Leishmaniasis mucocutánea

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Figura 4.1. Lesión cutánea en el labio inferior 
debido a Leishmania braziliensis.
 Leishmaniasis mucocutánea
Leishmania (V) braziliensis
(Vianna 1911)
Introducción
En la actualidad hay aproximadamente 
veinte especies de leishmania que son capaces 
de causar enfermedad mucocutánea (LMC, 
también conocida como espundia), con la 
mayoría de las subespecies clasificadas en el 
subgénero L. Vianna.1 L. (V.) braziliensis es 
responsable principalmente de LMC, quizás 
debido a su capacidad de desencadenar una 
respuesta de hipersensibilidad de células T.2 
Se ha observado que la enfermedad mucocu-
tánea se desarrolla en el 2 al 10% de los 
pacientes inicialmente infectados con estas 
subespecies, pero el riesgo parece depender 
del sexo, la edad y la nutrición del paciente.3 
En general, después de la infección primaria, 
pero a veces coincidiendo con la enferme-
dad cutánea, los parásitos hacen metástasis 
en las uniones mucocutáneas (cavidad bucal, 
urogenital y zonas anales), donde erosionan 
los tejidos blandos4. Ésta es a menudo una 
condición desfigurante que puede afectar el 
rostro y acarrear una destrucción extensa.5, 6 
Como la LMC está restringida en general al 
Nuevo Mundo, las moscas de arena del género 
Lutzomyia son consideradas ser el vector.7 La 
LMC se concentra principalmente en Ecua-
dor, Bolivia y en el norte de Brasil.8 Varios de 
los casos clínicos de LMC involucran parási-
tos de leishmania que están infectados con 
un virus de ARN de doble cadena (leishma-
nia virus), que parece correlacionarse con la 
gravedad de la enfermedad.9-11
Información histórica
En 1911, Antonio Carini identificó a los 
pacientes que padecían lesiones mucocu-
táneas como diferentes de aquéllos que sólo 
manifestaban lesiones cutáneas, estableci-
endo así la LMC como una entidad clínica 
separada.12 En el año siguiente, Gaspar 
Vianna identificó, y nombró, a la L. (V.) bra-
ziliensis como la causante de la enfermedad.13 
Israel Kligler, en 1916, y Hadeyo Noguchi, 
en 1929, utilizando métodos serológicos y de 
cultivo, lograron caracterizar a este parásito 
como una especie distinta, a pesar de la falta 
de equipos modernos de laboratorio.14, 15
Ciclo de vida
Esta enfermedad comienza igual que la 
leishmaniasis cutánea con una mosca de arena 
infectada alimentándose con sangre. Los pro-
mastigotes metacíclicos se inyectan en el 
tejido subcutáneo y se adhieren a la matriz 
extracelular. Una lesión primaria se forma en 
el sitio de la picadura como resultado de la 
infección en células dendríticas y macrófa-
gos (Figura 2.3). La lesión evoluciona desde 
el principio hacia una úlcera (Fig. 4.1), que 
es indistinguible de la inducida por cualquier 
otro número de otras especies que causan 
leishmaniasis cutánea. Los amastigotes son 
transportados a la unión mucocutánea al prin-
cipio o durante la infección, aunque las lesio-
nes en este sitio tardan en aparecer, incluso si 
el paciente continúa desarrollando la LMC.4 
En estos sitios mucocutáneos distantes, los 
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Figura 4.2. Espundia. Esta lesión provocó la erosión 
del paladar blando. La mayoría de las lesiones no 
avanzan tanto antes de la intervención médica.
amastigotes se dividen dentro de los macrófa-
gos residentes y la erosión tisular se empieza 
a desarrollar. Es probable que esta destrucción 
sea atribuible más a una exagerada respuesta 
del huésped, impulsada por una respuesta de 
células T, más que cualquier factor intrínseco 
al parásito2. Quizás la presencia de un virus 
de ARN que infecte a los parásitos de leish-
mania responsables desempeña un papel 
en el aumento de esta respuesta inmune y 
motive esta respuesta de hipersensibilidad.11 
Las infecciones típicamente “arden” durante 
largos períodos de tiempo, usualmente de 
meses a años.
