ANESTESIA LOCAL

Vista previa del material en texto

ANESTESIA LOCAL
Generalidades
Uno de los factores importantes en el éxito de
un tratamiento estomatológico es la ausencia del do-
lor, esto permite, tanto al paciente como al operador,
un bienestar que se transforma en un mejor y co-
rrecto tratamiento, no quiere decir que siempre sea
necesaria la anestesia ya que se puedan realizar
muchos tratamientos estomatológicos sin esta depen-
diendo del umbral del dolor del paciente y el tipo de
intervención.
Generalmente se utiliza la anestesia local y solo
en algunos tratamientos quirúrgicos complejos o en
pacientes especiales es que se usa la anestesia gene-
ral.
Anestesia significa insensibilidad, es cualquier pro-
cedimiento que elimina la sensibilidad, generalmente
dolorosa, de una parte o de todo el cuerpo, mediante
el empleo de sustancias anestésicas.
El anestésico local es la sustancia que ha logrado
llevar a las terminaciones nerviosas productos quími-
cos que bloquean la conducción del dolor a los centros
nerviosos superiores, conservando a plenitud la con-
ciencia del sujeto, esta forma permite la abolición de la
sensibilidad dolorosa de una zona determinada del or-
ganismo.
Para lograr su objetivo, que es suprimir el dolor, la
anestesiología experimentó diferentes formas de llevar
al individuo a un coma farmacológico reversible, es
decir, anular la actividad cortical a través de drogas
que provocan una estabilización de la membrana celu-
lar de la neurona por una hiperpolarización de esta
al bloquear la entrada del ion calcio a través de los
canales iónicos. Esta es una de las teorías de la
farmacología más aceptada, sin que todavía sea la última
palabra.
Clasificación de las vías
de administración de los
anestésicos locales
– Infiltrativa o submucosa.
– Por bloqueo o troncular.
– Superficial o tópicas.
– Por refrigeración o congelación.
– Subperióstica.
– Intraósea.
– Intraligamentosa.
– Intrapulpar.
Otros tipos:
– Por contacto.
– Por refrigeración.
– Anestesia dental electrónica.
– Por acupuntura.
Variedades:
– Tópica.
– Infiltrativa.
– Bloqueo de campo.
– Bloqueo nervioso.
Los mecanismos por los cuales se puede realizar
la inhibición de la sensación dolorosa son:
– Bloqueo de la despolarización y la conducción.
– Aplicación de frío.
– Isquemia de los tejidos: zona blanquecina que apa-
rece en la mucosa una vez depositada la solución
anestésica, que es provocada por la acción de los
vasoconstrictores.
– Presión sobre los troncos nerviosos.
Para colocar en un paciente un anestésico local
utilizando la vía infiltrativa o troncular se utiliza la je-
https://booksmedicos.org
ringuilla hipodérmica que fue introducida por Alexander 
Word en 1853. Posteriormente esta sufrió modifica-
ciones hasta la conocida jeringuilla para carpules que 
actualmente se usa para depositar el anestésico local 
(Fig. 19.1).
– Tratamientos de endodoncia en dientes con pulpa
vital.
– Tratamientos de enfermedad periodontal.
– Operaciones de cirugía maxilofacial.
– Intervenciones de cirugía menor como drenaje de
abscesos.
Contraindicaciones de la anestesia local
– Pacientes aprehensivos que sufren traumas o
shock psíquico ante el empleo de la aguja e instru-
mental para anestesiar.
– Pacientes portadores de enfermedades del siste-
ma nervioso central como encefalopatías.
– Pacientes con historia de alergia a la droga
anestésica o uno de sus componentes como el
vasoconstrictor.
– Cuando existe inflamación o infección en la zona
donde debe depositarse la solución donde hay aci-
dificación del medio.
– Angina de Vincent.
– Infecciones bucales severas.
– Pacientes con incapacidad funcional para abrir la
boca como la anquilosis temporomandibular.
– Operaciones largas y complejas de cirugía
maxilofacial.
– Mal estado general del paciente.
– Intervenciones muy prolongadas.
– Pacientes infartados, en los que no debe ser utili-
zadas hasta pasados 6 meses.
– Pacientes con trastornos hepáticos o renales en
fase aguda.
– Pacientes con cifras elevadas de tensión arterial.
Otros pacientes en los que no existe una contrain-
dicación total deben tenerse ciertas precauciones con
el uso de en los niños, las embarazadas y los pacientes
geriátricos.
En general se presentan pocos casos en los que no
puede emplearse, pero deben conocerse con el objeti-
vo de evitar reacciones secundarias y efectos inde-
seables que la hagan perder su efectividad.
Instrumental utilizado para
administrar un anestésico local
El instrumento utilizado para la administración de
la anestesia local en estomatología es la jeringuilla para
carpules, este se introduce por la parte posterior o la-
teral según el tipo de jeringuilla (Fig. 19.2).
Fig. 19.1. Jeringuilla para carpule.
Anestesia infiltrativa
Es la que se realiza depositando un anestésico
inyectable en las inmediaciones de las terminaciones
nerviosas.
Anestesia troncular
Se realiza al depositar un anestésico en las inme-
diaciones de un tronco nervioso, se provoca una anes-
tesia en un territorio más o menos amplio, por eso recibe
el nombre de regional o troncular.
Anestesia superficial o tópica
La anestesia superficial se provoca cuando se apli-
ca directamente sobre la mucosa.
Anestesia por refrigeración o
congelación
Es la que cuando se aplica una solución refrige-
rante, por ejemplo, spray de cloruro de etilo sobre una
región determinada.
Indicaciones de la anestesia local
– Extracciones dentarias.
– Preparación de cavidades.
– Preparación de dientes para la colocación de co-
ronas o puentes.
https://booksmedicos.org
Drogas utilizadas como anestésicos
locales. Dosis tóxicas
Desde que la anestesia local fue descubierta, la
aceptación fue inmediata en claro contraste con la
anestesia general. La cocaína fue el primero de los
anestésicos locales, introducida en la práctica clínica
por Kart Koller quien demostró su acción analgésica
local del ojo, en el Congreso Oftalmológico de
Huldelberg en 1884. Pronto siguieron a la cocaína nue-
vos analgésicos locales. Fonrneau introdujo la
amilocaína en 1904, Einhorn sintetizo la procaína en
1905 y en 1943 fue sintetizada la lidocaína y en 1948
se introdujo en el mercado.
