PATOLOGÍA AÓRTICA OCLUSIVA

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1. Defina la vasculopatía aórtica.
La patología aórtica oclusiva se caracteriza por cambios ateroscleróticos dentro de la aorta (en
general, de la aorta abdominal) que se extienden a la arteria ilíaca y a la femoral y dan lugar a la
hipoperfusión de los órganos vitales y de las extremidades inferiores. Es frecuente la afectación
de la bifurcación ilíaca y de las arterias renales; también es posible encontrar cambios aneurismá-
ticos. El 70% de aneurismas aórticos son infrarrenales y el 30% incluyen las arterias renales.
2. ¿Qué factores de riesgo y enfermedades coexistentes son habituales en estos
pacientes?
Los factores de riesgo son el tabaquismo, los antecedentes familiares, la obesidad, la enferme-
dad aterosclerótica en otras regiones, la edad avanzada y el sexo masculino. Las enfermedades
subyacentes más habituales son la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia
cardíaca (IC), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes mellitus, la ne-
fropatía crónica y la arteriopatía carotídea.
3. ¿Cuál es la progresión natural de la vasculopatía aórtica?
La historia natural de la patología aneurismática se caracteriza por un aumento de tamaño con-
tinuo. Cuando el diámetro del aneurisma es ≥6 cm se debe efectuar una corrección quirúrgica
abierta o endovascular. La incidencia de rotura aumenta con el tamaño (en el primer año, para
aneurismas de 5,5-5,9 cm, un 9,4% de probabilidades de rotura, que aumenta hasta el 32,5%
para aneurismas ≥7 cm).
En Estados Unidos, la tasa de mortalidad nacional de la corrección programada de un aneuris-
ma abdominal con cirugía abierta es <5%. Para la reparación de una rotura aguda, la mortalidad
perioperatoria sigue siendo alta, del orden del 50%. La mortalidad de la cirugía abierta en los
aneurismas torácicos varía del 5 al 14%. Las técnicas endovasculares han reducido la mortali-
dad. La tasa de supervivencia es del 92% en el primer año y del 67% a los 5 años.
La patología aórtica oclusiva provoca una hipoperfusión distal a la oclusión. A diferencia de la
cirugía para la patología aneurismática, el tratamiento de la patología oclusiva debe instaurarse
cuando el paciente manifiesta síntomas y fracasa el tratamiento médico.
4. Describa la preparación preoperatoria de los pacientes con patología asociada.
El objetivo de la valoración preoperatoria es optimizar cualquier disfunción orgánica de importancia.
 Coronariopatía: es la principal causa de mortalidad y morbilidad perioperatorias. El infarto 
de miocardio afecta al 4-15% de pacientes y en el 30% se detecta IC en el postoperatorio de la 
corrección del aneurisma. Si el paciente presenta un síndrome coronario agudo, IC descom-
pensada, valvulopatías graves o arritmias importantes, debe someterse a pruebas diagnósticas 
cardiológicas preoperatorias, incluida una ecocardiografía, una prueba de esfuerzo y una 
angiografía coronaria. También puede estar claramente indicada la valoración de las arterias 
coronarias en presencia de insuficiencia renal, antecedentes de IC o de enfermedad vascular 
cerebral, o si el paciente es portador de diabetes mellitus o no puede alcanzar un nivel de 
equivalente metabólico (MET) de 4.
 Respiratoria: se ha mencionado que la EPOC es muy frecuente en estos pacientes. La 
exploración física, las pruebas de función pulmonar, la gasometría arterial y la radiografía 
de tórax pueden indicar aplicar espirometría incentivada preoperatoria y tratamiento bron-
codilatador y antibiótico.
Capítulo 36
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 Renal: en la corrección quirúrgica programada de la aorta infrarrenal, la incidencia de dis-
función renal postoperatoria es del 3% y hasta del 30% en la de la aorta torácica. La causa 
principal de insuficiencia renal es una nefropatía preexistente. Debe definirse el grado de 
disfunción renal, y el paciente requiere una hidratación adecuada. Una hipertensión arterial 
mal controlada debe optimizarse. Si el paciente requiere un estudio con contraste antes de 
la cirugía, es necesaria su hidratación adecuada antes de la administración del contraste y la 
exposición a la cantidad mínima posible de contraste; se evitarán los estudios repetidos.
 Enfermedad vascular cerebral: deben buscarse signos y síntomas de insuficiencia vas-
cular cerebral. La hipoperfusión cerebral durante la cirugía puede provocar un ictus. Si 
se detecta estenosis carotídea, antes de la corrección del aneurisma aórtico, puede ser 
necesaria una endarterectomía. Los pacientes con hipertensión arterial crónica también 
presentan cambios de la autorregulación cerebral, y ésta es la segunda justificación para 
adecuar el tratamiento preoperatorio de la hipertensión.
 Diabetes mellitus: debe estar bien controlada.
 5. Cite la monitorización intraoperatoria apropiada para la cirugía aórtica.
 Los parámetros de monitorización de referencia incluyen la pulsioximetría y la de la presión 
arterial no invasiva y la temperatura. Es esencial la monitorización continua del ritmo cardíaco 
(derivación II) y de la isquemia (derivación V5).
 También es esencial la monitorización habitual del aparato de anestesia, incluida la capno-
grafía y la concentración de oxígeno suministrado.
 La monitorización intraarterial detecta rápidamente las oscilaciones de la presión arterial y 
facilita la toma de muestras para el laboratorio.
 Es fundamental la monitorización de la diuresis con un catéter de Foley y urinómetro.
 En presencia de disfunción miocárdica y valvulopatía es apropiado el uso de un catéter para 
monitorizar la presión venosa central, un catéter en la arteria pulmonar y/o la ecocardiografía 
transesofágica.
 Si se considera que la isquemia de la médula espinal es un riesgo, pueden ser útiles los 
potenciales evocados somatosensoriales y motores.
 6. Describa las implicaciones fisiológicas del pinzamiento y despinzamiento aór­
ticos.
El pinzamiento aórtico aumenta la poscarga ventricular izquierda. La preparación del pinzamiento in-
cluye el aumento de la profundidad de la anestesia, el tratamiento con vasodilatadores (nitroglicerina 
o nitroprusiato sódico) y posiblemente la administración de bloqueantes a o antagonistas del calcio. 
En alrededor del 90% de pacientes que se someten a un pinzamiento de aorta torácica y en alrededor 
de un 40% de los que se someten a un pinzamiento de la aorta infrarrenal se produce una disminu-
ción del flujo sanguíneo renal. Hay una redistribución del flujo renal a la corteza y una disminución 
de la filtración glomerular. Estos cambios persisten y sobrepasan la retirada del pinzamiento. La 
posibilidad de una disminución clínicamente profunda del flujo sanguíneo de la arteria espinal anterior 
es más probable en la corrección de un aneurisma de la aorta torácica y tiene el riesgo de isquemia 
de la médula espinal; en ciertos casos, se ha instaurado un drenaje lumbar del líquido cefalorraquídeo 
para mitigar las consecuencias de la disminución de la presión de perfusión de la médula espinal.
Tras el despinzamiento se observan hipotensión y una disminución de la resistencia vascular 
sistémica. Los metabolitos isquémicos, el ácido láctico y el potasio que regresan a la circulación 
central deprimen la contractilidad y potencian la hipotensión.
 7. Revise los objetivos anestésicos de estos pacientes quirúrgicos.
 Anestesia, analgesia, amnesia y relajación muscular.
 Se mantendrá el gasto cardíaco y la perfusión coronaria y se limitará la carga de trabajo mio-
cárdico controlando la frecuencia cardíaca y la poscarga, en particular durante el pinzamiento 
aórtico.
 Cuando sea necesario, se repondrá la pérdida hemática mediante un tratamiento agresivo con 
soluciones cristaloides, coloides y sangre o hemoderivados. La hemorragia masiva proba-
blemente provocará una coagulopatía que requerirásu corrección.
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 Se mantendrá la oxigenación y la ventilación, guiadas por la gasometría arterial. Unas presio-
nes ventilatorias excesivas pueden comprometer la precarga.
 El mejor modo de preservar la función renal es mantener una volemia, gasto cardíaco y oxi-
genación normales.
 En particular en pacientes con diabetes, es preciso monitorizar y controlar la glucemia. El 
tratamiento con insulina no sólo controla la hiperglucemia, sino que también previene la ce-
toacidosis y puede acelerar la curación de la herida y mejorar la evolución a largo plazo.
 Durante el pinzamiento aórtico o una hipoperfusión prolongada, la hipoperfusión de la arteria 
espinal anterior hace correr al paciente un riesgo de paraplejía, en especial durante la cirugía 
de la aorta torácica.
 Antes del despinzamiento, es prudente administrar una carga intravenosa de líquidos. En 
ocasiones puede ser necesario volver a pinzar la aorta o dejarla pinzada parcialmente para 
permitir al paciente el tiempo necesario para estabilizarse.
 8. ¿Qué medidas intraoperatorias puede tomar para preservar la función renal?
La incidencia de lesión renal aguda tras la corrección programada de un aneurisma infrarrenal 
es del orden del 3%. Sin embargo, la mortalidad en estos pacientes es del 40% y su incidencia 
no ha cambiado en décadas.
El mayor factor pronóstico de disfunción renal postoperatoria es una nefropatía preexistente. 
No se puede presuponer que la perfusión renal es suficiente sólo por la cantidad de diuresis ya 
que ésta no se correlaciona con la función renal postoperatoria. La estimulación de la diuresis 
con diuréticos (furosemida y manitol) y dopamina no garantiza que la función renal se preserva-
rá en el período postoperatorio.
Los factores más importantes que influyen en la función renal postoperatoria son la función 
renal preoperatoria, el grado de enfermedad aórtica y la duración del pinzamiento. Por esta 
razón, es primordial optimizar la función renal antes de la cirugía, mantener la euvolemia y la 
perfusión renal y reducir a un mínimo el tiempo de pinzamiento. En el período perioperatorio 
también es preciso evitar los fármacos nefrotóxicos (p. ej., gentamicina) o los que disminuyen 
el flujo sanguíneo renal (fármacos antiinflamatorios no esteroides).
Para la prevención de la insuficiencia renal se han administrado dopamina, furosemida, manitol y 
fenoldopam (un agonista selectivo del receptor tipo 1 de la dopamina), pero no se dispone de pruebas 
de su eficacia o éstas son controvertidas. En el mejor de los casos, las pruebas de que las dosis bajas 
de dopamina (2 mg/kg/min) producen efectos positivos son dudosas. Además, esta amina tiene el 
efecto adverso de inducir taquicardia y aumentar el trabajo cardíaco en pacientes predispuestos a una 
enfermedad miocárdica. La furosemida puede causar hipoperfusión renal en los estados hipovolémi-
cos e inducir desequilibrios electrolíticos. Las evidencias sobre la protección renal con manitol son 
poco concluyentes pero sigue utilizándose para estimular la diuresis previa al pinzamiento. Muchos 
médicos consideran que este diurético osmótico tiene efectos beneficiosos renales porque aumenta 
el flujo sanguíneo cortical y reduce el edema endotelial y la congestión vascular. El fenoldopam es 
un fármaco antihipertensivo que dilata los vasos renales y esplácnicos. Este incremento del flujo 
sanguíneo renal puede ser ventajoso pero se requiere un mayor número de estudios prospectivos.
 9. ¿Cuáles son las ventajas potenciales de la analgesia epidural postoperatoria?
La anestesia epidural puede suprimir el tono simpático y la respuesta al estrés al mismo tiempo 
que proporciona una analgesia excelente. Esto limita el trabajo miocárdico porque atenúa la 
taquicardia y las fluctuaciones hipertensivas en pacientes predispuestos a isquemia cardíaca. 
También proporciona una analgesia postoperatoria sin una sedación excesiva. No obstante, una 
preocupación con la analgesia neuroaxial es la formación de un hematoma en el contexto de 
una anticoagulación. Se considera una medida sin riesgos siempre que haya transcurrido como 
mínimo una hora desde la aplicación del catéter epidural hasta la heparinización del paciente.
 10. ¿Cuáles son las preocupaciones específicas de la corrección endovascular del 
aneurisma aórtico?
La corrección endovascular de la aorta es una técnica relativamente nueva en la que se usan 
stents introducidos a través de una arteria (en general, la femoral) y guiados hasta la aorta por 
medio de fluoroscopia. El paciente debe permanecer inmóvil durante el procedimiento pero en 
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general es apropiada una anestesia neuroaxial o local. Esta última presenta la ventaja de requerir 
menos tratamiento de soporte con líquidos y vasopresores, aunque, comparada con la anestesia 
general, se asocia al mismo grado de complicaciones pulmonares y cardíacas. Habitualmente, 
sólo son necesarios una vía arterial y la monitorización estándar, pero siempre es posible la 
conversión a un procedimiento abierto por lo que está justificado disponer de buenos accesos 
intravenosos. En conjunto, las técnicas endovasculares requieren menor tratamiento de soporte 
hemodinámico y líquidos, y la mortalidad a 30 días para la corrección de los aneurismas aórticos 
abdominales es inferior a la de la cirugía abierta (el 3% comparado con el 4%). Por otra parte, las 
complicaciones cardíacas, pulmonares, renales y hemorrágicas son menores.
 11. Describa los aspectos principales del tratamiento de un paciente con rotura 
aguda de un aneurisma aórtico abdominal.
Los principales determinantes de la morbilidad y mortalidad son la extensión, el tamaño y la 
localización de la rotura. La rotura de la capa aórtica intimal y medial tiene menos mal pronóstico 
a corto plazo ya que se forma un seudoaneurisma. Aunque la hemorragia es mínima, existe el 
riesgo de que aumente la poscarga proximalmente y que se produzca isquemia distal. Un mayor 
desgarro aórtico provoca una hemorragia rápida y sustancial. Una rotura retroperitoneal puede 
ser más estable temporalmente que la rotura intraabdominal, que es casi siempre mortal.
La reanimación debe realizarse ya en el quirófano puesto que es necesaria una intervención 
quirúrgica rápida para prevenir la muerte del paciente. Debe obtenerse un control rápido de la vía 
aérea para optimizar la ventilación y la oxigenación. El objetivo inicial es mantener la perfusión y la 
oxigenación del corazón y el cerebro. Los esfuerzos deben dirigirse a restablecer la volemia. Son 
necesarias múltiples vías intravenosas con catéteres de gran calibre, al igual que una monitorización 
intraarterial y probablemente de la presión venosa central. La ecocardiografía transesofágica o el 
cateterismo de la arteria pulmonar pueden ser inestimables en presencia de una disfunción mio-
cárdica preexistente, pero tiene prioridad restablecer la volemia y el tratamiento de la coagulopatía 
inevitable. Es preciso disponer de 10 unidades de sangre, de donante universal, y se avisará al banco 
de sangre ya que probablemente requerirá una transfusión masiva, con necesidades de plasma 
congelado fresco, concentrados de plaquetas y crioprecipitado. Las alteraciones de la coagulación 
se monitorizarán con tromboelastografía. La presión arterial puede requerir tratamiento de soporte 
inotrópico o cronotrópico, a pesar de que la reanimación con líquidos es la base del tratamiento. 
El objetivo ideal es mantener una presión arterial sistólica de 80-100 mmHg, aunque debe haber 
comunicación sobre los objetivos hemodinámicos con los cirujanos.
 12. Describa los elementos importantesde los cuidados postoperatorios.
 Es esencial ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos.
 Cardíacos: es preciso supervisar a los pacientes en busca de isquemia e hipotensión. La 
incidencia de isquemia miocárdica es máxima alrededor del tercer día postoperatorio.
 Pulmonares: muchos pacientes permanecen intubados después de la cirugía si tenían 
previamente una función pulmonar mala, presentan disfunción ventricular izquierda o si se 
1. Las enfermedades coexistentes son muy frecuentes e incluyen la coronariopatía, la hipertensión 
arterial, EPOC, nefropatía crónica y diabetes mellitus. Estas comorbilidades tienen una importante 
influencia en la evolución final.
2. Según lo establecido por las 2007 ACC/AHA Guidelines, la valoración preoperatoria determina 
la necesidad de las pruebas complementarias y exploraciones.
3. La causa más habitual de mortalidad perioperatoria es la cardiopatía. La insuficiencia renal 
postoperatoria también influye de manera decisiva en el pronóstico.
4. Los objetivos de la anestesia son el mantenimiento de la volemia, al igual que atenuar los cambios 
hemodinámicos agudos y graves que acontecen con el pinzamiento y despinzamiento de la aorta.
PUNTOS CLAVE: PATOLOgíA AóRTiCA OCLUSiVA
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han producido pérdidas masivas de líquidos. La analgesia epidural puede ser beneficiosa 
para desconectar al paciente de la ventilación mecánica.
 Renales: es importante monitorizar la concentración de electrolitos, los marcadores de la 
función renal y la diuresis para valorar la insuficiencia renal y el equilibrio hídrico.
 Otras complicaciones son la hemorragia, disfunción protésica, isquemia intestinal, ictus, 
acontecimientos embólicos e hipoperfusión de la extremidad.
BIBlIogRafía ReComendada
1. Greenberg rK, Lytle B: Endovascular repair of thoracoadominal aneurysms. Circulation 117:2288–2296, 2008.
2. Jones Dr, Lee HT: Perioperative renal protection: best practice and research. Clin Anaesthesiol 22:193–215, 
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