de Lellis, M Una aproximación al sistema de salud total en Argentina

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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
risk factors for PTSD in Vietnam veterans”. Paper presented at the 16th Annual 
Meeting of the International Society of Traumatic Stress Studies, San Antonio: 
Texas.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Koenen, K. C. & Sommer, J. F. (2000b). “Persisting 
social and behavioral effects of exposure to combat in Vietnam veterans”. Paper 
presented at the 16th Annual Meeting of the International Society of Traumatic 
Stress Studies, San Antonio: Texas.
Townsend, P. (1988). “Deprivation”. En Journal of Social Policy, V. 16 nº 2, 125-146.
Townsend, P. (1985). “A sociological approach to the measurement of poverty: a re-
joinder to Professor Amartya Sen”. En Oxford Economic Papers, Vol. 37.
Townsend, P. (1984). Fewer Children, More Poverty: An Incomes Plan. Bristol: Uni-
versity of Bristol).
Townsend, P. (1970). The concept of poverty. Londres: Heinemann.
Wagle, U. (2002). “Rethinking Poverty: Definition and Measurement”. International 
Social Science Journal, 54 (171), 155-65.
Winslow, C.E.A. (1951). The cost of sikness and the price of health. Ginebra: Orga-
nización Mundial de la Salud.
CAPITULO 6
UNA APROXIMACION AL SISTEMA TOTAL DE 
SALUD EN ARGENTINA
Martín de Lellis
 
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo se inicia con una referencia al carácter federal y a la di-
visión de poderes (propia del carácter republicano) que define la forma de go-
bierno establecida constitucionalmente en Argentina, dada la importancia que 
ello reviste para la comprensión del sistema total de salud (Saforcada, 2000).
La descripción del carácter federal resulta necesaria tanto para comprender 
la autonomía del poder ejecutivo en cada uno de los estados provinciales (in-
cluyendo la administración pública), el carácter regionalizado de la adminis-
tración de justicia y de los poderes legislativos y la dependencia jurisdiccional 
de las instituciones que integran el subsistema de atención de salud de las 
personas.
La división y el equilibrio de poderes nos permite avanzar en la caracteri-
zación de los roles que deben adoptar cada uno de los tres poderes del estado 
(ejecutivo, legislativo y/o judicial) en un área tan relevante de la vida social 
como es el campo de la salud.
Se realiza luego una caracterización del subsistema de atención de la salud 
de las personas, incorporando al análisis los tres componentes que lo integran: 
los subsectores público, privado y de la seguridad social, estableciéndose luego 
una breve caracterización de las principales relaciones entre los mismos.
Finalmente, y a la luz de lo expuesto precedentemente, se realiza una sín-
tesis de los principales problemas y dificultades que afectan el desempeño del 
sistema total de salud, y algunas propuestas básicas tendientes a su resolución.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
El concepto de lo público en salud: contexto histórico
De forma previa a la caracterización histórica, es necesario precisar el con-
cepto acerca de lo público, que sirve de fundamento para la comprensión de 
las acciones adoptadas por los poderes de Estado y los distintos subsectores 
que participan en el sistema total de salud.
De acuerdo a Rabotnikof (1993), lo público guarda relación con algunas 
dimensiones conceptuales básicas, articuladas con el tradicional concepto de 
polis que proviene de la cultura helénica y que aún conserva centralidad para 
comprender la dimensión de lo político en las sociedades contemporáneas:
a) Lo que atañe a la comunidad en contraposición con aquello que refiere 
a la utilidad y el interés individual. Comprende este concepto la pres-
tación de servicios que conciernen al interés público y sobre los cuales, 
por lo tanto, debe limitarse la influencia que pueda ejercer la acción 
privada y/o sectorial. Por ejemplo el medio ambiente, la educación y la 
salud son bienes públicos sobre los cuales los poderes del Estado deben 
actuar con el fin de evitar que impere el interés exclusivamente privado, 
cuando ello amenaza afectar su disponibilidad, producción y/o distri-
bución equitativa.
b) Lo que es visible, manifiesto y ostensible en contraposición con aquello 
que es secreto, preservado, oculto. En tal sentido, una de las principales 
demandas que se plantean actualmente es dotar de la mayor transpa-
rencia posible al gobierno y la administración en el ámbito público 
con el objetivo de evitar las prácticas de corrupción y arbitrariedad que 
suelen asociarse a la opacidad y falta de control de los actos de decisión.
c) Lo que es de uso común, abierto y sin barreras económicas que limiten 
la accesibilidad del público en general. Así es cómo la provisión de 
bienes y/o servicios públicos se halla asociada con la idea de gratuidad 
y/o acceso universal, vinculándose estrechamente con el derecho (con-
sagrado en las cartas constitucionales y/o en la jurisprudencia) de los 
ciudadanos a recibir tales servicios y, por lo tanto, la exigibilidad de los 
mismos con un criterio de equidad social.
Podemos añadir, a las dimensiones antes señaladas, el conjunto de poderes 
e instituciones estatales cuyo objetivo es, entre otros aspectos, garantizar el 
respeto de lo público, “aquello que es de todos pero no es al mismo tiempo 
de nadie”, en oposición a lo que es propio del ámbito privado, tales como las 
instituciones pertenecientes a la sociedad civil, con o sin fines de lucro.
A fin de establecer una contextualización histórica del surgimiento y de-
sarrollo de las políticas públicas en salud, debemos señalar que hacia fines del 
siglo XIX y durante el transcurso del siglo XX se configuró el denominado 
Estado de Bienestar. Por tal se entiende una forma de organización socioe-
conómica de la sociedad, caracterizada porque el Estado aplica políticas que 
estimulan la generación de empleo y la prestación de un gran volumen de 
servicios (en salud, educación y otras áreas) cuyo objetivo es promover el bien-
estar social y elevar la calidad de vida del común de los ciudadanos. Mediante 
estas políticas se logró en las sociedades occidentales un crecimiento sostenido 
y una distribución más equitativa del ingreso, reduciéndose la pobreza y la 
marginalidad.
En este contexto histórico, el Estado asumió la responsabilidad de la pro-
visión directa de servicios a la población (por ejemplo educación, transporte, 
agua potable, luz, gas, petróleo), ya sea a través de entes públicos tales como 
hospitales, escuelas o bien a través de empresas productoras de servicios. Pre-
cisamente uno de los sectores de la administración pública que más diferencia-
ción ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud, pues ha existido 
un extendido consenso en torno a que la vigilancia y protección de los riesgos 
(ej: desechos de residuos hospitalarios, otros riesgos ambientales) y el control 
de los prestadores de servicios o proveedores de tecnología sanitaria (ej: medi-
camentos) debían estar reservados fundamentalmente a la acción estatal.
Sin embargo, a partir de los nuevos marcos ideológicos dominantes en el 
mundo desde la década del 90, se plantearon un conjunto de amenazas a la 
concepción en torno de lo público y, por ende, un cambio de visión respecto 
de los roles del Estado y la sociedad civil. En virtud de que uno de los supues-
tos principales de esta concepción era que el mercado, regido por las leyes de 
la oferta y la demanda y por abiertos mecanismos de competencia, podía ser 
más eficiente en la prestación de idénticos servicios, comenzó una década de 
políticas focalizadas, desregulaciones, privatizaciones y desmantelamiento de 
la oferta pública que conformaban los cimientos del Estado de Bienestar.
Un ejemplo del impacto que han tenido las políticas neoliberales en ma-
teria de salud ha sido la adopción de políticas focalizadas en oposición a las 
políticas universales y las políticas de privatización como remedio a los pro-
blemas de ineficacia e ineficiencia en la administración pública de los recursos 
sociales.
Las políticas universales se hallansustentadas en los derechos de segunda 
generación consagrados por diversos ordenamientos constitucionales y refleja-
do en las conquistas del Estado de Bienestar, que se expresaron históricamente 
en el acceso a protecciones básicas que remediaban la contingencia e incerti-
dumbre asociadas a la siniestralidad en el trabajo, la vejez, la enfermedad y la 
muerte.
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Las políticas focalizadas impugnaron tales supuestos señalando que, detrás 
de dicha prédica universalista se escondían realidades que incrementaban la 
ineficacia y profundizaban la equidad y la desigualdad (Soldano & Andren-
acci, 2005).
Fue así entonces que se diseñaron, como respuesta a tales presupuestos 
ideológicos, orientaciones de política pública que reconocían en la focaliza-
ción uno de los principios fundamentales para la organización de las acciones.
