ANTIHIPERTENSIVOS

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PA = Gasto cardiaco + Resistencia vascular periférica - Los medicamentos actúan aquí.
Se pueden clasificar según sus mecanismos de acción.
EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad cardiovascular más común.
Causa principal de accidente cerebrovascular y factor de riesgo importante para
enfermedad coronaria.
La prevalencia aumenta con la edad. 60 - 69 años. Aumenta más > 70 años.
DEFINICIÓN
Aumento sostenido de la PA >140/90 mmHg o más.
- En px > 50 años, las PA sistólicas predicen resultados adversos mejor que las
presiones diastólicas.
Hipertensión sistólica aislada: PAS > 140-160 mmHg con PAD < 90 mmHg se limita a
personas > de 60 años.
- Hemorragias retinianas, exudados, papiledema en ojos indican pronóstico peor a
corto plazo.
- Hipertrofia ventricular izquierda se asocia a mayor riesgo de muerte súbita cardiaca.
OBJETIVO DE TRATAMIENTO
Disminuir riesgo cardiovascular, disminuir morbilidad y mortalidad, reduciendo riesgo de
accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria.
Principios de terapia antihipertensiva
- TERAPIA NO FARMACOLÓGICA.
HTA grado I, la PA puede controlarse con combinación de pérdida de peso, restringir
ingesta de sodio 5-6g/d, aumentar ejercicio aeróbico, moderar consumo de alcohol
(<20-30g en hombres al día y <10-20 g en mujeres), dejar de fumar, aumentar el
consumo de frutas y vegetales y productos lácteos bajos en grasa.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Mecanismo de acción: Disminuye el volumen extracelular al interactuar con un NCC
sensible a tiazidas expresado en túbulo contorneado distal en riñón que mejora la
excreción de Na en orina y disminuye GC.
- Hidroclorotiazida: abre canales de K activados por Ca2+ lo que hiperpolariza a
células del músculo liso vascular, disminuye la entrada de Ca2+ reduciendo la
vasoconstricción.
- 12.5 mg al día de clortalidona o hidroclorotiazida (no superar los 25 g si esta dosis
no reduce la PA se agrega otro fármaco).
- Pérdida urinaria de K+,
- Usar furosemida si la función renal no es normal.
- No aumentar dosis en menos de 4-6 semanas.
- Efectos adversos: Depleción de K+ dependiente de dosis, disfunción eréctil, gota por
hiperuricemia, hiponatremia grave. Pueden provocar hipoperfusión placentaria ya
que sí cruzan la placenta pero no han encontrado efectos adversos en el feto, evitar
durante la lactancia.
Diuréticos de asa: Furosemida y bumetanida, torsemida. La alta eficacia para producir
natriuresis rápida puede ser perjudicial. útiles en px con azotemia o edema grave
asociado a vasodilatador (Minoxidil).
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
Amiodarona y Triamtereno.
Tienen poco valor como monoterapia antihipertensiva. Importantes en combinación con
tiazidas para antagonizar la pérdida urinaria de K+ y el riesgo de arritmias.
Mecanismo de acción: Inhiben reversiblemente el ENaC en la membrana del túbulo distal.
MRA antagonistas de receptor mineralocorticoide: espironolactona.
inhiben en 3 días el ENaC y son de larga duración porque los MRA regulan la densidad de
proteína del canal en la membrana del túbulo.
útiles en HTA resistente, HTA e insuficiencia cardiaca.
Efectos adversos: Principalmente en hombres (disfunción eréctil, ginecomastia, hiperplasia
prostática benigna).
Contraindicación: Insuficiencia renal (relativa).
El uso concomitante con inhibidores de la ECA y ARB aumenta el riesgo de hipercalemia.
AGENTES SIMPATICOLÍTICOS
B-BLOQUEADORES
Mecanismo de acción
Reducen contractilidad miocárdica y frecuencia cardiaca (AKA GC).
Antagonismo de receptores B1 del complejo yuxtaglomerular reduce la secreción de renina
y actividad de RAS.
- Bloqueadores B1 sin actividad simpaticomimética intrínseca: atenolol, bisoprolol,
metoprolol. Aumento en resistencia periférica.
- B bloqueadores no selectivos: Propanolol. Tienen efectos adversos más fuertes
sobre la resistencia vascular periférica, bloqueando también los receptores B2.
- B-bloqueadores vasodilatadores: carvedilol, nebivolol. Preferidos en pacientes con
enfermedad arterial periférica.
Contraindicaciones
- Evitar en px con enfermedad reactiva de vías respiratorias, disfunción nodal SA o AV
o en combinación con fármacos que inhiben la conducción AV como verapamilo.
- DM tipo 2 no es contraindicación.
- No deben suspenderse bruscamente.
Indicaciones
- Todos los grados de hipertensión.
- Dosis de una vez al día.
- No causan retención de sal y agua.
- Efecto aditivo con diurético.
- Muy preferidos para pacientes hipertensos con afecciones como infarto, cardiopatía
isquémica, o insuficiencia cardiaca congestiva.
- Pacientes jóvenes con signos de aumento de capacidad simpática.
BLOQUEADORES a1
Prazosina, terazosina, doxazosina.
En feocromocitoma se usa noxibenzamina bloqueador a irreversible.
Efectos: Reducen resistencia arteriolar y aumentan capacidad venosa.
Causan cantidad variable de hipotensión postural, retención de sal y agua en administación
continua, reducen TGC y C, y aumentan HDL.
Usos terapéuticos: Se usan junto con diuréticos, b-bloqueadores y otros. Son de elección
en pacientes hipertensos con hiperplasia prostática benigna.
Efectos adversos: Riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Causan hipotensión
ortostática en su primera dosis.
BLOQUEADORES a1 y B COMBINADOS
Carvedilol: bloqueador b no selectivo con actividad antagonista a1.
Uso: Tto de hipertensión e insuficiencia cardiaca sintomática.
Labetalol: Eclampsia, preeclampsia, HTA y emergencias hipertensivas. Se usa en
embarazadas.
MEDICAMENTOS SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL
- METILDOPA. Profármaco que ejerce acción antihipertensiva a través de un
metabolito. Se limita su uso a HTA en el embarazo.
ADME:
- Se metaboliza en el cerebro a la forma activa.
- Pico máximo 2 - 3 h después de dosis oral.
- Se elimina con una t1/2 de 2 h.
- Se excreta en orina como conjugado de sulfato 50-70% y como fármaco
original.
Usos terapéuticos: HTA durante el embarazo.
Dosis inicial: 250 mg 2 veces al día.
Efectos adversos: Sedación transitoria, sequedad de boca, disminución de líbido, signos
parkinsonianos e hiperprolactinemia. Bradicardia intensa y paro sinusal.
- CLONIDINA Y MONOXIDINA
Agonistas adrenérgicos a2.
Mecanismo de acción: Estimulan los receptores a2A adrenérgicos en el tronco encefálico lo
que reduce el flujo simpático del SNC.
Efectos: Reduce la presión arterial por los efectos sobre el gasto cardiaco y la resistencia
periférica.
Indicaciones:
- No son opción para monoterapia.
- Monoxidina en pacientes con hipertención y fibrilación auricular paroxística.
- Clonidina para reducir HTA en las primeras horas de la mañana. También para el
diagnóstico de feocromocitoma.
Efectos adversos: Sedación, xerostomía. Hipotensión postural y disfunción eréctil.
Pueden causar síndrome de abstinencia: dolor de cabeza, aprehensión, temblores, dolor
abdominal, sudoración y taquicardia. Se puede revertir restaurando el uso de clonidina.
- RESERPINA
Alcaloide extraído de la raíz de Rauwolfia serpentina.
Mecanismo de acción: Produce simpatectomía farmacológica.
Efectos: Reduce gasto cardiaco y resistencia vascular periférica con tratamiento a largo
plazo.
Efectos adversos: Sedación, dificultad para concentrarse. Depresión psicótica ocasional.
Congestión nasal y exacerbación de úlcera péptica.
Indicaciones: En combinación con diuréticos en ancianos.
No es recomendado su uso en la actualidad.
BLOQUEADORES DEL CANAL DE CA+
Evitar uso concurrente de b-bloqueadores con verapamilo o diltiazem.
- Dihidropiridinas de acción prolongada con eficacia de 24 h a la dosis diaria única:
amlodipina, felodipina, lercanidipina, y otras formulaciones.
- Efectos secundarios: Edema periférico.
- Las Dihidropiridinas de acción corta no tienen cabida en el tratamiento de HTA
por efectos secundarios cardiacos.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril
y perindopril.
- Confieren ventaja en pacientes con diabetes, ERC, HTA y cardiopatía isquémica.
Pacientes caucásicos jóvenes y de mediana edad.
Efectos adversos:Tos, angioedema, contraindicados en el embarazo.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES AT1
- Losartan, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán.
Mecanismo de acción: Antagonizan los efectos de AngII, relajan el músculo liso y
promueven la vasodilatación, aumentan la excreción renal de sal y agua, reducen volumen
plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.
No inhiben la degradación mediada por ACE de la bradicinina y la sustancia P por lo que no
causan tos.
- Posología: Una dosis al día excepto losartán. Efectos hasta 4 semanas del inicio de
terapia. Se puede añadir diurético o bloqueador de canal de Ca2. No se
recomienda ACE + bloqueador de AT1
- Efectos adversos: Hipotensión, hipercalemia, función renal reducida. No
administrarse en el embarazo.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
Aliskireno.
Inhibe de manera directa y competitiva la actividad catalítica de la renina, lo que lleva a
disminución de AngI, AngII y aldosterona, con la caída de la presión sanguínea.
- ADME: biodisponibilidad oral de > 3%.Excreción hepatobiliar con metabolismo
limitado a través de CYP3A4.
- No se recomienda su uso.
- Efectos adversos: Diarrea, angioedema, daño fetal.
VASODILATADORES
- HIDRALAZINA
Mecanismo de acción: Relaja directamente el músculo liso arteriolar con poco efecto sobre
el músculo liso venoso. Se asocia con potente estimulación al SN simpático, debido a
reflejos mediados por barorreceptores, lo que aumenta la frecuencia cardiaca y
contractilidad, aumento de renina plasmática y retención de líquidos.
- ADME: Se absorbe en tracto gastrointestinal. Su concentración máxima en plasma y
efecto hipotensor máximo se alcanza dentro de 30 - 120 minutos de la ingestión.
- Indicaciones: HTA grave, pacientes con IC congestiva, emergencias hipertensivas y
en embarazadas con preeclampsia.
- Posología: 25-100 mg dos veces al día. Dosis máxima 200 mg/día para minimizar el
síndrome de lupus.
- Efectos adversos: Dolor de cabeza, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones,
taquicardia, diarrea y angina de pecho. No es recomendable en pacientes
hipertensos con cad, con múltiples factores de riesgos CV, o pacientes
mayores.
ACTIVADORES DE CANALES KATP: Minoxidil
Mecanismo de acción: Relaja músculo liso vascular en sistemas aislados donde el fármaco
original está inactivo. Activa el canal de K+ modulado por ATP que permite salida de K+ y
causa hiperpolarización y relajación del músculo liso.
- Efectos farmacológicos: Produce vasodilatación arteriolar escencialmente sin efecto
sobre vasos de capacitancia. Aumenta el flujo sanguíneo en la piel, músculo
esquelético, tracto GI y corazón más que al SNC. Es potente estimulador de
secreción de renina.
- ADME: se absorbe en tracto GI. Concentración máximo 1 h después. t1/2 en plasma
de 3 - 4 h, pero dura 24 h e incluso más.
- Indicaciones: Hipertensión extrema que responde mal a otros medicamentos.
NUNCA USAR SOLO SIEMPRE + DIURÉTICO O SIMPATICOLÍTICO.
- Dosis: Inicial 1.25 mg hasta 40 mg en una o dos dosis al día.
- Efectos adversos: Retención de líquidos y sal, efectos cardiovasculares e
hipertricosis.
NITROPRUSIATO SÓDICO
Mecanismo de acción: actúa liberando NO, lo que lleva a la vasodilatación.
Efectos farmacológicos: Dilata las arteriolas y vénulas. Causa aumento modesto en FC y
reducción general en la demanda de O2 del miocardio.
ADME: El medicamento debe estar protegido de la luz y administrarse por infusión IV
continua. Inicio de acción 30 segundos, efecto máximo 2 min, desaparece efecto en 3
minutos. Disolver 50 mg en 2-3 mL de dextrosa al 5%. Infusión de 0.25-1.5 ug/kg/min.
Eliminación en 3 días.
Usos terapéuticos: Emergencias hipertensivas, reducción a corto plazo de precarga o
poscarga, disminuir PA durante disección aórtica (administrar con b-bloqueador), mejorar
gasto cardiaco en ICC, disminuir demanda de O2 después de infarto de miocardio,
hipotensión durante anestesia.
Efectos adversos: Debidos a vasodilatación excesiva, hipotensión y sus consecuencias.
Acumulación de cianuro cuando se infunde a > 5 ug/kg/min. Signos de intoxicación:
anorexia, náuseas, fatiga, desorientación y psicosis tóxica.
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
Suficientes para el tratamiento de la HTA modestamente elevada.
- Reducción de peso corporal.
- Restricción de consumo de sodio.
- Restricción de ingesta de etanol.
- Aumento de actividad física.
- Denervación renal.
- Cirugía bariátrica en individuos con sobrepeso.
GPC
Preferencia de selección
1. Dosis bajas de Tiazidas
2. Inhibidores de ECA/ARAII
3. Calcio antagonistas
4. Beta-bloqueadores (En casos especiales).
Selección de acuerdo a pacientes
- < 55 años = inhibidor de ECA
- > 55 años = Diurético tiazida o calcio antagonista.
- Px con infarto de miocardio o angina e HTA = B-bloqueadores y calcio antagonistas.
- HTA e insuficiencia renal = Inhibidores de ECA o Bloqueadores de Angiotensina 2.
-
INITIAL MONOTHERAPY
- Successful in patients with mild primary hypertension.
- In the absence of a clinical reason, thiazide diuretics, long-acting calcium channel
blockers, and ACE inhibitors or ARBs have been used for initial monotherapy.
- Younger white patients < 55 years: ACE inhibitors or ARBs and beta-blockers but
BB are not commonly used.
- Black patients: Thiazide diuretic or long-acting CCB.
Sequential monotherapy approach:
1. Initial monotherapy assessed in four to six weeks.
2. If inadequate response, increase dose after another 4-6 weeks (Using ACEI or ARBs
in patients with normal kidney function does not increase the risk of attenuating side
effects).
3. If a single dose fails, switch to a different agent.
COMBINATION THERAPY
- First line combination therapy
Should be considered when the BP is more than 20/10 mmhg above the goal.
- Orthostatic hypotension is diagnosed when, within 2 minutes of quiet
standing, one or more of the following is present: at leaste 20 mmhg fall in SP,
at least 10 mmhg fall in DP and or symptoms of cerebral hypoperfusion such
as dizziness.
Recommendations:
- Long acting dihydropyridine CCB + long-acting ACEI/ARB (Amlodipine + benazepril).
- In nonobese patients: long-acting CCB + long-acting angiotensin inhibitor.
- In obese patients: thiazide diuretic + long-acting angiotensin inhibitor.
- For initial combination therapy in patients treated with BB, the recommended drugs
are a thiazide diuretic or a dihydropyridine CCB.
- Alpha blocker when the patient has symptomatic benign prostatic hyperplasia.