PARED ABDOMINAL

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Patología de la pared abdominal
La cavidad abdominal está cubierta por una capa de músculos que normalmente mantiene a los órganos en su lugar. Si un segmento de esa pared muscular se afloja o debilita, puede asomar por ella una porción de algún órgano.
Los límites de la pared abdominal son:
 
 -Superior: apófisis xifoides del esternón junto al borde inferior de las últimas costillas
 -Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.
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Para facilitar el estudio del abdomen, este se divide por dos lineas verticales y dos horizontales imaginarias, que determinan nueve regiones, que son las siguientes:
REGION INGUINAL DERECHA
HIPOGASTRIO
REGION INGUINAL IZQUIERDA
 
Estas divisiones nos permiten orientarnos sobre la anatomía interna de los órganos que contiene la cavidad abdominal: 
- Epigástrio: Estómago, lobo izquierdo del hígado.
- Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo colónico derecho.
- Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo colónico izquierdo.
- Región Umbilical: Páncreas, colon transverso.
- Flanco Derecho: Colon Ascendente
- Flanco Izquierdo: Colon Descendente
- Hipogástrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino.
- Región Inguinal Derecha: Ciego, apéndice cecal.
- Región Inguinal Izquierda: Colon sigmoides.
Estas divisiones nos permiten orientarnos sobre la anatomía interna de los órganos que contiene la cavidad abdominal: 
- Epigástrio: Estómago, lobo izquierdo del hígado.
- Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo colónico derecho.
- Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo colónico izquierdo.
- Región Umbilical: Páncreas, colon transverso.
- Flanco Derecho: Colon Ascendente
- Flanco Izquierdo: Colon Descendente
- Hipogástrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino.
- Región Inguinal Derecha: Ciego, apéndice cecal.
- Región Inguinal Izquierda: Colon sigmoides.
 VASCULARIZACIÓN
Arterias: 
La vascularización arterial de la pared abdominal es aportada tanto por vasos cutáneos directos como por vasos musculocutáneos.
Los ejes arteriales principales son:
- Vertical (cefalocaudal): formado por las arterias:
 epigástrica superior 
,epigástrica inferior profunda y superficial,
circunfleja ilíaca profunda y superficial.
 
Horizontal:
 arterias intercostales (10 y 11)
 subcostales y lumbares
 Funciones de la pared abdominal
Movilidad (flexión ventral, rotación y movimientos laterales): estar de pie, caminar, inclinarse, esfuerzos para levantar pesos. 
Protección y contención del contenido abdominal. 
Respiración (junto a la cavidad torácica). 
Presión abdominal: micción, defecación, parto, tos, vómito.
HERNIA
Se denomina hernia a la protrusion o salida del contenido abdominal a traves de una zona congenitamente debil de la pared abdominal. 
Determinadas regiones del abdomen son más debiles, y desde el nacimiento (hernias congénitas) o después (hernias adquiridas) pueden producirse estas hernias.
Clínica: Aparición de un bulto en la pared abdominal acompañada o no de dolor.
Localización: Existen muchas localizaciones y tipos de hernias. Las más frecuentes son:
Inguinal 80 - 90 %
Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigástrica 1 %
Otros 1 %
Las hernias abdominales 
Las hernias abdominales se producen cuando una porción de un órgano interno (normalmente el intestino) forma una protuberancia (bulto) a través de un segmento debilitado de la pared muscular del abdomen.
Debemos recordar que para que se formen las hernias se requiere de factores
Predisponentes: Herencia, edad, sexo, 
obesidad, deficiencia músculo aponeurótica . 
 Factores desencadenantes: todos aquellos que determinen un aumento de la tensión abdominal: constipación, hipertrofia prostática, tos crónica, levantamiento de pesos, esfuerzo brusco . 
NOMENCLATURA: 
Por su condición se dice que una hernia es: 
a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente o por medio de maniobras. 
b) Irreductible: cuando no se lo puede reintroducir. 
c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente), 
d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia, Está en directa proporción con el 
tamaño de la hernia y del anillo. 
 
