4- tp Edemas

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Edema
Acumulación excesiva de fluido, en células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo. 
Clínicamente se lo denomina como una tumefacción o hinchazón de la dermis que denota un aumento del contenido acuoso en el espacio intersticial.
Fisiopatología
El principio del edema se encuentra en la ley de starling:
A grandes rasgos tenemos 4 fuerzas:
2 presiones hidrostáticas una vascular y otra intersticial
2 presiones oncóticas vascular e intersticial
Estas fuerzas son separadas por la pared vascular.
Los linfáticos también participan en esta ecuación para absorber el excedente de líquido en el intersticio.
Edemas por alteración primaria
Estos edemas ocurren por alteraciones que afectan la ley de starling
Los podemos dividir en 4 situaciones:
1-Aumento de la presión venosa (presión hidrostática intravascular)
Se puede ver en insuficiencia cardiaca congestiva, flebotrombosis en miembros inferiores, insuficiencia valvular venosa.
2-Aumento de la filtración por disminución de la presión oncótica plasmática (presión oncótica intravascular)
La hipoproteinemia es la causa del edema en el síndrome nefrótico, otras causas son las quemaduras extensas, insuficiencia hepática y desnutrición.
3- Aumento de la permeabilidad capilar (alteración de la presión oncótica eficaz)
Al ser mas permeable la membrana capilar pasan proteínas al intersticio lo cual atrae agua causando edemas.
Inflamaciones, traumatismos y fármacos (como la metformina)
 
4-Por disminución de la reabsorción linfática (por obstrucción o alteración linfática)
El exceso de liquido se elimina por vía linfática.
Las obstrucciones linfáticas determinan el desarrollo de un edema local llamado linfedema.
Cáncer de mama tratado con mastectomía y linfedectomia axilar produce edema de miembro superior.
Otras causas de linfedema pueden ser traumatismos, radiaciones, filariasis, ausencia congénita de linfáticos (enfermedad de nonane-milroy)
Edemas por alteracione secundarias
Ademas de afectar a la ley de starling se le suma la retención hidrosalina.
La retención hidrosalina puede ser primaria o secundaria
Primaria: causa hipervolemia por ejemplo en insuficiencia renal y Glomerulonefritis aguda
Secundaria: causa hipovolemia arterial efectiva, ejemplos: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico.
Semiologia: anamnesis
-Datos personales: 
Primero y principal es tomar los datos filiatorios comenzando por su nombre y apellido, pero priorizando el saber la edad, el sexo, hijos en caso de ser mujer, ocupación.
-En el motivo de consulta:
El paciente llegara a la consulta refiriendo hinchazón, que puede ser generalizado, en cara o miembros, no le entran las zapatillas o cuando se las saca dice que los pies los tiene más grandes y marcados por el calzado.
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-Enfermedad actual y su antecedente:
¿Hace cuanto comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué lugares se le hinchan?
¿Esa hinchazón aumenta o disminuyen?
¿Se manifiesta en situaciones determinadas? 
¿Toma algún fármaco?
¿Es doloroso?
-Antecedentes personales:
Importante preguntar sobre los antecedentes fisiológicos del paciente:
Orexia: saber que come y cuanto come.
Catarsis: pacientes deshidratados tienes haces secas y poco frecuentes
Dipsia: es importante porque la deshidratación puede causar edemas.
Diuresis: una diuresis alta puede llevar a la deshidratación y perder muchas proteínas por orina (proteinuria) también lleva a la formación de edemas.
Somnia: preguntar como es el sueño y si no sufre disnea paroxística nocturna
Ejercicio físico: el movimiento puede mejorar la condición del edema y el sedentarismo favorece su formación
-Antecedentes médicos: muy importante saber si no tiene enfermedades de base
-Antecedentes traumatológicos: cualquier fractura o daño en la arquitectura corporal puede llevar a daños en los linfáticos favoreciendo la formación de edemas.
-Antecedentes quirúrgicos: en las operaciones se pueden dañar los canales linfáticos, dejando como secuela la probabilidad de que se formen edemas en los lugares intervenidos por cirugías muy grandes.
-Hábitos tóxicos: 
Alcohol:
-Alergias: siempre es importante
-Mujeres: antecedentes gineco obstétricos:
Menarca: ciclo menstrual: menopausia: gestas: partos: cesáreas
-Viajes:
-Antecedentes socio económicos:
Medio donde vive
Tipo de vivienda
Ambiente laboral
-Antecedentes familiares:
Posibles enfermedades que favorezcan la aparición de edemas.
Examen físico del edema
-Inspección: 
Simetría: Pueden ser asimétricos como en la trombosis venosa profunda, los linfedemas, en inflamaciones, etc o bilaterales de origen cardiaco, hepático, renales, insuficiencias venosas crónicas, etc.
Extensión: Puede ser generalizado (anasarca) que puede verse en síndrome nefrótico, glomerulopatías secundarias (LES, amiloidosis, diabetes), el edema localizado se observa en partes blandas, pretibial, región sacra, parpados, escroto, labios mayores.
Coloración: Puede ser ruborizado o rojo en inflamaciones, cianótico en remora venosa, pálido en edemas cardiacos
Localización: Si afectan a los parpados podemos pensar en síndrome nefrótico, si no los afectan puede ser origen cardiaco u otras causas.
Aspecto (generalmente brillante)
Palpación: 
Temperatura: altas temperaturas indican inflamación, mientras que temperaturas bajas indican origen cardiaco o venoso.
Consistencia: si es duro tiende a ser de origen renal, en cambio los edemas blandos son cardiacos.
Características de la piel: suele estar tensa y suave
Dolor: si está presente pensar en inflamación, los demás edemas en especial los de origen cardiaco no son dolorosos.
Signo de godet
Signo de godet
El examinador localiza la zona donde se encuentra el edema, usando el dedo índice presiona el edema, siempre teniendo en cuenta que por detrás se encuentre un plano óseo, al dejar de presionar podrá verse una depresión sobre la zona, la cual se denomina fóvea.
Según la profundidad de esta fóvea y el tiempo que tarde en desaparecer se puede clasificar a los edemas en 4 grados.
	Clasificación	Características
	Grado 1	Leve depresión menor a 2mm sin distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea
	Grado 2	Depresión de hasta 4mm y desaparición en 15 segundos
	Grado 3	Depresión de hasta 6mm y recuperación de la forma en 1 minuto.
	Grado 4	Depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos
	Características	Trasudado	Exudado
	Densidad	≤ 1015	≥ 1018
	Proteínas	≤ 3g%	≥ 4g%
	Rivalta	Negativo	Positivo
	Causas	Mecánicas	Inflamatorias
	Frecuencia	Mayor	Menor
	Células	No inflamatorias	Inflamatorias
Trasudado: 
forma más común de edema
Causas: edema postural, congestión pasiva en la insuficiencia cardiaca, congestión venosa en miembros inferiores, embarazo, cirrosis la cual da hipoproteinemia y a su vez remora venosa con edema en cavidad peritoneal: ascitis
Exudado: 
Tiene como principal etiología cuadros inflamatorios ya sean de tipo infeccioso, alérgico o por enfermedad autoinmune (colagenopatías).
Se ve en pleuritis, LES, vasculitis.
Mixedema
Como dato adicional tenemos al mixedema causado por el hipotiroidismo, se debe a la acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la piel, se asemeja al edema por la tumefacción y el borramiento de los pliegues cutáneos, aunque no presenta fóvea, porque el material mucoide que infiltra e indura la piel no permite el fácil desplazamiento ante la presión.
Tiene color pálido amarillento, con una piel fría, áspera, seca y escamosa.