Urgencias ginecologicas y obstetricas - tracto genital femenino

Vista previa del material en texto

PRINCIPIOS GENERALES
• Solicitar siempre una prueba de embarazo en cualquier mujer en edad reproductiva que
presente dolor abdominal, pélvico o urogenital, sin importar la fecha de la última regla.
• Una exploración pélvica completa (espéculo y bimanual) es esencial para la evaluación
y el diagnóstico.
∘ Pueden obtenerse muestras para preparados en fresco y otras muestras
microbiológicas.
• En general las pacientes son enviadas a su domicilio con seguimiento del médico de
atención primaria o el ginecólogo.
VULVA
Candidiasis vulvovaginal
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibióticos, el estado de compromiso
inmunitario o el embarazo.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
510
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
Antecedentes
• La paciente puede describir prurito vaginal, secreción vaginal anormal, dispareunia o
disuria.
Exploración física
• La exploración externa demostrará eritema o edema vulvar, excoriación o lesiones
satélite.
• La exploración pélvica mostrará una descarga blanquecina parecida al cuajo.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Las laminillas preparadas en fresco con solución salina y KOH al 10 % mostrarán
levaduras en gemación, hifas o seudohifas (que parecen espagueti y albóndigas).
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Agentes tópicos.
∘ Clotrimazol o miconazol de acuerdo con las indicaciones del fabricante.
• Agentes orales.
∘ Fluconazol 150 mg oral en dosis única.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Los tratamientos tópicos pueden debilitar los condones de látex o los diafragmas.
• Las embarazadas solo deben recibir tratamiento tópico.
• Las pacientes inmunodeprimidas o con infecciones recurrentes deben recibir
tratamientos más prolongados.
Abscesos vulvares
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es el patógeno más habitual.
∘ Otros patógenos: Proteus mirabilis, Escherichia coli, estreptococo del grupo B y
Enterococcus sp.
• Los factores de riesgo son diabetes, obesidad, embarazo, inmunosupresión, depilación o
rasurado reciente o traumatismo/cirugía/parto reciente.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
511
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• La paciente puede referir dolor o inflamación vulvovaginal, dispareunia, urgencia
urinaria, frecuencia urinaria o disuria.
Exploración física
• Puede haber eritema unilateral, edema, induración, dolor y/o fluctuación.
• La presencia de decoloración/necrosis de la piel o crepito sugieren fascitis necrosante.
Diagnóstico diferencial
• Quiste/absceso de Bartholin, celulitis vulvar o fascitis necrosante.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El cultivo estándar y la tinción de Gram del líquido después de la incisión y el drenaje
pueden ayudar a guiar el tratamiento antibiótico, pero no son necesarios.
TRATAMIENTO
• Abscesos pequeños y mal definidos: baños de asiento, antibióticos orales y seguimiento
si no hay mejoría.
• Abscesos grandes y bien definidos: incisión y drenaje en la región mucosa de los labios
y antibióticos orales.
• Los abscesos extensos y complicados o la sospecha elevada de fascitis necrosante
requieren la consulta con el ginecólogo, antibióticos intravenosos y tal vez drenaje
quirúrgico.
Medicamentos
• Antibióticos orales: trimetoprima-sulfametoxazol de doble concentración 2 veces al día
o doxiciclina 100 mg 2 veces al día durante 7-10 días.
• Antibióticos intravenosos: vancomicina, clindamicina.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Hospitalizar a las pacientes si hay evidencia de fracaso del tratamiento ambulatorio o de
infección sistémica.
Absceso/quiste de Bartholin
Epidemiología/etiología
• Es más habitual en mujeres de 20 años de edad.
∘ Al inicio de los 30 años de edad, las glándulas comienzan a involucionar, haciendo
que la obstrucción y la infección sean menos probables.
512
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
∘ Cualquier masa vaginal en una mujer de 40 años o más debe despertar la sospecha
de neoplasia.
• Generalmente es polimicrobiana con patógenos aerobios y anaerobios.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La paciente puede describir dolor o inflamación vulvovaginal posterior, secreción
vaginal o drenaje de la lesión, dispareunia, disuria y urgencia/frecuencia urinaria.
Exploración física
• Habrá dolor unilateral, inflamación tensa y fluctuación en los labios mayores
posteriores, generalmente en la posición de 5 a 7 según las manecillas del reloj, sin
induración o eritema.
Diagnósticos diferenciales
• Abscesos/celulitis vulvar.
• Fascitis necrosante.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No son necesarias pruebas rutinarias.
TRATAMIENTO
• Los quistes pequeños y asintomáticos no necesitan intervención alguna.
• Los quistes y los abscesos dolorosos deben tratarse con incisión y drenaje.
