ENFERMEDADES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NEUMONIA

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Enfermedades de las vías respiratorias bajas. NeumoníaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 175 | 1541
• El diagnóstico de la BA es clínico. Es imprescindible una adecuada historia clínica evaluando
antecedentes que aumenten el riesgo de enfermedad grave [prematuridad (< 35 semanas),
menores de 6 semanas, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, cardiopatía congénita,
inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, malformaciones congénitas complejas].
• Los hallazgos típicos de la exploración física son la taquipnea y auscultación alterada (sibi-
lantes, crepitantes, estertores). Puede presentar decaimiento, fiebre o deshidratación por
ausencia de la ingesta.
• Para estimar la gravedad, a su llegada a Urgencias se realizará el triángulo de evaluación
pediátrica (TEP). Para evaluar la gravedad de forma objetiva, siempre después de aspirar
secreciones, se utilizan diferentes escalas. Una de las más sencillas y recientemente valida-
da es la de Tal modificada (Tabla 175.1).
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• No se recomienda la realización de pruebas complementarias de rutina. Es recomendable
realizar despistaje de infección de orina en menores de 3 meses si fiebre mayor de 39 oC
y en lactantes de 3-24 meses si fiebre mayor de 39 oC durante más de 3 días.
BRONQUIOLITIS AGUDA
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La bronquiolitis aguda (BA) se define como el primer episodio de dificultad respiratoria 
bron-quial distal en un lactante/niño menor de 2 años.
1.1. Etiología y epidemiología. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente causal más 
frecuente, aunque otros virus pueden causarla. En nuestro medio es más frecuente 
entre los meses de noviembre y abril, y un motivo frecuente de hospitalización, sobre todo 
en los menores de 1 año.
1.2. Cuadro clínico. Lactante con síntomas catarrales que al 2°-3er día comienza con difi-
cultad respiratoria y ruidos torácicos. Asocia frecuentemente rechazo de la ingesta y 
puede presentar fiebre. En lactantes prematuros la primera manifestación puede ser la 
apnea. La duración media es de 7-12 días, aunque en ocasiones puede persistir hasta 3 
semanas. La mayoría presentan empeoramiento a los 3-4 días con mejoría posterior, 
aunque la evolución en muchos casos es impredecible. 
2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
ENFERMEDADES 
DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. 
NEUMONÍA
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• Valorar radiografía de tórax si deterioro significativo inexplicado, hipoxia mantenida o 
dudas diagnósticas. En los casos que cursen con dificultad respiratoria grave, se extraerá 
una gasometría. En época epidémica, en aquellos pacientes que requieran ingreso, se 
realizará la detección del VRS con un test rápido de inmunofluorescencia directa mediante 
aspirado nasofaríngeo para cohortización de los pacientes.
4. TRATAMIENTO
4.1. Tratamiento inmediato en Urgencias
No hay tratamiento medicamentoso específico que se haya demostrado eficaz en la BA. Es 
imprescindible la aspiración de secreciones para desobstruir la vía aérea, el uso de sonda 
nasogástrica para alimentación (o fluidoterapia) si ingesta no adecuada y la administración 
de oxígeno si SatO2 < 90 % mantenida o < 92 % con dificultad respiratoria moderada. Como 
tratamiento de rescate en pacientes con dificultad respiratoria grave, administrar adrenalina 
nebulizada (1-3 mg diluida con SSF 0,9 % con un flujo de oxígeno a 6-8 lpm) y valorar trata-
miento con CPAP o OAF (oxigenoterapia de alto flujo). En dificultad moderada con hipoxia, 
valorar también CPAP y OAF. Los antibióticos solo deben ser indicados en casos de sospecha 
de infección bacteriana concomitante. Valorar presencia de criterios de ingreso (Tabla 175.2).
4.2. Tratamiento y recomendaciones al alta
El tratamiento se basa en medidas de soporte. Es importante la aspiración de secreciones 
previo al sueño y a las tomas, que deben fraccionarse. Elevar la cabecera de la cuna 30o y 
evitar el tabaquismo pasivo. Informar a los padres de la historia clínica de la enfermedad y 
datos de alarma para volver a Urgencias (dificultad respiratoria, rechazo de la alimentación).
