picaduras y mordeduras

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Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1725
• Transmisión de enfermedades y/o contaminaciones bacterianas.
• Variedad en el tipo e importancia de la herida, pudiendo producir desde un simple rasgu-
ño hasta lesiones que precisen cirugía, e incluso la muerte.
• La posible afectación psicológica del paciente, que puede producir en ocasiones verdade-
ras psicosis.
• Coste económico y social condicionado por ingresos hospitalarios y los tratamientos ade-
cuados.
El 1 % de todas las consultas en los servicios de Urgencias son por mordeduras. De estas, un 
10 % van a precisar suturas, mientras que el 1-2 %, hospitalización y seguimiento. Aunque, 
en realidad, esta información está sesgada y se estima que la incidencia real es mayor, ya que 
al no precisar atención médica por ser lesiones leves se calcula que aproximadamente un 80 % 
de las mordeduras no cuenta con registro hospitalario.
MORDEDURAS DE ANIMALES NO VENENOSOS
La mayoría de las mordeduras son causadas por animales domésticos relacionados con la 
víctima, siendo los perros los más implicados (80 %), seguidos por los gatos (5-18 %). En 
nuestro medio no son infrecuentes las mordeduras humanas, por lo que es importante cono-
cer su tratamiento. Otras, las menos, son producidas por animales salvajes.
1. CLÍNICA
• Existe un predominio de accidentes que afectan a: 1. extremidades (54-85 %), sobre todo 
las superiores; 2. cabeza y cuello (15-27 %); y 3. tronco (0-10 %).
• Cuanto menor es la talla de la víctima, la localización de las lesiones es más frecuente en
cuello, cabeza y cara, debiendo investigar en dicho caso posibles fracturas craneofaciales
y hemorragias intracraneales asociadas.
• Presentan ciertas diferencias en cuanto a tasas de infección, ya que en el caso de los gatos, 
sus dientes pueden penetrar más profundamente e inocular microorganismos, por lo que
tienden a infectarse en más de un 50 %, mientras que las de perros, tan solo en un 15-20 %. 
Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente.
INTRODUCCIÓN
Dentro de la convivencia entre ser humano y animal podemos encontrar diferentes 
situa-ciones. En cualquiera de ellas se pueden producir alteraciones en dicha convivencia, 
dando lugar a accidentes específicos, como son las mordeduras y picaduras. 
Este tipo de lesiones pueden producir las siguientes consecuencias:
PICADURAS 
Y MORDEDURAS
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1726 | Capítulo 198
 La aparición de signos de infección se da a las 24-72 horas, apareciendo localmente rube-
facción, tumefacción y dolor y, posteriormente, secreción serosanguinolenta y purulenta 
(Figura 198.1). En el caso de la infección por Pasteurella multocida, se da una evolución 
rápida y con frecuencia grave. En ocasiones, se puede producir una osteomielitis tras va-
rios meses. 
 En pacientes inmunodeprimidos podemos encontrar complicaciones tan graves como una 
sepsis, meningitis, endocarditis o coagulación intravascular diseminada (CID), producidas 
por Pasteurella multocida, Bacteroides spp. y otros bacilos gramnegativos.
• También se debe tener en cuenta la posibilidad de transmisión de enfermedades infeccio-
sas, como la tularemia, peste, tétanos y rabia. 
• En la enfermedad por arañazo de gato, producida por Bartonella henselae, aparece fi ebre 
prolongada, tumefacción y dolor a la presión de los ganglios linfáticos correspondientes. 
Hay que dar parte al juzgado o a Sanidad Veterinaria.
Figura 198.1. Factores de riesgo infección.
Compromiso
de 
articulaciones,
tendones o 
ligamentos
Herida
puntiforme
profunda
Afectación
mano o
extremidades
inferiores
Requerimiento
de
desbridamiento
Inmunosupresión
Historia clínica
Pruebas 
complementarias
- Tipo animal: doméstico, salvaje, desconocido.
- Tiempo de latencia desde la mordedura.
- Vacunación del animal: certifi cado y fecha última dosis.