La búsquela del anestésico local ideal ha continua-
do y se han descubierto muchos fármacos analgésicos
de dudosas ventajas.
Cocaína
Es uno de los anestésicos más antiguos, altamente
tóxico. Su uso más frecuente es para anestesia tópica,
se absorbe rápidamente por las mucosas y tiene ac-
ción vasoconstrictora. Estimula el sistema nervioso
central, sus primeras manifestaciones son de excita-
ción, locuacidad e inquietud, experimentándose una
sensación de disminución de fatiga y aumento de la
capacidad de trabajo muscular. La duración de su efec-
to es de 20 a 30 min y su potencia y toxicidad es de 1,5
y 4,2. La dosis máxima para aplicaciones tópicas es de
100 mg (1 mmL de la solución al 10 %).
Procaína o novocaína
Menos tóxica que la cocaína, de efecto
vasodilatador. Es un ester del ácido paraminobenzoico.
En administración intravenosa o subcutánea tiene una
toxicidad cuatro veces menor que la cocaína, se
metaboliza rápidamente por lo que es inocuo como
analgésico local. Se administra corrientemente en distin-
tas soluciones para adultos, por ejemplo: 0,5 %, 200 mmL
(1 g); 1,0 %, 75 mmL (750 mg) y 2,0 %, 25 mmL (500 mg).
Lidocaína
Sintetizada en Suecia en 1943, pero no fue estu-
diada clínicamente hasta 1946 e introducida en la prác-
tica médica en 1948. Tiene propiedades especiales que
la aproximan a un anestésico ideal como:
– Es un anestésico local estable que se puede con-
servar indefinidamente
– Resiste la esterilización de la autoclave y no le afec-
tan los álcalis ni los ácidos.
Fig. 19.2. Forma de introducir el carpule.
Fig. 19.3. Set de exodoncia de derecha a izquierda: lanceta, espejo,
pinza, agujas largas, cortas, jeringuilla para carpule y carpule de
anestesia.
Fig. 19.4. Jeringuilla para carpule con aguja larga montada.
Existen otros instrumentos utilizados con frecuen-
cia en cirugía bucal para la anestesia local, estos se
colocan en envoltorios estériles y dobles para su usorutinario, en cualquier técnica de anestesia a aplicar
(Fig. 19.3). A estos elementos de rutina el estomatólo-
go agregan otros especiales, que se requieren para cada
problema quirúrgico particular.
Las agujas utilizadas pueden ser cortas o largas de
acuerdo con la técnica a emplear, para colocar una
técnica infiltrativa se utilizan agujas cortas, mientras
que para una técnica troncular o regional se deben uti-
lizar agujas largas (Fig. 19.4).
https://booksmedicos.org
– Su efecto es de inicio rápido, mucho más que con
la procaína en operaciones dentarias.
– Se difunde excelentemente por los tejidos y pene-
tra fácilmente en las fibras nerviosas.
– Su toxicidad es escasa y es un excelente anestési-
co de superficie.
– Posee mediana propiedad vasoconstrictora.
Los fabricantes recomiendan una dosis total míni-
ma de 200 mg de solución sin adrenalina (soluciones
simples) y 500 mg de solución con adrenalina (solucio-
nes combinadas).
La desintoxicación final se realiza en el hígado y su
empleo en estomatología está asociado a un
vasoconstrictor que retarda su acción. Se emplea actual-
mente en soluciones tópicas para anestesiar mucosas.
Mepivacaína
Es el resultado de una larga serie de síntesis efec-
tuadas en Suecia entre 1956 y 1957. En comparación
con la procaína y la lidocaína la ventaja es de escaso
margen, es más tóxica que la procaína y menos que la
lidocaína, la acción es más duradera.
Prilocaína
Sintetizada en 1953, sus resultados no se publica-
ron hasta 1960. Sus propiedades son similares a las de
la lidocaína. Su acción de inicio es breve y su efecto
es algo más duradero. Su toxicidad es de 60 % en
comparación con la lidocaína y sus ventajas con esta
última son mínimas.
La tetracaína y benzocaína son esteres utilizados
generalmente de forma tópica.
Composición, ventajas y desventajas
La finalidad del anestésico local moderno en esto-
matología es anestesiar tan solo el campo estrictamente
necesario para cada intervención quirúrgica, por ese
motivo se han simplificado tanto las técnicas de inyec-
ción como los anestésicos usados basados en principios
anatomofisiológicos, más favorables para cada caso.
Las soluciones anestésicas locales están compues-
tas de varios ingredientes cada uno de estos desarrolla
una función específica destinada a provocar el efecto
requerido. Una solución anestésica debe constar de:
– Vehículo: generalmente salino, estéril, isotópico (so-
lución Ringer).
– Agente anestésico.
– Agente vasoconstrictor: retardan la circulación en
el lugar de la inyección haciendo que se prolongue
el efecto anestésico y prevenga una absorción or-
gánica demasiado rápida
– Agente antioxidante (bisulfito de sódio): mantiene
la estabilidad de las soluciones anestésicas e impi-
dan que por acción del vasoconstrictor cambie su
coloración.
Cuando un paciente presenta una reacción de hi-
persensibilidad después de la administración de un anes-
tésico local se debe tener en cuenta que esto puede
relacionarse con cualquiera de los componentes del
cartucho anestésico.
Valoración preanestésica
del paciente
Cuando se ha decidido que es necesario realizar
una exodoncia a un paciente o cualquier otro trata-
miento que requiera el uso de anestésico local es im-
prescindible un conocimiento previo de su situación
general para poder determinar cuál es el más reco-
mendable a utilizar. Para la selección del anestésico se
debe tener en cuenta la potencia anestésica, tiempo de
latencia y la duración de su efecto. Esto está en de-
pendencia del estado físico del paciente, los efectos
tóxicos de las drogas anestésicas, su tiempo de dura-
ción, las manifestaciones alérgicas que puedan pre-
sentarse, teniendo en cuenta que las soluciones
anestésicas son absorbidas por la circulación general
y pueden tener manifestaciones tóxicas, por eso de-
ben ser cuidadosamente seleccionadas y utilizadas con
una técnica correcta.
Técnicas anestésicas locales
Anestesia terminal o infiltrativa
Es la que se realiza por debajo de la mucosa y
anestesia las terminaciones nerviosas de un área de-
terminada.
Indicaciones
– Maxilar.
