SINDROMES RESPIRATORIOS

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SINDROMES RESPIRATORIOS
ASMA BRONQUIAL
EPOC
NEUMOTORAX
DERRAME PLEURAL
ATELECTASIA
BRONQUIECTASIAS
 
SINDROMES OBSTRUCTIVOS: ¿QUE OCURRE?
Aumenta la resistencia al flujo en las vías aéreas lo que origina una sobrecarga de trabajo en la musculatura respiratoria.
· Condiciones que afecten la vía aérea central: aspiración de cuerpo extraño o edema de glotis
· Condiciones que afecten el árbol bronquial: acceso agudo de asma
· Condiciones que comprometen el funcionamiento de las vías aéreas periféricas: enfisema pulmonar
Manifestaciones clínicas de los síndromes obstructivos:
	Disnea 
	El paciente describe como:
“me ahogo”, “tengo el pecho cerrado”, “me falta el aire”, “no puedo respirar”, “me agito”.
Independiente de la posición del paciente
	Tos 
	Seca o escasamente productiva
	Cianosis 
	
	Inspección
	Uso de músculos accesorios
	ECM, escalenos, pectorales, intercostales
	Tiraje 
	Retracción durante la inspiración de la pared torácica, que son succionadas hacia adentro.
Región supraclavicular, supraesternal, subcostal, intercostal.
	Atrapamiento aéreo
	Incremento del diámetro anteroposterior, ascenso del esternón y horizontalizacion de costillas. “Tórax en tonel”.
	Palpación
	Disminución de elasticidad torácica
	
	Disminucion de VV
	
	Percusión
	Descenso del diafragma: a la 11°-12° costilla y excursión se reduce a 2cm
	Signo de Litten: los últimos espacios intercostales se retraen en inspiración porque disminuye la zona de aposición.
	Signo de Hoover: las ultimas costillas se desplazan hacia adentro en inspiración 
Estos signos indican hiperinsuflación pulmonar y son habituales en el enfisema pulmonar grave
	Auscultación 
	Sibilancias 
	Generadas por el pasaje de aire por las vías aéreas estrechadas. Audibles en espiración. 
	Roncus
	