La transmisión de persona a persona 
probablemente no ocurre. Por el contrario, 
los huéspedes del reservorio (perros domésti-
cos, roedores y varios mamíferos de la selva) 
sirven como fuente de infección.16
Enfermedad Clínica
Las lesiones de LMC que se desarrollan en 
el conducto nasal (el sitio mucocutáneo más 
común) se caracterizan por una inflamación 
necrotizante de tipos de células mixtas (célu-
las plasmáticas, linfocitos).5 También pueden 
estar involucradas la piel, las membranas 
mucosas y los cartílagos.17 Las lesiones de 
la cavidad oral eventualmente conducen a la 
destrucción del paladar blando y el tabique 
nasal, así como la invasión de la laringe.18 
Cuando esto ocurre, el paciente puede morir 
por una infección que se extiende a los pul-
mones.4 La LMC es una enfermedad pauci-
parasítica y los parásitos rara vez son identi-
ficados en lesiones, aunque pueden ser reve-
ladas por PCR.19 Las úlceras son reemplaza-
das por granulomas fibrosos que cicatrizan 
lentamente, cicatrizan y deforman los tejidos. 
Los casos más avanzados se conocen como 
“espundia” (Fig. 4.2) .20 A diferencia de la 
leishmaniasis cutánea, la LMC no suele cica-
trizar espontáneamente.8,17
Se han descrito múltiples lesiones 
cutáneas, así como una extensa afectación 
mucocutánea en pacientes co-infectados con 
VIH-1.21-23 Debido a la enorme variación 
genética entre las cepas de Leishmania spp. 
causando LMC, los patrones de enfermedad 
en las infecciones raras de LMC en pacien-
tes con VIH-1 se presentan como un cuadro 
clínico extremadamente complejo y difícil.24, 
25
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo es por PCR.26 
Los organismos son difíciles de encontrar 
en la biopsia del paladar infectado y los teji-
dos blandos de la cavidad oral, por lo que la 
microscopía de las secciones histológicas no 
es una opción para el diagnóstico. El cultivo 
de material de biopsia es una posibilidad (ver 
diagnóstico para LC), pero el crecimiento 
de promastigotes a temperatura ambiente es 
lento.
Tratamiento
Como regla general se utilizan terapias 
sistémicas para el tratamiento de leishmanias 
mucocutáneas incluyendo; antimonio pen-
tavalente, anfotericina B, miltefosina, pent-
amidina o azol.8,27 El estibogluconato sódico, 
un fármaco que contiene antimonio, con 
muchos efectos secundarios graves, incluy-
endo erupciones cutáneas, dolor de cabeza, 
artralgias y mialgias, pancreatitis, transami-
nitis y supresión hematológica, es la droga 
elegida en muchas partes del mundo, en 
parte, debido a su costo relativamente bajo.28 
La anfotericina B y su forma liposomal son 
opciones altamente efectivas para el trata-
miento y muchos consideran ahora la forma 
liposómica como el fármaco de elección para 
la leishmaniasis mucocutánea y visceral . En 
el mundo en desarrollo, la anfotericina están-
dar se emplea a menudo para el tratamiento de 
la leishmaniasis mucocutánea si falla la tera-
pia antimonial. La miltefosina es una opción 
eficaz pero costosa que permite la terapia sis-
témica con dosificación oral que actualmente 
está aprobada por la FDA en los Estados 
Unidos para el tratamiento de la leishmani-
aisis.29-33 La pentamidina es otra opción que 
ha demostrado eficacia para el tratamiento de 
LMC.34,35 Azoles tales como el ketoconazol, 
el fluconazol, el intraconazol y el posaconazol 
son terapias orales alternativas con eficacia 
variable, en comparación con otras opciones 
basadas en la especie particular del parásito 
de la leishmania involucrada.36-43
Ninguna de las terapias anteriores es 100% 
efectiva para eliminar todos los parásitos 
en todos los pacientes. La persistencia de la 
infección más allá del período de tratamiento 
se ha registrado en infecciones de larga data, 
según se juzga por PCR en monos infectados 
experimentalmente y en el seguimiento de 
algunos pacientes.44
Prevención y control
La transmisión de L. (V.) braziliensis y 
especies relacionadas capaces de causar 
LMC ocurre a través del contacto cercano de 
las poblaciones humanas con huéspedes del 
reservorio (mamíferos salvajes y domésti-
cos). La deforestación de vastas regiones de 
selva tropical para la agricultura, la minería,la exploración petrolera, todo lo cual con-
duce a una mayor urbanización en Centro y 
