VALORACIÓN PREOPERATORIA

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ValoraCión preoperatoria
1. ¿Cuáles son los objetivos de la valoración preoperatoria?
La valoración preoperatoria consiste en la recogida de información sobre el paciente y la formu-
lación de un plan anestésico. El objetivo final es la reducción de la morbilidad y la mortalidad 
perioperatorias. Sería ideal que la valoración preoperatoria la realizara el mismo anestesiólogo
que va a administrar la anestesia.
2. Comente los elementos más importantes de la valoración preoperatoria.
El anestesiólogo debe revisar el diagnóstico quirúrgico, los órganos que afectará y la interven-
ción planeada. Los elementos importantes son la entrevista personal, la exploración física y la
revisión de la historia médica. Preguntas importantes que se deben realizar son: alergias medi-
camentosas, abuso de sustancias (p. ej., tabaco, alcohol, drogas ilegales), revisión de sistemas
y experiencia anestésica previa (p. ej., antecedentes de intubación difícil, retraso del despertar,
hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular prolongado o náuseas y vómitos postoperatorios).
A partir de esta valoración el anestesiólogo decide si son necesarias o no pruebas o consultas
preoperatorias y entonces formula un plan anestésico.
3. ¿Con cuánta frecuencia altera los planes la valoración preoperatoria?
Se ha estudiado que los planes se alteraban en el 20% de todos los pacientes (incluyendo el
15% de los pacientes clases 1 y 2 de la American Society of Anesthesiologists [ASA]) debido a
la patología identificada en la valoración preoperatoria. Las alteraciones que con más frecuencia
que provocaban cambios eran: reflujo gástrico, diabetes mellitus dependiente de insulina, asma
y sospecha de vía aérea difícil. Estos hallazgos indican que es preferible en todos los pacientes, 
cuando sea posible, realizar la valoración preoperatoria antes del día de la cirugía.
4. ¿Qué características debe tener el consentimiento informado?
El consentimiento informado supone que el plan anestésico se le ha explicado al paciente en 
términos que puede comprender y engloba todos los aspectos, desde la premedicación y los
procedimientos preoperatorios al tratamiento intraoperatorio y los cuidados postoperatorios 
(p. ej., la analgesia, las náuseas y los vómitos). Se deben comentar con el paciente las alterna-
tivas, posibles complicaciones y los riesgos frente a los beneficios, y se debe responder a las
preguntas del paciente. La valoración preoperatoria y el consentimiento informado establecen
una relación de confianza médico-paciente que disminuye mucho la ansiedad del paciente e
influye de modo cuantificable en la recuperación postoperatoria y la evolución.
5. ¿Cuál es la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesio­
logists?
La clasificación ASA se creó en 1940 con el objetivo de realizar estudios estadísticos e informes
hospitalarios. Sirve tanto para la comparación de resultados como para la comunicación del
estado físico del paciente. Por desgracia, es poco exacta, y a menudo el paciente se clasifica de
forma diferente según el anestesiólogo. Además, una clase ASA alta sólo predice burdamente el
riesgo anestésico. Las seis clases son las siguientes:
	 Clase 1: paciente sano, sin problemas médicos.
	 Clase 2: enfermedad sistémica ligera.
	 Clase 3: enfermedad sistémica grave.
Capítulo 17
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria124 Capítulo 17 ValoraCión preoperatoriaCapítulo 17 ValoraCión preoperatoria Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria
	 Clase 4: enfermedad sistémica grave que supone una continua amenaza de muerte.
	 Clase 5: moribundo, de quien no se espera que sobreviva sin operación.
	 Clase 6: paciente declarado en muerte cerebral cuyos órganos son extraídos para dona-
ción.
Se añade una «E» al número del estado para designar una operación urgente.
 6. ¿Cuánto tiempo de ayuno debe mantener un paciente antes de la cirugía?