e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay un compromiso del tránsito intestinal (oclusión). 
f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con 
alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia. 
g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar. 
h] Congénita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la región inguinal). 
i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento 
EVENTRACIÓN POST-QUIRÚRGICA 
DEFINICIÓN: 
Una eventración o hernia incisional es el resultado de la falla en las líneas de cierre de la pared abdominal luego de 
una laparotomía. 
Se denomina eventración a la protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, que puede ser traumática, secuela neurotrópica o postoperatoria como ocurre en la mayoría de los casos. 
Puede aparecer en cualquier parte de la pared abdominal 
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FACTORES PREDISPONENTES: 
-Técnica pobre. 
-Inadecuado material de sutura. 
-Cierre defectuoso de los planos. 
-Mala técnica de sutura. 
-Sepsis. 
-Obesidad. 
Causas imputables al post-operatorio 
Los dos factores predisponentes principales en la génesis de las hernias incisionales son la infección de la herida quirúrgica y los factores mecánicos. 
 La distensión abdominal 
La distensión abdominal post-operatoria por un íleo paralítico prolongado, puede ser un factor importante al favorecer tensión de la sutura con desgarros de los tejidos. 
Los vómitos 
Los vómitos en el post-operatorio inmediato pueden ocasionar la disrupción de la sutura
Las complicaciones broncopulmonares 
Las complicaciones bronco-pulmonares en el post-operatorio, con la tos irritativa consiguiente para eliminar el exudado bronquial y que el paciente intenta evitar por el dolor, a nivel de la herida operatoria, que la contracción le produce. 
La dificultad en la emisión de orina
La dificultad en la emisión de orina, con la consiguiente distensión vesical o el esfuerzo para la micción de los pacientes prostáticos puede ser un factor coadyuvante en la aparición de una eventración post-operatoria. 
Los esfuerzos musculares excesivos 
Los esfuerzos musculares excesivos y precoces pueden ser también factores importantes en la génesis de una 
hernia incisional, aunque en el levantamiento y de ambulación precoz que como norma se prescribe en el post- operatorio inmediato, el paciente debe ser ayudado para evitar grandes esfuerzos
CONSTITUCION: 
Las hernias y eventraciones están constituidas por: 
a) El anillo: formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la 
hernia. 
 b) El saco: en el caso de las hernias está formado por la evaginación del peritoneo que sale a través del anillo; 
 En algunas oportunidades está formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo friccionado por el peritoneo parietal.
 En la eventración es un pseudo saco ya que está formado por una membrana fibrosa reaccional de 
los tejidos vecinos y no por peritoneo. 
Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo. 
c) contenido: algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales (epiplón, colon, yeyuno, 
etc.).Cuando solo una porción de la pared intestinal está dentro del saco, se denomina entero cele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) 
Cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertículo de Meckel, se la designa como hernia de Littre. 
SINTOMAS y SIGNOS: 
El enfermo refiere la aparición de una tumoración en una zona determinada, que aumenta de tamaño con los esfuerzos, la tos, la defecación o los cambios posturales. 
En algunas oportunidades se acompaña de dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la única expresión de una hernia muy pequeña. 
Cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede reintroducir como antes .
cuando está atascada refiere un dolor intenso tipo cólico de aparición brusca acompañado de náuseas y/o vómitos. 
Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen manifestaciones generales como transpiración, Disnea, manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre y aumento de la temperatura . 
 
El examen del enfermo debe realizarse con el mismo en posición de pie y acostado y en esta situación con el abdomen relajado y con esfuerzo (maniobra de Valsalva). 
Se debe describir,la ubicación, forma, tamaño, coloración, los cambios que se producen con las distintas posiciones . 
HERNIA INGUINAL 
Se denomina así a la hernia que hace propulsión por el trayecto inguinal. 
ANATOMíA: 
En el trayecto inguinal podemos distinguir: 
a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado . 
B )Un orificio profundo: que comunica la región inguinal con el retro peritoneo y por donde emerge el cordón 	espermático. 
c) Un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilíaca antero superior y la espina del pubis. 
d) Un borde superior formado por el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso, que se denomina "tendón conjunto" . 
e) Una pared anterior formada por la aponeurosis del oblicuo mayor. 
f) Una pared posterior que es la más importante y formada en su totalidad por la fascia transversalis. La misma se encuentra reforzada por unos espesamientos tendinosos denominados ligamentos: 
1) De Heselbach.
 2) De Henle. 
En la pared posterior se reconocen tres zonas
1) Externa: por fuera de los vasos epigástricos, corresponde al orificio profundo y el ligamento de Heselbach. 
2) media: formado únicamente por la fascia transversalis (zona débil herniógena) .
 3) Interna donde la fascia transversalis se encuentra reforzada por el ligamento de Henle. 
g) El cordón espermático formado por el conducto deferente y las arterias y venas espermáticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de Nuck en la mujer. 
Clasificación de las hernias inguinales
a) Intrainguinales o indirectas: penetran por el orificio profundo del trayecto inguinal , permanecen en el conducto o salen por el orificio superficial envueltas por la fibrosa común del cordón espermático. 
Según su tamaño pueden ser: 
1.- Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor y 
molestias inguinales es un hallazgo intraoperatorio. 
2.- Inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial. 
3.- Inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto. 
b) Retro inguinales o directas: cuando empujan desde atrás la pared posterior del conducto a nivel de la parte media de la misma , pudiendo o no salir por el orificio superficial pero por fuera del condón espermático . 
 Finochietto las clasifica según la constitución del saco en: 
1.- Seculares, cuando predomina el saco peritoneal. 
2.- Lipoma tosas cuando predomina la grasa preperitoneal. 
3.- Viscerales cunda presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso
e) Hernia mixta o en pantalón cuando en la misma región se encuentran presentes ambas variedad de hernias. 
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Examen semiológico: 
Debe recordarse que el examen de la región inguinal incluye la inspección y toma en pinza entre los dedos índice y medio contra el pulgar y se hacen rodar los elementos para identificarlos. 
• Síntomas de la Hernia 
Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar: 
Dolor: aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos. 
, 
Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos 
llamándose a todo este conjunto de síntomas "Dispepsia Herniaria". Habrá trastornos en la micción si la vejiga es 
comprometida. Signo principal de la hernia es la "Tumoración". 
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Maniobra de Landivar: Es un procedimiento para realizar el diagnóstico diferencial entre las hernias directas e 
indirectas: 
Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la pared del pliegue inguinal o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la espina iliaca antera superior), se 
invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoración herniaria: 
si no aparece o no se palpa: indirecta.
 Si aparece o se palpa: directa 
HERNIA INGUINAL DIRECTA 
Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del 
trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protruyen 
hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen 
encarcelamiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. 
Raramente pueden presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una 
forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en 
pantalón, rara en mujeres. 
HERNIA INGUINAL INDIRECTA 
Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la 
persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por 
dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El 
conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro). 
Complicaciones de la Hernia Inguinal 
Hernia Encancerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera encancerada. 
Hernia Estrangulada. Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay 
bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y 
perforación. La estrangulación herniária, complicación más frecuente y grave. Las vísceras contenidas en el saco 
quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso de las materias 
líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada. 
Sintomas Locales de la Hernia Estrangulada:
Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. 
Síntomas Generales de la Hernia Estrangulada 
Taquicardia, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, 
temperatura al principio aumentada, luego subnormal.
Tratamiento de la Hernia Estrangulada
 NO RECOMENDABLE
Reducción Manual 
Indicaciones: Ausencia de medios para la intervención quirúrgica; Malas condiciones generalesdel paciente tales 
como: Diabetes descompensada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar. 
Contraindicaciones: 
Contraindicación absoluta, estrangulación de varias horas (No cuando han pasado más de 4 horas 
La Hernia Estrangulada es urgencia quirúrgica.
Tratamiento Quirúrgico de las Hernias 
 Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia con los tejidos de los pacientes y suturas. 
Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética. 
Primer Tiempo.
Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. 
Disección del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga y oculte espontáneamente bajo las fibras del músculo oblicuo 
menor. 
Segundo Tiempo
Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción parietal inguinal por 
criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama plastia de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con 
injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruida. 
Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias
• Respetar lo conservado, 
• Corregir lo perturbado, 
• Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas), 
Bassini
Incisión completa de la aponeurosis del oblicuo mayor' 
- Disecar y montar el cordón espermático en un Penrose o similar. 
- Ligadura alta del saco herniario. 
- Reparación de la hernia de acuerdo al defecto , 
- Oblicuar el canal inguinal y reimplantar los elementos del cordón 
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Complicaciones dependientes de la herniorrafia o hernioplastia. 
- Recidiva herniaria. 
- Orquitis isquémica y atrofia testicular 
-Inguinodinia: 
- Lesión del conducto deferente. 
- Lesión visceral: Las más frecuentes son el intestino delgado o grueso, la vejiga o el uréter. 
COMPLICACIONES: 
Varían desde infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de la herida, seromas, hematoma, abscesos, y evisceración o recidiva de eventración.