LESIONES POR ARMA BLANCA Y DE FUEGO

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Lesiones por arma blanca y de fuegoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 211 | 1839
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
CONCEPTOS Y BASES FISIOPATOLÓGICAS 
La presentación de pacientes con lesiones por arma blanca y arma de fuego se ha incremen-
tado a nivel mundial en los últimos años. Estas lesiones son potencialmente amenazantes 
para la vida por su asociación al shock hemorrágico y lesión visceral. La evaluación de estos 
pacientes se debe iniciar con una adecuada historia clínica y examen físico, que junto con los 
estudios de imagen y diagnósticos, asisten las decisiones acerca del abordaje terapéutico. La 
presencia de hipotensión y datos de peritonitis son indicaciones para un abordaje quirúrgico; 
si no existen tales signos, se puede brindar un tratamiento conservador. 
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA 
En nuestro medio, las heridas por arma blanca constituyen la causa más frecuente de los 
traumatismos, con una incidencia muy superior a las heridas por arma de fuego y las heridas 
por asta de toro. Las heridas por arma blanca lesionan vísceras adyacentes, más comúnmen-
te el hígado (40 %), el intestino delgado (30 %), el diafragma (20 %) y el colon (15 %). Las 
heridas por arma de fuego provocan más lesiones intraabdominales, basadas en la longitud 
de la trayectoria en el cuerpo, como así también por su mayor energía cinética y la posibilidad 
de rebotar en las estructuras óseas, creando misiles secundarios. Las heridas por arma de fue-
go involucran más comúnmente al intestino delgado (50 %), colon (40 %), hígado (30 %) 
y estructuras vasculares abdominales (25 %).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE 
Las consideraciones para conceptuar una herida como de alto riesgo y, por tanto, de evalua-
ción hospitalaria son: (1) el tipo de arma, (2) la localización anatómica de la herida (riesgo de 
afectación visceral, vascular o nerviosa) y (3) la situación clínica del paciente. 
En la primera exploración se deben evaluar, punto por punto, los siguientes signos: (a) ines-
tabilidad hemodinámica; (b) hemorragia externa; (c) hematomas en expansión; (d) compro-
miso de la vía aérea; (e) alteración de la consciencia; (f) signos neurológicos centrales; (g) 
heridas torácicas que soplan; (h) signos de irritación peritoneal; (i) isquemia de los miembros; 
(j) afectación neurológica periférica.
Las lesiones arteriales traumáticas se manifiestan clínicamente como hemorragia, isquemia, 
fístula arteriovenosa y seudoaneurismas.
LESIONES 
POR ARMA BLANCA 
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Las lesiones de los nervios periféricos son frecuentes y, dependiendo del grado de lesión 
(neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis), se puede predecir la recuperación nerviosa. Es 
muy importante la actuación precoz para evitar secuelas. 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
• Analítica básica con: hemograma (para evaluar anemización), estudio de la coagulación, 
gasometría arterial en caso de sospecha de lesión torácica o afectación respiratoria y bio-
química básica. Pruebas cruzadas por la necesidad de posibles transfusiones. 
• Radiografía de tórax en 2 proyecciones y abdomen (según la localización del traumatis-
mo), prestando especial atención al valorar hemotórax o neumotórax y la presencia de aire 
intraperitoneal. 
• En función de la evaluación del paciente antes descrito, ampliaremos estudios con otras 
pruebas de imagen como ecografía, TC, angiografía, etc., con el fin de determinar el 
alcance de la lesión más allá de la puerta de entrada a través de la piel. 
• En cuanto a estudios diagnósticos en trauma penetrante, en pacientes sintomáticos con 
posibles lesiones del diafragma y estructuras abdominales superiores incluyen, de inicio, 
el ultrasonido FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que permite observar 
la presencia de líquido libre, los exámenes físicos seriados, radiografías de tórax erguido, 
para descartar un hemotórax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de 
aire intraperitoneal. 
TRATAMIENTO
Cuando se evalúa a un paciente con lesiones por arma blanca o arma de fuego es muy 
importante la historia clínica y el examen físico. La primera debe incluir información acerca 
del tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, entre otros), 
la distancia del agresor (importante en el caso de escopetas, ya que las posibilidades de 
lesiones viscerales disminuyen más allá de los 30 metros de distancia), número de lesiones y 
la cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. En cuanto el examen 
físico, debe incluir la inspección, palpación, percusión y auscultación. 
En pacientes hipotensos, la meta del médico es determinar rápidamente si existe lesión ab-
dominal y si esta es o no la causa de hipotensión. En pacientes hemodinámicamente esta-
bles, sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación más detallada con el fin de 
determinar si una lesión específica está presente, o si se desarrollan signos de peritonitis o 
hemorragia durante el periodo de observación. Se debe tomar la decisión de seguir un tra-
tamiento quirúrgico o conservador. 
Pasos en el tratamiento en Urgencias
1. Control de la hemorragia y situaciones de riesgo vital. Presión directa externa (no más de 
20-30 minutos); de lo contrario, se colocará un manguito de presión proximal a la zona 
de sangrado a una presión superior a la presión arterial sistémica (PAS) del paciente (no 
mantenerlo de forma continua más de 2 horas). 
2. Administrar sistemática de antibióticos de amplio espectro, para ampliar el intervalo libre 
de infección. 
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3. Profilaxis antitetánica, si no la tuviera. 
4. Lavado abundante y retirada de cuerpos extraños, preferiblemente con suero salino, a 
chorro. 
5. Exploración neurovascular. 
6. Cobertura de la herida con apósitos estériles. 
7. Inmovilizar la zona para disminuir el dolor y evitar lesiones secundarias. 
8. Analgesia balanceada, por vía intravenosa, a poder ser periférica (AINE, paracetamol) y 
central (opioides). 
CONCLUSIONES 
En el abordaje adecuado y eficaz del paciente con trauma penetrante es de vital importancia 
la decisión de mantener un tratamiento quirúrgico o no. Se debe basar en un adecuado 
abordaje del paciente, desde el primer momento que tiene contacto con el servicio médico. 
Las decisiones deben ser acertadas para disminuir la morbimortalidad del paciente, además 
de la estancia hospitalaria y el costo de los procedimientos realizados. No se debe someter al 
paciente a procedimientos quirúrgicos no necesarios. Por último, recordar que cada paciente 
es único y cada caso debe ser abordado de manera individual, para beneficio del mismo. 
BIBLIOGRAFÍA 
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