5. INDICACIONES DE INGRESO (TABLA 175.2)
CRISIS ASMÁTICA
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• El asma es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación de la vía aérea que 
produce dificultad para respirar, sibilancias, tos y sensación de opresión torácica. Las crisis 
Escala de Tal modificadaTabla 175.1.
FR:
Edad < 6 meses
Edad > 6 meses
Sibilancias 
espiratorias
Retracciones
SatO2 (aire 
ambiente)
0
≤ 40 rpm
≤ 30 rpm
No
No
≥ 95 %
1
41-55 rpm
31-45 rpm
Sibilancias solo 
en espiración
Leves: 
subcostal, 
intercostal
92-94 %
2
56-70 rpm
46-60 rpm
Inspiratorias/
espiratorias
audibles con fonendo
Moderadas: 
intercostales
90-91 %
3
≥ 70 rpm
≥ 60 rpm
Inspiratorias/
espiratorias
audibles sin fonendo
Intensas: intercostales, 
supraesternal; cabeceo
≤ 89 %
Afectación leve < 5 puntos; Afectación moderada: 6-8 puntos; Afectación grave: > 8 puntos.
SatO2: saturación transcutánea de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto.
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asmáticas son episodios que suponen un empeoramiento en el estado basal del niño 
asmático. Aproximadamente un 20 % requiere atención en los servicios de urgencias. 
Los desencadenantes de las crisis pueden ser múltiples (infecciones virales, exposición a 
alérgenos, fármacos, estrés, ejercicio, mala adhesión al tratamiento).
2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
El diagnóstico se basa en una adecuada anamnesis y exploración física.
• Anamnesis: se debe preguntar si es asmático conocido, inicio del cuadro (de forma brus-
ca/lenta), si tiene tratamiento de base, datos sobre el control del asma (medicación de 
rescate, visitas a Urgencias, ingresos).
• Exploración física. Se debe prestar especial atención a los signos de alarma: apariencia 
anormal (irritabilidad, somnolencia, dificultad para hablar), preferencia por postura en 
sedestación, taquipnea y retracciones intensas, respiración lenta y dificultosa, hipoventila-
ción.
Para la evaluación de la gravedad de forma objetiva es ampliamente utilizado el Pulmonary 
Score (Tabla 175.3), junto con la satO2 medida por pulsioximetría (> 94 % en crisis leve, 
91-94 % en crisis moderada, < 91 % indica crisis grave). En caso de discordancia entre 
ambas, se asumirá la que otorgue mayor gravedad. 
SatO2: saturación de oxígeno.
Indicaciones de ingreso en la bronquiolitis agudaTabla 175.2.
En planta de hospitalización
– Factor de riesgo de enfermedad grave.
– Edad < 6 semanas.
– Episodio de apnea.
– Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes.
– Necesidad de oxigenoterapia para mantener una SatO2 
> 92 %.
– Puntuación por escala moderada/grave tras 
aspiración de secreciones y administración de terapias 
adicionales.
– Larga distancia al domicilio, padres poco entrenados.
En cuidados intensivos
– Insuficiencia respiratoria grave que 
no mejora con tratamiento o que 
vuelve a empeorar en < 1 hora.
– Necesidad de ventilación mecánica.
– Apneas recurrentes con descenso 
de SatO2.
Leve ≤ 3; Moderado 4-6; Grave > 6.
*Si no hay sibilancias y la actividad de la musculatura accesoria está aumentada puntuar 3.
Pulmonary ScoreTabla 175.3.
 Frecuencia respiratoria (rpm) Sibilancias Uso de músculos
 < 6 años > 6 años accesorios
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración Leve
2 46-60 36-50 Toda la espiración Moderado
3 > 60 > 50 Inspiración y espiración Máximo 
 sin fonendoscopio*
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3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No están indicadas de rutina. Radiografía de tórax si presenta empeoramiento brusco del 
cuadro o evolución tórpida, sospecha de infección o necesidad de ingreso. Analítica sanguí-
nea con gasometría en crisis graves que preciseningreso o si sospecha de infección asociada.
4. COMPLICACIONES
Son muy poco frecuentes. Neumonía, atelectasia, neumotórax, arritmias. Sospechar en caso 
de empeoramiento inexplicado o evolución tórpida.
5. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA (Figura 175.1) 
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección del parénqui-
ma pulmonar en pacientes no hospitalizados. Es una infección relativamente frecuente en 
nuestro medio, con una incidencia de entre 1.000 y 4.000 casos/100.000 niños/año. Asocia 
una elevada morbilidad precisando hospitalización el 14 % de los niños afectados. Comor-
bilidades como cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, asma, 
enfermedades neuromusculares, reflujo gastroesofágico, fístulas traqueoesofágicas e inmu-
nodeficiencias aumentan el riesgo de desarrollar neumonía.
2. ETIOLOGÍA 
La frecuencia del agente etiológico varía en función de la edad y la gravedad:
• En neonatos: S. agalactiae, L. monocytogenes, Enterobacterias ssp., CMV.
• En lactantes < 3 meses: virus respiratorios, S. pneumoniae, S. aureus. 
• Pacientes de 3 meses a 4 años: virus respiratorios, S. pneumoniae, S. pyogenes, 
H. influenzae, M. pneumoniae, S. aureus, M. tuberculosis. 
• En pacientes con 5 o más años: M. pneumoniae, C. pneumoniae, S.pneumoniae, M. 
tuberculosis. 
3. CUADRO CLÍNICO
Los síntomas en la infancia son variados e inespecíficos. Los más frecuentes son la fiebre, la 
tos y la taquipnea, pudiendo asociar en casos moderados-graves hipoxemia y dificultad res-
piratoria. Otros síntomas posibles: malestar general, dolor abdominal, meningismo, rechazo 
de la alimentación, sibilancias, entre otros. La taquipnea es un síntoma muy sensible. Puede 
presentarse solo con fiebre y leucocitosis. Los adolescentes pueden referir dolor torácico de 
características pleuríticas. 
Se suelen diferenciar dos cuadros: neumonías típicas y atípicas. Las principales diferencias 
entre ambos cuadros clínicos se resumen en la Tabla 175.4.
4. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
La evaluación del niño con posible neumonía requiere tres aspectos: identificación del cuadro 
clínico, consideración del patógeno responsable y evaluación de la gravedad del cuadro. Para 
ello es necesario:
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EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA 
(TEP, Anamnesis, Exploración física, Sat O2)
TEP estable/dificultad 
respiratoria: crisis leve
INGRESO UCIP
INGRESO
¿Mejoría?
INGRESO 
UCIP
ALTA A DOMICILIO
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
- Salbutamol 
*pMDI con cámara 
(peso/3, 5-10 puff)
- Mantener salbutamol a demanda. 
- Si ha recibido prednisona oral se deben continuar durante 3-5 
días en domicilio (1 mg/kg/12 h). Si ha recibido dexametasona, 
administrar una 2ª dosis a las 24 horas (0,6 mg/kg)
- Explicar los signos de alarma (aumento de la dificultad 
respiratoria, decaimiento, somnolencia, rechazo de la ingesta…) 
y la necesidad de un seguimiento estrecho por su pediatra
- Parada respiratoria.
- Disminución del nivel de consciencia.
- Deterioro a pesar del tratamiento.
- SatO2 < 90 % a pesar de O2 suplementario.
- Hipercapnia (PaCO2>45mmHg).
- Necesidad de VMNI, VMI.
-Estabilización inicial: 
ABCDE (Oxigenoterapia 
con reservorio FiO2 100 %, 
canalización 2 vías periféricas, 
gasometría…)
-Salbutamol 
-Corticoterapia i.v. 
(metilprednisolona 2 mg/kg o 
hidrocortisona 6 mg/kg)
- Sulfato de Mg
- Considerar adrenalina i.m.
- Considerar RX tórax
PS > 3
Precisa O2 para SatO2 > 92 %. 
Episodio previo con antecedente de intubación y ventilación, hospitalización reciente.
Imposibilidad para garantizar los cuidados necesarios en el domicilio.
Comorbilidades respiratorias (neumonía, neumotórax, neumomediastino) o no respiratorias.
TEP fallo respiratorio: 
crisis vital
TEP estable/dificultad 
respiratoria: 
crisis moderada-grave
- Oxigenoterapia (FiO2 < 40 % si satO2 < 92 %)
- Salbutamol x 3 tandas separadas 20-30min. 
