URGENCIAS CARDIOLOGICAS

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Urgencias cardiológicas. Síncope en Pediatría. Electrocardiograma normal en el niñoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 181 | 1595
• El síncope es un motivo de consulta frecuente en la edad pediátrica, suponiendo el 1-3 % 
de las visitas a Urgencias de Pediatría. A pesar de que la mayoría de las veces son de
naturaleza benigna (hasta un 80 % corresponden a síncopes vasovagales), generan gran
alarma entre familiares y los propios pacientes. Es más común en niñas. Existe un pico de
incidencia entre los 12 y los 15 años.
• Se define síncope como una pérdida de consciencia transitoria asociada a pérdida de
tono postural, caracterizada por presentar inicio súbito, corta duración y recuperación
espontánea y completa. Es causa y requisito previo la disminución global y transitoria
de la perfusión cerebral. Presíncope como una sensación inminente de desfallecimiento
con clínica prodrómica vegetativa (sudoración, visión borrosa, palidez) e incluso hipotonía
postural transitoria, sin llegar a la pérdida de conciencia completa. Y pérdida transitoria
de consciencia (PTC) no sincopal, siempre que esta se origine por una causa distinta a la
disminución de la perfusión cerebral. Entre estas causas encontramos:
– Neurológicas: crisis epiléptica, migraña, conmoción cerebral, accidente cerebrovascular 
agudo, etc.
– Metabólicas: hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.
– Intoxicaciones: fármacos, alcohol, monóxido de carbono, drogas.
– Psicógena: hiperventilación, reacción de conversión.
2. ETIOLOGÍA Y TIPOS DE SÍNCOPE
2.1. Síncope neurocardiogénico
Causa más frecuente de síncope en edad pediátrica. Se produce por una respuesta para-
dójica de los reflejos cardiovasculares ante un determinado estímulo. Esto provoca inicial-
mente la activación de la vía simpática (cortejo vegetativo), seguido de la activación de la 
vía parasimpática, que puede generar un síncope de predominio vasopresor (hipotensión), 
cardioinhibidor (bradicardia) o mixto (lo más frecuente). En función del estímulo desenca-
denante:
• Vasovagal: el más frecuente. Raro en menores de 10 años. Suele presentar una fase pro-
drómica vegetativa, seguido de pérdida de consciencia de corta duración. Generalmente
presenta un desencadenante previo (ortostatismo prolongado, calor, dolor).
• Síncope relacionado con el ejercicio: obliga a descartar causas orgánicas.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
SÍNCOPE EN PEDIATRÍA
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
URGENCIAS CARDIOLÓGICAS. 
SÍNCOPE EN PEDIATRÍA. 
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 
EN EL NIÑO
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1596 | Capítulo 181
• Síncope por hipotensión ortostática: existe una disminución anormal de la presión arterial 
al ponerse en bipedestación por disminución del retorno venoso y sin aumento de la fre-
cuencia cardiaca.
• Síncope de taquicardia ortostática postural (STOP): se presenta como inestabilidad de la 
presión arterial y aumento de la frecuencia cardiaca basal entre 30-35 lpm en los primeros 
minutos de la bipedestación.
• Espasmos del sollozo: más frecuente en menores de 4 años. Existen dos tipos, el cianótico 
(más frecuente) relacionado con llanto, y el pálido, que se manifiesta con palidez, hipoto-
nía y a veces rigidez y clonías.
• Síncope situacional: menos frecuente en niños. Se origina ante estímulos específicos 
como micción, tos, defecación, peinado del cabello.
2.2. Síncope cardiogénico
Suponen entre un 2 y un 10 % del total, siendo de vital importancia su detección, dada la 
potencial gravedad. Ante su sospecha, se debe derivar para estudio por Cardiología pediá-
trica. Generalmente, se presentan sin pródromos, a veces precedidos de dolor torácico y 
palpitaciones, y durante el ejercicio. En función del origen del problema: 
• Lesiones obstructivas: el síncope se presenta en un contexto de incremento del gasto cardiaco 
(GC), generalmente durante el ejercicio. Suelen presentar datos previos de insuficiencia cardia-
ca. Pueden ser de ventrículo izquierdo (VI): estenosis aórtica grave, miocardiopatía hipertrófica 
obstructiva. O de ventrículo derecho (VD): estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar.
