TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

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1. ¿Cuáles son las principales indicaciones de la terapia electroconvulsiva?
La terapia electroconvulsiva (TEC) desempeña un importante papel en pacientes con depresión
grave resistente a la medicación y de características psicóticas, con delirio maníaco y con cata-
tonia. Se ha observado que este tratamiento da lugar a una mejora inmediata de los síntomas de
depresión. En algunos estudios se ha demostrado que es más efectivo que los fármacos antide-
presivos solos en el tratamiento del subtipo psicótico de la depresión. También sigue siendo
una opción de tratamiento para pacientes con esquizofrenia que no responden al tratamiento
farmacológico.
2. ¿Cuáles son los inconvenientes de los fármacos antidepresivos?
Aunque los fármacos antidepresivos son efectivos para muchos pacientes, la tasa de respuesta
al primer fármaco administrado puede ser de sólo el 50%. Por otra parte, es posible que en los
pacientes de edad avanzada se deba interrumpir el tratamiento con fármacos antidepresivos
debido a su incapacidad para tolerar los efectos adversos asociados. Además, en este grupo de
edad, algunos cambios neuronales pueden reducir la respuesta a los fármacos.
3. ¿Cuáles son los mecanismos propuestos por los que la terapia electroconvul­
siva es eficaz?
Aunque su mecanismo de acción no está por completo dilucidado, la TEC aumenta la concen-
tración cortical de ácido -aminobutírico y mejora la función serotoninérgica.
4. ¿La terapia electroconvulsiva, se ha considerado siempre un tratamiento apro­
piado para la depresión?
La TEC se utilizó por primera vez para los trastornos psiquiátricos en la década de 1930. No obstante,
las complicaciones, como las fracturas y el deterioro cognitivo, suscitaron preocupación. O bien
era arriesgada (el uso de insulina para provocar una convulsión hipoglucémica) o era bárbara
(no se utilizaban anestésicos ni relajantes musculares). Por lo tanto, su uso disminuyó cuando
se introdujeron los fármacos antidepresivos. En las últimas décadas, la investigación adicional
y los progresos técnicos han dado lugar a un interés renovado por su papel terapéutico en las
enfermedades psiquiátricas.
5. ¿Es segura la terapia electroconvulsiva?
Se estima que la mortalidad asociada a la TEC es de 1/10.000 pacientes. Es interesante destacar
que parece asociarse con una menor morbilidad y mortalidad en comparación con muchos fár-
macos antidepresivos. Debido a este perfil favorable de tolerabilidad, los pacientes con patología
asociada importante suelen ser candidatos a este tratamiento.
6. ¿Cuál es la respuesta fisiológica a la terapia electroconvulsiva?
Durante la TEC se induce una convulsión generalizada que da lugar a un aumento agudo del flujo
sanguíneo cerebral y un aumento asociado de la presión intracraneal (PIC). Inmediatamente
después de este estímulo, tiene lugar una notable respuesta parasimpática transitoria que puede
inducir bradicardia sinusal, otras bradiarritmias, asistolia y extrasístoles auriculares o ventri-
culares. Esto va seguido rápidamente de una respuesta simpática más marcada, que provoca
un aumento de la frecuencia cardíaca del 20% o superior y aumentos de la presión arterial
del 30-40% o más. Se han observado arritmias ventriculares y cambios del segmento ST que
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tienen tendencia a ser autolimitados. La duración de la taquicardia suele correlacionarse con la 
duración de las convulsiones medidas por electroencefalografía (EEG), aunque la hipertensión 
arterial suele persistir y requiere tratamiento. Se han descrito aumentos de la hormona adreno-
corticotropa, el cortisol, la adrenalina, la vasopresina, la prolactina y la hormona del crecimiento. 
También aumentan de forma transitoria las presiones intraocular e intragástrica.
 7. ¿Qué pacientes corren el riesgo de presentar complicaciones después de la te­
rapia electroconvulsiva?