La focalización no sólo se concebía como estratégica a los fines operativos, 
sino que resolvería los problemas que arrastraban las políticas públicas ante-
cedentes: si las capas medias, aun presentando menores necesidades relativas 
eran quienes mayores capacidades demostraban para acceder a los recursos 
y a los servicios públicos, había que segmentar con mayor rigor y precisión 
los destinatarios directos de las políticas sociales para que tuviera un impacto 
efectivo en quienes manifestaban mayor grado de privación. En otros térmi-
nos, cuantos más recursos relativos dispusieran los subgrupos sociales, mayo-
res chances existirían para acceder a los servicios y prestaciones requeridas, 
independientemente del grado de urgencia o severidad asociada a la necesidad 
que demandaba asistencia.
La privatización ha sido concebida como una respuesta de política pública 
durante la década pasada, y se ha sustentado en la transferencia de funciones 
estatales a la gestión privada, o bien la transferencia de innovaciones adminis-
trativas propias del ámbito privado a la gestión estatal.
Si bien fue concebida como un remedio a los males de la administración 
pública y a todos los problemas del sistema de salud argentino, la privatización 
generó nuevos problemas asociados:
a. Se erosionó la concepción de titularidad de derechos con la cual se sus-
tentaba el acceso a las prestaciones o beneficios sociales. Estos ya no 
se sustentaban en la idea de ciudadanía sino en la condición de pobres 
meritorios (y, en particular, de quien podía dar cuenta fehaciente de sus 
necesidades básicas) para obtener los beneficios sociales. De tal manera, 
uno de los efectos de las políticas focalizadas ha sido reforzar el estigma 
y la discriminación de los más carecientes, quienes se han visto obliga-
dos a certificar su cualidad de pobres para recibir un beneficio que, his-
tóricamente, debía ser concedido por la condición misma de ciudadano.
b. El debilitamiento de las capacidades del Estado para asegurar y reivin-
dicar la defensa de lo público como un valor rector en las políticas de 
salud (Abad & Cantarelli 2010).
c. La ineficacia en el logro de resultados sanitarios, ya que los índices de 
morbilidad, desocupación, subocupación, pobreza, indigencia y des-
igualdad treparon a niveles insospechados para una nación que, duran-
te toda su historia, fue identificada con la potencialidad de su capital 
humano, la feracidad de su vasto territorio y las ventajas comparativas 
asociadas con la mayor disponibilidad de recursos naturales.
d. El incremento en la desigualdad de acceso a los servicios de salud.
e. La tendencia a culpabilizar al individuo en la determinación de los pro-
blemas de salud (“blaming the victim”) ya que durante este proceso se 
ha ido conformando un criterio en el cual el cuidado y protección de 
la salud pasa a considerarse más un deber individual que un derecho 
colectivo ligado a la exigibilidad de medidas para su aseguramiento.
Las consecuencias de tales políticas han sido revisadas muy críticamente, 
ya que profundizaron problemas estructurales que afectaron al sistema de sa-
lud argentino.
Al alba de un nuevo milenio, y promediando el mandato de un gobierno 
que había despertado intensas expectativas en la ciudadanía pero que debió 
abandonar anticipadamente el transcurso de la gestión, el país ha vivido una 
de las crisis políticas y económicas más devastadoras de las últimas décadas. 
La extensión de la crisis, que aparentaba no tener control, abarcó de manera 
importante a las capas medias, protagonistas principales en la protesta y mo-
vilización que precipitó la caída de la alianza gobernante.
En el orden de la política nacional, el Gobierno decretó la emergencia sa-
nitaria (Decreto Nº 426/02). Allí se definieron medidas tales como la creación 
de un programa nacional de universalización del acceso a medicamentos, la 
definición de las prestaciones básicas comprendidas en la emergencia sanitaria 
y la reasignación de créditos e insumos para financiar la compra de medica-
mentos e insumos médicos.
En este nuevo escenario se ha ubicado en primer plano la necesidad de 
fortalecer el papel rector del Estado en todas las áreas clave de la vida social, 
incluyendo la salud. Por ejemplo, el Plan Federal de Salud refuerza el rol de 
coordinación, regulación y rectoría del Estado nacional y se fijan lineamientos 
políticos y programáticos a ser adoptados en todo el territorio del país.
De allí que cobre tanta importancia la definición de un marco regulatorio 
que asegure reglas de juego claras para definir y garantizar el acceso a un bien 
de carácter público consagrado en la representación popular y en la Carta 
Fundamental como derecho a la salud.
Estos procesos concurrentes han obligado a redefinir los roles del Estado 
nacional y de la sociedad civil, dada la necesidad de proteger el derecho a la 
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salud de los ciudadanos y al objetivo de lograr un adecuado cumplimiento de 
los roles de la administración sanitaria para asegurar la atención eficaz de la 
salud de las personas.
1. EL CARÁCTER FEDERAL
El primer aspecto importante a destacar es la organización federal del sis-
tema de gobierno argentino, establecida en el Art. N° 1 de la Constitución 
Nacional. En virtud del carácter federal del sistema de gobierno adoptado 
constitucionalmente, Argentina presenta una división según jurisdicciones 
(nacional, provincial, municipal), que añade complejidad al necesario proceso 
de coordinación entre cada una de las unidades políticas territoriales y en su 
relación con el nivel central en el diseño y la implementación de las políticas 
de salud.
En tal sentido, y de acuerdo a lo que señala el Art. Nº 14, cada una de las 
provincias que conforman el país conserva todo el poder no delegado por la 
Constitución al Gobierno Nacional y el que expresamente se haya reservado 
en los pactos especiales al momento de su incorporación. En lo que refiere al 
Estado argentino, comprende al Gobierno nacional, veinticuatro jurisdiccio-
nes (veintitrés provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y alrededor 
de unos dos mil doscientos municipios que ejercen la jurisdicción local en 
todo el territorio del país.
Mientras que en un gobierno unitario los roles del nivel central y local se 
definen de una forma jerárquica en la que predominan relaciones de auto-
ridad y subordinación, en un gobierno federal se establecen de modo hori-
zontal, y la autoridad central debe llevar adelante procesos de coordinación, 
negociación e interacción que garanticen el logro de objetivos comunes (Vas-
sallo, 2001).
Dado que los consensos federales permiten lograr un mayor compromiso 
en torno al cumplimiento de los objetivos comunes, es oportuno diferenciar 
los roles específicos que se espera adopten el nivel central y cada una de las 
jurisdicciones en materia de salud.
La autoridad nacional o federal conserva responsabilidades asociadas con 
la rectoría, la negociación intersectorial, el respeto de los TratadosInternacio-
nales que adquieren jerarquía constitucional (entre los cuales debe incluirse 
el derecho a la preservación de la salud), la implementación de planes y pro-
gramas con financiamiento nacional focalizados en poblaciones de alto ries-
go, mientras que las provincias y/o municipios conservan responsabilidades 
asociadas a la gestión y provisión de los servicios de atención sanitaria a través 
de la red asistencial y la implementación local de los programas sociales y sani-
tarios nacionales, entre otros roles diferenciados (ver cuadro nº 1).
Cuadro Nº 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud.
Nivel nacional Nivel provincial
Planificación y diseño de programas 
de promoción y prevención de la salud 
nacionales
Administración y gestión local de pro-
gramas de promoción y prevención de 
la salud nacionales
Financiamiento e implementación de 
programas nacionales de asistencia 
social
Administración y gestión local de pro-
gramas nacionales de asistencia so-
cial
Regulación de Obras Sociales nacio-
nales
Administración de Obras Sociales pú-
blicas provinciales
Cobertura de patologías de baja inci-
dencia y alto costo
Administración y gestión de hospitales 
y otros establecimientos públicos de 
salud
Regulación de productos farmacéuti-
cos y tecnología sanitaria
Regulación del poder de policía sanita-
ria y bromatológica
Administración y gestión de laborato-
rios de investigación y producción sa-
nitaria
Regulación de matriculación y habilita-
ción de servicios privados
En el caso de Argentina, el COFESA (Consejo Federal de Salud) es el ám-
bito institucional para la generación de consensos y acuerdos federales entre la 
Nación y las jurisdicciones, para la definición de metas en salud y la articula-
ción de estrategias, planes y programas desarrollados en todo el territorio nacio-
nal en las distintas áreas que intervienen en el proceso de atención de la salud.
2. LA DIVISION DE PODERES
Dado su carácter republicano, el sistema de gobierno en Argentina pre-
senta la división y control recíproco de los tres poderes del Estado: Ejecutivo, 
Legislativo, Judicial.
El equilibrio que debe fraguarse en la relación entre los tres poderes puede 
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
precisarse al discernir cuáles son los roles específicos que cada uno de ellos de-
tenta en el campo de la salud, lo que haremos en los apartados subsiguientes.
Debe añadirse al análisis de los componentes estatales la relación de este 
con las organizaciones de la sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muy 
diversos, ya que comprenden a empresas con fines de lucro (productores de 
insumos, tecnologías, medicamentos), asociaciones nucleadas para representar 
a un sector social en particular (ej: sociedades profesionales, organizaciones 
en defensa de los derechos de los pacientes) y entidades de la sociedad civil 
(fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias) que han tenido históri-
camente una presencia protagónica en asegurar la atención de la salud de la 
población con mayores dificultades económicas.