• Disfunción miocárdica: se produce en situaciones de aumento del GC. Suele haber ante-
cedentes familiares. En la radiografía de tórax se objetiva cardiomegalia y redistribución 
de la vascularización pulmonar. Entre las causas: miocarditis, miocardiopatía dilatada, al-
teraciones coronarias, enfermedad de Kawasaki.
• Arritmias: es la causa más frecuente de síncope cardiogénico. 
• Taquiarritmias ventriculares: 
 – Síndrome de Brugada: alteración hereditaria de los canales de sodio. Produce aumento 
del ST en precordiales derechas, susceptible a taquicardia ventricular polimorfa y muer-
te súbita.
 – Síndrome QT largo (SQTL): existen formas adquiridas y formas de herencia autosómica 
dominante (AD), como el síndrome de Romano-Ward, o recesiva (AR), como el síndro-
me de Lange-Nielsen. Predispone a torsade de pointes y muerte súbita. 
 – Síndrome QT corto: menos común que el SQTL. También predispone a muerte súbita.
 – Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica: en situaciones de estrés físico o 
emocional. Suele haber antecedentes familiares de síncopes o muerte súbita en el 30 % 
de los casos. La forma más frecuente es de herencia AD.
 – Síndrome de preexcitación Wolff Parkinson White (WPW): taquicardia supraventricular 
paroxística por reentrada con PR corto y onda delta al inicio del QRS.
 – Displasia arritmogénica del VD: enfermedad de herencia AD en la que se produce un 
reemplazo del miocardio del VD por tejido fibroadiposo, generando inestabilidad eléc-
trica, arritmias y muerte súbita.
 – Taquiarritmias supraventriculares: más frecuentes, rara vez causa de síncope. Suelen 
ser bien toleradas en la infancia.
 – Bradiarritmias: bloqueo AV, disfunción del nodo sinusal: debido al reducido número de 
latidos se produce una incapacidad para mantener un adecuado gasto cardiaco.
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3. EVALUACIÓN DEL NIÑO CON SÍNCOPE
La aproximación inicial de paciente con síncope debe incluir el triángulo de evaluación pe-
diátrica (TEP). Si es inestable, se debe realizar la estabilización clínica siguiendo la secuencia 
ABCDE, administrar oxígeno al 100 %, canalización vía venosa periférica, monitorización y 
glucemia capilar. Si TEP estable, continuar con la evaluación secundaria y realizar la anam-
nesis y exploración física.
3.1. Anamnesis
• Se debe confirmar la pérdida de consciencia: características, duración, caída brusca o con 
apoyo, movimientos realizados, etc.
• Preguntar por antecedentes personales o familiares de miocardiopatía, muerte súbita, 
enfermedad arritmogénica congénita o síncopes.
• Circunstancias previas a la aparición del síncope: la posición, actividad que estaba reali-
zando, si existieron factores predisponentes o precipitantes, síntomas prodrómicos.
• Periodo postcrítico: cómo ha sido la recuperación, clínica presentada, lesiones producidas 
con la caída.
• Historia del síncope: momento del primer episodio, si es recurrente, cuántos ha tenido, 
frecuencia.
3.2. Exploración física
Debe incluir:
• Signos vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, saturación de O2, presión 
arterial en decúbito y en bipedestación (ortostatismo si caída de presión arterial sistólica ≥ 
20mmHg o presión arterial diastólica ≥ 10mmHg).
• Examen cardiovascular y neurológico completo.
3.3. Pruebas complementarias
• Primer nivel:
 – Glucemia capilar y ECG de 12 derivaciones (solo hallazgos patológicos en un 5 %) de 
forma rutinaria.
 – Bioquímica con iones, hemograma y tóxicos en sangre y en orina. Ante sospecha su-
gestiva de causa metabólica, alteración hidroelectrolítica, intoxicación.
 – Radiografía de tórax si sospecha de cardiopatía. 
• Segundo nivel:
 – Ecocardiograma: permite descartar cardiopatíaestructural.
 – Test de mesa basculante: en caso de síncopes recurrentes en los que no se haya esta-
blecido claramente la causa vasovagal.
 – Prueba de esfuerzo: en síncopes relacionados con el ejercicio.
 – Holter de 24 horas: si se sospecha arritmia.
 – Electroencefalograma: en los casos en los que la anamnesis no permita distinguir entre 
síncope o crisis convulsiva.
 – Neuroimagen: ante sospecha de enfermedad neurológica.
4. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
4.1. Tratamiento en fase aguda
Una vez que se constate la estabilidad del paciente, la única actitud efectiva durante el epi-
sodio sincopal es colocar al paciente en posición lateral de seguridad. Es aconsejable elevar 
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miembros inferiores para facilitar el retorno venoso y, consecuentemente, el gasto cardiaco 
y la perfusión cerebral. Ante la aparición de pródromos reconocibles, se recomienda el decú-
bito supino o la posición de cuclillas.
4.2. Tratamiento diferido
El tratamiento del síncope es etiológico. Será siempre necesario tranquilizar a la familia y 
educación sanitaria para el reconocimiento de los síntomas y situaciones desencadenantes. 
Es de vital importancia descartar los signos de alarma (Tabla 181.1).
• Criterios de ingreso: episodio que presente signos de alarma, episodio de presentación 
atípica, duda diagnóstica que precise completar estudios, angustia familiar.
• Criterios de derivación a Cardiología pediátrica: siempre que existan dudas o sospecha de 
enfermedad cardiaca.
ELECTROCARDIOGRAMA EN PEDIATRÍA
Antes de la realización de un electrocardiograma (ECG), es conveniente tener presente las 
siguientes recomendaciones para su correcta interpretación:
• Conocer la edad del paciente.
• Aclarar la indicación del ECG, para encontrar lo que se busca.
• Saber si existen factores que condicionen el ECG: alteraciones electrolíticas, fármacos 
(digital, diuréticos, antiarrítmicos), enfermedad extracardiaca.
• Comparar con registros previos si se dispone de ellos.
• Verificar el calibrado del ECG: velocidad 25 mm/s y sensibilidad 1 mV = deflexión de 10 mm.
• Descartar posibles artefactos en el ECG.
Signos de alarma en episodio sincopalTabla 181.1.
Antecedentes 
familiares
Antecedentes 
personales
Anamnesis
Exploración física
Hallazgos 
electrocardiográficos
Muerte súbita, muertes prematuras (< 30 años) e inexplicables.
Cardiopatías congénitas o arritmias, marcapasos.
Cardiopatía congénita, cardiopatía ya conocida o antecedentes de 
cirugía cardiaca.
Intolerancia al ejercicio.
Medicaciones o tóxicos.
Ocurrido durante el ejercicio.
Ocurrido en situaciones de estrés, durante la práctica de natación, 
durante sueño-supino o con estímulos auditivos como el despertador 
(QT largo).
Brusco, sin pródromos.
Palpitaciones o dolor torácico.
Requiere RCP.
Niño < 6 años.
Soplos, ruidos anormales, galope, click, 2º tono fuerte, frémitos, ritmo 
irregular, focalidad neurológica…
QT corregido (QTc) > 440 ms; mujeres adolescentes > 450 ms.
Hipertrofia ventricular.
Preexcitación, PR corto, QRS ancho, onda delta (WPW).
Bloqueo de rama, elevación ST (Brugada).
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1. LECTURA SISTEMÁTICA
1.1. Ritmo
El ritmo normal del corazón es el ritmo sinusal, caracterizado por ondas P que preceden a 
cada complejo QRS, únicas, iguales, con PR constante y positivas en I, II y aVF (eje 0-90o).
1.2. Frecuencia cardiaca (FC)
Varía con la edad (Tabla 181.2). A menor edad, mayor frecuencia cardiaca. Buscar una onda 
R que coincida con la línea de una división grande. Si la siguiente R está a 5 mm, la FC será 
300 lpm; si está a 10 mm, 150 lpm; y así sucesivamente: 100, 75, 60, 50, 42, 38 lpm.
1.3. Complejo QRS
1.3.1. Eje QRS (Tabla 181.3). Para determinarlo, seguimos 2 pasos:
1º) Localizar el cuadrante según las derivaciones I y aVF, según la polaridad del QRS (positivo 
o negativo).
2º) Encontrar una derivación con QRS isodifásico (onda R = onda S). El eje QRS será perpen-
dicular a esa derivación. 
1.3.2. Duración del QRS. Su duración va aumentando con la edad (Tabla 181.4).
1.3.3. Amplitud de QRS y relación R/S. Los voltajes de las ondas R y S varían según la deriva-
ción y la edad, al igual que la relación R/S, por el cambio de una dominancia derecha en el 
lactante, a dominancia izquierda en el adulto.
Duración del QRS en función de la edadTabla 181.4.
Edad (años) RN-3años 3-8 años 8-12años 12-16años Adulto
Duración (seg) 0,07 0,08 0,09 0,10 0,10
Eje del QRS en función de la edadTabla 181.3.
Edad Eje QRS
Neonato + 125° (límites: +30° y +180°)
1-3 meses + 90° (límites: +10° y +125°).
3 meses-3 años + 60° (límites: +10° y +110°).
> 3 años + 60° (límites: +20º y +120°).
ORL: otorrinolaringológico; ECG: electrocardiograma; IBP: inhibidor de la bomba de protones.
Frecuencia cardiaca (FC) en función de la edadTabla 181.2.
Edad FC Rango (media) en lpm
Neonato 95 - 150 (123)
1 – 2 meses 121 - 179 (149)
3 – 5 meses 106 - 186 (141)
6 – 11 meses 109 - 169 (134)
1 – 2 años 89 - 151 (119)
3 – 4 años 73 - 137 (108)
5 – 7 años 65 - 133 (100)
8 – 11 años 62 - 130 (91)
12 – 15 años 60 - 119 (85)
Ipm: latidos por minuto
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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1.4. Intervalo QTc
El intervalo QT se calcula con la fórmula de Bazett, para corregirlo a la FC: QTc = QT/raíz 
cuadrada del intervalo RR previo. 
El valor normal del intervalo QTc debe estar entre 330 y 440 ms, excepto en los primeros 6 
meses de vida, que puede ser normal hasta 460 ms (Tabla 181.5).
1.5. Intervalo PR 
Se mide en II o en otras derivaciones con ondas Q visibles. Varía con la edad y con la FC 
(Tabla 181.6).
1.6. Ondas Q
Suele estar presente en I, II, III, aVL, aVF, V5 y V6. Se consideran anormales si duración supe-
rior a 0,03 s o amplitud por encima del límite superior de la normalidad (LSN) (Tabla 181.7).
Intervalo PR según edadTabla 181.6.
Límite inferior Edad Límite superior
0,08 1d-3s 0,14
 1-2 meses 0,13
 3-5 meses 0,15
 6-11 meses 0,16
 12-35 meses 0,15
0,10 3-7 años 0,16
 8-11 años 0,17
 12-15 años 0,18
0,12 Adulto 0,20
Voltajes de R y S según derivación y edad.Tabla 181.5.
 Amplitud en V1 (mm) Amplitud en V6 (mm) 
 Media (p 98) Media (p 98)
Edad R S R S
1-2 d 14,1 (26,9) 9,1 (20,7) 4,5 (12,2) 3,0 (9,4)
3-6 d 12,9 (24,2) 6,6 (16,8) 5,2 (12,1) 3,5 (9,8)
1-3 s 10,6 (20,8) 4,2 (10,8) 7,6 (16,4) 3,4 (9,8)
1-2 m 9,5 (18,4) 5,0 (12,4) 11,6 (21,4) 2,7 (6,4)
3-5 m 9,8 (19,8) 5,7 (17,1) 13,1 (22,4) 2,9 (9,9)
6-11 m 9,4 (20,3) 6,4 (18,1) 12,6 (22,7) 2,1 (7,2)
1-2 a 8,9 (17,7) 8,4 (21,0) 13,1 (22,6) 1,9 (6,6)
3-4 a 8,1 (18,2) 10,2 (21,4) 14,8 (24,2) 1,5 (5,2)
5-7 a 6,7 (13,9) 12,0 (23,8) 16,3 (26,5) 1,2 (4,0)
8-11 a 5,4 (12,1) 11,9 (25,4) 16,3 (25,4) 1,0 (3,9)
12-15 a 4,1 (9,9) 10,8 (21,2) 14,3 (23,0) 0,8 (3,7)
d: días; s: semanas; m: meses; a: años.
d: días; s: semanas.
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1.7. Segmento ST y onda T
El segmento ST normal es horizontal e isoeléctrico. Sin embargo, desniveles de 1 mm son 
normales en niños. La onda T tiene un eje entre 0 y 90°. La polaridad de la onda T en V1 varía 
con la edad. Es positiva en los primeros 5-7 días de vida. Después se negativiza hasta los 10 
años-adolescencia, donde vuelve a ser positiva como en el adulto
ARRITMIAS MÁS FRECUENTES
• Se denomina taquicardia cuando la FC se encuentra por encima de los límites normales 
para una determinada edad (> p95) (Tabla 181.2).
• La arritmia sintomática más frecuente en niños y lactantes sin cardiopatía congénita es la 
taquicardia supraventricular (TSV), con una frecuencia estimada de 1/250-1.000 niños. La 
mitad de los casos se presentan en periodo de lactante (incluidos neonatos), con otro pico 
de incidenciaen la adolescencia. La sintomatología varía dependiendo de la edad y de 
la repercusión hemodinámica. Pueden ser asintomáticas o presentar signos de dificultad 
respiratoria (taquipnea, tiraje, quejido, disnea), sudoración, irritabilidad, mala perfusión 
periférica, hipotensión, síncope o incluso parada cardiorrespiratoria. Los niños mayores 
suelen referir además palpitaciones o dolor torácico.
• A todo paciente que llega a urgencias con una taquiarritmia, se le debe realizar el TEP y, si 
es inestable, realizar la estabilización siguiendo la secuencia ABCDE, monitorizar, realizar 
ECG y preparar el desfibrilador. El manejo específico depende del tipo de taquicardia y de 
si está estable hemodinámicamente o no (Figura 181.1).
 – Taquicardias de QRS estrecho: son ritmos con FC elevadas para la edad y complejos 
QRS estrechos (< 0,08 s; < 2 mm).
 – Taquicardia sinusal: ritmo sinusal con FC elevada para la edad. Casi siempre, debida a 
alteración extracardiaca y raramente sintomáticas. Tratamiento de la causa de la taqui-
cardia (anemia, fiebre, etc.).
 – Extrasístoles supraventriculares: son frecuentes en niños sanos, sobre todo en recién 
nacidos; no tienen repercusión clínica.
 – Taquicardia supravetricular (TSV): son las originadas por encima del haz de Hiss como 
resultado de un mecanismo anormal. Son taquicardias regulares (intervalo RR constan-
te) con complejo QRS estrecho. Según el mecanismo de producción, se clasifican en 
mecanismos de reentrada o por automatismo anormal. 
 – Taquicardias de QRS ancho: son ritmos con FC elevadas para la edad y complejos QRS 
anchos (> 0,08 s; > 2 mm). Suelen ser de origen ventricular. Se incluye la taquicardia 
ventricular, extrasístoles ventriculares, torsade de pointes y la fibrilación ventricular.
Voltajes de Q según edad y derivaciónTabla 181.7.
Derivación RN-1m 1-6m 6-12m 1-3a 3-8a 8-12a 12-16a
III 2 (5) 3 (8) 3 (8) 3 (8) 1,5 (6) 1 (5) 1 (4)
aVF 2 (4) 2 (5) 2 (6) 1,5 (5) 1 (5) 1 (3) 1 (3)
V5 1,5 (5) 1,5 (4) 2 (5) 2 (5) 2 (6) 2 (4,5) 1 (4)
V6 1,5 (4) 1,5 (4) 2 (5) 2 (4.5) 1,5 (4,5) 1,5 (4) 1 (2,5)
Media (límite superior de la normalidad)
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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Figura 181.1. Tratamiento de la taquicardia no sinusal en Pediatría.
PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.