Endometriosis

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Es una patología muy común en la edad reproductiva de la mujer y a la vez, enigmática para el médico 
ginecólogo por su amplia variedad de signos y síntomas y las formas de presentar sus lesiones. 
Se define como la presencia de tejido funcional símil endometrial glandular y estromal fuera de la 
cavidad uterina (endometrio ectópico) 
Adenomiosis: lesiones dentro de la musculatura uterina, caracterizado x el crecimiento del endometrio 
en el miometrio, visible en las imágenes radiológicas. 
• Pico: entre los 25 y los 29 años 
• ↑ incidencia en mujeres de edad reproductiva, siendo rara en premenarca y posmenopausia 
• Enfermedad poligenética → 7x + riesgo cuando hay antecedente familiar de primer grado 
• 50-60% evoluciona → dismenorrea es progresiva a medida que pasan los años. Intensifica el 
dolor con las menstruaciones 
• 10-20% tienen una regresión espontánea 
• 15-20% no sufren modificaciones a lo largo de la vida 
→ relacionados c/ ciclos menstruales ininterrumpidos 
• Menarca + temprana (<12 años), ciclos menstruales + cortos (<26 días) 
• Hábito delgado y longilíneo 
• Tabaquismo 
• Dieta: ↑ probabilidad con el mayor consumo de carne roja y ↓ c/ el consumo de vegetales 
verdes 
• Nuliparidad: nº de partos es inversamente proporcional al riesgo de desarrollar endometriosis 
• Raza blanca 
• Adenomiosis: pueden compartir ft etiológicos, pero hoy en día se consideran distintas 
enfermedades 
• Tienen mayor riesgo de ciertas enf autoinmunes como: lupus eritematoso sistémico, síndrome 
de Sjögren, esclerosis múltiple y artritis reumatoidea 
• Mayor riesgo de IAM, angina angiográficamente confirmada y necesidad de cirugía de 
bypass coronario, angioplastia coronaria o colocación de stents 
¿
• Mujer en edad reproductiva 
• Dolor pelviano cíclico y progresivo que suele ser invalidante para la paciente 
• Puede ser una mujer en busca de un embarazo, sin cuidados anticonceptivos, que no 
embaraza 
Conceptos avanzados 
• Dismenorrea secundaria, cíclica y progresiva 
• Dispareunia 
• Dolor invalidante y sin correlato imagenológico 
• Tenesmo vesical o rectal recurrente 
• Dolor lumbar o en fosa lumbar 
• Alteración de ritmo evacuatorio, Presencia de proctorragia 
• Disuria, polaquiuria, ITU a repetición 
• Dolor propagado a Miembro inferior o región sacra 
• Infertilidad, Falla ovárica prematura, Fallas implantadoras 
1. Teoría de Sampson: la menstruación retrograda hace con que pase el líquido menstrual hacia 
la pelvis: 
▪ 90% de ese tejido endometrial va a ser fagocitado y sufre apoptosis x medio de las cels de 
la cavidad peritoneal. 
▪ 10% de estas cels proinflamatorias van a determinar el pegamiento, persistencia y 
progresión del tejido endometrial → endometriosis. Las diversas citoquinas están alteradas, 
que intervienen en la persistencia de fluido endometrial con adhesión y progresión de las 
lesiones (NK inactivadas, siCAM-1, ligado FAS, C3, IL1alfa, ILI1 beta.) 
2. Metaplasia de células totipotenciales: las células totipotenciales en el tabique recto vaginal 
sufrirían una metaplasia hacia tejido glandular y estromal símil endometrial 
3. Teoría de la Inducción: una alteración de la tolerancia inmunológica en peritoneo → una noxa 
lleva a la metaplasia 
4. Teoría del resto embrionaria. (Mülleriano) 
5. Metástasis vascular y linfática: las cels endometriales y los fragmentos de tejido se trasladan 
desde la cavidad uterina a través de los canales linfáticos y venas hasta colonizar en sitios 
ectópicos distantes (explica la endometriosis extrapélvica y es compatible por la evidencia de 
émbolos de cels endometriales en los ganglios linfáticos centinela) 
6. Anormalidades del endometrio eutópico: debe tener las siguientes características: 
▪ Aumento de capacidad proliferativa 
▪ Aumento de la actividad de P450 aromatasa 
▪ Disminución de la apoptosis 
7. Sangrado uterino neonatal: endometriosis se origina en las células madre o progenitoras, 
potencialmente presentes en el sangrado uterino retrógrado neonatal, que ocurre como 
resultado de la desaparición de las hormonas esteroides placentarias enseguida del parto. 
¿ %
 
