescaleno Supraclavicular infraclavicular Axilar
Indicaciones Intervenciones 
de hombro (p. 
ej., manguito 
rotador, 
artroplastia 
total de 
hombro)
Anestesia 
completa 
de la 
extremidad 
superior; 
desde la 
mitad del 
húmero 
hasta los 
dedos
Anestesia desde 
el codo 
hacia abajo; 
colocación de 
catéter para el 
nervio periférico
Anestesia desde el 
codo hacia abajo
Limitaciones Con frecuencia 
no bloquea el 
nervio cubital; 
por tanto, 
solamente 
debe 
utilizarse para 
intervenciones 
de hombro
Difícil de 
realizar 
sin técnica 
ecoguiada
Bloqueo profundo 
que requiere 
sedación 
profunda; es 
posible que no 
bloquee el nervio 
musculocutáneo
Necesidad de 
bloquear 
el nervio 
musculocutáneo 
de forma 
separada; 
podría ser difícil 
de realizar 
en pacientes 
incapaces 
de mover la 
extremidad 
superior
Complicaciones Riesgo de 
inyección 
intradural, 
inyección 
en la arteria 
vertebral, 
parálisis del 
nervio frénico 
ipsolateral en 
el 100%
El riesgo de 
neumotórax 
es del 3-6% 
si se realiza 
sin técnica 
ecoguiada
Punción de los 
vasos subclavios
Punción de los 
vasos axilares
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 12. ¿Qué bloqueo nervioso periférico puede realizarse en la cirugía de la extremi-
dad inferior?
El primer paso para decidir qué bloqueo es el indicado para la anestesia o analgesia consiste en 
conocer la inervación de la extremidad inferior y los requerimientos de la intervención propues-
ta. En el plexo lumbar (L1-L4) tienen su origen los nervios ilioinguinal, genitofemoral, obturador, 
femoral y femorocutáneo lateral, que inervan principalmente la región inguinal y la cara anterior 
del muslo. El resto de la extremidad inferior está inervada por el plexo sacro, e incluye la cara 
posterior del muslo y toda la zona distal a la rodilla, a excepción de la cara interna, que es 
territorio del nervio safeno, una rama del nervio femoral. El principal nervio que se origina en 
el plexo sacro es el nervio ciático. Este nervio en realidad está formado por la unión del nervio 
tibial y el nervio peroneo. Estos dos nervios se separan en la región cefálica de la fosa poplítea 
o ligeramente por encima de ella. La Tabla 67-2 describe las indicaciones, limitaciones y com-
plicaciones de los BNP más habituales en la extremidad inferior.
TA B L A 6 7 - 2 . B L O q U e O s n e r v i O s O s d e L A e x T r e m i d A d i n f e r i O r
Plexo lumbar Femoral Ciático Tobillo
Indicaciones Intervenciones de 
cadera, como 
ATC, fracturas 
de cadera; junto 
con bloqueo del 
ciático proximal 
proporciona 
anestesia total 
de la extremidad 
inferior
Intervenciones 
en el muslo 
anterior, 
como ATR y 
reconstrucción 
del LCA y 
analgesia para 
fracturas de 
fémur
Intervenciones 
infracondíleas, 
como 
intervenciones 
de pie y 
tobillo, 
fracturas de 
tibia proximal 
y media, AIC
Intervenciones 
de pie, como 
amputaciones 
de dedos, 
corrección 
de dedo en 
martillo
Limitaciones Difícil de realizar, 
bloqueo 
profundo que 
requiere que el 
paciente esté 
colocado en 
decúbito lateral
Cuando se 
intenta realizar 
un bloqueo 
«tres en uno» 
(femorocutáneo 
lateral, femoral 
y obturador) 
con frecuencia 
no se bloquea 
el obturador
No bloquea la 
cara interna 
de la pierna 
(nervio 
safeno, rama 
del nervio 
femoral)
Requiere como 
mínimo tres 
inyecciones 
diferentes
Complicaciones Informes de 
hematomas 
retroperitoneales 
en pacientes 
tratados 
con HBPM; 
diseminación 
epidural o 
intradural; lesión 
renal o de uréter
Lesión de 
los vasos 
femorales
Formación de 
hematoma 
debido a 
su posición 
profunda
Mínimas
AIC, amputación infracondílea; ATC, artroplastia total de cadera; ATR, artroplastia total de rodilla; HBPM, 
heparina de bajo peso molecular; LCA, ligamento cruzado anterior.
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 13. ¿Qué bloqueo nervioso periférico puede utilizarse para proporcionar anestesia 
o analgesia a la pared torácica?
Puede realizarse un bloqueo paravertebral torácico para proporcionar anestesia en intervencio-
nes de mama como la nodulectomía o la mastectomía total. La analgesia paravertebral torácica 
también se usa en pacientes sometidos a intervenciones por videotoracoscopia y en pacientes 
con fracturas unilaterales de múltiples costillas, como alternativa a la colocación de un catéter 
epidural torácico.
 14. ¿Qué bloqueonervioso periférico puede utilizarse para proporcionar anestesia 
o analgesia a la pared abdominal anterior?
La anestesia o analgesia de los cuadrantes inferiores o de la región inguinal puede lograrse reali-
zando bloqueos intercostales en los últimos tres niveles o bloqueando los nervios genitofemoral 
e ilioinguinal. Un abordaje descrito recientemente, el bloqueo del plano transverso abdominal, 
cubre toda la pared abdominal anterior, y es muy útil en pacientes en los que no puede realizarse 
analgesia epidural. El bloqueo del plano transverso abdominal debe ser ecoguiado para asegurar 
la posición correcta de la aguja.
BiBLiOgrAfÍA reCOmendAdA
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