¿¿Como diagnosticamos el nivel de la obstrucción??
Obstrucción Laríngea: cuadro de asfixia, con imposibilidad de hablar, tiraje y poca expansión pulmonar. Produce un sonido audible en inspiración de tipo ronco → CORNAJE.
Obstrucciones de vía aérea central: en tráquea, se presentan con → Disnea, hiperinsuflación, tiraje, sibilancias en inspiración y espiración. Se auscultan bien en tráquea y cuello.
Obstrucciones de vía aérea periférica: se presentan con → Disnea, tiraje, hiperinsuflación, roncus y sibilancias (asma bronquial).
Causas Agudas de obstrucción → epiglotitis, laringotraqueitis, edema angioneurotico laríngeo, edema obstructivo por lesiones térmicas (quemados), inhalación de tóxicos, traumatismos, aspiración de cuerpos extraños.
Causas Crónicas de obstrucción → neoplasias, lesiones cicatrízales, infecciones crónicas (TBC), compresión por bocio, apnea del sueño, vasculitis.
Obstrucción de la vía aérea superior: desde las fosas nasales y la boca hasta la carina.
Obstrucción de la vía aérea inferior: desde la carina hasta los bronquiolos terminales.
ASMA BRONQUIAL
→Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea caracterizada por infiltración de los bronquios por diversas células (eosinófilos, linfocitos T y mastocitos) y una anormalidad funcional que se denomina hiperreactividad bronquial
→Clínica: Disnea sibilante, tos, expectoración y sensación de opresión en el pecho.
→Diagnostico: antecedentes familiares de asma, alergias, clínica, espirometría (corrobora la obstrucción al flujo aéreo), y la respuesta a broncodilatadores.
→Signos de gravedad: disnea en reposo, imposibilidad de pronunciar frases, taquicardia >120lpm, taquipnea >30rpm, pulso paradójico >18mmhg (descenso de la PAS durante la inspiración). En casos de obstruccion critica de la via aérea pueden desaparecer las sibilancias por disminución marcada del flujo aéreo.INSPECCION: inspiración corta y espiración larga, ortopnea, tiraje. Uso de musculos accesorios.
PALPACION: disminución de la amplitud del tórax con ronquidos palpables, VV disminuidas o normales.
PERCUSION: normal a ligera hipersonoridad
AUSCULTACION: estertores roncos y sibilantes, audibles a distancia. Estertores subcrepitantes al final. Las Sibilancias son espiratorias.
RADIOGRAFIA DE TORAX DE FRENTE – ASMA BRONQUIAL
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA BRONQUIAL
 EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) 
→Obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva e irreversible
→Debida a bronquitis crónica o enfisema pulmonar
→Bronquitis Crónica: tos y expectoración durante al menos 3 meses de cada año por 2 años consecutivos.
→Enfisema Pulmonar: agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de sus paredes y sin fibrosis pulmonar. 
RECORDAR: no todos los bronquíticos crónicos ni los enfisematosos pueden desarrollar EPOC.
La causa principal del EPOC es el habito de fumar en 99% de los casos y el 1% por déficit de alfa 1- antitripsina.
Conviene agrupar a este grupo de pacientes en 2 categorías, según predominen manifestaciones de bronquitis crónica o enfisema pulmonar. RECUERDEN: el bronquítico crónico tiene sibilancias porque al tener los bronquios obstruidos con secreciones, el aire cuando sale tiene que pasar por un conducto estrecho y por eso producen ese sonido, LAS SIBILANCIAS…… 
SIGNOS RADIOLOGICOS DE BRONQUITIS:
· INCREMENTO DE TRAMA BRONCOVASCULAR
· RX NORMAL EN 20%
SIGNOS RADIOLOGICOS DE ENFISEMA:
· AUMENTO DEL DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR CON ESTERNON PROMINENTE
· AUMENTO DEL ESPACIO RETROESTERNAL
· HORIZONTALIZACION DE LAS COSTILLAS
· AUMENTO DE LOS EIC
TORAX EN TONEL
· CORAZON EN GOTA 
NEUMOTORAX
→Presencia de aire en ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por el aire. Este ingresa a través de una solución de continuidad de la pleura y produce el colapso parcial o total del parénquima pulmonar. 
→Causas: 
	Espontáneo 
	Traumático 
	1°- ruptura bulla subpleural
	Trauma de tórax abierto o cerrado (fracturas, heridas)
	2°- bullas enfisematosas
	Colocación de vía central
	 EPOC
	Asistencia respiratoria mecánica
	 Absceso pulmonar
	Toracocentesis 
	 Cavernas tuberculosas
	Biopsia pulmonar
	 Neoplasias cavitadas
	Biopsia pleural
	 MTTS pulmonares
	
→CLINICA: 
Neumotórax pequeños: pueden ser asintomáticos o presentar dolor de tipo pleurítico en región axilar, punzante. El paciente refiere dolor al inspirar, impide la respiración profunda o la tos.
Neumotórax medianos: presentan disnea. Al examen físico: a la palpación VV disminuidas, en la percusión hipersonoridad y en la auscultación disminución del murmullo vesicular.
Neumotórax completo: colapso total del pulmón que se reduce a un muñón opaco del tamaño de un puño. Presenta dolor torácico y disnea. Al examen físico: VV abolidas, hipersonoridad a la percusión, ausencia de murmullo vesicular, soplo anforico (timbre metálico). 
Neumotórax hipertensivo: se generan por una solución de continuidad pleural persistente permitiendo el ingreso de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida en espiración. Esto lleva a aumento de presión intratorácica, caída del RV, descenso del VM, hipotensión, shock y muerte.
Síntomas y signos→ palidez, sudoración, hipotensión, disnea
SIGNOS RADIOLOGICOS:
· AUMENTO DE LA RADIOLUCIDEZ (PULMON 
· SE VISUALIZA LA PLEURA VISCERAL COMO UNA LINEA BLANCA FINA (ROJO)
· DESVIACION DE LA TRAQUEA CONTRALATERAL Y DEL MEDIASTINO.
· RETRACCION DEL PULMON HACIA EL HILIO (SIGNO DEL MUÑON) FLECHA BLANCA. 
NEUMOTORAX ESPONTANEO
 
Hemitórax ipsilateral es radiolúcido (mas negro) , el diafragma está deprimido y la tráquea y mediastino se desvían contralateralmente.
Examen físico:
Inspección → inmovilidad respiratoria el lado afectado
Palpación → expansión de bases y vértices disminuida, VV disminuidas o abolidas
Percusión → timpanismo
Auscultacion→Mv abolido
NEUMOTORAX A TENSION 
 
 DERRAME PLEURAL
→Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural
→El movimiento de líquido entre las hojas viscerales y parietales está determinado por: la presión hidrostática y osmóticade los capilares, el drenaje linfático y la superficie de la membrana pleural. Si se altera uno o varios de estos factores, se produce acumulación de líquido en el espacio pleural. 
→Los DP se dividen en 2 grandes grupos: EXUDADOS Y TRASUDADOS
EXUDADO→ por alteración de superficie de la membrana pleural y el drenaje linfático. Ocurre en enfermedades que comprometen la pleura y la acumulación de líquido se produce de manera activa por un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos o provoca un bloqueo linfático.
TRASUDADO→ por aumento de la PHC de la pleura visceral o disminución de la POP. Se acumula liquido de manera pasiva en el espacio pleural.
TRASUDADOS
· ICI, ICD o ICG: derrame bilateral y si es unilateral compromete hemitórax derecho
· Pericarditis constrictiva
· Síndrome nefrótico: por hiperaldosteronismo 1°
· Cirrosis hepática: ascitis por HTP. Derrame unilteral y derecho.
EXUDADOS
· Infecciones: neumonía
· TBC (derrame unilateral)
· Tumores 
· Reacciones a fármacos
· Traumatismos de pared torácica, rotura de esófago, conducto torácico
· Cirugía abdominal o torácica
· Pancreatitis aguda o crónica
· Radioterapia 
· Asbestosis 
· LES, esclerodermia, amiloidosis.
→CLINICA: 
 Disnea: más intensa en la IC
 Tos: seca e irritativa y ocurre por inflamación de la pleura o estimulación bronquial por compresión.
 Dolor pleural: intenso y localizado (tipo puntada de costado), indica compromiso de la pleura parietal. Empeora con la tos, estornudo, respiración profunda o movimientos bruscos.
→ DIAGNOSTICO: 
 Anamnesis: le pregunto el tipo de disnea, síntomas asociados, hábitos tóxicos, presencia de edemas (Sme nefrótico), contacto con TBC, dolores articulares, ingesta de fármacos, antecedente de trauma de tórax.
Examen físico:
 →INSPECCION: en hemitórax afectado menor movilidad, respiración superficial. Desviación de tráquea al lado sano.
 →PALPACION: expansión de bases y vértices disminuida, frote pleural si el derrame es pequeño y abolición de VV a nivel del derrame si es de mayor magnitud.
 →PERCUSION: matidez del hemitórax comprometido, si el derrame esta libre, la matidez se desplaza con la postura (signo de la matidez desplazable). Matidez de la columna (signo de Koranyi). Disminución de excursión de bases. Desaparición del espacio de traube. 
Curva de Damoiseau→matidez en el punto más bajo del esternón y el más alto en la línea axilar media. Indica el limite del derrame pleural.
Triangulo de Grocco→ área traingular de matidez en el dorso, del lado opuesto al derrame.
 
 
Triangulo de Garland→ zona triangular de matidez disminuida, junto a la columna vertebral, en el lado del derrame.
→AUSCULTACION: disminución o ausencia del MV, en el límite superior del derrame soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.
Estudio por imágenes: Radiografía de tórax, ecopleura, TAC permiten confirmar el diagnostico.
Diferentes tipos de derrame pleural, siempre dependen de la magnitud.
 
Signos radiológicos:
· Opacidad homogénea que borra el contorno diafragmático 
· Borramiento del seno costofrénico
· Mayor a 1500 ml desplazamiento mediastínico al lado opuesto
· Signo de la silueta positivo (el derrame no me deja ver las estructuras que están por detrás)
· Signo del menisco (borde superior cóncavo)
Entonces….. si la anamnesis, el examen físico y la Rx de Tx me confirman un derrame pleural, el paso a seguir es realizar la TORACOCENTESIS, es decir el drenaje del líquido a través de un tubo de avenamiento pleural en el tórax. Este procedimiento es para diagnosticar la etiología del derrame y para tratamiento en los derrames pleurales masivos para mejorar la disnea. Ósea que es un procedimiento DIAGNOSTICO y TERAPEUTICO. 
Estudio del líquido pleural:
· Aspecto (color, olor, grado de turbidez, pus, sangre)
· Proteínas: cociente con las proteínas del plasma. Mayor 0,5 es exudado y menor a 0,5 trasudado.
· LDH: >200 UI/L absoluto o cociente LDH pleural Vs plasma >0.6 orienta hacia exudado.
· Leucocitos: >10000 sugestivo de exudado, >25000 sugiere empiema.
· Hematíes: >100000 sugiere origen traumático, neoplasia o TEP. Hematocrito >50% del sistémico indica hemotórax.
· Glucosa: <60 mg/dl sugiere infección bacteriana o TBC, AR
· Amilasa: su aumento sugiere enf pancreática, ruptura esofágica o tumor
· Ph: <7.30 indica exudado, <7 indica empiema (criterio para colocación de un tubo de drenaje en tórax. 
· Lípidos: TAG >115 mg/dl indica quilotórax
· Citología: en presencia de neoplasias
· Estudio microbiológico: siempre realizar tinción de GRAM, cultivos para aerobios, anaerobios.
· Estudio inmunológico: busca anticuerpos, Anfinúcleo y factor reumatoide. 
ATELECTASIA
Desaparición del aire alveolar por obstrucción bronquial que impide la renovación del mismo, compresión del parénquima pulmonar o déficit del factor surfactante.
Causas:
· Por obstrucción bronquial: coágulos sanguíneos (2° a hemoptisis, amigdalectomías o cirugías de VAS). Secreciones mucopurulentas. Cuerpos extraños aspirados. Ocupación bronquial por tumores o compresión extrínseca por ganglios o tumores.
· Por Síndrome de compresión endotoracica: derrame pleural, quilotórax, hemotórax.
· Postoperatorio: por evitación de la tos por el dolor abdominal, por la narcosis posanestésica y el decúbito prolongado en la cama.
· Por retracción hemitoracica: secuela de lesiones pulmonares antiguas y graves.
· Por distrés respiratorio: por perdida de surfactante. Esto reduce la tensión superficial de los alveolos y se colapsan.
→CLINICA: 
Tos – Disnea – Dolor torácico- Expectoración- puede presentarse asintomático.
Examen físico
Inspección → disminución de la amplitud de movimiento con retracción y desviación del mediastino hacia el lado afecto.
Palpación → expansión de bases y vértices disminuida, VV abolidas.
Percusión → matidez con columna sonora.
Auscultación → ausencia de MV y la transmisión de la voz. No presenta broncofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. 
PLEURITIS SECA
Inflamación de las hojas pleurales provocada por una infección viral por virus ECHO o Cocksakie.
En el contexto de un cuadro gripal el paciente presenta: tos seca, dolor pleurítico tipo puntada de costado o en las bases de ambos pulmones. El dolor irradia al hombro, cuello o abdomen. Aumenta con la respiración profunda, con la tos y movimientos del tórax.
Auscultación: frote pleural.
SINDROME CAVITARIO
Conjunto de signos y síntomas producidos por la presencia en el pulmón de una cavidad con aire por destrucción del parénquima pulmonar (TBC, quistes, abscesos que han eliminado su contenido a un bronquio).
Condiciones: >3cm de volumen, estar en contacto con un bronquio permeable, ser superficial, de paredes lisas y contenido aéreo.
CLINICA→ Tos y expectoración, esputo numular, en caso de TBC signos y síntomas propios.
Examen físico:
INSPECCION→ atrofia muscular y retracción costal, disminución de la movilidad respiratoria.
PALPACION→ VV pueden estar aumentadas o disminuidas.
PERCUSION→ de acuerdo al contenido y localización de la caverna. Si es liquido se percute mate y si es aéreo aumento de sonoridad.
AUSCULTACION→ soplo cavitario o anforico, estertores gruesos y broncofonía. Pectoriloquia afona.
BRONQUIECTASIAS
Se las define como dilatación anormal y permanente del árbol bronquial producida por alteraciones irreversibles de los componentes elásticos y musculares de la pared.
Ocurre por reactividad de la vía aérea, disfunción mucociliar y déficit inmunológico. Lesiones bronquiales como inhalación de vapores y gases tóxicos, aspiración de contenido gástrico, infecciones de la infancia.
CLINICA→ tos y expectoración purulenta a diario, hemoptisis en 50% de los casos.
En el examen físico el tórax puede ser normal y el diagnostico se basa en antecedentes clínicos. La Tomografía de alta resolución permite confirmar el diagnostico. 
DRA MAZAEDA