1. Diseminación del tejido endometrial por vía linfática o hemática. 
2. Predisposición genética → Genes 156 sobreexpresados y 377 infra expresados 
3. Teoría de Sampson → Diseminación retrógrada del tejido endometrial a través de las trompas de 
Falopio a la cavidad abdominal. 
4. Alteraciones inmunológicas 
 Ft genéticos : Genes 156 sobreexpresados y 377 infra expresados. 
• Alt celulares: ↑ actividad proliferativa, producción de ft angiogénicos, expresión de MMPS y de 
la P450 aromatasa; ↓ actividad apoptótica 
 Ft endocrinos : ft genéticos de los ft endocrinos 
• Polimorfismo del gen que expresa el Rc de estrógeno-αlfa en endometrio 
• Polimorfismo del gen que expresa citocromo P450 17α (C y P 17) en endometrio 
• Falla en la expresión de los Rc de progesterona con un descenso del índice PR-B/PR-A → ↓ 
isoforma B → resistencia a la acción de los progestágenos 
 
 Endometriosis es un trastorno: 
 
 ESTRÓGENO DEPENDIENTE Y PROGESTERONA RESISTENTE 
La endometriosis depende de la producción ovárica de esteroides para su desarrollo y mantenimiento. 
Se basa en que: 
• Revierte cuando se suprime la función ovárica 
• Poco frecuente en pctes con amenorrea 
• Rara vez aparece antes de la menarca 
• Desaparece en la menopausia 
• Se estabiliza o mejora en el embarazo 
 Ft ambientales : 
• Ft ambientales + dieta + alt genéticas determinan la SUSCEPTIBILIDAD a aparecer la 
enfermedad (probablemente x la disrupción de las funciones endocrinas e inmunológicas) 
• Dioxinas: hidrocarburos aromáticos tetraclorados contaminantes de muchos procesos 
industriales, tienen gran resistencia a la degradación → acumulación en alimentos. Genera: 
- Alteración de la fx endocrina: disruptor endocrino proteolítico modulando el rc de 
esteroides, alterando el metabolismo y transporte sérico de los mismos. 
- Alteración de la fx inmunológica: ↑ expresión de TNFα, IL1, IL8, IL6. 
 Ft inmunológicos : altera la tolerancia inmunológica: 
• Alteración de la inmunidad celular y humoral 
• ↑ proporción de autoanticuerpos: contra antígenos endometriales 
• ↑ secreción de C3 y prostaglandinas 
• ↓ actividad supresora de las cels NK 
• ↑ número de macrófagos y LF T 
• ↑ proporción de citoquinas y ft de crecimiento 
• ↑ proporción de metaloproteinasas (MMPI-13) 
• ↑ expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1) 
• ↑ producción de factores angiogénicos (VEGF) 
Objetivos: 
• Producir un estado HIPOestrogénico 
• Producir un estado progestinico → se busca recuperar la relación PR-B y A 
Dolor pelviano: 
• Dismenorrea (50-90%): dolor presente en el ciclo menstrual, es PROGRESIVO → va aumentando 
con los ciclos. 
• Dispareunia (25-50%): dolor durante la relación sexual → se da x la afectación del tabique 
vaginal. Suele durar varias horas, + frec en postmenstruo y alivia con los cambios de posición 
en el coito. 
• Dolor pélvico crónico: independiente del período del ciclo menstrual. Se puede agravar en el 
premenstruo. Puede ser continuo o cíclico. 
Esterelidad: 30-40% de las pacientes con infertilidad tienen endometriosis. 
Nodularidad de los fondos de saco vaginal 
Spotting →Ciclos irregulares 
Síntomas sobre el intestino o la vejiga inespecíficos 
Localizaciones a distancia (piel, cicatrices, mucosa nasal, pleura) 
Síntomas: 
• Dismenorrea 
• Dolor Pelviano 
• Dispareunia 
• Dolor en la región abdominal inferior 
• Menos frecuente: Dolor cíclico en otras localizaciones 
 