La TEC debe utilizarse con precaución cuando los efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral, la 
PIC, la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden ser problemáticos para el paciente debido 
a una enfermedad coexistente. Por ello, los pacientes con lesiones cerebrales ocupantes de 
espacio o vasculopatía cerebral corren un mayor riesgo. De forma parecida, los pacientes con 
una cardiopatía inestable, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva descompen-
sada, valvulopatías graves, angina inestable, infarto de miocardio reciente e hipertensión arterial 
no controlada, corren mayor riesgo de complicaciones. Los pacientes con un feocromocitoma no 
deben recibir este tratamiento porque, durante su aplicación, se liberan a la circulación can-
tidades masivas de adrenalina o noradrenalina. La TEC se ha usado sin riesgos en pacientes 
portadores de un marcapasos cardíaco o un cardiodesfibrilador implantable, así como durante 
el embarazo.
 8. ¿Qué tipo de evaluación preoperatoria es necesaria antes de la terapia electro­
convulsiva?
Debe obtenerse una anamnesis anestésica preoperatoria estándar, que incluya la identificación 
de la medicación, alergias y acontecimientos anestésicos adversos previos. Es de suponer que 
en ese paciente ha fracasado una tanda de fármacos antidepresivos. Es preciso identificar la 
patología asociada importante descrita en la Pregunta 7 y evaluar su estabilidad. Los antece-
dentes de respuesta a la TEC (tanto sintomática como fisiológica) son inestimables. También se 
considera muy importante una exploración física. Recuerde que debe incluir una evaluación de 
la dentadura y la boca del paciente, porque la descarga de la TEC inducirá una contracción breve 
pero intensa del masetero. No se requiere ninguna prueba de laboratorio concreta. La decisión de 
solicitar pruebas de laboratorio se basará en la estabilidad de la patología asociada y los tratamien-
tos seguidos por el paciente. También es razonable una prueba de embarazo en las mujeres en 
edad fértil. Se aconseja un tratamiento médico óptimo como preparación de la TEC para reducir a 
un mínimo los riesgos durante y después del tratamiento, aunque la enfermedad psiquiátrica 
del paciente no siempre lo permite. En general, el paciente debe continuar con la medicación 
prescrita.
 9. Describa la técnica de la terapia electroconvulsiva, incluidos los monitores y 
fármacos apropiados.
En general, atienden al paciente un psiquiatra, un anestesiólogo y una enfermera. Se establece 
una vía intravenosa y se instaura la monitorización habitual, que incluye el electrocardiograma, 
la determinación intermitente de la presión arterial y la pulsioximetría. Rara vez puede requerirse 
una canulación arterial y su monitorización continua si la patología asociada del paciente lo 
aconseja. El psiquiatra aplica los electrodos del EEG para medir la convulsión eléctrica cortical, 
que persiste más tiempo que las manifestaciones clónicas. Se aplica un manguito adicional de 
presión arterial en la pierna. Este manguito se hincha antes de administrar los relajantes muscu-
lares, de modo que los músculos se aíslen de la circulación y, después de la descarga de la TEC, 
pueda medirse la duración de la convulsión motora. Antes de inducir la anestesia, durante unos 
minutos, se preoxigena al paciente con O2 al 100%.
Pueden administrarse fármacos anticolinérgicos para reducir a un mínimo los efectos de la 
descarga parasimpática inicial. Además, poseen propiedades antisialogogas. El fármaco más 
utilizado es el glicopirrolato en dosis de 0,2-0,4 mg por vía intravenosa.
El anestésico de inducción más utilizado es el metohexital porque tiene un inicio de acción 
rápido y una duración breve, una toxicidad cardíaca reducida y, lo que es más importante, míni-
mas propiedades anticonvulsivas. Sus efectos adversos son la hipotensión, la mioclonía y dolor 
en el lugar de la inyección. La dosis habitual es de 0,75-1mg/kg. En pacientes con disfunción 
ventricular izquierda, el etomidato es un anestésico de inducción eficaz porque produce efectos 
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mínimos sobre la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco. También puede utilizarse para 
aumentar la duración de la convulsión en pacientes sometidos a TEC previa pero en los que la 
duración de las convulsiones se ha considerado insuficiente para obtener un efecto terapéutico. 
Los efectos adversos son: dolor en el lugar de la inyección, náuseas y vómitos y retraso de la 
recuperación de la función cognitiva. La dosis habitual de etomidato es de 0,15-0,3 mg/kg.
El propofol se caracteriza por un inicio rápido de acción y una duración breve de sus efectos, 
y permite una rápida recuperación de la función cognitiva. Aunque su administración se asocia 
con duraciones más breves de las convulsiones, las investigaciones recientes sugieren que no 
hay diferencias en la evolución en comparación con el metohexital. La dosis habitual es de 
0,75-1 mg/kg.
Aunque la ketamina se ha utilizado en la TEC, la duración de la convulsión en el EEG es menor 
que con metohexital, y produce efectos adicionales ya que aumenta la PIC y el consumo de 
oxígeno miocárdico. No parece ser un anestésico de elección.
El opioide de acción corta remifentanilo se ha usado porque disminuye las dosis necesarias 
de anestésico, proporcionando una anestesia estable cuando las fluctuaciones de la frecuencia 
cardíaca y de la presión arterial son indeseables, y no produce efectos sobre la duración de las 
convulsiones. Los anestésicos halogenados potentes no ofrecen ventajas sobre los anestésicos 
intravenosos, con la posible excepción de los últimos meses de embarazo, durante los que se ha 
observado que, en ocasiones, la TEC produce contracciones uterinas tetánicas.
Tras la inducción anestésica, se hincha el manguito de presión arterial aplicado sobre la pier-
na, que actúa como torniquete. El paciente es hiperventilado mediante bolsa-válvula-mascari-
lla (Ambú) para reducir el umbral de las convulsiones. En general, se administra un relajante 
muscular de acción corta como la succinilcolina (0,5-1,5 mg/kg). Antes de aplicar el estímulo 
electroconvulsivo, se inserta una cánula bucal blanda que proteja los dientes, labios y lengua 
del paciente frente a un traumatismo durante la intensa contracción del masetero. Sólo rara vez, 
en función de las circunstancias, se intuba al paciente. Durante la convulsión, el paciente recibe 
ventilación de presión positiva con O2 al 100% hasta que la respiración espontánea se reanuda y 
el paciente se despierta. Cuando el paciente se encuentra estable, la monitorización continúa en 
la unidad de cuidados postanestésicos hasta que está orientado y cumple los criterios del alta. 
Con frecuencia, manifiesta confusión o refiere cefaleas; para estos problemas son apropiados 
las benzodiazepinas o los opioides. No obstante, las primeras deben evitarse antes de la TEC 
porque aumentan el umbral de la convulsión.
Por último, durante el curso de un tratamiento con varias sesiones de TEC es frecuente que 
sea necesaria una modificación de la dosis del anestésico; en general se requiere una dosis más 
alta. Los ajustes se efectuarán en función de la revisión de la historia clínica del paciente y de si 
experimentó una convulsión de duración terapéutica.
 10. ¿Qué medicaciones adicionales se administran para tratar la hipertensión arte­
rial y la taquicardia?
En ocasiones se administra un bloqueante adrenérgico  cardioselectivo, como el esmolol en 
bolo o en infusión, para reducir la respuesta simpática de la TEC. Para la hipertensión arterial 
persistente, con frecuencia se administra un bloqueante adrenérgico  y  mixto.
La nitroglicerina (3 mg/kg) por vía intravenosa puede administrarse 2 minutos antes de la TEC, 
o bien 45 minutos antes puede aplicarse crema de nitroglicerina al 2% para atenuar el aumento 
de la presión arterial e inducir una vasodilatación coronaria.
 11. ¿Cuál es la duración óptima de la convulsión?
Se considera que la actividad convulsiva inducida por la TEC que persiste 25-50 segundos 
produce la mejor respuesta. Los pacientes que experimentan una convulsión inicial de 
menos de 15 segundos o de más de 180 segundos de duración parecen obtener una respuesta menos 
favorable a la TEC.
 12. ¿Qué medidas se pueden tomar para prolongar una convulsión de duración in­
suficiente o detener una convulsión prolongada?
El etomidato es el fármaco de inducción de elección en pacientes que experimentan una activi-
dad convulsiva insuficiente. Con frecuencia, en situaciones en las que la duración de la convul-
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sión durante las sesiones de TEC previas ha sido subóptima se administra cafeína, un fármaco 
proconvulsionante, en dosis de 500 mg. También se ha utilizado con este objetivo la aminofilina. 
Las convulsiones prolongadas inducidas por la TEC pueden suprimirse con una benzodiazepina 
o un bolo de propofol de 40-80 mg.
 13. ¿Cuántas sesiones de terapia electroconvulsiva suelen ser necesarias?
La TEC se administra como una tanda de tratamientos. El número total necesario para el trata-
miento satisfactorio de una enfermedad psiquiátrica varía de un paciente a otro. Para la depresión, 
suelen dedicarse 6-12 sesiones de TEC. En general, se efectúa tres veces a la semana. En los 
casos satisfactorios, la mejoría clínica inicial suele ser evidente después de 3-5 tratamientos.
 14. ¿Cuáles son los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva?
Se considera que una convulsión inducida que persiste más de 2-3 minutos es prolongada y 
puede provocar un aumento de los déficits cognitivos. Se dice que aparece apnea prolonga-
da cuando el paciente requiere más de 5 minutos para recuperar la respiración espontánea 
después de la TEC, y puede deberse a una deficiencia de seudocolinesterasa, que dé lugar a 
una actividad prolongada de la succinilcolina. El estado confusional al despertar se caracteriza 
por agitación, movimientos repetitivos sin objetivo, sujeción de los objetos que tiene a la 
vista o tentativas de quitarse los monitores y la vía intravenosa. En general, persiste 10- 
45 minutos o más después de la convulsión y responde a las benzodiazepinas. La amnesia 
anterógrada puede aparecer de inmediato después del tratamiento, pero tiene tendencia a 
resolverse al cabo de 1 hora. La amnesia retrógrada es el efecto adverso persistente más 
habitual del tratamiento. Se observa en general en pacientes de edad avanzada y en aquellos 
con un deterioro cognitivo preexistente. También puede observarse pérdida de memoria de 
los acontecimientos sucedidos varios meses o años atrás. En general, la amnesia retrógrada 
mejora durante los primeros meses después del tratamiento, aunque en muchos pacientes se 
ha descrito una recuperación incompleta. Otros efectos adversos incluyen cefaleas, mialgias, 
náuseas y fatiga.
 15. ¿Es curativa la terapia electroconvulsiva?
La TEC es muy eficaz para los episodios depresivos mayores. No obstante, no es frecuente la 
obtención de una curación permanente. El tratamiento de mantenimiento con sesiones ocasio-
nales (semanales o mensuales) en combinación con fármacos antidepresivos reduce la tasa de 
recidivas, pero se requieren urgentemente estrategias más efectivas para la prevención de las 
recidivas en los trastornos estado de ánimo.
1. La TEC se recomienda para pacientes con depresión con características psicóticas, delirio ma-
níaco y catatonia, así como en pacientes que no toleran los efectos adversos de los fármacos 
antidepresivos.
2. Las respuestas fisiológicas típicas a la TEC son una descarga parasimpática transitoriaque 
da lugar a bradiarritmias seguida de un estímulo simpático que induce hipertensión arterial y 
taquicardia. También se han documentado aumentos del flujo sanguíneo cerebral y de la PIC.
3. El metohexital es el anestésico de inducción más utilizado porque posee propiedades anti-
convulsivas mínimas, un rápido inicio de acción, una duración breve de los efectos y escasa 
toxicidad cardíaca.
4. La succinilcolina es el relajante muscular más utilizado durante el tratamiento debido a su breve 
duración de acción.
PUNTOS CLAVE: TErAPiA ELECTrOCONVULSiVA 
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BiBLiOgrAfÍA reCOmendAdA
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