1- Historia clinica Ortiz

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Introducción al Programa de la Asignatura Semiología General 
Dra. Isabel Ortiz Pereyra
Facultad de Medicina. Fundación Barceló. IUCS. Sede Santo Tomé
Estrategia docente Semiología
Se imparte durante todo el año
Consta de clases teóricas y prácticas
Dos horas semanales teóricas y dos horas cada quince días de trabajos prácticos
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Veamos ahora la estrategia docente. 
Como ya todos saben, Introducción a la Clínica se imparte en el 4to. semestre de la carrera de Medicina, es decir, en el segundo semestre del segundo año de la carrera.
Tiene 72 horas de clases distribuidas en 4 horas semanales durante 18 semanas, 2 horas destinadas a las clases teórico-prácticas y 2 horas de clases prácticas.
Las actividades prácticas se realizarán en la Sede. 
El práctico es participativo por lo que el alumno debe leer los contenidos teóricos dados y los contenidos de la semiotecnia antes de la clase
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 Cada actividad teórico-práctica consta de: 
- Videoconferencia con explicación teórica y demostración práctica del contenido.
- Práctica entre los alumnos, orientada y supervisada por el profesor o facilitador.
Las actividades prácticas se realizarán en los consultorios, con sujetos citados por el tutor.
De este modo el alumno va adquiriendo un aprendizaje gradual, la lectura comprensiva de los temas dados y tiene la posibilidad de corregir errores o aclarar sus las dudas surgidas de la lectura de los contenidos.
RECORDAR QUE SEMIOLOGÍA ES LA PRIMERA PARTE DE UNA ASIGNATURA QUE DURA TRES AÑOS, PUES SUS CONTENIDOS SON LA BASE DE MEDICINA INTERNA I DE QUINTO AÑO Y DE MEDICINA INTERNA II EN SEXTO AÑO
Modelo de clase práctica (continuación)
Evaluación y control
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En cuanto a la Evaluación y Control, debe llevarse un control de la asistencia, de la participación y el desempeño de cada alumno, tanto en la clase teórico-práctica como en la clase práctica. El aprendizaje en esta etapa no se evalúa con calificaciones.
Evaluación y Control
2. Dos exámenes parciales por ERA, su aprobación posibilita al alumno a acceder a rendir la ERA 
3. Dos ERAS
4. EXAMEN FINAL 
Los alumnos son evaluados:
1. En cada trabajo práctico por el docente a cargo
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La asignatura tendrá tres pruebas intrasemestrales (PIS) prácticas en los consultorios a las que se dedican las horas de la semana correspondiente.
Después de las 18 semanas tendrá un examen final ordinario, también práctico, al que se podrá asistir si se tienen aprobadas las 3 PIS.
De suspender el ordinario, se tiene derecho a un primer examen extraordinario, después de tres semanas de práctica obligatoria y de no aprobarlo, a un segundo extraordinario de agosto. 
Si suspende este último no podrá pasar al 5to semestre, ya que la asignatura es precedente de Propedéutica. 
Referencia Bibliografica
 “Semiología Médica”
 Autor: Argente – Alvarez
Semiología. Autor: Cossio
Medicina Interna:
Harrison tomo I 
Farreras
SEMIOLOGIA
DEFINICION
ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS COMO MANIFESTACION DE ENFERMEDAD.
 SEMIOTECNIA: LA TECNICA PARA OBTENER SIGNOS (el médico busca a través del tacto, oído,vista, olfato)
CLÍNICA PROPEDÉUTICA: enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico
SEMIOLOGIA
OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN FISICO Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LLEGAR A UN DIAGNOSTICO.
MOTIVOS DE CONSULTA
SINTOMA
ES LO MANIFESTADO POR EL PACIENTE, LO QUE EL SIENTE. ES UN DATO SUBJETIVO.
Ej: prurito – dolor - disnea
SÍNTOMAS
Dificultad para respirar
Tos
Dolor en el Pecho
Nauseas
MOTIVOS DE CONSULTA
SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER OBSERVADO, PALPADO O AUSCULTADO POR EL MEDICO.
ES UN DATO OBJETIVO
SEMIOLOGIA
SINDROME
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas etiologías. Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico 
HISTORIA CLÍNICA
REDACCIÓN ESCRITA DE LA ENFERMEDAD OCURRIDA EN UN PACIENTE, SUS ANTECEDENTES, Y SU EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO.
IMPORTANCIA 
DE LA HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO LEGAL 
Todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas
ES UN DOCUMENTO ECONÓMICO
Dado que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, el paciente o la obra social. 
IMPORTANCIA DE LA H.C
ES UN DOCUMENTO MÉDICO
REFIERE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA MÉDICO: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas
IMPORTANCIA DE LA H.C
ES UN DOCUMENTO CIENTÍFICO
La descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir para un mejor conocimiento de la enfermedad 
IMPORTANCIA DE LA H.C
ES UN DOCUMENTO HUMANO
Debe reflejar la relación establecida entre el médico y el paciente
2 Componentes Fijos:
- Interrogatorio
- Examen físico