Cada uno de los actores (estatales y/o de la sociedad civil) persigue ob-
jetivos e intereses muy diversos, y pugna por la consecución de los mismos 
movilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulación e imple-
mentación de una política pública debe considerarse como resultado de las 
relaciones establecidas entre los distintos actores colectivos, en una situación 
de poder compartido y en un escenario de potencial acuerdo y/o conflicto de 
intereses en el cual se plantea el juego de alianzas y negociaciones tejidas entre 
los mismos.
Como ha sido señalado previamente, en la caracterización del sistema total 
de salud adoptaremos la clasificación propuesta por Saforcada (2000), que 
incluye los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial y, como parte del compo-
nente formal, el subsistema de atención de la salud con sus tres subsectores 
intervinientes: público, privado y de la seguridad social.
2.1 Poder Ejecutivo: cumplimiento de las funciones esenciales de la salud 
pública
Las amenazas al derecho a la salud han colocado en el centro del debate el 
requerimiento de lograr una mayor capacidad institucional para implementar 
los roles fundamentales que le competen (principal pero no excluyentemente) 
a la autoridad sanitaria nacional (Muñoz y cols., 2000).
A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada “La 
salud pública en las Américas”, la OPS avanzó en la definición y medición de 
las funciones esenciales de la salud pública, definidas como aquellas destinadas a 
proteger y mejorar la salud de la población mediante la acción colectiva, tanto 
del estado como de la sociedad civil.
Esta postulación se basa en un concepto de la salud pública como práctica 
de carácter interdisciplinario que incluye tanto a las intervenciones poblacio-
nales o comunitarias como la responsabilidad de asegurar el acceso y calidad 
de las prestaciones en salud, y su propósito es identificar aquellas áreas que 
requieren de un mayor fortalecimiento a través de los recursos y capacidades 
institucionales necesarias.
Si bien el logro de metas en salud pública excede la responsabilidad que 
debe asumir el estado y comprende también a organizaciones de la sociedad 
civil, dado que el actor estatal basa sus acciones en los fundamentos de uni-
versalidad y legitimidad para la representación del interés ciudadano, es quien 
mayores responsabilidades debe asumir en el cumplimiento directo y/o en 
garantizar el ejercicio de tales funciones.
La Organización Panamericana de la Salud coincide con esta perspectiva 
cuando afirma:
Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la fun-
ción de rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante 
de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las funciones 
esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado en sus 
niveles central, intermedio y local” (Muñoz, 2000).
Las FESP comprenden las siguientes funciones esenciales: promoción y 
prevención, vigilancia y control de enfermedades, protección ambiental, regu-
lación, atención de salud para grupos vulnerables, mitigación del impacto de 
las emergencias y desastres, rectoría sobre otras jurisdicciones o bien sobre los 
restantes actores institucionales que participan en el sistema.
En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol más impor-
tante en la toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones 
son: a) Ministerio y Secretarías de Salud de la Nación: b) Ministerios y secre-
tarías de Salud de las 24 jurisdicciones; c) Organismos descentralizados que 
dependen del Ministerio de Salud de la Nación, tales como el ANMAT, el 
INCUCAI, la Superintendencia de Servicios de Salud, el Servicio Nacional de 
Rehabilitación, sólo para citar a los más importantes.
El componente ejecutivo incluye también a las Universidades del Estado 
que orientan los procesos formativos de los profesionales de la salud que inte-
gran los equipos interdisciplinarios de salud (ej: médicos, psicólogos, odontó-
logos) quienes imparten los procesos de formación tanto en el nivel de grado 
como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudios de espe-
cialización) y a las agencias ocupadas de su certificación y control.
Del conjunto de funciones esenciales, por su particular relevancia nos de-
tendremos específicamente en la rectoría, para caracterizar las principales ac-
ciones que se desprenden de esta importante función sanitaria.
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Rectoría
La rectoría es definida como el proceso mediante el cual el Estado Na-
cional, regional o local es capaz de proponer iniciativas u orientaciones que 
permitan alinear a los distintos organismos públicos y al resto de las organiza-
ciones sociales en la definición de políticas y prioridades para la acción.
De acuerdo a los documentospublicados recientemente por la OPS 
(2007), la rectoría comprende a su vez las siguientes acciones:
Conducción
Como garante de la salud de la población y a través de sus organismos co-
rrespondientes, el rol de rectoría del Estado debe ejercerse en cada uno de los 
ámbitos provinciales a fin de conducir eficazmente este complejo sistema que 
comprende múltiples y heterogéneos actores públicos o privados.
Implica la decisión de fijar metas y prioridades sectoriales, y supone el 
ejercicio del liderazgo para el desarrollo de estrategias y acciones que permitan 
la instalación de las cuestiones priorizadas en la agenda pública, el fortaleci-
miento de programas y equipos de trabajo en cada una de las provincias y la 
convocatoria de las organizaciones de la sociedad civil para la formulación 
concertada de las políticas nacionales de salud.
De particular importancia para su concreción efectiva resulta la búsque-
da de los instrumentos jurídicos y/o normativos más adecuados para poder 
ofrecer un marco de desempeño institucional que fortalezca las propuestas de 
atención de la salud y promueva su adecuada institucionalización.
Regulación
Supone definir reglas de juego básicas que orienten la prestación de servi-
cios según parámetros técnicos y ético-normativos vigentes en la materia.
Comprenden todas aquellas medidas estatales cuyo fin es imponer a otros 
actores obligaciones y requerimientos, tales como la sanción y aplicación de 
normas para la producción y comercialización de medicamentos, el manejo de 
datos personales de salud (ej: confidencialidad de datos de las historias clíni-
cas), la habilitación de establecimientos, y/o los lineamientos para la adopción 
de medidas de educación orientadas a la adopción de conductas saludables 
(Castro, Casal & de Lellis, 2007).
En el área de la salud pública el rol regulador cobra importancia por la 
necesidad de asegurar la protección de la población ante riesgos no suficien-
temente conocidos, o bien de ciertos grupos vulnerables insuficientemente 
organizados para la defensa de sus derechos, tales como las personas con disca-
pacidad, las víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales.
Financiamiento
Es definido como el proceso de obtención de recursos financieros para la 
ejecución de un gasto o inversión orientados a la obtención de un fin deter-
minado.
Implica garantizar la asignación de los recursos de acuerdo a las prioridades 
y metas establecidas por el nivel nacional y/o por las provincias, y también la 
sustentabilidad de los mismos para el cumplimiento de las acciones programa-
das. En tal sentido, una de las herramientas principales para cumplir con esta 
función es la asignación y ejecución presupuestaria, ya que es la vía económi-
co-financiera de que disponen los organismos públicos para el cumplimiento 
de las acciones y metas que enmarcan su accionar.
Coordinación de servicios
Se trata del conjunto de criterios y procedimientos acordados por las ins-
tituciones integrantes de una red de servicios y que orientan los procesos de 
atención en salud.
En un país tan extenso y con tal diversidad cultural como Argentina, para 
el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública el Estado nacio-
nal debe promover la conformación de una red de servicios en el ámbito 
territorial y establecer medidas que favorezcan su coordinación, tales como 
definir qué servicios son necesarios en cada región; cuáles son los roles y obli-
gaciones de los prestadores que conforman una red asistencial y/o establecer 
procedimientos para organizar racionalmente el proceso de atención entre 
instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej: entre hospitales 
especializados y hospitales generales, entre estos y los centros del primer nivel 
de atención).
Planificación y evaluación de acciones sanitarias
Es definida como el proceso mediante el cual se definen y organizan ope-
rativamente las decisiones adoptadas como parte de una política de salud, e 
incluye las funciones ligadas con la formulación y evaluación de políticas y 
planes en salud, las que se resumen en los siguientes aspectos fundamentales:
a) Seguimiento, evaluación y análisis de la Situación de Salud y de sus 
determinantes.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
b) Identificación de las necesidades de salud.
c) Definición de los objetivos nacionales de salud pública.
d) Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en 
niveles regionales y/o locales.
e) Evaluación del cumplimiento de planes, y del desempeño del sistema y 
de los servicios de salud. 
Desarrollo y formación de los recursos humanos
Comprende los procesos de planificación, gestión, capacitación básica y 
continua de los recursos humanos que aplicarán conocimientos y técnicas li-
gadas con la promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y se concre-
ta en las siguientes acciones:
a. Educación, capacitación y evaluación de las necesidades de los servicios 
de salud pública y atención de la salud.
b. Definición de requerimientos para la formación de grado y para la 
adopción de programas de actualización y mejoramiento continuo de 
los recursos humanos ya integrados al sistema de atención.
c. Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en salud 
pública.
d. Promoción de alianzas activas con universidades y/o programas de per-
feccionamiento en la formación de posgrado que aseguren la capacita-
ción y evaluación del personal de salud pública con el fin de identificar 
las necesidades de los servicios de salud, enfrentar los problemas priori-
tarios y evaluar acciones en materia de salud pública.
e. Formación ética del personal de salud pública con especial atención a 
principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a 
la dignidad de las personas.
2.2. Poder Legislativo: derechos por la inclusión social y reivindicación 
de lo público
El poder legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de las leyes 
que rigen la convivencia social, y en el resguardo de los derechos que asisten a 
las personas por imperio de las normas vigentes.
Al hallarse el campo de la salud tan fuertemente atravesado por dimensio-
nes éticas, técnicas, administrativas y culturales, resulta un tema fundamental 
revisar el rol que juegan las normas más relevantes que han sido sanciona-
das durante el período reciente en nuestro país, tendientes a la protección de 
derechos y a la implementación de las acciones necesarias para incidir en la 
transformación del sistema.
Existe también una instancia de debate y problematización de lo público, 
pues durante el proceso de tratamiento y/o formulación de un proyecto de ley 
suele plantearse la discusión entre los actores más implicados, principalmente 
a través del trabajo en las comisiones específicas abocadas a su elaboración. En 
ocasiones, la convocatoria a audiencias públicas permite conocer las perspecti-
vas e intereses de los múltiples actores que se hallan implicados en los aspectos 
que se tratan de legislar.
Dado el carácter federal anteriormente mencionado, y en la medida que 
se reproduce la organización legislativa en cada una de las jurisdicciones del 
país, resulta a menudo necesario realizar adhesiones o armonizaciones cuando 
se trata de cuestiones que no tienen un tratamiento análogo en cada jurisdic-
ción, siempre procurando que las provincias adopten como un piso básico de 
derechos aquello que está legislado a nivel nacional.
Diversos instrumentos internacionales tales como la Declaración Univer-
sal de Derechos Humanos, la Declaración Americana de los Derechos del 
Hombre y el Pacto Internacional de Derechos económicos sociales y culturales 
(PIDESC), reconocen derechos humanos universales e indivisibles entre los 
cuales queda comprendido el derecho a la salud de todas las personas.
En la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José 
de Costa Rica- se expresa que: “todapersona tiene derecho a que se respete su 
vida”, mientras que la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del 
Hombre señala en su Artículo 11 que “toda persona tiene derecho a que su 
salud sea postergada”; y en el párrafo 1 del Artículo 12 del Pacto reconocen “el 
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y 
mental”, mientras que en su Artículo 12 se indica las “medidas que deberán 
adoptar los Estados partes a fin de asegurar la plena efectividad de este dere-
cho”.
A partir de la reforma de la Constitución nacional en el año 1994 se in-
corporaron algunas importantes medidas normativas. Por un lado, en el Ar-
tículo 41 se incluye expresamente el derecho “a un medio ambiente sano, 
equilibrado, apto para el desarrollo humano (…) que satisfagan las necesida-
des presentes sin compromiso de las generaciones futuras, y tienen el deber de 
preservarlo”, y en el Artículo 42 se incorpora a la salud como uno más de los 
derechos de los/as consumidores/as. También en dicho artículo se establece 
que los instrumentos internacionales de derechos humanos como los ante-
riormente citados tienen jerarquía superior a las leyes, es decir que adquieren 
jerarquía constitucional.
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente legis-
lativo, citaremos las principales leyes sancionadas en la última década, de alto 
impacto y relevancia en el campo de la salud, con un brevísimo resumen de su 
contenido, de acuerdo a la clasificación adoptada por relevantes especialistas 
en la materia (Castro, 2013).
GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporación del enfoque de derechos 
en el campo de la salud
Las leyes que se incluyen en este apartado han resultado relevantes en el 
periodo bajo análisis porque constituyen una contribución relevante a la pro-
tección de la salud de la población basándose en la perspectiva de derechos 
anteriormente señalada.
Comprenden, entre otras, a las siguientes dimensiones:
a) El derecho a recibir atención equitativa y de calidad cuando la persona 
atraviesa una situación que implica algún grado de dolencia, malestar, 
padecimiento o enfermedad.
b) El derecho a disponer de condiciones y recursos para la promoción de 
la salud y la prevención de la enfermedad, incluyendo la exposición a 
un medio ambiente libre de riesgos que amenace la condición de salud.
c) El derecho a recibir información para la adopción de decisiones relati-
vas a la promoción, cuidado y recuperación de la salud.
d) El derecho a participar en el proceso de toma de decisiones en cuestio-
nes relativas a la salud propia y de la comunidad.
Ley 25.929 (2004). Derecho de la madre y del recién nacido a un parto 
humanizado
Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas al 
nacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas de 
tratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realización 
de un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo 
de parto, parto y posparto.
Ley 26.061 (2005). Protección integral de los derechos de los niños, 
niñas y adolescentes
Esta ley protege de manera integral los derechos de las niñas, niños y ado-
lescentes que se encuentren en el territorio de la Argentina, para garantizar el 
ejercicio y disfrute pleno, efectivo y permanente de aquellos reconocidos en el 
ordenamiento jurídico nacional y en los tratados internacionales. Procura que 
la niñez no sea objeto de amenaza o daño de parte de terceros, sobre todo en 
aquellos casos en los que se advierte una asimetría de poder entre quien brinda 
la protección y quien la recibe, y hace mención a todos aquellos procesos o 
situaciones que resulten amenazas a la infancia (abuso sexual, explotación y 
trata, falta de libertad), e incrementen su situación de vulnerabilidad. Señala 
que las medidas excepcionales (por ejemplo, la internación en ámbitos sustitu-
tivos al familiar) deben ser limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar 
mientras persistan las causas que les dieron origen (Art. 39).
Ley 26.529 (2009). Derechos del Paciente en su relación con los profe-
sionales e instituciones de la Salud
Plantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad de 
adoptar medidas básicas tales como el consentimiento informado o las direc-
trices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes 
ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado 
es también un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha ac-
cedido a la información y, con base en ello, da su conformidad a la realización 
de ciertas prestaciones.
Ley 26.657 (2010). Derecho a la protección de la Salud Mental
La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes políti-
cos y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que son absoluta-
mente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto del modelo 
de atención se condensan sintéticamente en las siguientes: a) Modalidad de 
abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácter interdisciplinario del 
equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo intersectorial y el re-
querimiento del consentimiento informado para la atención de los pacientes y 
b) Internaciones (Capítulo VII): donde se establecen los requisitos que deben 
cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condi-
ciones para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la 
decisión de internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de 
las instituciones asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios, 
necesariedad de efectuar la internación en hospitales generales.
Ley 26.742 (2012). Protección de la dignidad de los/as enfermos/as en 
situación terminal y de agonía.
De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedad 
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
180 181
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesio-
nes que lo coloquen en igual situación, tiene el derecho a manifestar el rechazo 
de procedimientos quirúrgicos o de reanimación artificial cuando sean ex-
traordinarios o desproporcionados en relación con la perspectiva de mejoría, 
o produzcan un sufrimiento desmesurado. En todos los casos la negativa o el 
rechazo de los procedimientos mencionados no significarán la interrupción de 
aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento 
del paciente. Incluye también el derecho de las personas a disponer directivas 
anticipadas de tratamiento sobre su salud, y el derecho a recibir cuidados pa-
liativos en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.
Ley 26.743 (2012). Derecho a la identidad de género.
Reconoce la identidad de género percibida como la vivencia interna e in-
dividual del género de cada persona, coincidente o no con el sexo biológico 
otorgado oficialmente al momento del nacimiento. Incluye el acceso a servi-
cios de salud con una perspectiva de integralidad, comprendiendo interven-
ciones quirúrgicas totales o parciales y tratamientos hormonales para adecuar 
el cuerpo a la identidad de género autopercibida.
GRUPO B: Leyes que enfatizan el carácter público de la salud
En consonancia con la revalorización de lo público por sobre lo privado 
también puede identificarse un conjunto de leyes cuya orientación se basa en 
medidas que impactan sobre la salud pública. La creación de institutos pú-
blicos, el apoyo a laboratorios públicos mediante subsidios, la obligación de 
expender el medicamento por su droga terapéutica y no por la marca comer-
cial, la regulación de entidades de medicina prepaga, la puesta del transporte 
privado al servicio de operativos de trasplante, son ejemplos de esta clase de 
normativas, que se han constituido como relevantes en elúltimo período de 
gobierno.
Ley 25.649 (2002). Promoción de la utilización de medicamentos por 
su nombre genérico
Tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y drogas far-
macéuticas obligando al profesional médico a prescribir los mismos mediante 
su nombre genérico o denominación común internacional. Si bien también 
está facultado a sugerir una marca comercial, en el momento de la adquisición 
el profesional farmacéutico está obligado a ofrecer otra especialidad medicinal 
de menor precio que contenga los mismos principios activos, concentración, 
forma farmacéutica y similar cantidad de unidades. Establece similares obliga-
ciones para los laboratorios respecto de prospectos y envases, así como también 
respecto de los farmacéuticos en lo vinculado al expendio de medicamentos.
Ley 25.673 (2003). Creación del Programa Nacional de Salud Sexual 
y Procreación Responsable
Se inscribe en el ejercicio de los derechos y obligaciones que enmarcan la 
cuestión de la patria potestad. En todos los casos se considera primordial la 
satisfacción del interés superior del niño en el pleno goce de sus derechos y 
garantías consagrados en la Convención Internacional de los Derechos del 
Niño en relación con la salud sexual y procreación responsable.
Ley 26.586 (2009). Creación del Programa Nacional de Educación y 
Prevención sobre las Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas
Esta ley constituye un claro ejemplo de articulación intersectorial en el 
campo de la salud, tan necesaria en el caso de problemáticas complejas y mul-
ticausales como las adicciones y el consumo indebido de drogas. Tiene por 
objeto orientar las prácticas educativas para trabajar en la educación y pre-
vención de las mismas a través de la creación de un programa que articula 
distintos organismos públicos vinculados a esta problemática.
Ley 26.682 (2011). Marco regulatorio de la medicina prepaga
Concebida como una norma sanitaria, estableció un marco de funciona-
miento para las denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, con 
el objeto de proteger los derechos de sus usuarios, quienes hasta la sanción 
de la ley sólo tenían abierta la vía judicial frente al incumplimiento de los 
contratos. En este sentido la regulación de las entidades es una instancia com-
plementaria para garantizar que sus usuarios sean respetados en sus derechos, 
y que tales establecimientos puedan integrarse más plenamente como presta-
dores al sistema de servicios de salud.
Ley 26.688 (2014). Declárase de interés nacional la investigación y 
producción pública de medicamentos
Establece que la programación de la producción pública se orientará a 
elaborar medicamentos que respondan a las necesidades epidemiológicas de 
nuestro país con base en el marco de referencia internacional. Se promueve 
la accesibilidad de los medicamentos, vacunas y productos médicos mediante 
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
182 183
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
dispositivos de investigación y producción pública, plantea normas de buenas 
prácticas de manufactura para los laboratorios, y señala que “Los recursos se 
utilizarán para fomentar la especialización de los laboratorios de producción 
pública y la diversificación de la misma de modo que, progresivamente, se 
dé respuesta a la demanda federal”, e indica que “deberán establecerse meca-
nismos de articulación con los sectores científico-tecnológico y académico a 
efectos de consolidar e incentivar la investigación, docencia y la capacitación, 
la formación y la innovación”.
Ley 26.934 (2014). Plan Integral para el Abordaje de Consumos Pro-
blemáticos
La ley se sustenta en un nuevo paradigma, pues deja de considerar a los 
adictos como delincuentes y los considera sujetos de derechos a los cuales el 
Estado debe garantizarles asistencia e inclusión social. El Estado incluirá me-
diante centros comunitarios de prevención y tratamiento a las personas con 
consumos problemáticos cuya situación de vulnerabilidad social atenta contra 
el pleno desarrollo de sus capacidades y cuando tales circunstancias pongan en 
riesgo el éxito de su tratamiento. Incorpora el modelo de reducción de daños 
para el tratamiento de adicciones, que implica poder suministrar al paciente 
una droga menos dañina que la que consume, con el objetivo de disminuir el 
daño en su salud. Se crea un registro de efectores que brindan tratamientos 
privados, que deberán respetar pautas regulatorias para poder prestar el servi-
cio. A partir de esta norma, las obras sociales, las prepagas y demás prestadoras 
de salud “deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la cobertura 
integral del tratamiento de las personas que padecen algún consumo proble-
mático” que, a su vez, quedará incorporado al Programa Médico Obligatorio.
GRUPO C: Leyes vinculadas a una problemática de salud específica
Las normativas que se incluyen en esta clasificación responden en su dicta-
do a fundamentos sanitarios, pero ejercen también influencia las asociaciones 
y grupos de pacientes y familiares que las padecen y que reclaman ser incor-
porados de pleno derecho a la cobertura obligatoria ya prevista para otras 
problemáticas de salud, e incluso trascienden a menudo la cuestión dicha pro-
blemática, reclamando medidas más integrales de intervención.
Ley 24.788 (1997). Ley nacional de lucha contra el alcoholismo
Propone la desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consu-
mo responsable desde los 18 años. Formula un abordaje intersectorial cuyos 
componentes son la autoridad sanitaria encargada de la formulación del pro-
grama, el control de alcoholemia a través de medidas adoptadas por la agencia 
de seguridad vial y medidas de educación para la salud a desarrollar en el 
ámbito de las instituciones educativas.
Ley 26.279 (2007). Régimen para la detección y posterior tratamiento 
de determinadas patologías en el recién nacido
Contribuye a la prevención de patologías que, detectadas tempranamente 
en el momento del nacimiento, permiten disminuir su potencial dañino a 
futuro, así como detectar a las personas que las portan, las cuales quedan 
automáticamente incluidas dentro de la población sujeta a tratamiento y se-
guimiento. La necesidad del diagnóstico abarca a todo niño recién nacido en 
el momento del parto, independientemente del tipo de establecimiento que 
se trate: público, privado o de la seguridad social. Las entidades financiadoras 
de seguros de salud quedan obligadas a efectuar el diagnóstico, proveer los 
abordajes terapéuticos para las mismas y disponer de los equipamientos y kits 
de tratamientos necesarios.
Ley 26.281 (2007). Declaración de interés nacional a la prevención y 
control de todas las formas de transmisión de la Enfermedad de Chagas
La ley prohíbe la realización de pruebas serológicas a todo aspirante a un 
puesto laboral y la utilización de información en menoscabo de personas por-
tadoras de Chagas será considerada un acto de discriminación. Obliga a las 
obras sociales y entidades de medicina prepaga a reconocer en su cobertura los 
test diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad, y a los bancos de sangre y 
tejidos humanos y servicios vinculados a trasplante de órganos a realizar todas 
las pruebas serológicas necesarias para la detección del virus en las mismas.
Ley 26.396 (2008). Declárase de interés nacional la prevención y con-
trol de trastornos alimentarios
Establece que el tratamiento de los trastornos alimentarios forma parte 
del programa médico obligatorio, y que en tal sentido se debe garantizar asis-
tencia médica, nutricional, clínica y psicológica, además de prácticas quirúr-
gicas. Se deben instrumentar campañas informativas y promover conductas 
nutricionales saludables, incluyendo acciones que reviertan la discriminación 
a quienes padecen trastornos alimentarios. Se debe incorporar la educación 
alimentaria al sistema educativo y fomentar la actividad física para prevenir el 
sedentarismo entre los alumnos en todos sus niveles. Los quioscos ubicadosCAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
184 185
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
adentro de los establecimientos escolares deben ofrecer productos que inte-
gren una alimentación equilibrada y variada, exhibiendo con propiedad los 
alimentos sanos.
Ley 26.687 (2011). Regulación de la publicidad, promoción y consu-
mo de los productos elaborados con tabaco
Tras varios años que Argentina no ratificó el Convenio Marco de lucha 
contra el tabaquismo, y sustentado en un cúmulo de evidencias en las cuales 
quedan definitivamente demostrados los daños a la salud que produce el taba-
co, se sanciona una ley para la regulación tanto de la publicidad, como de la 
promoción y el consumo de los productos elaborados con tabaco. También se 
regula la composición de los productos que integran el cigarrillo, el contenido 
de los mensajes del paquete, la venta y distribución, los lugares habilitados 
para su consumo. Obliga además a las autoridades públicas a la realización de 
actividades educativas orientadas a evitar la iniciación al consumo.
2.3. Poder Judicial: fallos emblemáticos
La Administración de Justicia ha devenido una de las instancias funda-
mentales para la resolución de conflictos entre personas jurídicas (privadas y/o 
públicas) en los que se ve afectado de hecho o potencialmente el derecho a la 
salud de las personas.