• Los baños de asiento pueden ayudar con el dolor y las molestias.
Procedimiento
• La incisión y el drenaje se realizan con la técnica estándar, pero requieren la inserción
de una sonda de Word para crear un tracto epitelizado para mantener el drenaje
continuo.
∘ Después de anestesiar el área con un anestésico local, como lidocaína, hacer una
pequeña incisión (< 5 mm) en la superficie mucosa del absceso.
∘ Utilizar precauciones universales, pues las lesiones a menudo son tensas y el líquido
puede salir con mucha presión.
∘ Una vez que ha drenado completamente el líquido, irrigar la cavidad del absceso y
colocar el catéter de Word, que es una sonda elástica pequeña con un balón de Foley
en la punta.
∘ Inflar el balón del catéter con 2 o 3 ml de solución salina a través del puerto del
catéter y tirar suavemente de este para garantizar que continúa dentro de la cavidad.
513
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
∘ Después de asegurarse que el catéter está bien colocado, la porción sobresaliente
puede colocarse dentro de la vagina para la comodidad de la paciente.
• El catéter de Word puede permanecer en su lugar 4-6 semanas.
Medicamentos
• Pueden prescribirse antibióticos orales si hay celulitis significativa; de lo contrario, es
suficiente la incisión y el drenaje con la colocación del catéter de Word.
ÚTERO Y VAGINA
Cuerpo extraño vaginal
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• Generalmente, el diagnóstico clínico se basa en los antecedentes y la exploración física.
Antecedentes
• Las pacientes adultas describirán un cuerpo extraño vaginal.
• En raras ocasiones, la paciente no estará dispuesta a relatar la historia, pero habrá una
molestia vaginal como hemorragia o secreción vaginal.
Exploración física
• La exploración física con espéculo es diagnóstica.
∘ Después de retirar el cuerpo extraño, inspeccione el canal vaginal para descartar
cualquier traumatismo asociado.
• Puede ser necesario extraer cuerpos extraños grandes bajo sedación o anestesia.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas para diagnosticar un cuerpo extraño.
TRATAMIENTO
• La extracción a menudo es terapéutica; si hay una lesión importante, consultar en
ginecología para determinar el tratamiento.
• Si la paciente está enferma por la retención de cuerpo extraño (p. ej., por un tampón o
choque tóxico), reanimarla e iniciar el tratamiento.
Hemorragia vaginal
Definiciones
514
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• La hemorragia uterina anormal (HUA) cubre un espectro de alteraciones y ha
remplazado a la nomenclatura anterior «menorragia, menometrorragia», etc.
• Límites normales de la menstruación y ciclo menstrual:
∘ Frecuencia de la menstruación: 24-38 días.
∘ Regularidad de la menstruación (ciclo a ciclo): 2-20 días.
∘ Duración del flujo: 4,5-8,0 días.
∘ Pérdida mensual de volumen sanguíneo: 5-80 ml.
Epidemiología/etiología
• La hemorragia menstrual profusa afecta a más del 20 % de las mujeres
premenopáusicas mayores de 35 años de edad.
• Los factores de riesgo varían según la etiología subyacente de laHUA.
• La clasificación de HUA se divide en nueve categorías de acuerdo con el acrónimo
PALM-COEIN:
∘ PALM (anomalías estructurales): pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad
(neoplasia)/hiperplasia.
∘ COEIN (útero estructuralmente normal): coagulopatía, trastornos ovulatorios,
endometrio, iatrógeno y no clasificado.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes pueden describir dolor abdominal bajo de inicio agudo o indolente.
• Las pacientes con hemorragia grave pueden presentar síntomas compatibles con anemia
sintomática.
• Es importante definir el tiempo, la duración y la cantidad del sangrado.
• Determinar si la paciente utiliza anticonceptivos, si tiene enfermedades de transmisión
sexual (ETS) o si toma cualquier medicamento que pueda alterar la coagulación.
Exploración física
• Debe realizarse una exploración pélvica para evaluar la cantidad de sangrado y buscar
posibles causas como tumores o laceraciones.
Diagnóstico diferencial
• Ciclo menstrual, embarazo ectópico, aborto, hemorragia vaginal del embarazo.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Biometría hemática completa para descartar anemia.
• Tipo y pruebas cruzadas si se sospecha hemorragia significativa y si la paciente puede
515
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
requerir una transfusión sanguínea.
• Considerar estudios de coagulación y de función plaquetaria si la paciente tiene factores
de riesgo según sus antecedentes.
Pruebas de imagen
• Las pruebas de imagen rutinarias no son necesarias en urgencias.
TRATAMIENTO
• Paciente hemodinámicamente estable.