*pMDI con cámara (peso/3 5-10 puff) (preferentemente)
*Nebulizado (0,15mg/kg/dosis - máx. 5mg)
- Bromuro de Ipratropio 
Repetir hasta 3 tandas separadas 20-30min
*pMDI con cámara (< 30kg: 40 µg (2 puff), > 30 kg: 
80 µg (4 puff))
*Nebulizado (< 30 kg: 250 µg, > 30 kg: 500 µg)
- Corticoterapia oral (prednisona)
*Dosis única 1-2mg/kg/día (máx. 60 mg)
*Dexametasona 0,6 mg/kg (max 12 mg)
- Sulfato de Magnesio i.v.: solo crisis graves o 
hipoxemia persistente.
*Dosis única de 40 mg/kg (máximo 2 g) en perfusión 
lenta durante 20 min.
Monitorizar la PA durante su infusión (riesgo de hipoTA). 
Contraindicado en IR.
NO
SÍ
pMDI: presurizado; PA: presión arterial, IR: insuficiencia renal; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; PS: Pulmonary 
Score; VMNI; ventilación mecánica no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva. UCIP: unidad de cuidados inten-
sivos pediátricos
Figura 175.1. Algoritmo para el tratamiento de la crisis asmática.
NO SÍ
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• Anamnesis y exploración física completas, con una auscultación cardiopulmonar buscan-
do asimetrías, hipoventilación, crepitantes, sibilancias, broncofonía, roce pleurítico.
• Radiografía de tórax: la utilización de radiografía de tórax de forma rutinaria en pacientes 
con sospecha clínica de neumonía no complicada y sin criterios de ingreso es controver-
tida. Debe realizarse siempre en caso de dificultad respiratoria o afectación del estado 
general, neumonías recurrentes, necesidad de ingreso, sospecha de complicación o ante 
duda diagnóstica. Pedir proyección posterioanterior siempre (lateral en el caso de que no 
sea evaluada por un radiólogo especialista).
• Hemograma: no necesario de rutina, aunque puede orientar al diagnóstico etiológico. 
Leucocitosis > 15.000/mm3 es altamente sugestivo de origen bacteriano. Realizar ante 
sospecha de complicación, duda diagnóstica o ingreso. 
• Bioquímica: en casos graves, para evaluar función hepática y renal, ionograma (pueden 
presentar hiponatremia por deshidratación o SIADH). Elevaciones importantes de PCR y 
PCT son sugestivas de enfermedad bacteriana, y pueden ser necesarias para monitoriza-
ción durante el ingreso o ante sospecha de complicación.
• Gasometría: en enfermedad grave (insuficiencia respiratoria, shock).
Principales diferencias clínico-radiológicas entre las neumonías bacterianas típicas y atípicasTabla 175.4.
 Neumonía bacteriana típica Neumonía bacteriana atípica
Microorganismos S. pneumoniae, S. pyogenes Virus, M. pneumoniae, 
responsables S. aureus, H. influenzae C. pneumoniae, 
 C. trachomatis
Edad < 5 años > 5 años
Inicio Abrupto Insidioso
Afectación del Frecuente Leve 
estado general
Fiebre Fiebre elevada Puede cursar sin fiebre
Auscultación Asimétrica, hipoventilación, Suele ser más bilateral, 
 crepitantes localizados crepitantes, sibilancias
Afectación No Exantema, conjuntivitis, ORL, 
extrapulmonar gastroenteritis, encefalitis, 
 Guillain Barré
Patrón radiológico Consolidación lobar, infiltrado Infiltrado intersticial, 
 alveolar, neumonía necrotizante, algodonoso, difuso 
 derrame pleural, Bronconeumonía 
 bronconeumonía
Elevación de RFA PCR (> 80 mg/l) y PCT (> 2 ng/ml) Puede elevar RFA 
 (PCT más específica)
Hemograma Leucocitosis con desviación Leucocitosis linfocitaria, 
 izquierda leucopenia
RFA: reactantes de fase aguda; RFA: reactantes fase aguda; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.
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• Diagnóstico etiológico: tampoco necesario de forma rutinaria. El hemocultivo tiene una 
sensibilidad < 20 % y en nuestro medio no suele modificar el manejo. Recomendado en 
pacientes con criterios de ingreso. Serologías para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia 
spp., PCR múltiple de virus en aspiradonasofaríngeo (según sospecha clínica).
• Ecografía torácica: si sospecha de derrame pleural.