- Estado clínico del paciente y del animal previo al ataque.
- Examen y seguimiento del animal en los 10-15 días posteriores.
- Nº y localización: mayor gravedad g cabeza, cara, 
cuello, dedos o mordeduras múltiples.
- Profundidad y tipo lesión: abrasión, punzante,
laceración ± avulsión, aplastamiento. 
- Afectación de huesos, tendones, músculos, nervios.
- Presencia de infección local o diseminada.
- Analítica: hemograma, bioquímica, CPK y PCR, coagulación.
- ECG.
- Rx de tórax y de zona afectada: descartar fracturas, cuerpos 
extraños, afectación articular o gas en tejidos. 
- Cultivos para anaerobios y aerobios en caso de signos de 
infección, siempre antes de desbridar, irrigar o antibioterapia. 
- Hemocultivos: si fi ebre > 38 ºC o sepsis. 
- Cruzar y reservar concentrado hematíes: si sangrado abundante o 
anemización.
Exploración general
Exploración de 
lesiones
Figura 198.2. Actuación general ante una mordedura.
CPK: creatininfosfoquinasa; PCR: proteína C reactiva; ECG: electrocardiograma.
2. ACTUACIÓN GENERAL Y TRATAMIENTO (Figura 198.2)
 Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1727
2.1. Medidas generales
• Analgesia oral o intravenosa.
• Lavado profuso con suero salino fisiológico (SSF) y con grandes volúmenes. 
• Inmovilizar y elevar extremidad comprometida.
2.2. Medidas especiales
2.2.1. Erosión y/o abrasión: realizar medidas generales.
2.2.2. Desgarros y avulsiones: limpieza intensa de la herida con suero fisiológico 0,9 %.
Desbridamiento: si cuerpos extraños y/o tejido desvitalizado.
2.2.3. Punzantes: precisan un examen exhaustivo.
• Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraños.
• Limpieza de la superficie de la herida, sin presión elevada.
• Evitar desbridamiento profundo y NO suturar (Figura 198.3).
2.3. Tratamiento antibiótico profiláctico (Tabla 198.1)
Estará especialmente indicado en heridas de la cara y las manos, las producidas por morde-
dura de gato, las de más de 8 horas de evolución, las punzantes y profundas con posible 
lesión de articulaciones, tendones o huesos, las que presenten pérdida importante de tejido 
Tratamiento antibiótico profiláctico en las mordedurasTabla 198.1.
Fuente de la 
mordedura
Perros, gatos
o mamíferos
Reptiles
Humanos
Microorganismos 
probables
Pasteurella spp.
S. aureus.
Streptococcus spp.
Anaerobios.
Capnocytophaga 
spp. 
Moraxella spp.
Corynebacterium 
spp. 
Neisseria weaver.
Bacterias entéricas 
gramnegativa.
Anaerobios.
Estreptococos spp.
S. aureus.
Eikenella corrodens.
Anaerobios.
Vía oral
Amoxicilina
-
clavulánico
Vía 
intravenosa
Ampicilina-
sulbactam
+
gentamicina
Alternativa
intravenosa en
pacientes 
alérgicos
a la penicilina
Levofloxacino + 
clindamicina
o
doxiciclina + 
metronidazol
Clindamicina
+
gentamicina
Levofloxacino + 
clindamicina
o
doxiciclina + 
metronidazol
Alternativas orales 
en alérgicos a 
penicilinas
Trimetoprim-
sufametoxazol + 
clindamicina
o
Levofloxacino + 
clindamicina
o
moxifloxacino
o
doxiciclina + 
metronidazol
DOSIS ORALES ADULTOS: amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg /8 horas; clindamicina: 600 mg/8 horas; trimetropin-sul-
fametoxazol: 160/800 mg/12 horas; levofloxacino: 500 mg/24 horas; moxifloxacino: 400 mg/12 horas; doxiciclina: 100 
mg/12 horas; metronidazol 500 mg/12 horas. 