∘ Si la paciente tiene síntomas, requiere seguimiento ambulatorio en ginecología.
∘ Tratamiento sintomático del dolor; los AINE generalmente son suficientes.
• Hemodinámicamente inestable.
∘ Transfusión sanguínea y consulta ginecológica urgente.
Medicamentos
• El tratamiento médico para la hemorragia aguda suele realizarse en colaboración con un
ginecólogo.
∘ Anticonceptivos orales de estrógeno o combinados.
▪ Estrógenos conjugados 2,5 mg v.o. cada 6 h o 25 mg i.v. cada 6 h.
▪ Píldoras combinadas: anticonceptivos orales monofásicos combinados que
contienen 25 μg de etinilestradiol 3 veces al día durante 7 días.
∘ Ácido tranexámico.
▪ Ácido tranexámico 1,3 g v.o. o 10 mg/kg i.v. (máximo 600 mg/dosis) 3 veces al día
durante 5 días.
▪ Utilizar con precaución en pacientes con antecedente de trombosis.
∘ Progesterona.
▪ Acetato de medroxiprogesterona 20 mg v.o. 3 veces al día durante 7 días.
Tratamiento quirúrgico
• Si no puede controlarse la hemorragia, la paciente puede requerir una intervención
quirúrgica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• La hemorragia vaginal posmenopáusica siempre es patológica y debe derivarse a la
paciente a un ginecólogo para realizar pruebas posteriores.
Seguimiento
• Hospitalizar a las pacientes hemodinámicamente inestables con hemorragia significativa
persistente.
Complicaciones
516
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• Anemia significativa.
Vaginosis bacteriana
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Es la causa más habitual de secreción vaginal.
• Está causada por una alteración en la flora vaginal normal (Lactobacillus sp.) que
produce el sobrecrecimiento de bacterias anaerobias.
• Los factores de riesgo incluyen múltiples o nuevas parejas sexuales o el uso de duchas.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes pueden describir una descarga vaginal con un olor a pescado, que es más
evidente después de una relación sexual.
• El 50 % de las pacientes son asintomáticas y el diagnóstico se realiza de manera
incidental.
Exploración física
• Hay una secreción homogénea delgada y blanquecina que cubre las paredes vaginales.
• El líquido vaginal tiene un pH > 4,5.
Diagnóstico diferencial
• Tricomoniasis u otras ETS.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Criterios diagnósticos de Amsel (3 características = positivo para VB).
∘ Secreción característica.
∘ pH > 4,5.
∘ Microscopía con preparación en fresco:
▪ Olor a aminas/pescado antes o después de aplicar KOH (prueba de whiff positiva).
▪ Células epiteliales cubiertas con cocobacilos («células clave»).
TRATAMIENTO
• Tratar si hay síntomas.
• El tratamiento de las parejas sexuales no está indicado.
Medicamentos
517
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• Metronidazol 500 mg v.o. 2 veces al día durante 7 días.
∘ Para evitar una reacción tipo disulfiram, se debe asesorar a las pacientes para evitar
el consumo de alcohol durante y después de 24 h tras terminar el tratamiento.
• Metronidazol en gel al 0,75 % un aplicador completo (5 g) intravaginal diario durante 5
días.
• Clindamicina crema al 2 % un aplicador completo (5 g) intravaginal al acostarse durante
7 días.
PATOLOGÍA OVÁRICA
PRINCIPIOS GENERALES
Clasificación
• Quistes ováricos: dolor pélvico de inicio súbito, derecho mayor que el izquierdo
secundario a la rotura normal en el curso de la ovulación.
∘ Los quistes pueden ser hemorrágicos si también se rompe la pared de un vaso.
∘ Quistes dermoides: tumores multiquísticos que contienen muchos tipos de tejido. La
mayoría son benignos, pero debe considerarse una neoplasia en pacientes mayores de
45 años de edad, con diámetro mayor a 8 cm o con crecimiento rápido.
• Dolor intermenstrual (Mittelschmerz): dolor leve que ocurre en la mitad del ciclo en el
momento de la ovulación, generalmente dura pocas horas o días.
• Neoplasia ovárica: las pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos como anorexia,
saciedad temprana, distensión abdominal y ascitis. Los tumores ováricos en las mujeres
posmenopáusicas deben considerarse malignos hasta demostrar lo contrario.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica: es una complicación por inducción de la
ovulación. Las pacientes pueden tener ovarios de gran tamaño con múltiples quistes y
pueden presentar varias complicaciones como ascitis y trombosis sistémica.
• Torsión ovárica: se describe clásicamente como dolor abdominal grave de inicio súbito
que puede ser constante o intermitente. El anexo derecho se afecta con mayor
frecuencia. Puede acompañarse con náusea (70 %) y vómito (45 %).
∘ Factores de riesgo: inducción de la ovulación, síndrome de hiperestimulación ovárica,
síndrome de ovario poliquístico y embarazo.
∘ Generalmente, los ovarios grandes o con quistes tienen riesgo de torsión; sin
embargo, más del 46 % de los casos de torsión ocurren en un ovario normal.
∘ Más del 50 % de los casos se diagnostican erróneamente al inicio por su presentación
variable y la naturaleza intermitente del proceso de torsión.
Epidemiología
• La torsión ovárica y los quistes son más habituales en mujeres en edad reproductiva.
• La torsión ovárica es una urgencia quirúrgica que presenta una prevalencia anual del 2-
6 %.
518
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• Las mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad tienen un riesgo más alto de
patología ovárica por las técnicas de estimulación ovárica y el síndrome de
hiperestimulación ovárica.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Las pacientes pueden describir dolor pélvico unilateral de inicio súbito con síntomas
asociados de hemorragia vaginal, secreción y signos/síntomas de choque.
Exploración física
• Evaluar la lateralidad del dolor y la presencia de masas, dolor a la movilización cervical,
hemorragia o secreción vaginal.
Diagnóstico diferencial
• Apendicitis, infección de las vías urinarias, diverticulosis o diverticulitis, abscesos
intraabdominales o embarazo ectópico.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas a menudo no son necesarias a menos que haya evidencia de hemorragia
significativa.
Pruebas de imagen
• La ecografía pélvica es la prueba de elección en pacientes con dolor pélvico de inicio
súbito con sospecha de etiología ginecológica.
∘ Los estudios Doppler para torsión ovárica son altamente específicos.
• La TC contrastada puede detectar hallazgos de torsión ovárica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La mayoríade los problemas ováricos solo requieren tratamiento de soporte.
Tratamiento quirúrgico
• La torsión ovárica es una urgencia quirúrgica. Si se sospecha, se requiere una consulta
ginecológica inmediata para realizar la destorsión quirúrgica urgente del ovario afectado.
• La rotura de un quiste complicado con hemorragia significativa puede requerir cirugía si
la paciente está inestable.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Si los estudios Doppler son negativos, pero la sospecha de torsión continúa siendo alta,
519
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
proceda con la consulta ginecológica.
Complicaciones
• El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de torsión ovárica puede causar la pérdida
de un ovario y disminuir la fertilidad.
• Un quiste roto puede causar hemorragia intraabdominal y choque hemorrágico, aunque
en raras ocasiones.
LECTURAS SUGERIDAS
ACOG committee opinion no. 557: management of acute abnormal uterine bleeding in non-pregnant reproductive-
aged women. Obstet Gynecol 2013 Apr;121(4):891-6.
Amirbekian S, Hooley RJ. Ultrasound evaluation of pelvic pan. Radiol Clin N Am 2014;52: 1215-35.
Bhavsar AK, Gelder EJ, Shorma R. Common questions about the evaluation of acute pelvic pain. Am Fam
Physician 2016;93(1):41-9.
Birnbaumer DM. “Sexually Transmitted Diseases” In: Marx JA, Hockerberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s
Emergency Medicine. 8th ed Philadephia PA: Saunders-Elsevier 2014, Chapter 98, 1312-25.e1
Cirilli AR, Capot SJ. Emergency evaluation and management of vaginal bleeding in the nonpregnant patient.
Emerg Med Clin N Am 2012;30:991-1006.
Heniff M, Fleming HRB. Chapter 97 Abdominal and Pelvic Pain in the Nonpregnant Female. In: Tintinalli JE,
Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintintalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. 8th ed. McGraw Hill, 2015.
Kruszka PS, Kruska SJ. Evaluation of acute pelvic pain in women. Am Fam Physician 2010;82(2):141-7.
Munro MG. Classification of menstrual bleeding disorders. Rev Endor Metab Disord 2012;13: 225-34.
Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician
2003;68(1):135-40.
Sasaki KJ, Miller CE. Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2014;21(2):196-202.
Swenson DW, Lourenco AP, Beaudoin FL, et al. Ovarian torsion: case-control study comparing the sensitivity
and specificity of ultrasonography and computed tomography for the diagnosis in the emergency department.
Eur J Radiol 2014;83:733-8.
Wood SC. Clinical Manifestations and Therapeutic Management of Vulvar Cellulitis and Abscess: Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus, Necrotizing Fasciitis, Bartholin Abscess, Crohn Disease of the Vulva,
Hidradenitis Suppurativa. Clin Obstet Gynecol 2015;58(3):503-11.
520
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Botón1: