Urgencias ginecologicas y obstetricas - embarazo normal

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PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
• Gravidez: todos los embarazos normales y anómalos, incluyendo el actual, durante la
vida de la madre.
• Paridad: todos los nacimientos expectantes y quirúrgicos, más allá de las 20 semanas de
gestación, sin importar el resultado, durante la vida de la madre.
• Edad gestacional: tiempo transcurrido desde el último período menstrual de la madre.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los síntomas habituales de un embarazo temprano son la inflamación y sensibilidad
mamaria, náusea, anorexia, fatiga y amenorrea.
• La hemorragia vaginal, las secreciones y los cólicos abdominales intermitentes y no
asociados con ninguna lesión patológica son habituales en el primer trimestre.
• Se cree que la percepción de los movimientos fetales («estimulación») no ocurre antes
de las 16 semanas de gestación.
• En el segundo y tercer trimestres, las pacientes pueden comenzar a describir distensión
abdominal, reflujo, edema de las piernas y estiramiento/oscurecimiento de la piel.
• Las contracciones abdominales pueden ocurrir normalmente en cualquier momento del
embarazo.
∘ Las contracciones de Braxton Hicks, o el «falso parto», son contracciones uterinas
asincrónicas que ocurren después de las 30 semanas de gestación y que no cambian
de frecuencia o duración, ni producen dilatación o borramiento cervical.
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∘ El trabajo de parto verdadero consiste en contracciones uterinas cíclicas que
progresan en frecuencia, duración y gravedad.
Exploración física
• Los cambios esperados en los signos vitales incluyen el aumento del pulso de 10-15 lpm
y una disminución de la presión arterial media de 6-10 mm Hg por debajo de la línea
basal. Ambos regresan a los valores previos al embarazo a las 36 semanas de gestación.
• La frecuencia respiratoria disminuye ligeramente a la mitad de la gestación.
• Un soplo de eyección sistólica y un galope S3 son comunes.
• Los cambios cutáneos son el melasma gravídico (aumento del pigmento cutáneo) y las
estrías abdominales.
• Los cambios mamarios incluyen la ingurgitación general, la prominencia de las vénulas
superficiales, el oscurecimiento areolar y la presencia de calostro en el pezón.
• La altura del fondo uterino alcanza la sínfisis del pubis alrededor de las 12 semanas, el
ombligo a las 16-20 semanas y el apéndice xifoides después de las 36 semanas. El
contorno fetal puede palparse en el tercer trimestre, aunque a menudo no es fiable.
• A través del abdomen se pueden escuchar los latidos cardíacos fetales desde las 17
semanas, mientras que el fondo uterino puede palparse para estimar la edad gestacional.
• La exploración con espejo vaginal puede revelar hiperemia por congestión pélvica,
haciendo que las paredes vaginales se tornen azuladas.
Diagnóstico diferencial
• Embarazo ectópico o heterotópico.
• Embarazo molar.
• Neoplasias secretoras de gonadotropina coriónica humana (GCh) (tumor de células
germinales, teratoma, coriocarcinoma).
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• La GCh urinaria, cualitativa, es adecuada para el cribado de un embarazo temprano.
• La GCh sérica, cuantitativa, permite determinar la edad gestacional aproximada y el
progreso del embarazo.
• Hay anemia dilucional en el embarazo; la Hb disminuye ~11,5 g/dl durante el
embarazo. El recuento leucocitario aumenta y el plaquetario disminuye durante la
gestación.
Pruebas de imagen
• La ecografía se utiliza para evaluar la presencia y la progresión de un embarazo.
• Generalmente, los valores de corte de GCh para observar un saco gestacional eran de 1
000-2 000 mUI/ml en una ecografía transvaginal y 3 000-6 000 mUI/ml por vía
abdominal, aunque pueden variar por los avances tecnológicos.
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• La ecografía Doppler transabdominal permite detectar el latido cardíaco fetal de las 8-
10 semanas.
• La ecografía transvaginal permite detectar el latido cardíaco fetal desde las 6 semanas.
TRATAMIENTO
Medicamentos
Suplementación recomendada por la OMS
• Ácido fólico 400 μg diarios.
• Hierro elemental 30-60 mg diarios.
Antieméticos
• Metoclopramida 5-10 mg 3 veces al día por razón necesaria.
• Proclorperazina 5-10 mg cada 6-8 h por razón necesaria.
• Ondansetrón 4-8 mg i.v. o v.o. cada 4-6 h por razón necesaria.
• Piridoxina (B6) 25 mg v.o. tres veces al día por razón necesaria.
• Doxilamina 25 mg v.o. diario por razón necesaria.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El embarazo no debe excluirse solo basándose en los factores de los antecedentes.
• Las pacientes embarazadas pueden estar asintomáticas o recordar poco sus
antecedentes sexuales o menstruales.
• El embarazo es un factor de riesgo importante para violencia íntima en la pareja.
Seguimiento
• Después de confirmar un embarazo vivo e intrauterino, la mayoría de las pacientes
pueden ser enviadas a su domicilio después de tratar la molestia principal. Las pacientes
con parto activo deben ser derivadas, si el tiempo lo permite, para recibir la atención
inmediata de un obstetra. El parto precipitado requiere el tratamiento expectante en
urgencias.
Complicaciones
• Contracciones de Braxton Hicks, hemorragia vaginal, desprendimiento de placenta,
placenta previa o hiperémesis gravídica.
LECTURAS SUGERIDAS
Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-
hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 2013;121(1):65-70.
Daily iron and folic acid supplementation during pregnancy. Guidance summary. WHO recommendations. e-
Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) (last accessed: 09/06/2016).
Morrison L, Toma A, Gray S. General Approach to the Pregnant Patient. In: Marx JA, Hockerberger RS, Walls
RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed Philadephia PA: Saunders-
Elsevier 2014 p 2271-2281.
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