En este marco, diversas son las herramientas de intervención que mediante 
fallos y/o sentencias puede movilizar la administración de justicia para prote-
ger el derecho a la salud:
a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los 
particulares, ya sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cu-
bren temáticas tales como el acceso a la atención sanitaria, el resultado 
de tratamientos que producen daños lesivos para la persona (ej: casos 
de mala praxis) o aquellas situaciones en las que se identifica el impacto 
injurioso de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquí-
micos sobre la salud de las personas expuestas).
b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, y/o asegurando 
formas de representación para aquellas personas que, en razón de su 
discapacidad, vean restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de 
la tutela jurídica pone en práctica diferentes herramientas (por ejem-
plo, el oficio, la sentencia, el amparo, el hábeas data, el fallo en dife-
rentes instancias del aparato judicial) e inviste diferentes roles en el 
funcionariado judicial (por ej: el curador, el defensor, el perito de parte 
o de oficio) con la finalidad de garantizar el cumplimiento de derechos 
cuyos estándares se hallan consagrados por normativas nacionales e in-
ternacionales.
c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnera po-
tencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una res-
puesta resolutiva de carácter urgente a través de diferentes modalidades 
de amparo que se tramitan en sede judicial (derecho a recibir un trata-
miento en condiciones de seguridad y calidad, a recibir un transplante 
si se dan las condiciones de exigibilidad para ello, a ser provisto de la 
medicación necesaria en el proceso de tratamiento de una enfermedad 
terminal).
Resulta además importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales 
de justicia no sólo procuran resolver situaciones particulares a través de fallos 
judiciales, sino que estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien 
(como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación) a través de re-
comendaciones que sientan un precedente y/o actúan como factor de presión 
para obligar la adopción de decisiones en el ejercicio de los restantes poderes 
(fallo que obliga al saneamiento del Riachuelo, a suministrar los medicamen-
tos o el tratamiento de una enfermedad por una entidad aseguradora).
Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo tres fallos re-
cientes de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han tenido influencia 
en el campo de la atención en salud y/o en el derecho a un medio ambiente 
sano.
1. “Hospital Británico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y Acción 
Social” del 13/3/2001
Se trata de uno de los casos emblemáticos para analizar la obligatoriedad 
del/los seguros privados de salud ante los particulares de asegurar la cobertu-
ra de prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y se origina en 
las siguientes argumentaciones planteadas por las entidades aseguradoras para 
omitir su cumplimiento: a) Que la ley 24.754 (Marco regulatorio de la me-
dicina prepaga) afectaba la libertad de contratación entre particulares al pro-
vocarle un costo excesivo a la empresa de medicina prepaga y no le permitía 
actuar en igualdad de competencia con las Obras Sociales; b) Que patologías 
tales como la drogadependencia y el SIDA son provocadas por la “conducta 
autolesiva del enfermo”; c) Que trasladaba a los particulares obligaciones y 
competencias que históricamente había resuelto el Estado mediante el otor-
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
186 187
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
gamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales públicos o de las 
Obras Sociales.
La Corte falló basándose en leyes que se fundan en la potestad del Con-
greso Nacional para legislar y promover medidas de acción positiva que ga-
ranticen la igualdad de oportunidades y trato, particularmente para aquellos 
grupos vulnerables que han sido tradicionalmente postergados del goce pleno 
de los derechos humanos fundamentales (ej: leyes que declaran de interés na-
cional la lucha contra el SIDA e imponen la cobertura médica obligatoria 
para quienes padecen dicha patología). Ante el argumento de que tales obli-
gaciones imponían restricciones a las actividades de los particulares, la Corte 
Suprema estableció que tales restricciones son constitucionalmente válidas, ya 
que tienden a asegurar el orden y la salud colectiva, sin que adquieran preemi-
nencia las normas contractuales frente a las leyes de orden público.
2. Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños y 
perjuicios (daños derivados de la contaminación ambiental del Río Ma-
tanza-Riachuelo)
La causa comenzó en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminación 
ambiental se presentaron a la Justicia acompañados por ONGs.
En el año 2006, la Corte Suprema innovó con un histórico fallo en el que 
obligó a los gobiernos nacional, porteño y de la provincia de Buenos Aires a 
la realización de un “plan integral de saneamiento” del Riachuelo. El pedido 
incluía políticas públicas para las familias que viven -muchas de ellas en po-
brísimas condiciones- sobre la ribera de la Cuenca que recorre CABA y 12 
municipios de GBA.
La Corte consagró a través de este fallo un nuevo paradigma en lo respec-
tivo a las relaciones entre poderes del Estado, ya que le “exigió” al Ejecutivo 
acciones concretas, fijó plazos, estableció un procedimiento de control e inclu-
yó a organizaciones para que fiscalizaran lo actuado. Básicamente, su línea de 
acción se puede dividir en cuatro ejes: urbanización o reubicación de asenta-
mientos, control de las empresas (o traslado en algunos casos), infraestructura 
sanitaria (principalmente cloacas), limpieza del agua y los márgenes.
En el fallo se resolvió, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a la 
Autoridad de Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento del pro-
grama establecido en los considerandos; B) Disponer que el Estado Nacional, 
la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son 
igualmente responsables en modo concurrente con la ejecución de dicho pro-
grama; c) Habilitar la participación ciudadana en el control del cumplimiento 
del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente; d) Encomendar 
al Defensor del Pueblo de la Nación la coordinación de dicha participación, 
mediante la conformación de un cuerpo colegiado en el que participarán los 
representantes de las organizaciones no gubernamentales que intervienen enesta causa en condición de terceros interesados.
En el marco de la causa se creó la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca 
Matanza Riachuelo), un organismo autárquico con rango de Secretaría que 
depende directamente de la Jefatura de Gabinete de la Nación. También re-
serva lugar para la participación de los municipios abarcados por la Cuenca y 
de la sociedad civil.
3. Caso “A. F. s/medida autosatisfactiva” (Aborto no punible)
La Corte Suprema de la Nación confirmó por unanimidad la sentencia del 
Tribunal Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara 
la realización de la práctica de aborto respecto de la joven A. G, de 15 años 
de edad, quien quedara embarazada como consecuencia de haber sido violada 
por su padrastro.
La Corte aclaró que, no obstante que el aborto ya se había realizado, se 
configuraba uno de los supuestos de excepción que, según su jurisprudencia, 
la autoriza a pronunciarse. Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que 
implica el trámite judicial de cuestiones de esta naturaleza excede el que lleva 
su decurso natural; b) Que era necesario el dictado de un pronunciamiento 
que pudiera servir de guía para la solución de futuros casos análogos; c) Estaba 
comprometida la responsabilidad internacional del Estado Argentino.
Entre otros aspectos, en la decisión se tuvieron en cuenta la posición de la 
Organización Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientos 
del Comité de Derechos Humanos y del Comité de los Derechos del Niño, 
ambos de Naciones Unidas que marcaron la necesidad de garantizar el ac-
ceso seguro a los abortos no punibles en nuestro país y la eliminación de las 
barreras institucionales y judiciales que han impedido a las víctimas de una 
violación acceder a un derecho reconocido por la ley.
El fallo sentó algunas reglas claras, entre las cuales sobresalen:
a) Que la Constitución y los tratados de derechos humanos no sólo no 
prohíben la realización de esta clase de abortos sino que, por el contrario, im-
piden castigarlos respecto de toda víctima de una violación en atención a los 
principios de igualdad, dignidad de las personas y de legalidad.
Los jueces exhortaron a las autoridades nacionales, provinciales y de la 
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a implementar y hacer operativos, me-
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
188 189
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
diante normas del más alto nivel, protocolos hospitalarios para la concreta 
atención de los abortos no punibles a los efectos de remover todas las barreras 
administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos y a disponer un ade-
cuado sistema que permita al personal sanitario ejercer su derecho de objeción 
de conciencia sin que ello se traduzca en derivaciones o demoras que compro-
metan la atención de la requirente del servicio. En tal sentido, los funcionarios 
públicos (incluidos los psicólogos y/o médicos hospitalarios) son responsables 
civil, penal y administrativamente frente al incumplimiento de los derechos 
que asisten a una mujer víctima de una violación a la realización de un aborto.
b) Que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial 
para realizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendo exclusi-
vamente la declaración jurada de la víctima, o de su representante legal, en la 
que manifieste que el embarazo es la consecuencia de una violación.
Asimismo, atendiendo a la gravedad y trascendencia social que reviste la 
temática abordada en el caso, los mencionados jueces señalaron la necesidad 
de que tanto en el ámbito nacional como en los provinciales se extremen los 
recaudos a los efectos de brindar a las víctimas de violencia sexual, en forma 
inmediata y expeditiva, la asistencia adecuada para resguardar su salud e inte-
gridad física, psíquica, sexual y reproductiva y el asesoramiento legal del caso. 
También sostuvieron que se consideraba indispensable que los distintos niveles 
de gobierno de todas las jurisdicciones implementen campañas de información 
pública, con especial foco en los sectores vulnerables, que hagan conocer los 
derechos que asisten a las víctimas de violación y que se capacite, en este senti-
do, a las autoridades sanitarias, policiales, educativas y de cualquier otra índole 
para que brinden a toda víctima de violencia sexual la orientación del caso.