Suramérica, ha permitido a un gran número 
de personas el acceso a las fronteras de la 
selva tropical. Las fronteras de los sistemas 
naturales son áreas especiales ecológica-
mente definidas, denominadas ecotonos.34,45 
Estas zonas constituyen las fronteras entre los 
ecosistemas y se caracterizan además por el 
estrés ecológico en todas las especies vege-
tales y animales en esa zona debido a la com-
petencia intra e inter-específica por los recur-
sos. La distribución de las especies de moscas 
de arena se determina por la disponibilidad 
de hábitat natural y de la creada por la inva-
sión humana. Algunas especies favorecen el 
bosque inalterado, mientras que otras pros-
peran en situaciones ecológicamente pertur-
badas.34 Por desgracia, está fuera del alcance 
de este texto el ilustrar este concepto con 
ejemplos específicos, pero muchos podrían 
ser presentados que servirían para reforzar 
la idea de que, cuando el cambio ecológico 
debido a los asentamientos humanos, quienes 
viven allí corren mayor riesgo de contraer 
enfermedades zoonóticas infecciosas (Por 
ejemplo, el virus de la fiebre amarilla, el virus 
del Ébola, el virus de Marburg, el virus de la 
fiebre de Lassa).45 El número de nuevas espe-
cies de leishmania que ahora se sabe que sólo 
infectan a los seres humanos en toda América 
del Sur ha aumentado dramáticamente.4
Evitar el contacto con vectores de LMC es 
una recomendación demasiado ingenua para 
solucionar realmente, dada la falta de con-
ciencia de su presencia por parte de quienes 
viven cerca de ellos. Para aquéllos que viajan 
a zonas endémicas que desean evitar comple-
tamente las picaduras de la mosca de arena, 
el siguiente consejo puede ser útil. La mosca 
de arena sólo pica en ciertos momentos del 
día, en lo que se denomina patrón crepuscu-
lar/nocturno; en la mañana, al final de la tarde 
y en la noche.7 Aunque evitar las actividades 
al aire libre durante estos tiempos reduce la 
posibilidad de ser picado esto puede ser un 
consejo difícil de seguir para los viajeros 
en las zonas endémicas, que pueden tener 
tiempo limitado para lograr cumplir con las 
actividades de su itinerario y tal vez imposi-
ble para los residentes permanentes que no se 
pueden dar el lujo de ajustar su horario. Los 
métodos adicionales, y quizás más viables, 
para evitar las picaduras de moscas de arena 
usados por viajeros y trabajadores en áreas de 
alto riesgo son el uso de repelentes de insec-
tos y ropa tratada con insecticida que cubra 
la mayor parte del cuerpo.46,47 Las tasas cre-
cientes de resistencia a los insecticidas en las 
poblaciones de moscas de arena ya están lim-
itando la utilidad de este enfoque en muchas 
partes del mundo. Algunas especies de mosca 
de arena pican solamente durante la estación 
lluviosa.48
El uso de ropa impregnada de insecticida 
y toldillos de cama ha ayudado a reducir la 
transmisión de la enfermedad de la malaria, 
particularmente en África, y han demostrado 
ser efectivos en la reducción de la transmis-
ión de la leishmania. El mantenimiento de 
amplias zonas de amortiguación entre los 
asentamientos y el bosque nativo circundante 
parece ser la mejor solución a largo plazo, 
basada en el medio ambiente, para controlar 
la incidencia de la infección en las zonas de 
transmisión endémica, una recomendación 
hecha originalmente a aquéllos que desean 
evitar infectarse con el virus de la fiebre ama-
rilla. Restringir este imperativo humano ha 
sido hasta ahora imposible de hacer cumplir.
Las vacunas, que utilizan proteínas para-
sitarias que inducen la protección, ofrecen 
la esperanza de que una vacuna para el uso 
contra las formas LC y LV de leishmaniasis 
pueda eventualmente estar disponible, pero 
no hay vacuna humana disponible actual-
mente, a pesar de los continuados esfuerzos.
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Theodor Maximilian Bilharz describió la etapa adulta de Hymenolepis 
nana y Schistosoma haematobium en autopsias en pacientes humanos 
mientras servían en el cuerpo médico del ejército alemán como teniente 
coronel y como jefe de cirugía en el hospital Kasr El Aini en El Cairo, 
Egipto. En colaboración con von Siebold, estableció la conexión entre 
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