– Región anterior de la mandíbula.
Referencias anatómicas
Por vestibular la punción se realiza a nivel del ter-
cio apical del cartucho anestésico, depositando tres
cuartos del cartucho anestésico.
https://booksmedicos.org
Por palatino se deposita en la región donde se en-
cuentra mayor abundancia del tejido celular y en lingual
por encima del surco linguo gingival inyectando un cuar-
to del cartucho.
La anestesia por palatino y lingual se utiliza para
anestesiar mucosa, periostio y hueso de la zona, a esto
se le llama cierre de circuito.
El tiempo de inducción es el necesario para el lí-
quido anestésico entre a los tejidos, que debe ser rea-
lizado lentamente para evitar traumas y dolor al
paciente, sobre todo en el paladar, donde estos son más
compactos.
Para colocar la anestesia se toma la jeringuilla en
forma palmar, con el bisel de la aguja siempre hacia el
hueso, para evitar lesiones al periostio. El cuerpo de la
jeringa descansa entre los dedos índice y del medio y
el extremo del émbolo en la parte palmar del pulgar.
El paciente debe estar cómodamente sentado en
el sillón dental con su cabeza recostada al cabezal y
firme, el operador se sitúa por delante y a la derecha
del paciente.
La altura y posición del sillón va a depender del
diente a anestesiar, pero como guía se utiliza a la del
tercio medio y el superior del brazo del operador.
Técnicas regionales o tronculares
Consiste en depositar anestesia en una zona más o
menos extensa, adoptando distintos nombres de acuer-
do al nervio o zona anestesiada.
Para la anestesia regional se debe tomar la jerin-
guilla en forma de pluma donde el cuerpo de la jerin-
guilla se sostiene entre los dedos pulgar, índice y del
medio.
Clasificación de las anestesias regionales
– Maxilares:
• Infraorbitaria.
• Tuberosidad.
• Naso palatina.
• Palatina mayor.
– Mandibulares:
• Conductiva.
• Mentoniana.
• Infraorbitaria.
Anestesia troncular inferior o conductiva
Con estas técnicas se anestesian tres nervios:
1. Bucal.
2. Lingual.
3. Alveolar inferior o dentario inferior.
Técnica
– La posición del paciente es sentado cómodamente
con la mandíbula paralela al piso.
– El operador por delante y a la derecha del paciente.
– Aguja larga, toma de pluma y bisel hacia el hueso.
– La preparación del campo es la establecida para
todas las técnicas anestésicas.
– Con el dedo índice de la mano izquierda se palpa la
línea oblicua interna hasta el borde anterior de la
rama ascendente traccionando con ella la mucosa
bucal y a la altura del punto medio del ángulo for-
mado por la apertura bucal se gira el dedo de forma
tal que la uña mire hacia lingual (Fig. 19.5).
Fig. 19.5. Técnica conductiva o alveolar inferior.
– Se toma la jeringuilla con la mano derecha parale-
la a las caras oclusales y aproximadamente desde
las bicúspides del lado contrario al que se va a anes-
tesiar, se presiona la mucosa por delante del dedo
en su punto medio, se atraviesa el tejido blando
hasta tocar el hueso depositando un cuarto de
https://booksmedicos.org
carpule de la solución anestésica para anestesiar
el nervio bucal.
– Sin retirar el dedo índice de la mano izquierda de la
boca y liberando la tracción ejercida de la mucosa
de la zona, se procede a girar la jeringuilla aproxi-
madamente a nivel de las bicúspides del lado que
se está anestesiando, siempre paralela a las caras
oclusales, entonces se introduce la aguja a través
del tejido blando, aproximadamente hasta la mitad
de la aguja, con ello se logra rebasar la línea obli-
cua interna y depositar un cuarto del carpule de la
solución anestésica para anestesiar el nervio lingual.
– Sin retirar el dedo índice de la mano izquierda se
procede a girar la jeringa, siempre paralela a las
caras oclusales, hacia la arcada contraria a la que
se anestesia, a nivel de las bicúspides, en esta po-
sición se introduce la aguja por el tejido hasta
chocar con el hueso tratando siempre que quede
1 mm dela aguja fuera de la mucosa y depositan-
do el medio carpule de la solución anestésica que
queda, anestesiando con esto el nervio alveolar in-
ferior o dentario inferior.
– La aguja se retira de igual forma que se ha intro-
ducido.
Con esta técnica se realiza una sola punción y tres
pasos. Son fundamentales los siguientes aspectos du-
rante la maniobra anestésica:
– Que el paciente mantenga la apertura total de la
boca.
– Que la mandíbula este paralela al piso.
– Que la jeringuilla este paralela a las caras oclusales.
– No realizar movimientos bruscos.
– No retirar la aguja del tejido blando bruscamente.
 Sintomatología
Los síntomas anestésicos aparecen de 5 a 7 min
después de depositada la solución y son:
– Pérdida de la sensibilidad del hemilabio inferior del
lado anestesiado, este síntoma se provoca por anes-
tesia del nervio alveolar inferior.
– Adormecimiento o cosquilleo de la punta de la len-
gua y hemilengua por anestesia del nervio lingual.
– El nervio bucal cuando está anestesiado el alveolar
no ocasiona sintomatología y solo se corrobora su
bloqueo cuando la sindesmotomía por vestibular es
indolora, sin embargo, cuando el alveolar inferior
no se anestesia y el bucal sí, el paciente refiere
pérdida de la sensibilidad hasta la comisura del la-
bio anestesiado.
– Con esta técnica anestésica se pueden extraer to-
dos los dientes de la hemiarcada bloqueada, pero
el incisivo central se dificulta por tener ramas
anastomosadas con el nervio opuesto.
Anestesia del alveolar inferior o directa
al dentario inferior
– La posición del paciente es sentado cómodamente
con la mandíbula paralela al piso.
– Aguja larga, toma de pluma, bisel hacia el hueso.
– La preparación del campo es la orientada por to-
dos los anestésicos.
– Con el dedo índice de la mano izquierda se palpa el
triángulo retromolar y posteriormente el ligamento
pterigomandibular, dejándolo colocado con la uña
hacia lingual en suposición anterior.
– Con la apertura total de la boca del paciente y a la
altura de la bisectriz del ángulo formado por la aper-
tura bucal se mantiene el dedo.