DOSIS INTRAVENOSAS ADULTOS: ampicilina-sulbactam: 2/1 g/8 horas; gentamicina: 5-7 mg/kg/día; clindamicina: 600-900 
mg/8 horas; metronidazol 500 mg/ 8 horas.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1728 | Capítulo 198
o que requieran un desbridamiento amplio y aquellas producidas en pacientes inmunodepri-
midos o esplenectomizados o con edema en extremidad. 
2.4. Profilaxis antitetánica y antirrábica (ver capítulo 95)
3. CRITERIOS DE INGRESO
• Lesiones con sangrado importante.
• Signos de infección sistémica: escalofríos, fiebre, etc.
• Sospecha de infección secundaria grave: celulitis, osteomielitis.
• Sospecha de trasmisión de rabia, preferiblemente ingreso en medicina intensiva.
MORDEDURAS DE ANIMALES VENENOSOS
1. SERPIENTES
Es la intoxicaciónmás frecuente producida por animales terrestres, siendo en los niños < 5 
años y aquellas localizadas en cara, cuello y tronco, las que revisten mayor gravedad. Dentro 
de la Península Ibérica encontramos dos familias: Viperidae (víboras) y Colubridae (culebras) 
(Tabla 198.2). En algunas ocasiones, podríamos observar lesiones producidas por especies no 
autóctonas como en el caso de mascotas, zoológicos, etc.
El veneno de las serpientes es una mezcla de proteínas de alto peso molecular responsa-
bles de las reacciones anafilácticas y polipéptidos que presentan actividad tóxica enzimática. 
- Punzantes
- Infectadas
- Lesiones localizadas en manos 
y pies
- Inmudeprimidos
NO
- No infectadas 
- Localizadas en : cara, cabeza o 
zonas de bajo riesgo
- Lesiones de < 12 horas de evolución
- Heridas alto riesgo: >72 h del inicio 
de tratamiento 
SÍ
Figura 198.3. Indicaciones de sutura primaria.
Características de las familias de serpientes venenosas en EspañaTabla 198.2.
 Víbora Culebra
Cabeza triangular, pupilas verticales y 2 Cabeza ovalada, pupilas redondeadas y 2 
colmillos anteriores muy grandes en gancho. colmillos posteriores en maxilar superior.
Heridas separadas unos 8mm.
Muy peligrosas: g inoculan 
gran cantidad de veneno.
Mordedura con dos filas 
de dientes separados, 
deben retener a sus 
presas para inocular 
veneno.
 Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1729
Además, activan factores de la coagulación X y V, protrombina y fibrinógeno y, algunos, 
presentan efecto neurotóxico, citotóxico, miotóxico y cardiotóxico. 
1.1. Manifestaciones clínicas
Dependerá de la naturaleza, la potencia y la cantidad del veneno inoculado, que será de 
mayor cuantía tras la hibernación (Tablas 198.3 y 198.4).
1.2. Atención
1.2.1. Prehospitalaria:
• Identificación de la especie venenosa (Tabla 198.1).
• Evaluar vía aérea y circulación.
• Reposo con inmovilización del miembro mordido que debe estar por debajo del resto del 
cuerpo.
• No se deben realizar incisiones, succión de herida ni torniquetes. Únicamente se valorará 
en caso de traslado mayor de 1 hora.
• Analgésicos menores (paracetamol 1 g/8 h oral o i.v.), no dar salicilatos por interferir en la 
coagulación. 
• Ingreso en hospital. Área de Observación en grados 0 y 1 (durante 8 horas) y Medicina 
Intensiva para los grados 2 y 3.
1.2.2. Hospitalaria:
• Soporte hemodinámico (cristaloides, coloides, derivados sanguíneos) e inotrópico. Oxíge-
no, medidas de soporte vital, hemodiálisis.
Efectos de los venenos de serpientesTabla 198.3.
Víbora
• Muy citotóxico e inflamatorio g edema con 
riesgo de necrosis y gangrena, síndrome 
compartimental.
• Hematotóxico g leucocitosis, anemia y 
Coagulación intravascular diseminada.
• Cardiotóxico g disminución gasto cardiaco y 
arritmias.
