10- SINDROMES RESPIRATORIOS SEMIOLOGÍA Ortiz

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Sindromes respiratorios
PLEURITIS SECA 
Es la inflamación de las hojas pleurales 
provocada por una infección viral por virus ECHO o Cocksakie
En el contexto de un cuadro gripal, el paciente presenta:
 tos seca 
dolor pleurítico tipo puntada de costado o en las bases de ambos pulmones 
El dolor irradia al hombro, cuello o abdomen
El dolor aumenta con la respiración profunda, con la tos y con los movimientos del tórax. 
A la auscultación se escucha el frote pleural
DERRAME PLEURAL
Definición
Acumulación de líquido entre las hojas visceral y parietal de la pleura
Transforma un espacio virtual en real
CLINICA
Síntomas
Dependen de la magnitud del derrame y la naturaleza del mismo
DOLOR
Dolor punzante en la base del hemitórax, cara lateral y posterior (puntada de costado)
Se intensifica con la respiración profunda
cuando se acuesta tiende a hacerlo del lado del derrame
CLINICA
DISNEA
Proporcional al volumen del derrame
Por atelectasia compresiva
TOS
CLINICA
SIGNOS
INSPECCIÓN
Inmovilidad del lado afectado
Derrames de gran volumen: abombamiento, desviación tráquea al lado contrario
PALPACION
Expansión bases y vértices disminuida
VV abolidas a nivel del derrame
CLINICA
PERCUSION
Matidez superior horizontal. Esta matidez se desplaza al flanco del tórax si el paciente se coloca en decúbito lateral del lado del derrame (signo de la matidez desplazable),
Matidez de columna (signo de Koranyi)
Disminución de la excursión de las bases
CLINICA
Curva de Damoiseau – mediano volumen
Triángulo de Grocco
Triángulo de Garland
CLINICA
AUSCULTACION
Soplo pleurítico, espiratorio, en “e” por encima del derrame
abolición del MV
Egofonía por encima del derrame
Semiologia radiológica
Opacidad homogénea del hemitórax afectado
Nivel superior horizontal – hidrotorax
Cóncavo hacia arriba y adentro – pleuresias
Desplazamiento de corazón y mediastino 
hacia lado opuesto
Trasudados
es un líquido claro
Rivalta negativo
con menos de 3 g de proteínas por dl 
con LDH menor de 200 UI/l en el líquido, 
con una relación albúmina en el líquido/albúmina en plasma menor de 0,5 
con una relación LDH en el líquido/LDH en el plasma menor de 0,6 
con glucosa mayor a 60 mg%
menos de 1000 leucocitos, y
menos de 5000 hematies,
causas de trasudado 
Desnutrición
insuficiencia cardíaca
sindrome nefrótico
insuficiencia hepática
hipertensión portal
Cirrosis
enteropatía perdedora de proteínas
tumor de ovario (sindrome de Meigs)
25% de los casos de tromboembolismo pulmonar
Exudado
es un líquido turbio 
con proteínas mayor de 3 g/dl
Rivalta positivo
con LDH en el líquido mayor de 200 UI/l 
con una relación albúmina en el líquido/albúmina en plasma mayor de 0,5 
con una relación LDH en el líquido/LDH en el plasma mayor de 0,6 
con glucosa menor de 60 mg%, y 
más de 1000 leucocitos. 
Ante la presencia de cualquier exudado se debe descartar empiema.
causas de exudado son 
Neumonía
tumor maligno en pleura (pulmón, mama, linfoma)
75% de los tromboembolismos pulmonares 
TBC
artritis reumatoidea
LES
Pancreatitis
perforación esofágica
absceso subfrénico
Evaluación
Historia clínica y examen físico
La evaluación diagnóstica va a depender de la probable causa
Toracocentesis
Presencia de derrame pleural de causa desconocida
Examen del Liquido Pleural
Diferenciar
Trasudado
Exudado
Criterios de Ligth
Técnica de punción y biopsia
Diferencias 
		Trasudado	Exudado
	Aspecto	claro	Turbio o sanguinolento
	Proteínas
Valor absoluto
Relación LP/S	< 3 gr/dl
< 0,5	3gr/dl
>0,5
	LDH – absoluto
 relación Lp/s	< 200 UI/l
< 0,6	200UI/L
>0,6
	Glucosa	> 0,60mg/dl	Variable
	Leucocitos(PMN)	< 1000 mm3	>1000 mm3
	Hematies	< 5000 ml	variable
Purulento: indica la presencia de empiema  
Hemorrágico: se observa en las metástasis tumorales pleurales y puede encontrarse en el TEP. 
 
Quilotorax: puede ocurrir por lesión o compresión del conducto torácico por cirugías de esófago o por invasión por linfomas. 
 
El predominio de neutrófilos en el liquido pleural se observa en los derrames paraneumónicos, en el embolismo pulmonar y en el derrame secundario a pancreatitis aguda. 
El predominio de linfocitos se observa en el cáncer y en la tuberculosis 
Un líquido pleural con eosinofilos elevados (más del 10%) puede ser provocado por reacción a ciertas drogas, exposición a asbestos, y vasculitis de Churg- Strauss. 
Los niveles de glucosa muy bajas en el líquido pleural se observan en el empiema, en los derrames tumorales, en la artritis reumatoidea, tuberculosis, hemotórax, lupus eritematoso sistémico y vasculitis de Churg- Strauss. 
El líquido pleural tuberculoso presenta niveles elevados de adenosina deaminasa por encima de 40UI en el 99% de los casos. 
Un nivel elevado de amilasa en el líquido pleural se encuentra en la perforación esofágica y en la pancreatitis aguda
EMPIEMA PLEURAL
se produce cuando hay invasión bacteriana o micótica del espacio pleural
se produce en general por contigüidad con una infección pulmonar 
en ocasiones, los gérmenes provienen de un foco distante y alcanzan la pleura por diseminación linfática o hematógena
EMPIEMA
se caracteriza por un pus cremoso amarillo-verdoso formado por masas de neutrófilos mezclados con otros leucocitos
Ph < 7,2
Glucosa < 30 mg/dl
Presencia de bacterias
Indicación de drenaje
ETIOLOGÍA 
56% de los empiemas no tuberculosos tienen su origen en derrames paraneumónicos evolucionados
22% son secundarios a procedimientos quirúrgicos
7% por complicaciones en la colocación de tubos torácicos o toracocentesis
5% por septicemia
4% de etiología traumática
4% por perforación esofágica
1% secundario a infección subdiafragmática y 1% por neumotórax espontaneo. 
Sindrome de atelectasia
Desaparición del aire alveolar a causa de una obstrucción bronquial que impide la renovación del mismo, compresión del parénquima pulmonar o defecto del surfactante
 
ETIOLOGIA DE LA ATELECTASIA
a) Por obstrucción bronquial
1- Coágulos sanguíneos (secundarios a hemoptisis, epistaxis, amigdalectomías u operaciones en la vía aérea superior)
3- Secreciones mucopurulentas
4- Cuerpos extraños aspirados
5- Ocupación bronquial por tumores o compresión extrínseca por ganglios, tumores o aneurismas 
b) Por síndrome de compresión endotorácica
Siempre que hay derrame pleural, quilotórax, hemotórax o neumotórax, hay atelectasia de los segmentos pulmonares comprimidos por la ocupación del espacio pleural.
 
c) En el postoperatorio, 
La atelectasia pulmonar está condicionada por el dolor que disminuye la excursión torácica, por el ascenso diafragmático en las operaciones abdominales, por la evitación de la tos (ya que la misma produce dolor), por la narcosis postanestésica con hipoventilación y por el decúbito prolongado en cama.
 
d) Por retracción hemitorácica como secuela de lesiones pulmonares antiguas y graves.
 
e) Por distress respiratorio por la pérdida de la sustancia surfactante.
 
 
Sindrome de atelectasia
INSPECCIÓN: Disminución de amplitud de movimiento con retracción y desviación del mediastino hacia el lado afecto.
PALPACIÓN: expansión disminuida, VV abolidas.
PERCUSIÓN: Matidez con columna sonora
AUSCULTACIÓN: ausencia de MV y la transmisión de la voz
NEUMOTÓRAX
Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural
Total
Parcial
Limitado
CLINICA
SINTOMAS
Dolor
Punzante, submamario o región lateral del tórax. Aumenta con la tos y la respiración
Disnea
Depende de la magnitud del colapso pulmonar y del estado funcional del pulmón del lado opuesto
Shock
En los neumotórax hipertensivos
NEUMOTORAX
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste en el tiempo la entrada de aire hacia la pleura, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad funcional del otro pulmón con insuficiencia respiratoria pero además se comprimen los grandes vasos venosos mediastinales, impidiendo un retorno venoso normal y provocando shock hemodinámico obstructivo que puede matar al paciente. Ello se denomina neumotórax a tensión.CLINICA
SIGNOS
INSPECCION
Inmovilidad respiratoria del lado afectado
PALPACION
Expansión de bases y vértices disminuida
VV disminuidas o abolidas
PERCUSIÓN
Timpanismo 
AUSCULTACIÓN
MV abolido 
Los pacientes con neumotórax se pueden clasificar según su etiología en:
Neumotórax espontáneo primario
Neumotórax espontáneo secundario
Neumotórax iatrógeno
Neumotórax traumático
Neumotórax traumático: 
Se origina un neumotórax abierto cuando una herida penetrante torácica produce una comunicación persistente entre el exterior y el espacio pleural que permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el colapso pulmonar. 
En el neumotórax cerrado, el aire se produce por laceración pulmonar por fracturas costales, por ruptura bronquial o perforación esofágica. 
Neumotórax iatrogeno: 
se produce al pinchar accidentalmente la pleura y el pulmón al efectuar una punción venosa central o al efectuar una toracocentesis. 
El barotrauma producido por asistencia respiratoria mecánica es otra causa importante de neumomediastino y neumotórax en los pacientes con ventilación mecánica. 
Puede ocurrir en buzos por la brusca descompresión. 
NEUMOTORAX ESPONTÁNEO
El neumotórax espontáneo primario ocurre en personas que aparentemente tienen pulmones sanos
El fumar cigarrillos aumenta su incidencia. 
La causa de su aparición es la presencia de pequeñas bullas subpleurales bilaterales. 
NEUMOTÓRAX SECUNDARIO
El neumotórax secundario ocurre en pulmones dañados por patología previa. Las causas que pueden producirlo son:
 
EPOC
Fibrosis quística
Estado de mal asmático
Neumonía por Pneumocystis jirovecci
Sarcoidosis
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Síndrome de Marfán
Síndrome de Ehlers Danlos
Tumor pulmonar
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Hiperclaridad
Ausencia de trama vascular
Muñón colapsado
Descenso del diafragma
Desviación cardiomediastínica