En 1999 la ASA, a través de su grupo de trabajo sobre ayuno preoperatorio, revisó una serie de 
estudios y diseñó unas guías para los clínicos (Tabla 17-1).
Estas guías deben adaptarse al estado de salud del paciente y a la posible dificultad de la 
vía aérea. Las guías de ayuno actuales para pacientes pediátricos son las siguientes: líquidos 
claros hasta las 2 horas preoperatoriamente; leche materna hasta 4 horas preoperatoriamente, 
y alimentos sólidos, como leche no humana y de fórmula hasta 6 horas preoperatoriamente.
 7. ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio preoperatorias adecuadas? ¿A qué 
pacientes se les debería realizar un electrocardiograma? ¿Y una radiografía de 
tórax?
Ninguna evidencia apoya el uso de pruebas de laboratorio rutinarias. Sin embargo, existe evi-
dencia sobre el empleo de análisis de laboratorio selectivos basados en la historia preoperatoria 
del paciente, la exploración física y la intervención quirúrgica planeada (Tabla 17-2). A menos 
que haya algún cambio en el estado del paciente, un electrocardiograma y una radiografía de 
tórax obtenidas 6 meses antes de la intervención no tienen por qué repetirse. De forma parecida, 
valores bioquímicos y de hemoglobina/hematocrito obtenidos en el último mes se aceptan en 
situaciones estables. Los estudios de coagulación no deberían ser anteriores a una semana.
 8. ¿Cuál es el hematocrito mínimo aceptado generalmente para la cirugía progra­
mada?
No existe un valor mínimo específico; depende del contexto clínico. La determinación preope-
ratoria de la hemoglobina para cirugía sin pérdidas sanguíneas importantes no añade ningún 
valor a las estimaciones sobre riesgo perioperatorio y resultados adversos. La posible pérdida 
de sangre y las demandas de oxígeno asociadas con intervenciones quirúrgicas propuestas 
deben tenerse en cuenta, además de la patología asociada del paciente que aumente el riesgo de 
isquemia, como aterosclerosis coronaria, insuficiencia cerebral o enfermedad vasculorrenal. Los 
pacientes con enfermedad pulmonar avanzada también toleran mal la anemia. Los ancianos con 
anemia también tienen, a menudo, un estado funcional peor, hospitalizaciones más prolongadas 
y más mortalidad al año.
ta B l a 1 7 - 1 . r e C o m e n d a C i o n e s d e ay u n o p r e o p e r at o r i o
Material ingerido
Período de ayuno 
mínimo (horas)
Líquidos claros (como agua, zumo de frutas sin pulpa, bebidas 
carbonatadas, té y café; el alcohol no se considera líquido claro)
2 horas
Leche materna 4 horas
Leche maternizada 6 horas
Leche no humana 6 horas
Comida ligera (consiste típicamente en una tostada y líquidos claros) 6 horas
Comida grasa, pesada y completa 8 horas
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 9. ¿Existe alguna forma de predecir qué pacientes presentarán complicaciones pul­
monares?
Entre los factores de riesgo más habituales de complicaciones pulmonares postoperatorias 
(CPP) destacan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la edad avanzada; la Tabla 17-3 
presenta una lista más exhaustiva de los factores de riesgo. Por fortuna, las CPP que se obser-
van con más frecuencia raramente provocan mortalidad postoperatoria; así pues, la mayoría de 
las cirugías pueden realizarse incluso si estos factores de riesgo están presentes.