– Con la mano derecha se toma la jeringuilla y desde
el canino del lado contrario y paralela a las caras
oclusales se punciona la mucosa por delante del
ligamento pterigomandibular hasta chocar con
el hueso y se deposita lentamente la solución
anestésica.
Con esta técnica se anestesia el nervio alveolar
inferior o dentario inferior.
Sintomatología
El paciente refiere adormecimiento o anestesia del
hemilabio inferior del lado anestesiado.
Indicaciones
– Endodoncia.
– Operatoria dental.
– Fracasos en la anestesia del nervio alveolar infe-
rior con la anestesia conductiva.
– Alveolitis mandibulares.
Anestesia mentoniana
Técnica
– El paciente sentado de manera que al abrir su boca
las caras oclusales de los dientes inferiores se
mantengan en un plano paralelo al piso.
– Aguja larga, toma de pluma y bisel hacia el hueso.
– La separación de los tejidos se realiza con el índi-
ce de la mano izquierda.
– La punción se realiza en el surco vestibular entre
los ápices de las bicúspides depositando unas go-
tas del anestésico, se realiza el avance de la aguja
hasta estar en el agujero mentoniano donde se
https://booksmedicos.org
un ángulo de 45º con las caras oclusales de los
molares superiores.
– Se avanza en dirección superoposterior con la agu-
ja paralela al hueso, al llegar la punta de la aguja a
la tuberosidad se varía la posición de la jeringuilla
de modo que forme un ángulo de 45º con las su-
perficies vestibulares y se avanza de 0,5 a 1 cm,
en dirección superior e interna depositando tres
cuartos del contenido del cartucho anestésico, in-
virtiendo estos movimientos se retira la aguja.
– Para realizar cualquier tipo de intervención quirúr-
gica en esta región es necesario cerrar el circuito
depositando un cuarto de solución anestésica por
palatino.
Fig. 19.6. Técnica mentoniana.
deposita tres cuartos del contenido del cartucho
(Fig. 19.6).
– Para los procedimientos quirúrgicos en esta zona,
es necesario cerrar el circuito con un cuarto de la
solución inyectada por lingual de la región a operar.
Fig. 19.7. Técnica de la tuberosidad.
Sintomatología
Pérdida de la sensibilidad del hemilabio inferior.
Nervios que se anestesian
– Ramas incisivas del nervio dentario inferior.
– Ramas mentonianas.
Para realizar cirugía debe anestesiarse las ramas
terminales del nervio lingual.
Dientes que abarca
– Incisivo central.
– Incisivo lateral.
– Caninos.
– Bicúspides.
Anestesia de la tuberosidad
Técnica
– La posición del paciente es ligeramente reclinada
hacia atrás y el operador por delante y a su dere-
cha, la aguja larga con el bisel hacia el hueso y se
toma la jeringuilla, en toma de pluma. Se aseptiza
la zona y se localiza el punto de punción (Fig. 19.7).
– Si existe tercer molar, dicho punto se encuentra a
nivel de la raíz distovestibular del segundo molar.
– Si el tercer molar está ausente, la punción se realiza
a nivel de la raíz mesiovestibular del segundo molar.
– Siguiendo las orientaciones anteriores la punción
se hace en el fondo del surco vestibular colocando
la jeringuilla de tal modo que su cuerpo mantenga
Sintomatología
Esta técnica no ocasiona una sintomatología ca-
racterística, lo que motiva que el paciente manifieste
no estar anestesiado, por esta razón debe darse un tiem-
po prudencial al anestésico, para que actúe favorable-
mente.
Nervios que se anestesian
Nervios dentarios, posterosuperiores.
Para una intervención quirúrgica debe anestesiarse
el nervio palatino mayor, cerrando el circuito.
Dientes que abarca
Se pueden realizar extracciones del segundo y ter-
cer molar superior, no así del primer molar, pues la raíz
mesiovestibular tiene otra innervación.
Anestesia infraorbitaria
Esta técnica no se utiliza con frecuencia en
exodoncia ya que para la extracción de los dientes
anterosuperiores se utiliza preferiblemente la aneste-
https://booksmedicos.org
sia infiltrativa, la técnica infraorbitaria tiene sus indi-
caciones precisas en:
– Procesos quísticos.
– Tumoraciones benignas o malignas.
– Dientes retenidos.
– Procesos infecciosos periapicales.
Técnica
– La posición del paciente es ligeramente reclinada
hacia atrás y el operador situado por delante y a su
derecha, aguja larga, toma de pluma y bisel dirigi-
do hacia el hueso.
– Localización del agujero infraorbitario.
– Se le dice al paciente que mire al frente y se traza
imaginariamente una línea perpendicular al piso que
pase por las pupilas, por debajo se palpa el reborde
infraorbitario con el dedo índice de la mano izquier-
da, después se desplaza el dedo hacia abajo
siguiendo la líneas perpendicular hasta unos 6 mm
por debajo del reborde infraorbitario y a la presión
digital se nota una ligera depresión de la zona. Una
vez localizado el agujero, no se debe mover el dedo
hasta terminar la técnica, ya que este representa
el punto de referencia para la anestesia.
– Se levanta el labio con el dedo pulgar de la mano
izquierda y, previa aseptización del campo
operatorio, se realiza la punción en el fondo del
surco vestibular entre las dos bicúspides, ligera-
mente separados del reborde alveolar, se lleva la
aguja en una dirección de abajo a arriba, ligera-
mente de afuera a dentro y se infiltra un poco de
líquido, para que resulte menos doloroso la manio-
bra posterior. Se toma la jeringuilla nuevamente en
forma de pluma y se introduce en el interior del
agujero infraorbitario inyectando tres cuartos de
carpule para bloquear los nervios dentarios
anterosuperiores y el ramillete infraorbitario.
– Se retiras la aguja en sentido inverso y anestesia
por palatino el cuarto de carpule restante para blo-
quear el nasopalatino para el cierre del circuito.
Sintomatología
En esta técnica el único síntoma de anestesia es el
ramillete infraorbitario, que provoca insensibilidad en
la región geniana correspondiente, abarca el párpado
inferior, ala de la nariz y labio superior, lo que indica
que se puede hacer la sindesmotomía por vestibular.
Elbloqueo del hueso anterosuperior tiene como fi-
nalidad que la extracción sea indolora. Estos nervios
tienen que bloquearse en el interior del agujero
infraorbitario ya que no emergen de él, puede darse la
posibilidad de que la aguja no penetre a través del agu-
jero y no se produzca el bloqueo de estos nervios.