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Sin entrar en detalles que serán tratados en la asignatura de Propedéutica, la historia clínica consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario).
ESTRUCTURA
1.ANAMNESIS
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes de la enfermedad actual
Antecedentes personales:
1.Enfermedades de la infancia
2. Hábitos fisiológicos: diuresis, catarsis, somnia, apetito,actividad física, alimentación
3. Hábitos tóxicos: tabaquismo alcoholismo, drogas ,etc
4. Antecedentes personales patológicos: médicos, quirúrgicos y traumatológicos 
f. SI ES MUJER: antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca
Menopausia
Embarazos
Partos
Abortos
Uso de medios de anticoncepción 
Ciclo menstrual: duración, periodicidad, síntomas
g. Antecedentes hereditarios y familiares
h. Antecedentes de medio y socio económicos :
Casa: construcción
Agua potable
Baño instalado
Cuántas habitaciones posee
Cuántas personas viven
2. EXAMEN FÍSICO
3. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
4. EVOLUCIÓN DIARIA
5. EPICRISIS
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
Obligatoria- Individual
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
Mentalmente
incapaz
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse: 
Interesados 
Defectos
Físicos 
Enfermedades
infectocontagiosas 
Enfermedades
hereditarias 
Peligro, vida 
Cónyuge 
Ascendientes y Descendientes 
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional:
CARACTERISTICAS 
DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Información Recopilada:
Verdadera
Clara
Completa
Discutida
paciente
Informar 
familia
Enfermedad
Complicaciones
Pronóstico
Prudencia
Juicio
CARACTERISTICAS DE LA 
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente: 
	- Términos adecuados.
	- Estructura lingüística.
	- Justificación actos realizados.
CARACTERISTICAS DE LA 
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad: 
	- Evitar abreviaciones.
	- Firma debe acompañar nombre de quien 
 escribe en la HC y sello.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte más importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% de efectividad en el 
 diagnóstico.
- Constituye fuente de información importante de la 
 que el Clínico Dispone para adquirir información 
 completa acerca del paciente.
ANAMNESIS
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del pacienteDebe tener un orden para evitar olvidos, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de ese orden, se lo escuche con atención
En pacientes añosos, que no recuerdan detalles de una vida, es de buena práctica reinterrogar con algunos días de diferencia o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente 
En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del paciente, sino el de la medicina
Pero el vocabulario técnico no debe trasladarse al diálogo con el paciente.
Por ej: si el paciente refiere el antecedente de “úlcera gástrica” debe profundizarse el interrogatorio de esta afección, o sea buscar la mayor cantidad de referencias sobre la misma
Tampoco se le puede preguntar si ha padecido “úlcera gástrica” pues puede desconocer esta afección 
 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Diálogo 
Realizar 
Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la consulta? Me duele la cabeza y me ha dado fiebre….. 
Mímica (señas del dolor)
Expresiones (expresion del dolor)
Ademanes (movimientos corporales)
Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista
- Adecuado. 
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS: 
 Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
Presentes pocos familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
2.- El Manejo Tiempo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad. 
Importantes 
persona
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
4.- Entrevista Médica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
4.- Entrevista Médica:
	- Escoger el Trato mas Adecuado
- Sentir cómodo al paciente.
- Trato formal.
- Respetuoso.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
4.- Entrevista Médica:
	- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el 
 paciente.
- Debe orientarse a los 
 problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
4.- Entrevista Médica:
	- Saber Que Preguntar.
	- Saber como preguntar.
	- Cuidado con el lenguaje no hablado: 
- Actitud. 
- Expresión rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
Enriquecer relación
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en términos 
 médicos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
 ASPECTOS: 
 
4.- Entrevista Médica:
		 - Presentación Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
 
Son:
	- Nombre y Apellido del Paciente.
	- Edad y Fecha de Nacimiento.
	- Sexo.
	- Raza.
	- Estado Civil.
	- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
	- Profesión u Oficio.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
 
Son:
	- Dirección actual (claramente especificada).
	- Nombre y Apellido del deudo o pariente más 	 cercano, con su dirección actual.
	- Documento de identidad
Obra social. Número. 
	