Las indicaciones de las pruebas de función pulmonar se abordan en el Capítulo 9.
ta B l a 1 7 - 2 . p r u e B a s d e l a B o r at o r i o p r e o p e r at o r i a s a d e C u a d a s B a s a d a s 
e n l a h i s t o r i a y l a e x p l o r a C i ó n f í s i C a d e l pa C i e n t e *
Prueba Indicaciones
Electrocardiograma Enfermedad cardíaca y circulatoria, enfermedad respiratoria, edad 
avanzada
Radiografía de tórax Enfermedad pulmonar crónica, antecedentes de cardiopatía congestiva
Pruebas de función 
pulmonar
Enfermedad reactiva de la vía aérea, enfermedadpulmonar crónica, 
enfermedad pulmonar restrictiva
Hemoglobina/
hematocrito
Edad avanzada, anemia, trastornos de sangrado, otros trastornos 
hematológicos
Pruebas de 
coagulación
Trastornos hemorrágicos, disfunción hepática, anticoagulantes
Bioquímica sérica Trastornos endocrinos, fármacos, disfunción renal
Prueba de embarazo Anamnesis compatible con embarazo, historia que sugiera embarazo 
actual
*Al menos el 50% de los expertos acordó que las pruebas mencionadas eran beneficiosas cuando se 
empleaban selectivamente. Debido a la falta de evidencia sólida en la literatura, estas indicaciones son en cierto 
modo amplias y vagas, y limitan la utilidad clínica de las guías.
La definición de edad avanzada es vaga, y debería considerarse en el contexto de la salud general del paciente.
ta B l a 1 7 - 3 . fa C t o r e s d e r i e s g o d e C o m p l i C a C i o n e s p u l m o n a r e s 
p o s t o p e r at o r i a s
Factores de riesgo preoperatorio Factores de riesgo intraoperatorio
EPOC Zona de la cirugía
Edad Anestesia general
Consumo de tabaco inhalado Empleo de pancuronio
Hipertensión pulmonar NYHA clase II Duración de la cirugía
AOS Cirugía de urgencia
Estado nutricional
De la New York Heart Association (NYHA).
AOS, apnea obstructiva del sueño; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria126 Capítulo 17 ValoraCión preoperatoriaCapítulo 17 ValoraCión preoperatoria Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria
 10. ¿Cuándo están indicadas las consultas preoperatorias con otros especialistas?
Las interconsultas preoperatorias se clasifican en dos categorías generales:
	 Aquellos casos en los que se necesita más información o experiencia para establecer o 
cuantificar un diagnóstico que tiene implicaciones en el tratamiento anestésico. Un ejemplo 
de ello es pedir a un cardiólogo que evalúe a un hombre de 50 años que ha comenzado 
recientemente con dolor precordial con el ejercicio.
	 Los pacientes en quienes se conoce el diagnóstico, pero se necesitan una mayor valoración 
y tratamiento para optimizar su situación médica previa a la cirugía. La derivación a internis-
tas de pacientes con diabetes mal controlada, hipertensión o asma serían otros ejemplos.
 11. ¿Qué efectos beneficiosos y riesgos se asocian con el cese del consumo de 
tabaco preoperatorio?
Todos los profesionales de la salud deberían aprovechar cualquier oportunidad para alentar a 
los pacientes a que dejen de fumar. En los últimos años se argumentó que dejar el consumo 
de tabaco inmediatamente antes de la cirugía aumentaba determinados riesgos perioperatorios 
como un aumento de la irritabilidad de las vías aéreas, disminución de la cicatrización de la 
herida con el tratamiento sustitutivo de nicotina, y aumento de la ansiedad del paciente asociada 
con la abstinencia de la nicotina. La mayoría de estos argumentos han sido desautorizados y son 
insignificantes en comparación con los efectos beneficiosos globales para la salud derivados del 
cese del consumo de tabaco.
 12. ¿Cuánto tiempo antes de una cirugía debe un paciente dejar de fumar para 
lograr algún beneficio para la salud?
Todos los pacientes fumadores deben entender que dejar de fumar, incluso inmediatamente 
antes de la cirugía, tiene unos efectos beneficiosos pronunciados y mensurables para la salud. 