TRIADA CLÍNICA DE DX 
1. Dolor que no se exacerba con el tiempo y no calma con los AINES 
2. Hipermenorrea 
3. Alteraciones del ciclo que llevan a la esterilidad 
• Ecografía → endometriomas presentan un contenido finamente particulado y una pared de 
mayor ecogenicidad 
- Dx diferencial: quistes hemorrágicos o dermoidesy tumores ováricos epiteliales 
• Eco TV; mayor alcance para endometriosis ovárica (NO para peritoneal, endometriosis 
profunda o del tabique rectovaginal ni adherencias) 
• RNM: es posible diferenciar la endometriosis retro cervical (que compromete FSD) de la 
afectación del tabique recto vaginal, xq se visualiza el límite libre entre ambos con 
interposición de grasa 
El compromiso de los parametrios puede sospecharse en T2. Las adherencias firmes también pueden 
evidenciarse. 
• Laparoscopía: es el método gold standard para el dx y la estadificación. Porque mediante la 
cirugía, permite la visualización y la correlación con los estadios de endometriosis además de 
que permite la toma de una muestra, la obtención de material para estudio histopatológico 
que confirme la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina. 
Permite toma de muestra y estadificación. 
- X aspecto morfológico: 
8. Lesiones rojas o activas: 
9. Lesiones negras (fibrosis, retracción peritoneal, poco activas) 
10. Lesiones blancas o cicatrízales 
• Peritoneal 
- Nódulos oscuros en la superficie del peritoneo u ovario 
- Adherencias 
- Lesiones rojas o blancas 
• Ovárica 
• Tabique rectovaginal 
• Extra genital 
Se evalúa mediante laparoscopia: 
1. Tamaño de las lesiones de endometriosis en el peritoneo y/o el ovario. 
2. Si las lesiones son superficiales o profundas 
3. Si existe obliteración parcial o completa de fondo de saco de Douglas 
4. Características de las adherencias que rodean las trompas y/o el ovario, el grado en que 
cubren las estructuras y si son laxas o densas 
Déficit de la clasificación ASRM 
• No incorpora al dolor 
• El puntaje es arbitrario 
• No contempla localizaciones extragenitales 
• No predice la posibilidad de embarazo 
Lo positivo es que correlaciona extensión anatómica y fertilidad 
→ 
• Alteración de ambiente folicular y foliculogénesis: 
- Fase folicular es + prolongada en la fecundación in vitro en las pctes con endometriosis 
- El crecimiento folicular es + lento 
- Hay un menor tamaño de folículos dominantes (en comparación con las pacientes con 
esterilidad sin causa aparente). 
• Cambio en la funcionalidad de las células de la granulosa: 
- Disminución del número en fase G2/M 
- Aumento de la fase 2 y apoptosis 
- Disminución en calidad ovocitaria. 
• Alteraciones en la inmunología del líquido folicular: todo genera una menor calidad ovocitaria 
- Aumento de linfocitos B, NK, y macrófagos. 
- Aumento de IL 10, 1 beta, TNF alfa, IL 6. 
- Disminución de la actividad aromatasa 
- Aumento de endotelina 1, lo que disminuye la esteroidogénesis 
- Disminución de VEGF, lo que disminuye la vascularización folicular. 
• Alteraciones inmunológicas del líquido peritoneal: líquido folicular con menor expresión 
estrogénica y líquido peritoneal con mayor cantidad de E2 
- Aumento de citoquinas pro-inflamatorias: RANTES, IL 10, VEGF, TNF alfa, PAPP-A, cathepsina-D 
- Aumento de estrógenos (E2) en liquido peritoneal, lo que estimula la COX-2 con aumento de 
Pg E2 (potente inductor de la aromatasa en tejido endometriósico) 
• Ambiente peritoneal y estrés oxidativo: 
- Aumento en macrófagos y PMN, provoca un aumento de ROS y ON: disminuye la apoptosis 
celular, genera alteración en la motilidad tubaria, y alteración espermática. 
• Alteraciones en la fertilización: 
- la tasa de implantación, de embarazo, de fecundación, el pico de estradiol y el número de 
ovocitos es menor en pacientes con endometriosis con respecto a otras causas de FIV. Estos 
parámetros son menores en pacientes con endometriosis en estadios III-IV vs I-II. 
• Alteraciones en la implantación. 
- Disminución de la maduración histológica endometrial 
- Disminución de la adhesividad mediada por integrina 
- Pacientes con endometriosis receptoras de ovocitos tienen menor tasa de embarazo. 
• Alteraciones de la función espermática 
- Aumento de macrófagos y PMN → ↑ ROS →↑ fragmentación espermática 
- Aumento de TNF-a →Alteración cascada de caspasa → ↑ apoptosis espermática 
1. Médico 
Sintomático: 
• AINES (ibuprofeno, diclofenac, ac mefenámico) 
• Ansiolíticos y antidepresivos 
Hormonal: 
• ACO →1ra línea 
• Progestágenos: Gestrinona, Danazol (induce la pseudomenopausia) 
• Agonistas GnRH: Leuprolide, Nafarelin, Buserelin, Goserelin 
Lo actual: ACO, análogos de GnRh y antagonistas de GnRh 
Lo que viene: inhibidores de la aromatasa, cabergolina, estatinas, antioxidantes, inhibidores de COX-2 
No se recomienda ningún tto médico, sin haber realizado estudio laparoscópico previo y su 
clasificación. 
 
2. Quirúrgico → conservador (preserva capacidad reproductiva) o radical (histerectomía total, 
anexohisterectomía o ooforectomia bilateral) 
• Laparoscopía (de elección): coagulación de lesiones, quistectomía de endometriomas, 
adhesiolisis, tomas de biopsias 
• Laparotomía: reservada para estadios avanzados 
3. Médico + Quirúrgico→ prevenir recurrencias. 
→
1. Restaurar anatomía pelviana 
2. Remover lesiones visibles 
3. Eliminar vías del dolor 
4. Eliminar adherencias y distorsiones de órganos pelvianos 
5. Disminuir recidiva