1- Introducción a la semiología Historia Clínica Dombina

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Introducción a la Semiología 
Médica General
Historia Clínica
Med. Ruben Emiliano Dombina
Temas a tratar:
● DEFINICIÓN DE SEMIOLOGIA. SINTOMA, SIGNO Y SINDROME. 
● Historia clínica: Motivo de ingreso, enfermedad actual. Antecedentes 
generales, personales y familiares. Conducta Sexual y adicciones, 
antecedentes gineo-obstétricos, alérgicos, quirúrgicos y traumatológicos y 
psiquiátricos. 
● Discusión de historias clínicas. 
● La historia clínica del paciente internado y la historia clínica del paciente 
ambulatorio. 
● La historia clínica como documento legal (Integración con Medicina Legal): 
Ley 26.529. Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e 
Instituciones de la Salud.
: Objetivos
Adquirir competencias comunicacionales 
básicas.
Conocer las etapas de la Historia Clínica.
Conocer las variaciones de la Historia Clínica 
según paciente y situaciones específicas.
Bibliografía:
● Semiología del Siglo XXI. Tomo 1. Introducción a la Semiología. 
Semiología de la Cara y Cuello, Semiología Respiratoria. Autor: Prof Dr 
Ricardo Juan Rey MD PhD. Ed: 2018.
● Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 
Enseñanza – Aprendizaje Centrada en la Persona. Autores: Horacio A. 
Argente, Marcelo E. Álvarez , 2° Edición. 2013.
● Semiología Médica Fisiopatológica. Grandes Síndromes Clínicos. Autores: 
Julio A. Berreta; Pedro Ramón Cossio; Juan Carlos Fustinoni; César 
Rospide. Editorial: EUDEBA. Edición: 2014
Aviso: ¡Peligro!
● Esto es solo una 
clase.
● Leer el tema en la 
bibliografía 
recomendada.
I. Semiología: Terminología
SEMIOLOGÍA
Es el estudio de los 
síntomas y signos como 
manifestación de 
enfermedad.
Semiotecnia:
La técnica para obtener 
signos (el médico busca a 
través del tacto, oído, vista, 
olfato).
Clínica propedéutica: 
Enseñanza preparatoria 
destinada a reunir e 
interpretar los signos y los 
síntomas para llegar a un 
diagnóstico.
SEMIOLOGÍA
OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR EL INTERROGATORIO, 
EL EXAMEN FÍSICO Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO.
SEMIOLOGÍA
PROBLEMA
ES TODO AQUELLO QUE REQUIERE ATENCIÓN POR PARTE DEL 
MÉDICO. 
ES UNA QUEJA, OBSERVACIÓN O CIRCUNSTANCIA PERCIBIDA POR 
EL MÉDICO O EL PACIENTE Y QUE AFECTA LA CAPACIDAD 
FUNCIONAL DEL INDIVIDUO. 
UN PROBLEMA PUEDE SER UN DIAGNÓSTICO PERO TAMBIÉN UN 
SÍNTOMA, UNA SITUACIÓN LABORAL, ETC.
MOTIVOS DE CONSULTA
SÍNTOMA
ES LO MANIFESTADO POR EL 
PACIENTE, 
LO QUE ÉL SIENTE. 
ES UN DATO SUBJETIVO.
Ej: prurito – dolor - disnea
SÍNTOMAS
Dificultad para respirar
Tos
Dolor en el 
Pecho
Náuseas
MOTIVOS DE CONSULTA
SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER 
OBSERVADO, PALPADO O 
AUSCULTADO POR EL 
MÉDICO.
ES UN DATO OBJETIVO
SIGNO (Físicas)
SEMIOLOGÍA
SÍNDROME
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, 
que tienen una fisiopatología común y que obedecen a 
distintas etiologías. Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico 
SÍNDROME
Agrupación
II. Historia Clínica
SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
Es el registro completo de la información obtenida a través 
del interrogatorio del paciente, el examen físico y de los 
estudios complementarios que se efectúen.
Cumple una función asistencial, de investigación, legal y de 
auditoría.
Es el arma básica del trabajo del médico
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA 
CLÍNICA
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Constituye 
ES UN DOCUMENTO HUMANO
Dado que debe reflejar la relación establecida entre el 
médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la 
curación o alivio del mismo
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Registra Información 
Confidencial 
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Registrarse
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Involucra 
Tos Náuseas
Explicar Causa Combatirla 
ES UN DOCUMENTO MÉDICO
❑ Refiere las características de la enfermedad desde un punto de 
vista médico
❑ Describe de los hallazgos semiológicos
❑ Configura los síndromes
❑ Consigna las medidas diagnósticas y terapéuticas
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Orienta
Biológico Psicológico
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
CONTENIDO 
CIENTÍFICO
Investigativo
ES UN DOCUMENTO CIENTÍFICO
Dado que la descripción de los hallazgos y de las 
manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor 
conocimiento de la enfermedad
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Carácter Docente
ES UN DOCUMENTO LEGAL 
Todos los datos consignados pueden emplearse como 
testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y 
terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las 
normas de buenas prácticas clínicas
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Respalda
ES UN DOCUMENTO ECONÓMICO
Dado que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo 
que deberá ser cancelado por la institución, el paciente o la 
obra social. 
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
1.- Obligatoria
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
Mentalmente
incapaz
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
Interesados 
Defectos
Físicos 
Enfermedades
infectocontagiosas 
Enfermedades
hereditarias 
Peligro, vida 
Cónyuge Ascendientes y Descendientes 
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
5.- Secreto Profesional:
CARACTERÍSTICAS 
DE LA HISTORIA CLÍNICA
6.- Información Recopilada:
Verdadera Clara Completa
Discutida
paciente
Informar 
familia
Enfermedad
Complicaciones
Pronóstico
Prudencia
Juicio
CARACTERÍSTICAS DE LA 
HISTORIA CLÍNICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente: 
- Términos adecuados.
- Estructura lingüística.
- Justificación actos realizados.
CARACTERÍSTICAS DE LA 
HISTORIA CLÍNICA
9.- Legibilidad: 
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompañar nombre de quien 
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna. 
HISTORIA CLÍNICA
DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
EXAMEN FÍSICO
EX. COMPLEMENT
DATOS BÁSICOS
HISTORIA CLÍNICA
DATOS BÁSICOS
INTERROGATORIO-ANAMNESIS
• 1er paso de la HC
• Primero dejar que el paciente exponga su problema, 
interrumpiendolo para evitar disociaciones o pérdida de hilo de 
pensamiento.
• Luego se comenzará con un interrogatorio dirigido.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte más importante del Examen Médico.
- Representa del 90 al 95% de efectividad en el 
diagnóstico.
- Constituye fuente de información importante de la 
que el Clínico Dispone para adquirir información 
completa acerca del paciente.
ANAMNESIS
❑ Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características 
de la enfermedad y los antecedentes del paciente
❑ Debe tener un orden para evitar olvidos, pero es conveniente que si el 
paciente recuerda algo fuera de ese orden, se lo escuche con atención
❑ En pacientes añosos, que no recuerdan detalles de una vida, es de 
buena práctica reinterrogar con algunos días de diferencia o recurrir a 
parientes o personas cercanas al paciente 
❑ Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos , dado 
que señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la 
enfermedad actual
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista
- Adecuado. 
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
Presentes 
pocos 
familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
2.- El Manejo Tiempo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad. 
Importantes 
persona
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
- Escoger el Trato más Adecuado
- Sentir cómodo al paciente.
- Trato formal.
- Respetuoso.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los 
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
- Saber Que Preguntar.
- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado: 
- Actitud. 
- Expresión rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
E
n
ri
q
u
e
c
e
r 
re
la
c
ió
n
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
Se puede tener frases de Acogida:
¿Qué lo trae a Consultar?
¿Qué molestias ha tenido?
¿En que lo puedo tratar de ayudar?
¿En que le puedo servir?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en términos 
médicos.
❑ En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del 
paciente, sino el de la medicina.
❑ Pero el vocabulario técnico no debe trasladarse al diálogo con el 
paciente.
Por ej: si el paciente refiere el antecedente de “úlcera gástrica” debe 
profundizarse el interrogatorio de esta afección, o sea buscar la mayor 
cantidad de referencias sobre la misma
Tampoco se le puede preguntar si ha padecido “úlcera gástrica” pues 
puede desconocer esta afección. 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
4.- Entrevista Médica:
- Presentación Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
6.- Cómo Recoger la Información
- Datos generales e identificación.
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploración funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
Interrogatorio
• Dejar hablar, saber escuchar
y hábilmente, encauzar.
• Prestar atención.
• No demostrar prisa.
Reglas de Oro 
del Interrogatorio
• Mirar al paciente a la cara.
DATOS PERSONALES
❑ Se colocan datos que identifican al enfermo como: nombre, edad, 
estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona 
responsable
❑ Estos datos deben servir para el conocimiento del enfermo y de la 
enfermedad 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por 
el personal administrativo, el médico debe confirmar 
su exactitud con el paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
Codificación del paciente acorde OMS: 
• (Sexo: M o F, Nombre: 2 primeras letras del primer 
nombre, Apellido: 2 primeras letras del primer apellido, 
Fecha de nacimiento: día, mes, año)
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Dirección actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente más 
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de pacientes con 
el mismo apellido, se le asigna un número de Historia 
Clínica para identificar cada paciente.
HISTORIA CLÍNICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con 
hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para 
prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios. 
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero 
no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a 
éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja. 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
- Dato de Identificación.
ENFERMEDADES
Congénitas y 
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil; 
tales como: Angustia y depresión por problemas 
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son diferentes entre 
solteros, casados, divorciados o viudos.
HISTORIA CLÍNICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
2-SEXO
Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos 
del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso 
de anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las 
enfermedades más frecuentes en este sexo (por ej. cáncer de mamas, 
osteoporosis).
Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación 
sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el 
hombre.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer 
pero que la sufren los hombres. 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades 
endémicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que 
el paciente haya vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad, 
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterráneo) 
Amiloidosis Familiar (Portugueses) 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo: 
agricultores (enfermedades parasitarias, micóticas, 
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que 
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren 
de Aplasias medulares o cánceres.
Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida 
es una enfermedad profesional.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Dirección Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para así 
solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del 
mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que habita.
- Hacinamiento.
HISTORIA CLÍNICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL 
INTERROGATORIO
3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que 
son muy importantes para el individuo, para su afectividad. 
El interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos, 
circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Religión:
Testigos de Jehová (no admiten transfusiones).
HISTORIA CLÍNICA
DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
II-MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón (síntoma o signo) que lleva al paciente a la 
consulta. 
Lo que siente con mayor intensidad. Lo que más le preocupa.
MOTIVO DE CONSULTA
❑ Es la carátula médica de la H.CL. 
❑ Debe tener como fin dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato 
o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento❑ Se deben consignar síntomas y signos y su cronología
Ej: “Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución” indica un proceso 
respiratorio agudo
“Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de 
evolución” orienta hacia una enfermedad articular crónica
El motivo de ingreso también podría ser:
a. Derivado por el médico u hospital…. para el diagnóstico y 
tratamiento
b. Derivado para cirugía de…… o para realizar un procedimiento 
diagnóstico (ej: endoscopía, toma de biopsia)
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención médica.
- Debe ser breve, conciso, enunciativo y no explicativo.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el síntoma o síntomas que motivaron la 
consulta médica.
HISTORIA CLÍNICA
DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO
III-ENFERMEDAD ACTUAL
Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica. 
En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta 
se irán describiendo los signos y síntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL
❑ Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de 
todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras 
manifestaciones de la enfermedad
❑ Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el 
paciente exponga libremente los acontecimientos tal cual los ha 
vivido.
❑ Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar 
y completar la exposición
ANÁLISIS DEL SÍNTOMA
CARACTERÍSTICAS DEL SÍNTOMA: 
– Localización 
– Irradiación (dolor), 
– Carácter o calidad
– Intensidad y severidad
– Factores que lo agravan o lo mejoran
– Carácter temporal ( si es continuo o intermitente)
– Síntomas asociados
– Tiempo de evolución
Índice paquetes/año
Pausa Activa
- Un alumno nombra 
un motivo de 
consulta.
- Un compañero dice 
si es sintoma o 
signo, síndrome o 
enfermedad.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
2.- Examen Físico: 
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glándula Mamaria.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
2.- Examen Físico: 
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiología Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
EXAMEN FÍSICO
EL EXAMEN FÍSICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL 
PACIENTE AL CONSULTORIO
PASOS DEL EX. FÍSICO
INSPECCIÓN
COMIENZA CUANDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
• Formas
• Tamaños
• Límites
• Coloración
• Movilidad
• Nivel de conciencia
• Facies
PALPACIÓN
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS 
DEL TACTO
• UNIMANUAL 
– SUPERFICIAL 
– PROFUNDA
• BIMANUAL
– MANOS YUXTAPUESTAS
– MANOS SUPERPUESTAS
– MANOS OPUESTAS
PALPACIÓN
PALPACIÓN BIMANUAL
PALPACIÓN
• TAMAÑO
• LÍMITES
• CONSISTENCIA
• SUPERFICIE
• SENSIBILIDAD
• MOVILIDAD
• TEMPERATURA
IMPORTANTE COMPARAR
PERCUSIÓN
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para 
producir ruidos
Permite:
• reconocer características sonoras y vibratorias 
• definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
• directa 
• indirecta
PERCUSIÓN
Se obtienen diferentes sonidos:
• SONORIDAD: pulmón
• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
• TIMPANISMO: cámara gástrica
• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta 
pulmonar sobre el hígado)
AUSCULTACIÓN
Permite escuchar los sonidos que se producen en el 
cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
• Estetoscopio membrana y campana
• Membrana: frecuencias altas
• Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
INSTRUMENTAL
• TENSIOMETRO
• ESTETOSCOPIO
• TERMÓMETRO
• BAJALENGUAS
• OTOSCOPIO
• OFTALMOSCOPIO
• LINTERNA
• MARTILLO DE REFLEJOS
• AGUJAS/ALGODÓN
III. Historia Clínica del paciente 
internado Vs. Ambulatorio
Historia Clínica del Paciente Ambulatorio
● Escaso tiempo para la recolección de los datos.
● Modelo de historia clínica particular que se caracteriza por ser: 
○ Completa
○ Ordenada
○ De fácil interpretación
○ Legible
● Surge así la Historia Clínica Orientada al Problema con el objetivo de 
ordenar y expresar de manera eficaz los problemas del paciente.
HCOP
Ventajas: 
● Incorpora problemas de índole bio - psico -
social.
● Diferencia problemas activos y pasivos.
● Fácil recopilación de datos.
● Fácil adaptación al formato de HCE.
● Posibilita el trabajo interdisciplinario. 
HCOP
La HCOP es un instrumento fundamental para la práctica del médico en consultorio. 
Su estructura y funciones permiten utilizarla para brindar un cuidado de alta calidad a 
los pacientes, así como realizar medicina preventiva, auditoría e investigación. 
Las cuatro partes de la HCOP son: 
a- La lista de problemas: permite establecer rápidamente el estado clínico del 
paciente. 
b- La base de datos definida: es la información del paciente y su familia obtenida en 
forma sistemática. Se realiza en la primera consulta y consta de: 
• información de rutina; 
• información específica de los problemas de la primera consulta; 
• genograma
HCOP
c- El plan inicial: es la estrategia de manejo diseñada por el médico de familia para 
cada problema identificado en la primera consulta. Sus partes son: 
• Dx: recolección de mayor información diagnóstica. 
• Mx: recolección de datos para el monitoreo de variables clínicas. 
• Tx: registro de los tratamientos que se están administrando para el problema en 
cuestión. 
• Ex: breve descripción de la información dada al paciente acerca de su enfermedad, 
su manejo y su pronóstico, necesaria para su comprensión y adherencia al 
tratamiento.
HCOP
d- Las notas de evolución: se dividen en cuatro secciones:
- S: información subjetiva; registra los cambios en los síntomas del paciente o la falta 
de los cambios esperados.
- O: información objetiva; registra los cambios en los signos del paciente y los 
resultados de exámenes complementarios realizados para aclarar el problema.
- E: interpretación y reevaluación del problema en función de la evidencia registrada 
en las dos secciones previas.
- P: los planes de seguimiento se estructuran como los planes iniciales con sus 
cuatro secciones.
Legal:
● Ley 26.529. 
Derechos del 
Paciente en su 
Relación con los 
Profesionales e 
Instituciones de la 
Salud.
Saquen sus 
celulares...
Examen de repaso
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