La nicotina es un estimulante y tiene una vida media de solamente 1 a 2 horas; sus efectos 
adversos en la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca pueden observarse ya a las 
12 horas del cese del consumo de tabaco. El monóxido de carbono (CO), que disminuye la 
capacidad transportadora de oxígeno, tiene una vida media de solamente 4 horas. Es probable 
que la reducción de los niveles de nicotina y CO estén detrás de los resultados de un estudio 
para detectar episodios de depresión del segmento ST en pacientes fumadores sometidos a 
cirugía vascular. Este estudio demostró que los pacientes que fumaban inmediatamente antes de 
la cirugía presentaron más episodios de depresión del segmento ST que los no fumadores, los 
fumadores previos y los fumadores crónicos que no fumaron antes de la cirugía.
1. Las pruebas de laboratorio preoperatorias deben ser selectivas e individualizadas.
2. Las guías para pruebas cardiológicas del American College of Cardiology/American Heart As-
sociation para intervenciones no cardíacas son el «patrón de oro» actual para la valoración 
cardíaca preoperatoria.
3. La información más importante obtenida de la valoración preanestésica deriva de una anamne-
sis precisa, detallada y dirigida, y de una exploración física.
4. La hemoglobina previa de un paciente tiende a predecir la necesidad de transfusión cuando se 
produce una gran pérdida de sangre.
5. Los cuatro procesos cardíacos activos que probablemente provoquen la cancelación de la 
cirugía para poder realizar una valoración cardíaca y un tratamiento adicionales son: síndrome 
coronario inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias cardíacas significativas y 
valvulopatía grave.
6. Antes de suspender la anticoagulación de un paciente se deben considerar el tipo y la urgencia 
de la cirugía, la posibilidad y las consecuencias de una hemorragia intraoperatoria y, quizá lo 
más importante, el motivo por el cual el paciente recibe anticoagulación.
PUNTOS CLAVE: VALORACIÓN PREOPERATORIA 
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Cuanto más tiempo un paciente se abstenga de fumar antes de la cirugía, mayores son los 
efectos beneficiosos perioperatorios sobre su salud: la función broncociliar mejora a los 2 o 
3 días de dejar de fumar, y el volumen del esputo disminuye hasta niveles normales en unas 
2 semanas. Un estudio realizado en 120 pacientes sometidos a cirugía ortopédica aleatorizados 
para ser sometidos a una intervención que les ayudaría a dejar de fumar 6 a 8 semanas antes 
de la cirugía, presentó una espectacular reducción de la tasa de complicaciones globales en el 
grupo que dejó de fumar, principalmente gracias a la reducción de las infecciones de la herida.
 13. ¿Cuáles son las guías actuales para la valoración cardíaca perioperatoria de los 
pacientes programados para cirugía no cardíaca?
El American College of Cardiologists y la American Heart Association (ACC/AHA) han establecido un 
algoritmo para considerar los riesgos cardíacos de un paciente antes de la cirugía, teniendo en cuenta 
la urgencia de la intervención, la presencia de procesos cardíacos activos (véase la Pregunta 14), la 
invasión de la cirugía planeada, el estado funcional del paciente y la presencia de factores de riesgo 
clínicos de cardiopatía isquémica (véase la Pregunta 15). En conjunto, este algoritmo subraya la 
importancia de una historia centrada en los aspectos cardíacos en todos los pacientes quirúrgicos.
 14. ¿Qué son los procesos cardíacos activos?
Los procesos cardíacos activos son trastornos cardíacos graves que justifican una valoración 
y un tratamiento inmediatos antes de la cirugía. Existen cuatro procesos cardíacos activos:
1. Síndromes coronarios inestables, entre los que destacan la angina inestable o la angina 
grave y el infarto de miocardio reciente.
2. Insuficiencia cardíaca descompensada.
3. Arritmias significativas como las arritmias ventriculares sintomáticas, el bloqueo auriculo-
ventricular de grado alto y la bradicardia sintomática.