• Nefrotóxico g hemoglobinuria, 
mioglobinuria, shock y fallo renal agudo.
• Anafilaxia por reacción de hipersensibilidad 
I o III.
Culebra
• Poco citotóxico pero neurotóxico g en casos 
graves disnea, disfagia, parálisis respiratoria 
y muerte.
• Anafilaxia por reacción de hipersensibilidad I 
o III.
Criterios de gravedad según la clínicaTabla 198.4.
 Reacción LOCAL Reacción SISTÉMICA
Grado 0 Ausencia Ausencia
Grado 1 Edema local moderado Ausencia
Grado 2 Edema local intenso + Gastrointestinales leves, 
 equimosis/linfangitis/adenopatías alteraciones hemostasia
Grado 3 Reacción local extensa/ Rabdomiólisis, fracaso renal agudo, 
 Sd. compartimental insuficiencia respiratoria, CID, 
 shock
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1730 | Capítulo 198
• Limpiar con suero fisiológico 0,9 % y eliminación de cuerpos extraños, no se debe aplicar 
hielo. Vacunación antitetánica. 
• Profilaxis antibiótica: se recomienda iniciar desde el grado 0 de los criterios de gravedad g 
amoxicilina-clavulánico 875/125 mg /8h v.o. o ceftriaxona 1 g/24 h i.v. o i.m. En caso de 
sensibilización alérgica: clindamicina 300-600 mg/6-8 h v.o.
• Valorar heparina de bajo peso muscular.
• Analgésicos.
• Antídoto específico.
Así, en las picaduras por víboras: suero antiofídico Instituto Pasteur, útil para todas las es-
pecies del continente europeo (ineficaz pasadas las primeras 24 horas). Se administrará en 
los casos de:
• Síntomas sistémicos graves.
• Gran afectación local: grado II con más del 50 % del miembro afectado o grado III.
Hay que realizar antes de la administración del suero una prueba de desensibilización cutá-
nea que se hará de la siguiente forma:
1. Inyectar 0,1 ml, 0,25 ml y 0,5 ml de suero antiofídico Pasteur s.c. en intervalos de 15 
minutos. Se considerará reacción (+) si: aparición de eritema y/o edema > 10 mm.
2. Si no existe reacción: administrar 2-3 ampollas (5 ml), en función de la gravedad, diluidos 
en 250 cc de SSF 0,9 % a pasar en 60 minutos. Puede repetirse la dosis a las 5 horas si 
fuera necesario.
No debemos olvidar que en España se importan, tanto de forma legal como ilegal, reptiles 
exóticos. Esta es la razón por la que se precisa conocer exactamente la procedencia, especie y 
género del animal. De la misma forma, si la mordedura se produce en otro país o continente, 
habrá que valorar y estimar si existe un suero específico tras identificar el tipo de serpiente. 
Preparar suero antiofídico:
• IpserAfrique Pasteur (cobra, mamba, víboras africanas y asiáticas).
• LyophilisedPolyvalentAntisnakeVenomSerun (cobra, víboras asiáticas).
• Antiveneno Ofídico Polivalente (serpiente de cascabel y especies americanas).
ARTRÓPODOS
Suelen tratarse de accidentes, más bien debido al desconocimiento e imprudencia del ser 
humano. Constituyen un grupo frecuente de intoxicaciones que, ocasionalmente, revisten 
gravedad; pero, muy excepcionalmente, son mortales. Se producen por diferentes meca-
nismos: efecto directo del veneno inoculado, reacciones inmunológicas y transmisión de 
enfermedades.
Los artrópodos con mayor relevancia en la Península Ibérica son:
• Arácnidos: arañas, garrapatas y escorpiones.
• Insectos: himenópteros, dípteros, lepidópteros y afanípteros.
1. ARÁCNIDOS
1.1. Arañas y escorpiones
Existen numerosas especies diferentes de arañas, de las cuales solo unas 100 representan 
algún peligro para el hombre. Las picaduras de araña más frecuentes en España las producen 
los géneros Latrodectus (viuda negra), Loxosceles (araña parda, araña violín, araña reclusa) 
y tarántula.
 Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1731
Solo 30 de las 1.000 especies conocidas de este arácnido, con forma de cangrejo, producen 
más de 5.000 muertes al año en todo el mundo. Las picaduras más frecuentes en nuestro país 
son las producidas por alacranes del género Buthus y de la especie occitanus (Tabla 198.5).
1.2. Garrapatas
Las garrapatas son ectoparásitos arácnidos que se fijan a la piel del huésped por una trompa 
taladradora y se comportan como vectores.
Pueden transmitir algunas enfermedades infecciosas producidas por Rickettsias spp., como 
son la fiebre botonosa mediterránea, fiebre Q, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y 
ehrlichiosis, así como la enfermedad de Lyme, babesiosis y tularemia, entre otras. Las más 
abundantes son las de los géneros Ixodes y Dermacentor (Tabla 198.6).
2. INSECTOS 
2.1. Himenópteros
Son los únicos insectos que pican de forma activa. En España, destacamos 2 familias: Apidae 
y Vespidae (Tabla 198.7).
2.1.2. Manifestaciones clínicas
La gravedad del cuadro dependerá de la existencia de exposición previa, número de picadu-
ras y edad del paciente
• Locales: son las más frecuentes. Ceden en < 24 horas.
 – Dolor urente, localizado en la zona de la picadura.
 – Pápula eritematosa 2 cm.
 – Prurito.
 – Edema localizado en zona de picadura.
 – Atención en las localizadas en orofaringe y cuello, posible obstrucción de las vías respi-
ratoriasg simulación de reacción anafiláctica.
• Locales extensas: igual que las reacciones locales, salvo por pápula eritematosa > 10 cm yduración > 24 horas.
• Sistémicas:
 – Reacciones inmunológicas: anafilaxia: aparecen en minutos-horas tras la picadura. Se 
producen por mecanismo de hipersensibilidad Tipo I (Tabla 198.8).
 – Reacción tardía: aparecen en horas-días tras la picadura. Se producen por mecanismo 
de hipersensibilidad tipo III. Cursa con artralgias, fiebre, inflamación articular, linfade-
nopatía, urticaria-angioedema, vasculitis, glomerulonefritis, etc.
 – Reacciones tóxicas: depende del número de picaduras (> 50 picaduras) y del estado 
previo del paciente, no requieren por tanto sensibilización previa. Similar a una ana-
filaxia, más síntomas gastrointestinales. Cursa entre otros con hemólisis y rabdomioli-
sisg Fracaso renal agudo.
2.1.3. Pruebas complementarias
Solo en caso de clínica sistémica: hemograma, bioquímica, CPK, PCR y coagulación. Extraer 
triptasa en caso de anafilaxia. Realizar ECG.
2.1.4. Tratamiento
• Identificación de la especie. 
• Evaluar vía aérea y circulación.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1732 | Capítulo 198
Clínica y tratamiento en las picaduras por arañas y escorpionesTabla 198.5.
Araña
Escorpión
Especie
Araña reclusa o 
parda
Loxosceles 
rufescens
Veneno citolítico y 
hemolítico
Viuda negra
Latrodectustrede 
cimguttatus
Neurotoxina (alfa-
latrotoxina)
Tarántula
Lycosaradiata y 
Lycosatarentulla.
Poco venenosa
Escorpión 
amarillo (alacrán)
Buthusoccitanus.
Veneno 
neurotóxico y 
citotóxico
Escorpión negro
E. flaviclaudius
Poco tóxico
R. Local
Dolor, prurito y edema 
con vesículas serosas 
internas en 2 puntos 
g luego úlcera, escara 
y lenta cicatrización
Eritema urticariforme, 
equimosis, edema 
y dolor en 2 ptos 
separados < 6 mm, 
pudiendo evolucionar 
a escara necrótica y 
adenopatías
Dolor, hipertermia, 
eritema y linfangitis 
en 2 puntos g luego 
placa necrótica
Pápula única 
eritematosa con centro 
necrótico + edema 
periférico + dolor 
intenso irradiado a 
toda la extremidad
Pápula única, dolor, 
eritema, edema y 
ampollas equimóticas 
interiores
R. Sistémica
Loxoscelismo: a las 24-48 h
g náuseas, vómitos, 
fiebre, mialgias, exantema 
morbiliforme, hemólisis, CID e 
insuficiencia renal
Lactrodectismo:
- 15-90 min: signos 
muscarínicos, bradicardia, 
miosis, sialorrea
- Horas: fasciculaciones, 
rigidez torácica y abdominal, 
fallo renal, convulsiones y 
fallo cardiaco
- D. Diferencial: tétanos, 
peritonitis e intoxicación 
por estricnina
Náuseas, cefalea y febrícula. 
Simulación de reacción 
alérgica
Cefalea, sudación, vómitos, 
diarrea, salivación, lagrimeo, 
diplopía, impedimento para 
hablar y deglutir, espasmos, 
convulsiones, coma y muerte.
Reacciones anafilácticas
- D. Diferencial: intoxicación 
por estricnina
Cefalea, vómitos, fiebre y 
disnea
Tratamiento
- Elevación extremidad + 
inmovilización + frío local.
- < 2cm: Limpieza + 
desinfección; > 2cm: = < 
2cm + desbridamiento.
- Analgesia g anestésico local 
si dolor intenso.
- Antibiótico: si sobreinfección
- Antihistamínicos.
- Profilaxis antitetánica.
- Dapsona 50-200 mg/día 
reduce necrosis.
- Cuidados generales 
(ver previo).
- Opiáceos, relajantes 
musculares y gluconato 
cálcico al 10 % por vía 
intravenosa.
- Si agitación/convulsión: 
sedación con Fenobarbital o 
Diazepam 0,1 mg/kg.
- Suero específico heterólogo 
antilatrodéctico si extrema 
gravedad.
- Tratamiento con cuidados 
generales, antihistamínicos 
H1, pomadas con corticoides.
- Limpieza + desinfección 
+ frío local.
- Elevación extremidad 
+ inmovilización.
- Analgesia: anestésico local si 
dolor intenso
- Antihistamínicos.
- Si agitación/convulsión: 
sedación con fenobarbital o 
diazepam 0,1 mg/kg. 
- Tratamiento de anafilaxia 
si se produce (ver capítulo 
anafilaxia).
- Profilaxis antitetánica.
- Limpieza + desinfección.
- Elevación extremidad 
+ inmovilización+ frío local.
- Analgesia: anestésico local si 
dolor intenso.
- Antihistamínicos.
- Tratamiento de anafilaxia 
si se produce (ver capítulo 
anafilaxia).
- Profilaxis antitetánica.
 Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1733
• Extracción del aguijón (abejas). Realizar posterior lavado y aplicación de antiséptico local.
• Reacciones locales: frío local, antihistamínico (dexclorfeniramina 6 mg/8-12 h v.o. o 
5 mg diluidos en 100 cc SF 0,9 % i.m./i.v.). Corticoide tópico u oral en función de la 
clínica.
Clínica y tratamiento en las picaduras por garrapatasTabla 198.6.
Garrapata
Especie
Garrapata
Veneno 
neurotóxico.
Reacción 
local
Pápula única 
eritematosa, 
no dolorosa 
+/- dolor 
y úlcera 
necrótica, 
adenopatías 
regionales.
Reacción sistémica
Parálisis flácida: tras 
días de la picadura: 
irritabilidad g tras 
24-48 horas: debilidad 
en MMII con hipotonía 
y ROT abolidos. Puede 
afectar músculos del 
tronco y respiratorios, 
produciendo la muerte.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Guillain-
Barré, síndrome de 
Eaton-Lambert, 
miastenia gravis y 
botulismo.
Tratamiento
• Impregnar con vaselina/
aceite.
• Traccionar del cuerpo 
perpendicularmente 
para extraer.
• Limpieza + 
desinfección.
• En zonas endémicas 
de enfermedad 
Lyme: profilaxis con 
doxiciclina 100 mg/ 
12 h v.o. durante 2 
días.
Familias, géneros y especies de himenópteros más relevantes en EspañaTabla 198.7.
 Apidae Vespidae
 Apis Vespula Polistes
 (Apis mellifera) (V. germánica) (P. dominulus)
 Colmenas Nidos subterráneos Nidos en tejados
Aguijón arponado 
(hembras).
Picadura única g muerte 
posterior al perder su 
aguijón.
Aguijón liso.
Picaduras múltiples y 
sucesivas.
Clasificación clínica de las reacciones adversas por himenópteros. (Clasificación de Müeller).Tabla 198.8.
 Tipo de reacción
Grado I Urticaria generalizada, prurito, malestar general y ansiedad.
Grado II Grado I + dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o tirantez torácica. 
 Angioedema por sí solo.
Grado III Disnea, broncoespasmo, estridor. 
 Grado I o II + 2 de los siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión 
o sensación de muerte inminente.
Grado IV Grado I, II o III + 2 de los siguientes: hipotensión, colapso, pérdida de consciencia, 
relajación de esfínteres o cianosis.
MMII: miembros inferiores; ROT: reflejos osteotendinosos.
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1734 | Capítulo 198
• Reacciones locales extensas: igual que en reacciones locales pero el corticoide puede ad-
ministrarse por vía i.m./i.v. (metilprednisolona 0,5-1 mg/kg).
• Reacciones sistémicas: (ver capítulo 167: anafilaxia).
2.1.5. Criterios de ingreso
• En observación de Urgencias: entre 6-12 horas en pacientes con antecedentes de anafi-
laxia y en reacciones locales que afecten orofaringe y/o cuello. Además, los pacientes en 
edades extremas de la vida y los que tengan comorbilidades, embazadas y cuando esté 
implicada la araña viuda negra.
• En Planta o Medicina Intensiva: reacciones anafilácticas o tóxicas. 
• Derivación posterior al Servicio de Alergología.
2.2. Dípteros, lepidópteros, afanípteros y hemípteros (Tabla 198.9)
Hay que recordar que los artrópodos pueden ser vehículo de enfermedades como, por ejem-
plo: paludismo, leishmaniasis, filariasis, dengue, tularemia y otras.
2.3. Miriápodos (Tabla 198.10)
PICADURAS DE ANIMALES MARINOS (Tabla 198.11)
Clínica y tratamiento de las picaduras de dípteros, lepidópteros, afanípteros y hemípterosTabla 198.9.
Dípteros
Lepidópteros
Afanípteros
Hemípteros
Especie
Mosquito
y
mosca
Oruga
Pulga
Chinches
Reacción local
Eritema + 
edema durante 
horas o días g 
posteriormente 
pápula 
pruriginosa.
Pápulas o habones 
altamente 
pruriginosos.
Síntomas 
bronquiales y rino-
conjuntivales.
Pápulas 
eritematosas 
+ prurito + 
sufusiones 
hemorrágicas en 
filas o grupo.
Pápulas 
eritematosas 
hasta urticaria en 
zigzag.
Reacción sistémica
En pacientes 
sensibilizados: 
urticaria, fiebre y 
malestar general. En 
caso de picaduras 
múltiples puede 
producirse anafilaxia.Nerviosismo, cefalea, 
fiebre e insomnio.
Urticaria, habones o 
eritema multiforme.
Por el rascado: 
piodermitis y 
forúnculos.
Eccemas y 
sobreinfección por 
rascado.
Tratamiento
• Limpieza + 
desinfección.
• Frío local.
• Antihistamínicos.
• Corticoides tópicos.
• Antibioterapia si 
infección.
• Limpieza + 
desinfección.
• Frío local.
• Antihistamínicos.
• Corticoides tópicos.
• Antibioterapia si 
infección.
• Limpieza + 
desinfección.
• Frío local.
• Antihistamínicos.
• Corticoides tópicos.
• Antibioterapia si 
infección.
• Limpieza + 
desinfección.
• Frío local.
• Antihistamínicos.
• Corticoides tópicos.
• Antibioterapia si 
infección.
 Picaduras y mordedurasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 198 | 1735
Clínica y tratamiento de las picaduras de miriápodosTabla 198.10.
Características
Escolopendra: 
glándulas 
dermatotóxicas y 
poderosas mandíbulas.
Milpiés: no muerden, 
pero segregan fluidos 
defensivos.
Reacción local 
Dos punciones 
hemorrágicas, 
eritema, edema e 
inflamación local.
Quemazón y 
decoloración de la piel 
humana. Vesiculación y 
exfoliación.
Reacción sistémica 
Espasmos musculares, 
linfangitis y 
adenopatías 
regionales.
Tratamiento
- Lavado con agua y 
jabón. 
- Compresas frías.
- Reposo miembro.
- Antihistamínicos. 
- Irrigación grandes 
cantidades suero o 
agua.
- Analgésicos.
- Cuidados locales piel.
Clínica y tratamiento de las picaduras producidas por animales marinosTabla 198.11.
Especie
Medusa
Anémonas
Celentéreos
Estrella y erizo 
de mar
Equinodermos
Araña marina 
y escorpena
Crustáceos
Raya y pez 
víbora
Peces
Reacción local
Eritema + edema + 
dolor local
Impronta del 
tentáculo, 
hiperpigmentación 
de lesiones.
Eritema. Úlceras 
dolorosas.
Edema constante 
+ dolor progresivo 
lancinante por toda 
extremidad.
Infección, gangrena.
Edema constante 
+ dolor progresivo 
lancinante por toda 
extremidad.
Infección, gangrena.
Reacción 
sistémica
Calambres, 
náuseas, 
vómitos, cefaleas, 
hipotensión, 
arritmia.
Excepcional: 
anafilaxia → 
picaduras 
múltiples o 
pacientes 
sensibilizados.
Debilidad. 
Parálisis de 
músculos faciales, 
lengua y labios.
Arritmia y 
dificultad 
respiratoria.
Náuseas, vómitos, 
diarrea, palidez, 
sudoración, 
hipotensión, 
arritmias, 
convulsiones.
Excepcional: 
anafilaxia
Tratamiento
• Retirar nematocistos con pinzas o 
raspado de piel.
• Medusa: frío local, corticoides, 
antihistamínicos.
• Anémonas: inactivar con amoniaco 
rebajado, bicarbonato o vinagre 
antes de retirar tentáculos.
• Antibioterapia si infección.
• Profilaxis antitetánica.
• Si sospecha de espinas no visibles, 
realizar radiografía antes de 
extracción quirúrgica.
• Retirar púas y espinas. 
• Limpieza + desinfección.
• Desbridamiento y extracción de 
cuerpo extraño.
• Inmersión en agua (45-60 °C) 
durante 30-60’.
• Analgésicos.
• Antibioterapia si infección.
• Profilaxis antitetánica.
• Limpieza + desinfección.
• Desbridamiento y extracción de 
cuerpo extraño.
• Inmersión en agua (45-60 °C) 
durante 30-60’.
• Analgésicos
• Profilaxis antibiótica: cefalosporinas 
3ª generación o ciprofloxacino.
• Profilaxis antitetánica.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1736 | Capítulo 198
BIBLIOGRAFÍA
Barcones Minguela F. 2010. Mordeduras y picaduras de animales. En: SEUP (Eds.). Protocolos diagnóstico-te-
rapéuticos de Urgencias Pediátricas. Madrid; Ergón 2015. p. 173–87.
De la Osa Puebla V, Aloña Anduaga Aguirre M, Julián Jiménez A. Picaduras y mordeduras. En: Manual de 
protocolos y actuación en Urgencias. 4ª ed. (Reimpresión 2016). Madrid; SANED SL: 2016. p. 1519-28.
Mensa J, Gatell JM, García Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E, Marco F. Guía de Terapéutica antimicrobia-
na. 2018. Barcelona; Editorial Antares: 2018.