El bloqueo del nervio palatino no provoca estos sín-
tomas de anestesia y para comprobar su efectividad
es necesario realizar la sindesmotomía por palatino. Si
la técnica ha sido defectuosa y solo se bloquea el ra-
millete, el paciente refiere síntomas de anestesia, pero,
sin embargo, presenta dolor al realizarle la extracción.
Dientes que abarca
Incisivos, caninos y bicúspides del hemilabio inyec-
tado superiores.
Nervios que bloquea
– Nervios dentarios anterosuperiores: superior, an-
terior y medio.
– Ramillete infraorbitario: palpebral inferior, nasal,
nasal lateral y labial superior.
– Nervio nasopalatino: cierre del circuito.
Anestesia del nervio nasopalatino
Técnica
– El paciente debe encontrarse reclinado hacia atrás
y el operador por delante y a la derecha.
– Puede realizarse con aguja corta, toma palmar y el
bisel siempre hacia el hueso.
– El agujero palatino anterior se encuentra en la lí-
nea media por detrás de los incisivos y aparece
cubierto por la papila palatina.
– Para que no sea dolorosa la punción se realiza en
la posición lateral de la papila y con la aguja en
dirección hacia esta.
– Se depositan unas gotas de anestesia y entonces
se puede avanzar hacia el agujero, donde se in-
yecta un cuarto de solución.
Sintomatología
Anestesia de la mucosa palatina, por detrás de los
incisivos hasta los caninos.
Nervio que bloquea
Nasopalatino.
Dientes que abarca
Los seis dientes anterosuperiores.
Anestesia del nervio palatino mayor
Técnica
– El paciente reclinado hacia atrás y el operador por
delante y a la derecha.
https://booksmedicos.org
– Puede usarse aguja corta, toma palmar y el bisel
hacia el hueso.
– Se localiza el agujero palatino mayor de esta forma:
• Si existe el tercer molar, a ese nivel y a 1 cm por
dentro de este.
• Si el tercer molar no está presente se localiza
en distal del segundo molar.
• Si el paciente es edente se localiza por delante
de la unión del paladar duro con el blando.
– Con la jeringuilla dirigida hacia la hemiarcada con-
traria, se realiza la punción perpendicular a la
mucosa, depositando un cuarto del contenido del
cartucho anestésico. No debe tocar el hueso evi-
tando lesionar la arteria palatina anterior, accidente
este desagradable tanto para el paciente como para
el operador.
Sintomatología
Anestesia de la mucosa de la región y algunas ve-
ces provoca náuseas.
Nervios que bloquea
Palatino mayor con sus ramas posteriores y ante-
riores.
Dientes que abarca
Segundo premolar por palatino y molares superio-
res por palatino.
Anestesia de superficie
La mucosa bucal puede ser anestesiada superfi-
cialmente manteniendo agentes anestésicos en con-
tacto con esta.
Tipos
Actualmente se cuenta con anestésicos locales en
pomadas y tipo spray.
Usos
Aunque es una anestesia superficial, facilita pun-
ciones indoloras sobre todo en los niños, en abscesos y
otras operaciones menores donde no se requiere pro-
fundizar el umbral anestésico.
Técnica
– La zona a anestesiar se seca bien con torundas o
algodón.
– Se coloca la pomada con aplicadores estériles o se
aplica el spray. Pasado unos minutos se realiza la
antisepsia del campo en la forma usual, antes de
realizar el acto quirúrgico.
Reacción a los anestésicos locales
Si se tiene presente que los anestésicos locales en
estomatología son aplicados casi al 100 % de los pa-
cientes tratados, se comprende que las manifestacio-
nes de reacciones alérgicas son mínimas y por esta
causa a veces se olvida tomar medidas para evitarlas,
presentándose en ocasiones complicaciones de carác-
ter grave y hasta fatales.
Es por esto que cuando se aplicar una técnica de
anestesia para realizar cualquier procedimiento lo pri-
mero es hacer un correcto interrogatorio que permita
determinar cualquier evidencia de una posible compli-
cación.
Otro aspecto importante es que una vez decidido
colocar el anestésico no se debe separar ni un mo-
mento del paciente observando todo tipo de reaccio-
nes en él, que puedan indica la existencia de una
complicación.
También es importante resaltar que existen pacien-
tes con riesgo quirúrgico a los cuales se le deben rea-
lizar estos tratamientos en horas tempranas de la
mañana, preferiblemente lo más sedados posibles, como
es el caso de pacientes diagnosticados como
hipertensos, diabéticos, epilépticos, embarazadas, pa-
cientes geriátricos, entre otros, donde no existe una
contraindicación total, pero si es imprescindible tomar
ciertas precauciones que eviten situaciones desagra-
dables.
Es importante también tener en cuenta que el pa-
ciente debe ser tratado de forma delicada y evitar los
procedimientos bruscos que puedan provocar una com-
plicación.
No siempre el agente desencadenante de la aler-
gia es el anestésico en sí, sino que puede deberse a
otros productos químicos que constituyen la solución.
En una reacción alérgica se provoca una reacción
antígeno-anticuerpo, cuya sensibilización depende del
tipo de aplicación, ya bien sea sobre la piel, las mucosas
o parenteral, con ello se puede decir que la reacción
alérgica tras la administración por vía parenteral es
más intensa.
Debe tenerse en cuenta que una reacción
anafiláctica no depende de la cantidad suministrada
sino del producto, una gota puede ser tan fatal como
10 mL de la solución en un paciente alérgico.
https://booksmedicos.org
Según Criepy Ribeiro (1953) las respuestas 
alérgicas se subdividen en cuatro grupos:
1. Dermatitis por contacto.
2. Reacción de tipo enfermedad del suero que apa-
rece de 2 a 12 días.
3. Reacción anafilactoide de tipo suero.
4. Reacción atípica que ocurren las personas con
fondo alérgico hereditario.
En el tercer grupo, en el caso de las reacciones
inmediatas, determinados tejidos y estructuras
histológicas ya son particularmente propensos a res-
ponder al estímulo alérgico.
Pertenece a este grupo la musculatura de fibra lisa,
células epiteliales excretoras, los endotelios y las pa-
redes de los vasos, sobre todo los capilares. Estos teji-
dos son particularmente propensos a reacciones
alérgicas, definen la sintomatología inicial.