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
 
	- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención 	 médica.
	
	- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no 
 explicativa.
	
	- Anotar lo que refiere el paciente.
	
	- Debe expresarse el síntoma o síntomas que 	 
 motivaron la consulta médica.
MOTIVO DE CONSULTA
Ej: “Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución” indica un proceso respiratorio agudo
“Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de evolución” orienta hacia una enfermedad articular crónica
El motivo de ingreso también podría ser:
Derivado por el médico u hospital…. para el diagnóstico y tratamiento
Derivado para cirugía de…… o para realizar un procedimiento diagnóstico (ej: endoscopía, toma de biopsia)
HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica. 
En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta se irán describiendo los signos y síntomas que llevaron a la consulta
ENFERMEDAD ACTUAL
Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad
Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el paciente exponga libremente los acontecimientos tal cual los ha vivido.
Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Diuresis
Catarsis
Dieta. Intolerancias alimentarias. Apetito
Actividad Física
Hábitos sexuales
HÁBITOS TÓXICOS 
Tabaquismo
Alcohol
Drogas
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
MÉDICOS
Enfermedades de la infancia. Alergias
Asma. HTA
DBT
Cardiopatías
Medicamentos
QUIRÚRGICOS
TRAUMATOLÓGICOS
SI ES MUJER-ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca-Ciclos menstruales.
Menopausia
Embarazos-Partos-Abortos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación hereditaria o genética. Preguntar sobre padres, abuelos, hermanos, hijos.
Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.
Alergias
HTA
DBT
Cardiopatias
Cancer
Otras
MEDIO AMBIENTE
trabajo del paciente, preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvo de cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Vivienda (características)
Agua potable/cloacas
Nivel educativo
Ingresos
Convivientes
EXAMEN FISICO
EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO
IMPRESION GENERAL
Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
Actitud o postura (plegaria mahometana)
Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
Fascies
Estado de nutrición
Estado de hidratación
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Examen Físico: 
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glándula Mamaria.
	
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Físico: 
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiología Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
	
PASOS DEL EX. FISICO
INSPECCION
COMIENZA CUANDO EL PTE ENTRA AL CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
Formas
Tamaños
Límites
Coloración
Movilidad
Nivel de conciencia
Facies
PALPACION
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO
UNIMANUAL 
SUPERFICIAL 
PROFUNDA
BIMANUAL
MANOS YUXTAPUESTAS
MANOS SUPERPUESTAS
MANOS OPUESTAS
PALPACION
PALPACION BIMANUAL
PALPACION
TAMAÑO
LÍMITES
CONSISTENCIA
SUPERFICIE
SENSIBILIDAD
MOVILIDAD
TEMPERATURA
IMPORTANTE COMPARAR
PERCUSION
Se obtienen diferentes sonidos:
SONORIDAD: pulmón
HIPERSONORIDAD: enfisema
TIMPANISMO: cámara gástrica. Neumotórax 
MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el hígado)
AUSCULTACION
Permite escuchar los sonidos que se producenen el cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
Estetoscopio membrana y campana
EPICRISIS
Constituye el momento intelectivo culminante de la H.Cl. 
Se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento
En ella se deben consignar:
Datos del paciente
Sus antecedentes patológicos relevantes y la signosintomatología que motivó su internación
Los diagnósticos diferenciales planteados
Los exámenes complementarios y sus resultados
e. El tratamiento y los resultados obtenidos
f. Diagnóstico de alta
g. Su criterio etiológico, anatomopatológico y funcional
h. El pronóstico del paciente
i. La terapéutica postalta
j. Su seguimiento
EPICRISIS
INSTRUMENTAL
TENSIOMETRO
ESTETOSCOPIO
TERMÓMETRO
BAJALENGUAS
OTOSCOPIO
OFTALMOSCOPIO
LINTERNA
MARTILLO DE REFLEJOS
AGUJAS/ALGODÓN
GRACIAS POR TU ATENCION