4. Valvulopatías graves como la estenosis mitral sintomática o la estenosis aórtica grave.
 15. ¿Cuáles son los factores de riesgo clínico ante un suceso cardíaco periopera­
torio importante?
El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (Tabla 17-4) tiene seis componentes: antecedentes de 
cardiopatía isquémica, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de vas-
culopatía cerebral, tratamiento preoperatorio con insulina, riesgo quirúrgico ycreatinina sérica 
preoperatoria elevada. El paciente recibe un punto por cada uno de estos factores de riesgo, que 
posteriormente se traducen en porcentajes de riesgo de sucesos cardíacos mayores perioperato-
rios como infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, parada cardíaca primaria 
y bloqueo cardíaco completo.
 16. ¿Qué constituye la valoración de laboratorio básica del estado de coagulación?
El Capítulo 7 revisa la información de la exploración física y de la historia clínica que podría 
indicar una alteración en la coagulación. La valoración de laboratorio básica incluye recuento 
plaquetario, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial 
activado (TTPA) y tiempo de trombina. El número mínimo de plaquetas con función normal para 
evitar hemorragia quirúrgica es de 50.000/mm3. Es importante destacar que tanto el TP como 
el TTPA requieren una pérdida de la actividad de la coagulación del 60-80% antes de producir 
valores anormales, pero los pacientes con disminuciones más leves en la función pueden también 
presentar sangrado quirúrgico importante. Por ello, la historia sigue siendo muy importante. La 
tromboelastografía mide la función combinada de plaquetas y factores de coagulación.
 17. ¿Existen consideraciones anestésicas especiales para los pacientes quirúrgi­
cos que toman warfarina?
La warfarina es un antagonista de la vitamina K y se utiliza para prevenir la trombosis y los émbolos. 
Un paciente en tratamiento con warfarina tiene un riesgo elevado de hemorragia intraoperatoria. 
Antes de suspender la warfarina en un paciente es importante conocer la indicación de la anti-
coagulación, el tipo y urgencia de la cirugía y las consecuencias de la hemorragia intraoperatoria. 
Se considera que algunos pacientes tienen un riesgo bajo de tromboembolismo, como los que 
presentan fibrilación auricular aislada, y otros tienen un riesgo muy alto, como quienes llevan 
prótesis valvulares. Los pacientes que tienen un riesgo muy alto de tromboembolismo pero, no 
obstante, deben suspender la administración del anticoagulante durante el período perioperatorio, 
a menudo suelen recibir un tratamiento puente con heparina, otro anticoagulante de acción mucho 
Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria128 Capítulo 17 ValoraCión preoperatoriaCapítulo 17 ValoraCión preoperatoria Capítulo 17 ValoraCión preoperatoria
ta B l a 1 7 - 4 . í n d i C e d e r i e s g o C a r d í a C o r e V i s a d o
Cada uno de los seis factores de riesgo siguientes recibe un punto
1. Intervenciones quirúrgicas de riesgo quirúrgico alto
 Intraperitoneal
 Intratorácica
 Vascular suprainguinal
2. Antecedentes de cardiopatía isquémica
 Antecedentes de infarto de miocardio
 Antecedentes de prueba de esfuerzo positivo
 Presencia de dolor torácico secundario a isquemia miocárdica
 Empleo de tratamiento con nitratos
 Electrocardiograma con ondas Q patológicas
3. Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva
 Edema pulmonar
 Disnea paroxística nocturna
 Estertores bilaterales o galope S3
 Radiografía de tórax con redistribución vascular pulmonar
4. Antecedentes de vasculopatía cerebral
	 Antecedentes de crisis isquémica transitoria o ictus
5. Tratamiento preoperatorio con insulina
6. Creatinina sérica preoperatoria >2 mg/dl
Riesgo de episodio cardíaco mayor
Puntos Clase Riesgo
0 I 0,4%
1 II 0,9%
2 III 6,6%
3 o más IV 11%
Entre los sucesos cardíacos mayores se incluyen infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, 
parada cardíaca primaria y bloqueo cardíaco completo
más corta. Dado que la warfarina tiene una vida media tan larga (unos 2,5 días) y la heparina tiene 
una vida media tan corta (cerca de 1,5 horas), es posible que se recomiende al paciente suspender 
la warfarina 4 días antes de la cirugía y luego, generalmente ya hospitalizado, reciba inyecciones 
periódicas de heparina hasta unas horas antes de la cirugía. Una vez ha finalizado la intervención 
(y dependiendo del riesgo de hemorragia postoperatoria) puede reinstaurarse la warfarina.
 18. ¿Cuáles son las consideraciones para pacientes con stents coronarios?
Los stents coronarios, que son pequeñas mallas tubulares metálicas que mantienen abiertas las 
arterias coronarias estenosadas, pueden dividirse en dos categorías principales: stents metálicos 
sin recubrimiento y stents liberadores de fármacos. Estos últimos liberan lentamente una sustancia 
química que previene la endotelización. Entre los cardiólogos sigue debatiéndose durante cuánto 
tiempo debe permanecer anticoagulado un paciente tras la colocación del stent. Este aspecto se 
comenta con más detalle en el Capítulo 33. Este tema de la anticoagulación se suma a la considera-
ble complejidad de recomendar protocolos cardíacos en pacientes sometidos a cirugía.
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 19. Un niño de 3 años se programa para amigdalectomía. Su madre refiere que en 
los últimos 3 días ha presentado rinorrea y moqueo posterior. ¿Debería pospo­
nerse la intervención?
Una infección del tracto respiratorio alto (ITRA) viral altera la calidad y la cantidad de las se-
creciones de la vía aérea y aumenta los reflejos de ésta a la estimulación mecánica, química o 
irritante. Algunos estudios clínicos han demostrado broncoespasmo, laringoespasmo e hipoxia 
intraoperatorios y postoperatorios asociados. Existe evidencia de que el riesgo de complica-
ciones pulmonares puede permanecer alto durante por lo menos 2 semanas, y posiblemente 
6-7 semanas, después de una ITRA. Los niños en edad preescolar presentan un riesgo más alto 
que otros niños, y la intubación confiere un riesgo adicional.
Los niños pequeños pueden tener una media de cinco a ocho ITRA por año, la mayoría desde 
el otoño a la primavera. Si se respeta rigurosamente un intervalo asintomático de 4-7 semanas, 
la cirugía programada debería posponerse indefinidamente. Sin embargo, la mayoría de los 
anestesiólogos distinguen entre ITRA con rinorrea crónica no complicada de rinorrea asociada 
con ITRA más graves con o sin infección del tracto respiratorio bajo. La rinorrea crónica es, 
habitualmente, de origen no infeccioso, y está causada por rinitis alérgica o vasomotora. Una 
ITRA no complicada se caracteriza por dolor o picor de garganta, laringitis, estornudos, rinorrea, 
congestión, malestar, tos no productiva y temperatura inferior a 38 °C. Las infecciones del tracto 
respiratorio alto o bajo más graves presentan nasofaringitis grave, esputo purulento, fiebre alta, 
tos profunda y hallazgos auscultatorios asociados, como sibilancias o crepitantes.
Se cree, en general, que la rinorrea crónica no supone un riesgo anestésico importante. En 
cambio, en los niños con infecciones respiratorias altas o bajas graves siempre se debe pos-
poner la cirugía programada. Probablemente, la mayoría de los anestesiólogos procederán a la 
cirugía con un niño con ITRA no complicada en vías de resolución, a menos que el niño presente 
una historia de asma u otra enfermedad pulmonar importante.
BiBliografía reComendada
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ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126 (3 suppl):204S–233S, 2004.
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ACC/AHA Guideline for perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery 
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/17/e418
PágINA wEb 
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/17/e418