El cuadro de un colapso circulatorio periférico agu-
do incluye un descenso espectacular de la presión
arterial general con taquicardia, disnea, secreción abun-
dante de sudor, vómitos diarrea y por último pérdida
del conocimiento.
Junto al descenso de la presión arterial y la
taquicardia puede ocurrir un eritema extenso o exan-
tema con intenso prurito, edema de Zuincke, sensa-
ción ardiente en las mucosas, espasmo y edema de la
pared bronquial con dificultad respiratoria consecutiva.
El sistema nervioso central puede responder
espectacularmente con ataques convulsivos, síntomas
de compresión cerebral, el coma se hace rápidamente
profundo a la vez que aparece parálisis de los nervios
craneales:
– En la musculatura lisa: contracción.
– Tejido conjuntivo intersticial: exudación.
– Células sanguíneas y parenquimatosas: histolisis.
– Capilares y arteriales: hinchazón del endotelio,
diátesis, in sudación, hinchazón de la pared, au-
mento de la permeabilidad y dilatación.
– Mucosa: secreción.
Toda droga tiene una dosis máxima, que excedida
se presentan síntomas de intoxicación por sobredosis,
por lo que se reconocen dos tipos de reacciones:
1. Neurológicas.
2. Circulatorias.
En la sobredosis intervienen dos factores:
1. Cantidad de anestésico.
2. Velocidad de absorción de la solución.
Pero la dosis que provocan estas reacciones es
diferente según los casos y no se pueden predecir. Esta
diferencia de tolerancia entre los distintos individuos
está en dependencia de la asimilación, distribución y
eliminación de los fármacos, por ejemplo, en las
hepatopatías, disfunciones renales constitucionales y
pacientes de edad avanzada.Los esquemas de dosificación varían de acuerdo
con la toxicidad de cada una de las diferentes drogas
anestésicas.
Se va a considerar solamente la lidocaína cuyos
fabricantes consideran que la dosis máxima es de 1 g,
esta dosis es para adultos de peso medio y no es más
que una orientación para el operador.
En la tabla 19.1 se resumen las manifestaciones
clínicas de la intoxicación con los anestésicos locales
teniendo en cuenta tres fases:
1. Primaria de estimulación.
2. Segunda de estimulación.
3. Depresión.
Accidentes y complicaciones
Todas las intervenciones quirúrgicas que se reali-
zan en la cavidad bucal pueden provocar complicacio-
nes inmediatas al acto o remotas y tardías.
Tabla 19.1. Relaciones tóxicas entre el sistema nervioso central, cardiovascular y metabólico
Fase Sistema nervioso central Sistema circulatorio Sistema respiratorio
Primaria de estimulación Paciente comunicativo, aprensivo, Hipertensión, pulso acelerado Aumento de la frecuencia
excitado, cefaleas, vómitos, y palidez cutánea y profundidad
contracciones de pequeños respiratoria
músculos (cara dedos )
Segunda de estimulación Convulsiones Hipertensión Cianosis y disnea
Depresión Parálisis musculares, pérdidas Descenso de la presión arterial Disnea y cianosis
de reflejos e inconciencia y pulso débil
https://booksmedicos.org
Complicaciones inmediatas
Las inmediatas suelen ocurrir en el mismo momento
o minutos después y entre ellas se incluyen síncope,
paro cardiaco, shock, hematomas, infartos del
miocardio, alergia a algún medicamento usado, edema
angioneurótico, enfisema, agujas rotas, hemorragias,
perforaciones por iatrogenias y fracturas, entre otras.
Complicaciones mediatas
Entre las complicaciones mediatas o tardías se
encuentran las secuelas a posteriori de cualquier acto
quirúrgico bucal incluyendo el dolor posoperatorio, he-
morragia retardada, infección de los tejidos blandos o
sistémica, trismo, endocarditis bacteriana subaguda,
reacciones alérgicas tardías, épulis granulomatoso y
fibrosis.
Complicaciones debido al uso
de instrumental en mal estado o empleo
de una mala técnica anestésica
Paresia
Es necesario el dominio de la anatomía de la re-
gión anterior, ya que la punción muy profunda puede
ocasionar una paresia facial periférica muy desagrada-
ble, pues el paciente se impresiona de no poder
cerrar el ojo, lo que se conoce como signo de Bell.
La paresia se provoca cuando la anestesia es de-
positada en la cercanía de la glándula parótida, la cual
es atravesada por el nervio facial y este se anestesia
debido a que la aguja o la solución han rebasado el
borde posterior de la rama ascendente.
Hiperestesia de labio
Al usar una aguja despuntada se puede lesionar
los tejidos de la región desgarrándolos, traumatizando
el nervio dentario inferior, lo que da lugar a su hiperes-
tesia o parestesia.
Hematoma
Se provoca por desgarramiento de los vasos san-
guíneos con la aguja en la zona de punción.
Enfisema subcutáneo
No es más que la entrada de aire en los tejidos por
la punción de la aguja, lo que alarma a los pacientes,
pero no provoca mayores consecuencias.
Solo existen leves molestias y sensación de au-
mento de volumen de la mucosa por penetración de
aire al tejido, semejante a una celulitis, pero no es dolo-
roso y existe crepitación.
Es importante brindar apoyo emocional al pacien-
te explicándole que esto es transitorio y que este aire
se reabsorbe solo de forma lenta.
Punción de un vaso sanguíneo
Siempre se debe observar el interior del cartucho
al retirar la aguja y si existe sangre dentro, esto indica
que se ha penetrado en un vaso sanguíneo.
Fractura de aguja
Sucede durante la técnica por una mala manipula-
ción o movimientos bruscos inesperados del paciente,
forzando los mismos y realizando movimientos inade-
cuados.
Esto generalmente es consecuencia del uso de
agujas en mal estado o movimientos inesperados del
paciente cuando se aplica el anestésico. Hay que man-
tenerse alerta frente al estado de las agujas.
Nunca debe introducirse la aguja hasta el final, siem-
pre debe quedar una pequeña porción visible para en
caso de que ocurra se pueda retirar con pinzas
hemostáticas para tratar de extraer el resto fracturado
y hacer todo lo posible por quitarlo o si no se consigue
remitir al hospital más cercano.
Parálisis facial
Consiste en la desviación de la comisura labial ha-
cia el lado contrario al anestesiado.
Generalmente se provoca por una técnica inade-
cuada de aplicación del anestésico local, y el líquido se
introduce al interior de la glándula parótida o en la rama
mandibular se llega al nervio facial en una inadecuada
técnica conductiva.