En síntesis, la Corte Suprema tuvo en cuenta que el artículo 86 inciso 2º 
del Código Penal establece que: “El aborto practicado por un médico diplo-
mado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible (…) si el em-
barazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre 
una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su represen-
tante legal deberá ser requerido para el aborto”. De este modo, sentó las bases 
para acceder a este derecho en el ámbito de los servicios públicos de salud.
3. CONFIGURACIÓN DEL SUBSISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD
El término sistema (Von Bertalanffy, 1968) designa una totalidad de ele-
mentos en interacción unos con otros partes que operan con ciertas reglas, de 
tal manera que producen un efecto total o final que no es la simple suma de 
las partes que la componen. Si bien desde esta perspectiva se destaca la estre-
cha dependencia entre las partes, ello no implica necesariamente un adecuado 
grado de coordinación para el cumplimiento de los fines que el mismo sistema 
se propone alcanzar.
En Argentina el subsistema de atención a la salud se ha organizado sobre 
la base de su financiamiento y el régimen de protección en salud de que dis-
ponen los ciudadanos.
En tal sentido, tres son los subsectores sobre los cuales descansa la respon-
sabilidad en la atención de la salud a través de una vasta y compleja red de 
prestadores de servicios:
a) El subsector público, que comprende a las instituciones del gobierno 
nacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales;
b) El subsector de la seguridad social que, diferenciado del régimen de 
jubilaciones y pensiones, financia servicios de salud a los beneficiarios 
directos y sus familias de acuerdo a la rama laboral en la que efectúen 
sus aportes;
c) El subsector privado de atención que se orienta hacia el segmento po-
blacional de mayores ingresos. Este subsector presta servicios a los afi-
liados a las obras sociales, a los usuarios que abonan en forma particular 
y otras modalidades de seguro mediante instituciones que brindan ser-
vicios de salud (clínicas, sanatorios, institutos diagnósticos) distribui-
dos en las distintas zonas del país.
3.1. Subsector público
En primer lugar, detallaremos el rol del Estado en la prestación de servicios 
relacionados con la salud en la República Argentina.
El Subsector público provee los servicios financiados por el presupuesto 
estatal a través de la red de establecimientos de salud destinados a todas las 
personas que habitan el suelo argentino, con un criterio de inclusión y uni-
versalidad, independientemente de cualesquiera otro régimen de cobertura de 
que tales personas dispongan (por ej: afiliación a una obra social o aseguradora 
privada).
Tal como se desarrollará más adelante, la prestación de servicios indivi-
duales en materia de salud se destaca como una de las principales áreas de 
actividad estatal, asociado a la organización de sistemas de servicios tales como 
hospitales y centros del primer nivel de atención dotados de muy diferente 
nivel de complejidad y resolución.
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
190 191
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
En nuestro país ello está asociado a la vez con la trascendental inversión en 
obra pública que ha permitido la construcción de establecimientos de salud en 
los más remotos confines del país, y en el aseguramiento de los medios necesa-
rios para el funcionamiento operativo de dichos establecimientos.
La red asistencial sanitaria que ofrece la prestación de servicios personales 
está conformada por instituciones que se hallan emplazados de acuerdo a una 
distribuciónterritorial cuyo objetivo es lograr una cobertura más adecuada 
de servicios y organizan el proceso de atención de acuerdo a los mencionados 
niveles de complejidad resolutiva, comprendiendo: 
a) Instituciones del denominado primer nivel de atención (ej: Centros 
de Atención Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios, 
Puestos sanitarios) que atienden a personas de bajo riesgo y se hallan 
emplazados en el nivel local más cercano a los ámbitos adonde la pobla-
ción vive, se recrea, se educa y/o trabaja.
b) Los establecimientos del segundo nivel de atención, tales como los hos-
pitales generales, que atienden a la población de mediano riesgo y que 
constan de un conjunto articulado de servicios especializados, entre 
los cuales deberían incluirse los servicios de salud mental; y se hallan 
emplazados por lo general en las ciudades más importantes de cada una 
de las jurisdicciones.
c) Las Instituciones del tercer nivel de atención, que tradicionalmente se 
ha configurado a través de servicios con alto nivel de especialización 
y calificación de sus recursos humanos para atender las situaciones de 
más alto riesgo.
Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles debe-
rían coordinar la atención mediante procedimientos de referencia de aquellos 
casos que no pueden ser resueltos en los niveles más básicos (es decir, menos 
especializados para su resolución) hacia los niveles que disponen de mayor ca-
pacidad resolutiva, así como procedimientos de contrarreferencia de los niveles 
más especializados para que la supervisión y seguimiento de los casos se realice 
en las instituciones del primer nivel de atención, más próximas a los lugares en 
los que transcurre la vida cotidiana de las personas.
Por ejemplo, un centro de atención primaria de la salud suele atender una 
gran diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidad bá-
sica de resolución, y se abocan a la realización de acciones de inmunización 
y/o educación para la salud cuyo objetivo es la promoción de la salud y la 
prevención de la enfermedad.
Un hospital general se caracteriza porque amplía significativamente la 
oferta de servicios especializados disponibles para la población, resolviendo 
situaciones de bajo y también de mediano riesgo por la mayor capacidad reso-
lutiva de que dispone (recursos humanos, equipamiento tecnológico, servicio 
diagnóstico de apoyo) y, por lo tanto suele recibir derivaciones de aquellos 
casos que por su grado de complejidad no pueden ser resueltos de acuerdo a la 
capacidad disponible en establecimientos del primer nivel de atención.
Por último, y para aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan 
la capacidad resolutiva de los niveles restantes, existen instituciones con ma-
yor nivel de especialización y/o calificación técnica (hospitales de referencia en 
cada especialidad) que pueden abocarse más satisfactoriamente a su resolución.
Existe además un conjunto de instituciones que componen el sector pú-
blico tales como laboratorios, institutos diagnósticos, nodos de investigación, 
puestos sanitarios, servicios de emergencia; que contribuyen en tareas de apo-
yo, diagnósticas y/o en el tratamiento y resolución de emergencias vinculadas 
con la salud.
3.2. Subsector de la seguridad social
El Sistema de Seguridad Social se sustenta en los aportes obligatorios de 
empleados y empleadores cuyo objetivo es financiar los servicios de salud de 
los trabajadores en relación de dependencia y de sus grupos familiares in-
mediatos. Comprende a las obras sociales enmarcadas en la ley 23.660 y la 
23.661 que crea el Seguro Nacional de Salud, a las obras sociales nacionales 
que no se hallan incluidas en el régimen que se establece para tales leyes (ej: de 
las fuerzas armadas y/o de seguridad) y por las obras sociales de las provincias.
Desde su origen y en el transcurso de su evolución se observa cómo el sis-
tema de la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad que 
emergieron como respuesta espontánea de la sociedad civil y que ha sido sos-
tenido luego por la acción continua del aparato estatal, conforme se consolida 
el Estado de Bienestar (Welfare Estate) en los países de Occidente.
En Argentina, las formas incipientes de protección social se vinculan con 
las oleadas inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, a través de 
la formación de múltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que ha 
dado lugar a la creación de instituciones tales como los hospitales de comu-
nidad nucleados de acuerdo al país de origen (Italiano, Francés, Sirio libanés, 
Británico) que se han emplazado en la ciudad de Buenos Aires y en las princi-
pales metrópolis del interior del país. Tales instituciones, que en un principio 
sólo ofrecían servicios a los miembros de la comunidad por pertenencia a una 
misma etnia y/o nación, fue brindando progresivamente servicios al resto de 
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
la comunidad, y comenzaron a actuar como prestadores de las obras sociales y 
demás formas de aseguramiento privado.
En forma progresiva se fue incorporando la protección social de manera 
coextensiva a la condición de trabajo, la cual introdujo formas de protección 
solidaria basadas en la adscripción laboral, fundadas en los principios del so-
cialismo y/o del comunismo que regían para los colectivos de trabajadores en 
Europa hacia fines del siglo XIX y principios del XX.
Esta primera etapa de la protección social se nutrió de modalidades vo-
luntarias y espontáneas, pero a medida que se fue organizando la fuerza de 
trabajo, los sindicatos comenzaron a ofrecer servicios sociales de diverso tipo 
(pensiones, recreación, turismo, prestaciones de salud) que incluyeron tam-
bién prestaciones de salud a través de la creación de establecimientos (ej: Hos-
pital Ferroviario, Bancario, Policlínico Metalúrgico, entre otros).
El financiamiento de tales servicios se basó en aportes compulsivos de los 
trabajadores y empleadores, de acuerdo a las negociaciones pautadas en los 
convenios colectivos de trabajo.
Los profundos cambios sociales, epidemiológicos, demográficos y tecnoló-
gicos que conllevaron las dos guerras mundiales produjeron un fuerte impacto 
sobre la sociedad, generando como consecuencia el aumento de la cobertura 
por la Seguridad Social y el avance de formas de aseguramiento propiciadas 
desde el sector privado.
De forma simultánea, durante las décadas que sucedieron a la posguerra 
continúa la expansión del sistema de obras sociales como fruto de las políticas 
de pleno empleo y el fortalecimiento del aparato sindical que administra los 
fondos provenientes de los aportes de trabajadores y empleadores. Se produce 
la creación, durante la década del 70, de las primeras obras sociales para el 
personal de dirección, que compiten sobre un segmento poblacional similar al 
que se dirigían las primeras entidades de medicina prepaga, razón por la cual 
estas comienzan a focalizarse sobre las capas medias no cubiertas o insatisfe-
chas por los servicios brindados a través de la Obra Social.
En las décadas subsiguientes, el Estado comienza a tener un rol más defini-
do en la organización y rectoría del sistema de seguridad social, desarrollando 
acciones de supervisión y fiscalización a través de organismos especializados.
En el año 1944 el Estado nacional instituye una Comisión de Servicio 
Social cuyo objetivo es promover la implementación de servicios sociales y 
de salud en los establecimientos de cualquier rama de actividad humana en la 
que presten tareas retributivas y, más adelante, adquiere protagonismo en la 
promoción e institucionalización de las denominadas “obras sociales” sobre la 
base de las estructuras organizativas creadas y sostenidas por los sindicatos: por 
ejemplo, la Dirección General de Asistencia Social para el personal ferroviario, 
las obras sociales que agrupan a personal del Estado -Ministerio del Interior y 
de Educación-,las obras sociales para bancarios, trabajadores del vidrio y segu-
ros. Con el dictado de la ley 18.610 se creó el Instituto Nacional de Obras So-
ciales, en el cual se amplía el régimen de obra social a todos los trabajadores en 
relación de dependencia del ámbito nacional y se especifican las funciones de 
asistencia financiera y contralor general del desempeño de las obras sociales.
En el año 1996 se crea la Superintendencia de servicios de Salud mediante 
la sanción del Decreto Nº 1.615, que fusiona el INOS, el ANSSAL y la DI-
NOS, constituyéndose como organismo descentralizado de la Administración 
Pública nacional con un régimen de autarquía administrativa, económica y 
financiera con un rol de supervisión, fiscalización y control de los agentes que 
integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
En la actualidad, el subsector de la seguridad social, que se rige por las leyes 
23.660 y 23.661, está compuesto por un alto número de instituciones hetero-
géneas en término de la población que agrupan, el monto de la contribución 
financiera por afiliado y los servicios que brindan, incluyéndose trescientas 
obras sociales nacionales y aproximadamente veintitrés obras sociales provin-
ciales, las obras sociales del personal de seguridad, mientras que la clase pasiva 
o en situación jubilatoria está cubierta por el Instituto del Servicio Social para 
jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional 19.032.
3.3. Subsector privado
Este subsector comprende un gran número de profesionales y organizacio-
nes prestadoras de servicios, que pueden clasificarse en tres grupos:
a) Las instituciones y/o establecimientos de salud que brindan asegura-
miento o prestación directa de servicios (ej: Clínicas, Sanatorios, insti-
tutos diagnósticos, centros especializados) a las personas.
b) Los profesionales que desempeñan de manera independiente el ejerci-
cio de la profesión en consultorios privados y/o clínicas y laboratorios 
propios a personas particulares con capacidad de pago, a los asegurados 
por obras sociales y/o a los afiliados a empresas de Medicina Prepaga.
c) Los seguros privados de afiliación voluntaria (entidades de medicina 
prepaga) que son administradoras de recursos destinados a la atención 
de la salud. Su nombre se deriva de que los asociados contratan volun-
tariamente y sin barreras de salida un plan de cobertura médica con un 
variado conjunto de servicios.
CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Nos detendremos específicamente en los seguros privados de afiliación vo-
luntaria por el importante peso poblacional de su cobertura y porque nos per-
mite comprender mejor las reglas que predominan en el mercado de servicios 
de salud.
Tales formas de aseguramiento surgieron en Argentina a principios del si-
glo XX, y sus antecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad que 
atravesaron el período colonial y los albores de la constitución de la República. 
La financiación de las necesidades de salud de un grupo poblacional a cargo de 
organizaciones aseguradoras a partir del pago de una cuota anticipada, perió-
dica y fija, representa uno de los primeros eslabones de lo que hoy se reconoce 
bajo el término de prepagas, y que comenzaron cubriendo por entonces aten-
ción médica, atención fúnebre y consumo de medicamentos (Castro, Casal & 
de Lellis, 2007).
En su consolidación y progresiva expansión tuvo destacada importancia la 
iniciativa de grupos profesionales, quienes advirtieron la necesidad de mante-
ner su clientela de pacientes frente a transformaciones tales como la extensión 
de cobertura pública o de la seguridad social y/o el incremento de los cos-
tos por la incorporación de tecnología más sofisticada y compleja. Al mismo 
tiempo surge la iniciativa de parte de la conducción de sanatorios privados, 
que ante la capacidad ociosa de sus instalaciones promueven la creación de 
prepagos sanatoriales (Ahuad, Paganelli & Palmeyro, 1999) para asegurar un 
uso más intensivo del equipamiento disponible.
La mayoría de las instituciones que allí se agruparon estaban organiza-
das por profesionales que incorporaron a su práctica específica los métodos 
y procedimientos administrativos y organizativos de la actividad empresarial 
con la finalidad de lograr mayor eficiencia en la utilización de los recursos. Se 
consolida de esta manera la tendencia empresarial de estas organizaciones, las 
que van logrando mayores niveles de integración y vinculación con el aparato 
estatal, lo cual queda reflejado a través de la participación de sus referentes en 
muchas de las cuestiones atinentes a las políticas públicas en salud.
La competencia creciente y el angostamiento del mercado potencial lleva-
ron a procurar el acceso a una franja de población más extensa. Comienzan a 
advertirse entonces distintas modalidades de integración vertical: promovida 
por algún sanatorio u hospital de comunidad que ofrece modalidades de ase-
guramiento para mantener o expandir su clientela, o bien integrándose hacia 
delante, adquiriendo capacidad instalada propia, tales como centros médicos, 
laboratorios y sanatorios.
El subsector de aseguramiento privado está conformado en la actualidad 
por un conjunto de organizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas caracte-
rísticas se presentan como altamente heterogéneas: mutuales, cooperativas, 
fundaciones, hospitales cuyos afiliados se incluyen en calidad de adherentes 
voluntarios y empresas con fines lucrativos, asociaciones de profesionales u 
obras sociales que se focalizaron sobre las capas medias no cubiertas o insatis-
fechas por los servicios brindados a través de las obras sociales.
El acceso a la cobertura por un sistema privado de aseguramiento puede 
provenir de diferentes fuentes:
a) A través de la contratación individual de personas que deciden lograr el 
aseguramiento a través de una cuota dineraria fija que se abona antici-
padamente;
b) Colectiva, mediante acuerdos corporativos entre tales modalidades de 
aseguramiento y la planta de recursos humanos de las empresas con las 
cuales se establecen convenios de cobertura;
Cada empresa de medicina prepaga establece su propio contrato de asegu-
ramiento que define las condiciones de la cobertura, la cuota y los requisitos 
exigidos. Se caracterizan por establecer un período de carencia inmediatamen-
te posterior a la afiliación, en el cual el usuario paga la cuota pero hay ciertos 
beneficios que no recibe (ej: restricción de atención para mujeres embara-
zadas), no se otorga protección a las patologías preexistentes y las entidades 
que sí admiten cobran planes con primas de mayor valor que el resto de los 
usuarios.
La expansión en las últimas décadas de la medicina prepaga queda clara-
mente de manifiesto al observar la cantidad existente de entidades a comien-
zos de siglo y las que se registran en una fecha cercana como resultado de un 
conjunto de fenómenos: precarización laboral y disminución de los niveles de 
cobertura provistos por el sistema de seguridad social, reducción en los aportes 
de empleadores y trabajadores formales, envejecimiento poblacional, aumento 
del desempleo, desfinanciamiento del sector público.
La cantidad de usuarios y los recursos movilizados por los sistemas de pre-
pagos con administración privada aumenta abruptamente, posicionándose 
como una competencia para las obras sociales del personal de dirección de 
empresas y los prepagos gremiales, ya que tal ampliación se produjo por los 
esfuerzos de captación de los sectores con mayores ingresos.
Todo ello, sumado a factores tales como las mayores exigencias de los aso-
ciados, la mayor capacidad de negociación que otorga el capital financiero 
de las compañías frente a los prestadores y la caída del nivel de calidad de 
los servicios en los hospitales públicos y obras sociales condujeron a que las 
entidades de medicina prepaga fueran incorporando nuevos servicios a sus 
planes de cobertura, entre los cuales cabe citar los descuentos en