OBESIDAD Y APNEA DEL SUEÑO

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ObesidAd y APneA deL sUeñO
1. Defina la obesidad.
La obesidad se define utilizando el índice de masa corporal (IMC) (Tabla 51-1).
2. Comente las consideraciones cardiovasculares en el paciente obeso.
La hipertensión sistémica, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda y derecha, y
arteriopatía coronaria son más frecuentes en pacientes obesos. A medida que aumenta el IMC,
aumenta el consumo de oxígeno. El gasto cardíaco, el volumen sistólico y el volumen de sangre
circulante aumentan para satisfacer el aumento de la demanda. La hipertensión sistémica, con
el tiempo, provoca una hipertrofia del ventrículo izquierdo. La arteriopatía coronaria combinada
con el aumento de la probabilidad de sufrir diabetes mellitus en los pacientes obesos aumenta el
riesgo de infarto de miocardio silente.
3. Revise algunas consideraciones pulmonares y respiratorias en el paciente obeso.
Las consideraciones respiratorias son la posibilidad de una vía aérea difícil, el aumento de la in-
cidencia de asma, trastornos respiratorios del sueño o apnea obstructiva, enfermedad pulmonar
restrictiva, hipoxia crónica con o sin policitemia e hipertensión pulmonar.
La obesidad se asocia típicamente con hipoxemia, cuyos mecanismos incluyen:
 Incremento del trabajo respiratorio. Debido al aumento de la masa de la pared torácica, a 
la disminución de la distensibilidad de la pared torácica y al tejido adiposo de la cavidad 
abdominal que disminuye el recorrido diafragmático, el trabajo respiratorio es de dos a 
cuatro veces mayor de lo normal.
 Se desarrolla una enfermedad pulmonar restrictiva, hay áreas del pulmón hipoventiladas, se 
produce un desacoplamiento ventilación/perfusión, y los pulmones compensan mediante 
vasodilatación selectiva las áreas mal ventiladas. En última instancia aparece hipertensión 
pulmonar, que conduce a una insuficiencia cardíaca derecha.
 La gran masa tisular aumenta el consumo total de oxígeno y la producción de CO2.
CAPÍTULO 51
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IMC =
 Peso (kg)
Altura al cuadrado (m2)
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IMC
18,5-25 rango normal
26-30 Sobrepeso
31-35 Obesidad de clase I
36-40 Obesidad de clase II
41+ Obesidad mórbida
IMC, índice de masa corporal.
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 4. ¿Cuáles son los cambios gastrointestinales y hepáticos observados en los pa­
cientes obesos?
La obesidad aumenta las presiones intraabdominal e intragástrica. Son frecuentes las hernias 
de hiato y el reflujo gástrico. A pesar de un ayuno de 8 horas, el 85 al 90% de los pacientes con 
obesidad mórbida tienen volúmenes gástricos >25 ml, incrementándose de este modo el riesgo 
de broncoaspiración. Estos pacientes tienen típicamente infiltración grasa del hígado y pueden 
presentar inflamación hepática, necrosis focal o cirrosis. Hasta el momento no se ha establecido 
ninguna relación causal entre la infiltración grasa y los cambios cirróticos. Las enzimas hepáticas 
suelen estar elevadas, especialmente tras intervenciones de bypass yeyunoileal. Las aminotrans-
ferasas y la γ-glutamiltranspeptidasa están aumentadas en esta población de pacientes.
 5. Comente los cambios farmacocinéticos observados en los pacientes obesos.
La obesidad provoca cambios impredecibles en el metabolismo de los fármacos. La obesidad mór-
bida aumenta la duración del efecto y el grado de biotransformación de los anestésicos liposolubles 
(lipofílicos). Los fármacos lipofílicos intravenosos, como los opioides, las benzodiazepinas y los 
barbitúricos, tienen un volumen de distribución aumentado y una vida media de eliminación dismi-
nuida, lo que provoca concentraciones plasmáticas menores del fármaco y una disminución de su 
aclaramiento. Sin embargo, el fentanilo presenta una farmacocinética similar en pacientes obsesos y 
no obesos. El volumen de distribución, la vida media de eliminación y la tasa de aclaramiento de los 
fármacos hidrosolubles (hidrofílicos) son similares en los pacientes obsesos y en los no obesos.
La actividad de la seudocolinesterasa aumenta con la obesidad; de este modo se necesitan do-
sis mayores de succinilcolina. Los relajantes musculares no despolarizantes muestran variabili-
dad en cuanto a dosificación, duración y recuperación, de manera que su readministración debe 
estar guiada por la estimulación de los nervios periféricos. No existen evidencias que sugieran 
que un anestésico inhalatorio sea superior a otro en los pacientes obesos.