La conducta a seguir está encaminada a dar apo-
yo emocional al paciente explicándole que una vez
pasado el efecto anestésico dejara de sentir esa sen-
sación.
Infección
Esta ocurre al no cumplirse con las normas esta-
blecidas de asepsia, antisepsia y esterilización del ins-
trumental y los tejidos, así como utilizar cartuchos
mediados para otros pacientes, ya que esta solución
remanente puede ser el vehículo de transmisión.
Las manos del profesional deben ser escrupulosa-
mente lavadas antes de tratar a cada paciente y las
zonas a anestesiar pincelarlas con un antiséptico antes
de insertar la aguja, así como cuidar de no puncionar
en zonas infectadas.
https://booksmedicos.org
Trismo
Es la inyección de la solución en el interior de un 
músculo, lo que ocasiona dolor ya que la absorción de 
la solución a partir de un músculo se hace lentamente, 
sobre todo cuando se inyecta en el masetero o 
pterigoideo interno. Esto se impide utilizando la técni-
ca adecuada, agujas afiladas insertadas sin trauma y 
que no atraviesen los músculos.
Complicaciones de la anestesia
local atribuibles al paciente
Lipotimia
La complicación que ocurre con más frecuencia 
es la lipotimia, provocada por el influjo psíquico, o sea, 
el temor y la aprehensión que manifiesta el paciente 
ante la inyección de la anestesia o cualquier tratamiento 
estomatológico. Este estado se presenta por una 
estimulación parasimpática que trae como consecuen-
cia vasodilatación periférica y una disminución de la 
circulación periférica, estableciéndose una hipoxia ce-
rebral. Cuando el paciente esta sentado en el sillón 
dental, el cerebro está en posición superior, es más 
susceptible al reducido flujo sanguíneo. Este estado de 
pérdida del conocimiento, se caracteriza por:
– Palidez intensa.
– Sudoración fría y profusa.
– Pulso lento y débil con caída de la presión arterial.
– Respiración superficial.
– Recuperación rápida en segundos o minutos de-
jando a veces un estado de laxitud acompañado de
náuseas.
 Tratamiento
El desmayo transitorio o la fatiga son debidas a
reacciones neurogénicas por estímulos parasimpáticos,
lo cual provoca la lipotimia cerebral transitoria y una
reacción psíquica, generalmente por miedo.
En este caso se coloca al paciente en posición de
Trendelenburg, es decir, en posición inclinada eleván-
dole las extremidades inferiores, acostado con la ca-
beza hacia abajo haciendo un ángulo de 45º facilitándole
el retorno venoso, restableciendo el ritmo cardiaco y
asegurando oxigenación cerebral, que evita la isquemia.
Debe procurarse buena ventilación, se reanima
dándole palmaditas en la cara, aflojándole las ropas y
dándole a oler alguna sustancia volátil, como amoniaco
o cautelosamente vapores de licor aromáticos u
amoniacales.
Este sencillo tratamiento basta generalmente y el
paciente recobra las sensaciones normales. Se le re-
conforta y se vuelve a examinar antes de continuar.
Actualmente se utiliza con mucha aceptación el
uso de puntos acupunturales de reanimación como vaso
gobernador 26 y riñón 1.
Estos puntos pueden estimularse también de for-
ma manual y con digitopuntura, pero en este caso el
uso de las agujas es más efectivo.
Aunque se describe que ambos puntos son exce-
lentes como reanimadores por su posición anatómica
el más utilizado es el vaso gobernador 26 en el cual se
coloca la aguja y se realiza una tonificación, esdecir,
moverla hacia la derecha en sentido de las manecillas
del reloj por unos minutos.
Una vez que el paciente esta recuperado se retira
la aguja de forma inmediata.
Shock anafiláctico
Esta es una complicación también atribuible al pa-
ciente, se presenta:
– Palidez.
– Enfriamiento.
– Pulso bajo.
– Tensión arterial baja.
– Cianosis.
– Cefalea.
– Dilatación pupilar.
Esto constituye un cuadro grave y si los síntomas
evolucionan de forma rápida el paciente puede morir.
Existen reacciones exageradas en los inicios, el
cuadro clínico asemeja al de una lipotimia, pero a me-
dida que pasa el tiempo el cuadro se va agravando y el
paciente no se recupera.
La conducta a seguir más aceptada es administrar
al paciente un ámpula de benadrilina y remitirlo de for-
ma inmediata al hospital más cercano.
Se debe tomar el pulso y la tensión arterial a cor-
tos intervalos, que constituyen los indicadores más
frecuentes y seguros de la severidad del caso. Si el
paciente ha perdido abundante líquido se valora la
hidratación inmediata, por lo que es necesaria su hos-
pitalización.
Otras complicaciones
– Náuseas.
– Vómitos.
– Disfagia.
Son frecuentes después de la anestesia del nervio
maxilar superior, a través del agujero palatino posterior,
ya que se anestesian los nervios palatinos mayores y
medios que inervan el paladar blando, úvula y amígdalas.
https://booksmedicos.org
Sequedad bucal y xerostomía
Puede ocurrir por exceso de anestesia a nivel del
nervio lingual, ya que la anastomosis de esta con la
cuerda del tímpano por difusión bloquea los impulsos
que rigen las secreciones de las glándulas submaxilar
y sublingual.
Empalidecimiento cutáneo
Se presenta después de aplicada la técnica de la
tuberosidad, debido a que se penetra con la aguja en el
plano venoso ptengoideo y la solución sigue el trayecto
de la vena facial profunda y desemboca en la vena
facial anterior, la contrición de este último vaso causa
el empalidecimiento en la zona suborbitaria.
Entumecimiento y sequedad
de la cavidad bucal
Puede ocurrir cuando se hace la infiltración por
arriba de los incisivos centrales superiores, o sea, cuan-
do se hace la inyección alta. Esta complicación puede
suceder después de la anestesia, generalmente sin
mayor trastorno. Además al efectuar una inyección
extraorbital del nervio maxilar superior particularmen-
te cuando se realiza muy profunda puede penetrar al-
guna cantidad de la solución anestésica en la cavidad
nasal y ocasionar entumecimiento nasal.