Con base en los criterios clínico-radiológicos que se enumeran a continuación, se puede 
realizar una orientación diagnóstica en urgencias: NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: 0 
criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.
1. Fiebre > 39° C de aparición brusca.
2. Dolor pleural (torácico o epigástrico).
3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico).
4. Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm3.
5. Radiografía de tórax de consolidación.
5. TRATAMIENTO (Tabla 175.5)
Contactar con UCI pediátrica para valorar drenaje torácico en casos de derrame pleural gran-
de (opacifica más de la mitad del hemitórax) o moderado (1/4-1/2 del hemitórax), si asocia 
dificultad respiratoria o datos de complicación.
6. INDICACIONES DE INGRESO (Tabla 175.6)
Antibioterapia empírica en la neumonía adquirida en la comunidadTabla 175.5.
NEUMONÍA TÍPICA 
En niño vacunado frente a H. influenzae. Duración: 7-10 días.
− Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día (máx. 6 g/día) en 3 dosis.
− Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/día (máx. 12 g/día) en 3-4 dosis. 
En niño no vacunado frente a H. influenzae. Duración: 7-10 días.
− Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día (máx. amoxicilina/
clavulánico: 3 g/375 mg/día) en 3 dosis.
− Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulánico i.v. 100 mg/kg/día (máx. amoxicilina/
clavulánico: 3 g/375 mg/día) en 3 dosis. Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3-4 dosis 
(máx. 12 g/día) o ceftriaxona 50 mg/kg/día en 1 dosis (máx. 4 g/día).
En neumonía con derrame pleural paraneumónico (hospitalario). 
− Ampicilina i.v. 250-300 mg/kg/día (máx. 12 g/día) en 3-4 dosis. 
En neumonía necrotizante (hospitalario): duración: 10-14 días.
− [Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3-4 dosis (máx. 12 g/día) + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día en 
3-4 dosis (máx. 2,7 g/día)] o bien meropenem i.v. 60-80 mg/kg/día (máx. 3 g/día) en 3 dosis.
NEUMONÍA ATÍPICA 
En niño < 5 años: tratamiento sintomático.
En niño > 5 años, infección moderada-grave, sospecha Chlamydia: azitromicina 10 mg/kg 
(máx. 500 mg) cada 24 horas durante 5 días o claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis (máx. 1g), 
10 días.
NEUMONÍA INDETERMINADA
Valorar tratamiento según edad.
Si grave (cualquier edad): cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3-4 dosis (máx. 12 g/día) o 
ceftriaxona 50 mg/kg/día en 1 dosis (máx. 4 g/día) + azitromicina 10 mg/kg (máx. 500 mg) cada 
24 horas durante 5 días o claritromicina 15 mg/kg/día en 2 dosis (máx. 1g), 10 días.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1548 | Capítulo 175
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Torácica. Disponible en: www.gemasma.com
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Urgencias de Pediatría, SEUP, 3ª Edición. Octubre, 2019. Dispo-
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Indicaciones de ingreso en pacientes con neumoníaTabla 175.6.
En planta de hospitalización
– SatO2 < 90 % respirando aire ambiente.
– Deshidratación o incapacidad de mantener hidratación 
o alimentación oral.
– Distrés respiratorio moderado/grave: >70 rpm en < 12 
meses; > 50 rpm en mayores de 1 año, retracciones, 
dificultad respiratoria, apnea.
– Apariencia tóxica.
– Comorbilidades que predispongan a enfermedad 
grave.
– Derrame pleural, empiema, neumonía necrotizante, 
absceso.
– Ausencia de mejoría tras 48-72 horas de tratamiento 
empírico domiciliario.
– Infiltrados multilobares.
En unidad de cuidados intensivos 
pediátricos
– Necesidad de ventilación mecánica.
– Signos de insuficiencia respiratoria 
grave: letargia, aumento del 
trabajo respiratorio, hipercapnia, 
hipoxia mantenida, 
PaO2/FiO2 < 250.
– Apneas recurrentes, respiración 
irregular.
– Inestabilidad hemodinámica.
– Acidosis metabólica inexplicada.
– Alteración del estado mental.
SatO2: saturación transcutánea de oxígeno; Rpm: respiraciones por minuto; PaO2: presión arterial de oxígeno; FiO2: fracción 
inspirada de oxígeno.