Las dosis de carga de la mayoría de los fármacos intravenosos se basan en el volumen de 
distribución; la dosis de mantenimiento se basa en el aclaramiento. En los pacientes obesos, el 
volumen de distribución suele estar aumentado, pero el aclaramiento es normal o está aumenta-
do en comparación con un paciente delgado (Tabla 51-2).
 6. Comente la evaluación preoperatoria adecuada en esta población.
Véanse los Capítulos 8 y 17 para obtener información sobre la anamnesis importante y el manejo 
de la vía aérea. En cuanto a las pruebas de laboratorio:
 Debe realizarse un electrocardiograma en todos los pacientes obesos para evaluar posibles 
aumentos de tamaño de la aurícula o el ventrículo, arritmias e isquemia. Las arritmias 
ventriculares son frecuentes. Pueden ser necesarias pruebas cardíacas adicionales como 
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Fármacos Estrategia de dosificación
Fentanilo Dosis de carga en función del PCT; disminuir el mantenimiento
Sufentanilo Dosis de carga en función del PCT; disminuir el mantenimiento
remifentanilo Dosis en función del PCI
Succinilcolina Dosis en función del PCT
Atracurio Dosis según PCT
Vecuronio Dosis según PCI
rocuronio Dosis según PCI
Propofol Dosis de carga y mantenimiento en función del PCT
Tiopental reducir la dosis de carga
Midazolam Dosis de carga en función del PCT; ajustar el mantenimiento al PCI
PCI, peso corporal ideal; PCT, peso corporal total.
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prueba de esfuerzo o prueba de esfuerzo inducido por fármacos. La ecocardiografía puede 
utilizarse para evaluar la función cardíaca y la presencia de hipertensión pulmonar.
 Las radiografías torácicas no suelen ser útiles a menos que la historia clínica sugiera que 
pueden aportar información adicional.
 Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo, electrolitos, glucosa, 
nitrógeno ureico y creatinina. Un aumento del bicarbonato sugiere retención de CO2. La 
hipopotasemia puede producirse con la administración crónica de diuréticos. Una gasome-
tría arterial con aire ambiente permitirá identificar la presencia de hipoxemia, hipercarbia y 
compensación metabólica.
 Si se sospecha enfermedad pulmonar crónica, puede ser necesario realizar pruebas de 
función pulmonar para identificar el grado de la enfermedad y la predisposición a la optimi-
zación preoperatoria.
 7. ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de proponer anestesia regional 
al paciente obeso?
Ventajas
 Intervención mínima en las vías aéreas, evitando cualquier dificultad de las mismas y los 
inconvenientes del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
 Disminución de la depresión cardiopulmonar.
 Buena analgesia postoperatoria con disminución de la necesidad de opioides.
 Menos náuseas y vómitos postoperatorios, menor estancia en la unidad de recuperación 
postanestésica.
Inconvenientes
 Dificultades técnicas en la realización de los bloqueos por problemas de la constitución física.
 Bloqueo fallido intraoperatorio, que puede requerir intubación en condiciones subóptimas.
 Es posible que el paciente no tolere la posición para la intervención quirúrgica.Por ejem-
plo, es posible que no tolere permanecer períodos prolongados en posición supina.
 8. Revise los problemas en la monitorización de estos pacientes.
En todos los casos deben utilizarse los dispositivos de monitorización estándar de la American 
Society of Anesthesiologists (ASA). Los manguitos de presión arterial deben abarcar un mínimo 
del 75% del perímetro del brazo. El tobillo o la muñeca pueden utilizarse como zonas alternativas 
para tomar la presión arterial. La monitorización arterial invasiva debe utilizarse en los pacientes 
con obesidad importante y con enfermedad cardiopulmonar significativa o cuando los monitores 
de presión arterial no invasiva no se consideran fiables.
Puede resultar difícil establecer un acceso intravenoso periférico en estos pacientes. Los 
catéteres venosos centrales deben utilizarse en los casos en que el acceso periférico sea difícil, 
bien intraoperatoriamente o tras la cirugía.
 9. Comente la posición del paciente obeso.
Debe tenerse cuidado en asegurar que se dispone de una mesa de quirófano de tamaño apropiado, 
fabricada para acomodar el peso y el perímetro corporal adicional. Además, todos los puntos de 
presión deben protegerse adecuadamente, ya que las neuropatías postoperatorias y la necrosis de 
los puntos de presión son más frecuentes en la población obesa y anestesiada. Existen numerosos 
informes de rabdomiólisis de los músculos glúteos, que puede conducir a insuficiencia renal. Se 
recomienda utilizar dispositivos de compresión secuencial para las extremidades inferiores. Éstos 
son especialmente útiles en casos de cirugía laparoscópica, donde es probable que el aumento de la 
presión intraabdominal disminuya el retorno venoso. También es preferible disponer de dispositivos 
de elevación asistida para ayudar a mover al paciente de la mesa a la cama al final de la cirugía.
Cuando se planifica el manejo de las vías aéreas debe destacarse que muchos de estos pa-
cientes no toleran una posición supina plana. Colocar al paciente con la cabeza levantada en 
posición reclinada mejora la mecánica de las vías aéreas ya que el panículo se desplaza hacia 
abajo y el diafragma se descarga, aumentando así el volumen residual funcional.
Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de atelectasia, que persiste durante más 
días que en los pacientes no obesos. Además tienen un mayor riesgo de hipoxia durante 4 a 7 
días después de la intervención. Se recomienda realizar fisioterapia pulmonar postoperatoria.
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 10. ¿Qué criterios de extubación utilizaría en el paciente obeso?
El paciente debe estar hemodinámicamente estable. Los relajantes musculares deben haberse 
revertido adecuadamente y se debe verificar mediante la estimulación de los nervios periféricos 
(respuesta tetánica sostenida sin facilitación postetánica de las fasciculaciones). El paciente debe 
estar despierto, alerta, y debe poder sostener la cabeza levantada durante 5 segundos (Tabla 51-3).
 11. Revise las características especiales en mujeres embarazadas y niños con 
obesidad.
El manejo de la parturienta con obesidad mórbida tiene riesgo alto. Además de las consideraciones 
comentadas anteriormente, también debe abordarse la analgesia para el parto y una posible cesá-
rea de urgencia. El riesgo de intubación difícil o fallida en estas mujeres es alto. La colocación de 
un catéter epidural al inicio del trabajo de parto puede evitar la necesidad de una anestesia general. 
Sin embargo, dada la dificultad técnica de la colocación y el mantenimiento del catéter, se acon-
seja revisar periódicamente el bloqueo y, ante la menor duda, repetir la técnica. Algunos autores 
recomiendan una técnica intradural continua, lo que conferiría predecibilidad y fiabilidad al bloqueo 
y permitiría una rápida conversión a la anestesia apropiada en caso de cesárea, si fuera necesario.
Estudios recientes sugieren que, a diferencia de lo que sucede en los adultos, los niños obesos 
presentan sólo un aumento discreto del riesgo anestésico. Se observa un leve aumento de las 
complicaciones postoperatorias menores, básicamente respiratorias. Se observa una tasa más 
elevada de desaturación de oxígeno, lo que requiere más oxígeno suplementario, y de ingresos 
hospitalarios no planificados. Esto puede reflejar que los cambios fisiológicos asociados con 
una obesidad de larga duración todavía no se han producido.
 12. ¿Qué es el síndrome de apnea obstructiva del sueño?
El SAOS es un síndrome caracterizado por la obstrucción periódica, parcial o completa, de las 
vías aéreas altas durante el sueño. El afectado (o su pareja) informa de ronquidos y períodos de 
apnea. El paciente presenta somnolencia diurna y un aumento en la incidencia de hipoxia, arrit-
mias, hipertensión, isquemia miocárdica e hipertensión pulmonar. Numerosos casos clínicos 
han documentado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias y muertes 
entre los pacientes con sospecha de SAOS. Estos pacientes han demostrado ser particularmente 
sensibles a los efectos depresores respiratorios de los opioides, probablemente debido a una 
sobrerregulación de los receptores mu, y se han descrito con más frecuencia paradas cardíacas 
postoperatorias en este grupo. Se sabe que los pacientes con SAOS sin tratar presentan una 
mayor incidencia de intubación difícil, complicaciones postoperatorias, mayor número de in-
gresos en las unidades de cuidados intensivos y mayor tiempo de hospitalización.
 13. ¿Es frecuente el síndrome de apnea obstructiva del sueño?
La prevalencia del SAOS en adultos es aproximadamente del 2% en mujeres y del 4% en hombres. 
La prevalencia del SAOS en niños llega hasta el 10%. Estos niños con frecuencia van a ser some-
tidos a una tonsilectomía y adenoidectomía programadas; esta cirugía es curativa en el 75-100% 
de los casos, incluso entre la población obesa. Sin embargo, se estima que cerca del 80% de los 
hombres y del 93% de las mujeres con SAOS moderado a grave están infradiagnosticados. Un 
SAOS no diagnosticado puede comportar diferentes problemas para los anestesiólogos.
 14. ¿Qué técnicas pueden utilizarse para identificar a los pacientes con síndrome 
de apnea obstructiva del sueño?
La identificación de los pacientes con SAOS es el primer paso para prevenir las complicaciones posto-
peratorias derivadas del propio SAOS. Entre los cuestionarios que se han diseñado para identificar la 
TA b L A 5 1 - 3 . vA L O r e s r e s P i r AT O r i O s n e C e s A r i O s PA r A L A e x T U b A C i ó n
Frecuencia respiratoria <30 resp/min
Fuerza inspiratoria máxima –25 a –30 cmH2O
Capacidad vital 10-15 ml/kg
Volumen corriente 5 ml/kg (peso corporal magro)
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presencia de SAOS destacan el cuestionario de Berlín, el cuestionario STOP y la lista de la ASA. Cada 
uno de ellos ha sido validado en pacientes quirúrgicos como herramienta de detección sistemática 
del SAOS y ha demostrado un nivel de sensibilidad moderadamente elevado. Los tres cuestionarios 
evalúan el ronquido, el cansancio diurno, la presencia de hipertensión y la apnea observada. A causa 
de su formato de fácil utilización y autoevaluación, el cuestionario STOP puede ser más fácil de 
rellenar por los pacientes y más adecuado en los servicios con mucha carga de trabajo.
 15. ¿Qué intervenciones se realizan para favorecer la pérdida de peso?
La cirugía bariátrica abarca diferentes intervenciones quirúrgicas para perder peso que se uti-
lizan en el tratamiento de la obesidad mórbida. Las intervenciones más frecuentes son: banda 
gástrica, banda gástrica ajustable y bypass gástrico roux-en-Y. Las cirugías provocan la pérdida 
de peso porquelimitan tanto el volumen de alimento que puede ingerir una persona como 
la absorción de calorías, vitaminas y minerales. La cirugía bariátrica cada vez es más habitual, y la 
población candidata a la cirugía va en aumento.
Estas intervenciones se suelen realizar mediante laparoscopia. El aumento de la presión 
intraabdominal de la obesidad mórbida junto con el neumoperitoneo provoca estasis venosa, 
disminución del flujo intraoperatorio de sangre venosa, disminución de la diuresis, menor 
distensibilidad respiratoria, aumento de la presión en las vías aéreas y alteraciones en la fun-
ción cardíaca. Además, la eliminación del CO2 es menos eficiente y la PaCO2 está aumentada 
en comparación con los pacientes no obesos. Como consecuencia, el neumoperitoneo no se 
recomienda en pacientes con obesidad mórbida y disfunción cardíaca, pulmonar, hepática o 
pulmonar grave.
El manejo intraoperatorio para reducir al mínimo los cambios adversos incluye los ajustes 
ventilatorios adecuados para evitar la hipercapnia y la acidosis, el uso de dispositivos de com-
presión secuencial de piernas para reducir al mínimo la estasis venosa, y optimizar el volumen 
intravascular para reducir al mínimo los efectos del aumento de la presión intraabdominal sobre 
la función renal y cardíaca.
 16. ¿Se usa la cirugía bariátrica en la población pediátrica?
La obesidad de la niñez y la adolescencia se relaciona con una aparición más temprana de pro-
blemas cardiovasculares y endocrinos del adulto. Las modificaciones dietéticas por sí solas no 
se han mostrado útiles para reducir la incidencia del aumento de la obesidad. La cirugía bariátrica 
en adolescentes puede suponer el inicio de mejoras a largo plazo en la calidad de vida, estado 
psicosocial y bienestar físico para estos pacientes. Si bien tradicionalmente se ha creído que los 
pacientes obesos presentan un riesgo muy elevado durante el período perioperatorio, cada vez 
más investigaciones en adultos y niños están cuestionando esta opinión, y en la actualidad la 
cirugía bariátrica se realiza con más frecuencia en la población pediátrica.
1. Los pacientes con obesidad mórbida tienen muchos trastornos sistémicos y psicológicos, 
como enfermedad pulmonar restrictiva, síndrome apnea obstructiva del sueño, arteriopatía co-
ronaria, diabetes, hipertensión, cardiomegalia, hipertensión pulmonar y retraso del vaciamiento 
gástrico. La práctica de una anestesia segura requiere la preparación para el diagnóstico, mo-
nitorización y tratamiento urgente de cualquiera de estos trastornos.
2. Los pacientes obesos pueden ser difíciles de ventilar e intubar, y pueden desaturar muy rá-
pidamente tras la inducción anestésica. Siempre deben tenerse en consideración estrategias 
alternativas y fácilmente disponibles antes de iniciar el manejo de la vía aérea.
3. Los cambios farmacocinéticos secundarios al gran volumen de tejido adiposo en los pacientes obesos 
obligan a dosificar algunos fármacos en base al peso magro y otros en base al peso corporal total.
4. Los pacientes obesos con frecuencia presentan síndrome de apnea obstructiva del sueño, lo que 
requiere un diagnóstico y cuidados apropiados, especialmente en el período postoperatorio.
PUNTOS CLAVE: ObESIdAd y APNEA dEL SUEñO 
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The Obesity Society
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Anesthesia Patient Safety Foundation
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