Trastornos oculares
Entre los trastornos que resultan de las inyeccio-
nes de los anestésicos están la diplopía o visión doble y
los estrabismos convergentes y divergentes, tendencia
de globo ocular a mantenerse vuelto hacia adentro o
hacia fuera. Estos trastornos oculares se pueden pro-
vocar por la penetración de la solución anestésica en
el interior de la cavidad orbitaria, cuando se hace el
bloqueo del nervio maxilar superior o cuando se intro-
duce la aguja muy profundamente al hacer una inyec-
ción en el conducto suborbitario. Esta complicación es
muy rara y cuando ocurre es de corta duración, de-
saparecen los síntomas en 2 o 3 h.
Cuando se anestesia uno o más de los músculos
extrínsecos del ojo los músculos antagonistas no afec-
tados tiran del globo hacia el lado opuesto.
Prevención y tratamiento
Prevención de las complicaciones
– La primera precaución que hay que tomar frente a
un paciente, es el interrogatorio adecuado, para
poder realizar una historia clínica, dejando bien acla-
rado los antecedentes de la enfermedad de los
familiares y las propias del paciente.
– Al inyectar un anestésico, se debe permanecer junto
al paciente por un lapso de tiempo prudencial ob-
servando con verdadero interés cualquier alteración
que pudiera presentar.
– Todo anestésico debe ser suministrado de forma len-
ta para evitar de este modo que gran cantidad pueda
pasar al torrente circulatorio en un corto tiempo.
– Nunca deben excederse las dosis recomendadas
por los fabricantes de cartuchos anestésicos.
– Se debe recordar que el grado de anestesia que
provoca no depende de la cantidad que se sumi-
nistra, hay un grado óptimo que se alcanza con
una buena técnica, inyectar más anestésico es in-
toxicar al paciente y crear trastornos que puedan
ser fatales para la vida del individuo.
Existen recursos suficientes para tratar a un pa-
ciente que refiera intolerancia a los anestésicos loca-
les, como es la de utilizar el poder anestésico de los
antihistamínicos y la anestesia general.
Actualmente se utiliza también técnicas como la
acupuntura, digitopuntura, acompañadas de relajación
que provocan un estado de analgesia profunda y per-
miten realizar actos quirúrgicos con resultados satis-
factorios.
El hecho que una intervención en un paciente se
realice bajo anestesia local depende de muchos facto-
res, incluyendo el estado físico del paciente y estados
infecciosos que puedan dificultar su uso, así como la
magnitud del procedimiento.
En Cuba lo principal en la medicina es la preven-
ción, por lo que es obligatorio agotar todos los medios
al alcance para evitar los riesgos de la anestesia local.
Tratamiento inmediato
de las complicaciones
Ante un paciente que presenta síntomas o signos
de intolerancia a los anestésicos el principal esfuerzo
está encaminado a:
– Mantener su respiración mediante la respiración
boca a boca o administración de oxígeno a presión
positiva.
– Estimular la circulación: se logra colocando al pa-
ciente en posición de Trendelenburg o preferi-
blemente en posición horizontal con los pies en
ángulo de 45º en relación con el cuerpo, logrando
con el mayor aflujo de sangre al cerebro, estimular
mediante masajes en ambas regiones carotideas
de la circulación hacia el cráneo, se puede aplicar
puntos resucitadores acupunturales usando la
digitopuntura, en zonas indicadas para ello.
– Tomar la tensión arterial.
https://booksmedicos.org
Estas medidas son las primarias y pueden aplicar-
se en cualquier área de trabajo con las mínimas condi-
ciones existentes. Pero existen otra serie de elementos 
terapéuticos que a veces no se disponen de manera 
inmediata y son necesarios en los estados de shock, 
como es el uso de perfusiones endovenosas de solu-
ciones como la dextrosa al 5 % y solución salina fisio-
lógica que ayudan a fluidificar la sangre.
De esto se desprende que el factor tiempo en este 
tratamiento es de vital importancia y ante cualquier 
emergencia que pueda comprometer la vida del pa-
ciente se hace imprescindible su remisión al hospital 
más cercano, pues en algunos casos la actuación con-
secuente o el tiempo puede poner en riesgo la vida del 
paciente.
El modelo de atención estomatológica integral 
permite conocer a la mayoría de los pacientes, sus 
antecedentes, tanto personales como familiares, sus 
modos y estilos de vida y por tanto el trabajo unido con 
todo el equipo, incluyendo al médico de familia, permi-
te reducir al mínimo muchas de estas complicaciones, 
así como la dedicación con que se brinda la atención.
No obstante, la prevención y promoción de salud 
debe ser siempre el arma fundamental de trabajo en 
aras del mantenimiento de comunidades sanas.
Bibliografía
Archer, H. W. (1977): Cirugía bucal. Tomos I y II. Editorial Pueblo
y Educación, Ciudad de La Habana, pp.652-658.
Artz-Hardy (1971): Complications in Surgery and their
management. 2da ed., Editorial Pueblo y Educación, La
Habana, pp. 140-208.
Colectivo de autores (2003): Guías prácticas de estomatología.
Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 27-29.
Colectivo de autores (1984): Temas de cirugía bucal. Tomo 1,
Facultad de Estomatología. Editorial Pueblo y Educación.
Ministerio de Salud Pública, La Habana, pp. 7-9.
Chirinos Palacios, L. (2008): Anestesia sin riesgos. Disponible en:
http://www.mantra.com.ar/contenido/zona1/anestesia.html.
Castaño Seiquer, A., J. Doldan Lima ( 2005): Manual de
introducción a la odontología. Editorial Medica Ripano,
p. 187.
Chang, T. (1979): El libro completo de la acupuntura. El Manual
Moderno, México,D.F., pp. 37-39.
Donado Rodríguez, M., R. Barbería (1990): Urgencias en
odontoestomatología. Da Editorial, Madrid, pp. 87-97.
Gay Escoda, C., L. Berini Ayten (2004): Cirugía bucal. Volumen 1,
Editorial Oceano-Ergon, Barcelona, pp. 148-153.
Kreiner, M. (1994): La acupuntura como mecanismo de analgesia
y anestesia en odontología. Editorial de Ciencias Médicas,
La Habana, pp. 5, 37-43.
Kruger, G. O. (1982): Cirugía buco-máxilo-facial. Editorial
Científico-Técnica, Ciudad de La Habana, pp. 43-57.
Snawder, K. D. (1977): Manual de odontopediatría clínica.
Editorial Científico Técnica, La Habana, pp. 213-219.
https://booksmedicos.org
	Botón1: