ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO

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ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
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La anticoncepción hormonal de depósito: inyectables men­
suales, trimestrales e implantes subdérmicos, por sus carac­
terísticas propias son de amplia utilización globalmente ya 
que su eficacia en uso es muy cercana a la efectividad (1). 
La anticoncepción inyectable intramuscular como agente 
de control de la fertilidad ha sido aceptada ampliamente en 
el mundo y tiene gran acogida en países latinoamericanos 
donde se ha usado por varias décadas. Los primeros méto­
dos utilizados fueron preparaciones de sólo progestágenos 
que por presentar alta frecuencia de amenorrea, se decidió 
a comienzos de los años sesenta agregar estrógenos, y hoy 
esta característica es mucho mejor tolerada en la mujer mo­
derna (2). El implante subdérmico de levonorgestrerl de 6 
barras se introdujo por primera vez en ensayos clínicos en 
Chile durante 1972. En 1990 fue aprobado para la distribu­
ción en EE.UU. y en Colombia obtuvo licencia del Ministerio 
de Salud hace 22 años (3). Convencionalmente se ha sugeri­
do que cualquiera de estos métodos se aplique durante los 
primeros días del ciclo con el fin de lograr efectividad desde 
el primer mes, sin embargo, se pueden iniciar en cualquier 
momento siempre y cuando estemos seguros que la mujer 
no está embarazada, pero se requiere en este caso protección 
adicional durante una semana (4). Para estar razonablemen­
te seguros que la mujer no está embarazada, podemos hacer 
uso de la lista de verificación de la Organización Mundial
Pío Iván Gómez S.
de la Salud la cual se basa en seis sencillas preguntas y ha 
mostrado efectividad de más del 99% para descartar emba­
razo (5) (tabla 1).
Desde hace cerca de 12 años ya no se habla de contrain­
dicaciones de los métodos anticonceptivos sino de criterios 
de elegibilidad, basados en la mejor evidencia disponible. La 
Organización Mundial de la Salud (OMS), en el proceso de 
mejorar el acceso al cuidado de la calidad en la planificación 
familiar, ha venido, desde 1996, revisando los criterios de ele­
gibilidad para el uso de anticonceptivos. La ultima reunión 
para este fin se celebró en Ginebra del 21 al 24 de octubre de 
2003 y contó con 36 participantes de 18 países, incluidos los 
representantes de distintas agencias y organizaciones.
En los anexos 1, 2 y 3 se encuentran las Categorías de ele­
gibilidad de los métodos tratados en este capítulo, por lo 
que debemos recordar lo que significa cada categoría:
• Categoría 1. Una condición para la que no hay ninguna 
restricción en el uso del método anticonceptivo.
• Categoría 2. Una condición donde las ventajas de usar el 
método pesan más que los riesgos teóricos o probados.
• Categoría 3. Una condición donde los riesgos teóricos o 
probados normalmente pesan más que las ventajas de 
usar el método.
• Categoría 4. Una condición que representa un riesgo de salud 
inaceptable si el método anticonceptivo se usa (tabla 2).
Tabla 1. Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada
1. ¿Tuvo usted un bebé hace 6 meses, está amamantando en forma exclusiva o casi exclusiva y no ha tenido menstruación desde el 
nacimiento del niño(a)?
2. ¿Se ha abstenido de tener relaciones sexuales desde su última menstruación?
3. ¿Tuvo un parto en las últimas 4 semanas?
4. ¿Comenzó su última menstruación en los últimos 7 días?
5. ¿Ha tenido un aborto en los últimos 7 días?
6. ¿Ha estado usando en forma correcta y sistemática un método anticonceptivo fiable?
Si la mujer contesta no a todas las preguntas nose puede descartar embarazo y se debe esperar la próxima menstruación o solicitar una prueba de 
embarazo
Si la mujer contesta sí al menos a una pregunta, podemos estar razonablemente seguros al suministrar el método anticonceptivo escogido.______
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
1
Tabla 2. Criterios de elegibilidad OMS de acuerdo a disponibilidad de personal clínico.
Categoría Con decisión clínica Con decisión clínica limitada
1 Se puede usar el método en cualquier circunstancia
2 Generalmente se puede usar el método
3
Generalmente no se recomienda el uso de método a menos que no se 
disponga de otros métodos más apropiados o que los métodos disponibles 
no sean aceptables. No se debe usar el método
4 No se debe usar el método
A n t ic o n c e p c ió n d e d e p ó s it o c o n s ó l o 
PROGESTÁGENOS
Dentro de este grupo contamos con los implantes subdér- 
micos de levonorgestrel (LNG) y el inyectable trimestral de 
acetato de medroxiprogesterona en depósito. Son métodos 
seguros y altamente eficaces. Debido a que son métodos de 
sólo progestágeno pueden ser utilizados por mujeres que 
presentan limitaciones para el empleo de estrógenos. Son 
excelentes opciones durante la lactancia materna pues no la 
afecta. Se pueden utilizar a partir de la tercera a sexta sema­
na después del parto (dependiendo de si hay no lactancia), 
o durante la menstruación.
No hay evidencia de aumento o disminución de peso 
importantes en las usuarias con ninguno de estos métodos 
progestacionales (6-8).
Existe la creencia de asociación entre preparados progesta­
cionales y depresión, pero no hay clara evidencia de su aso­
ciación por lo que hoy se acepta que aunque el antecedente 
de depresión puede predisponer a que con terapia hormo­
nal anticonceptiva se exacerben los síntomas en un pequeño 
subgrupo de usuarias, el balance beneficio-riesgo de la anti­
concepción es mayor, por lo que incluso mujeres con sínto­
mas depresivos previos al uso de la anticoncepción hormonal 
pueden tolerarla sin exacerbación de los síntomas (1).
Con estos métodos hay que aclarar, durante la conseje­
ría, cómo pueden ser los ciclos menstruales, pues hay gran 
diferencia sociocultural en la aceptación de los cambios en 
los patrones de sangrado. Desde los comienzos de la huma­
nidad, la menstruación ha estado rodeada de mitos y por 
eso para algunas culturas la menstruación es muy aceptada, 
pues le da a las mujeres la idea de normalidad y fertilidad; a 
veces su ausencia las afecta pues creen que la menstruación 
elimina toxinas o grasas y al "no salir" pueden "enfermarse 
o aumentar de peso". Sin embargo, para otras culturas es 
indeseable, pues asocian el sangrado menstrual a la idea de 
"suciedad", "enferm edad", "impureza" o "castigo mens­
trual", por lo cual a veces se les prohíbe participar incluso en 
ceremonias religiosas. Para algunas mujeres, métodos que 
tienen alta incidencia de manchado como los implantes sub- 
dérmicos no son tolerables y prefieren aquellos que tienden 
a producir amenorrea (sistemas intrauterinos liberadores 
de levonorgestrel o inyectables trimestrales) (9). También 
ocurre lo contrario, algunas prefieren el manchado y no la 
amenorrea. Depende entonces de la decisión de cada perso­
na, por eso el proveedor de salud no prescribe métodos de 
planificación familiar sino que su deber es hablar de todos 
y cada uno de los métodos, con sus características, costos,
duración, efectos esperados, etc., y así la mujer puede tomar 
una verdadera elección informada (10,11). Si la mujer toma 
su decisión anticonceptiva conociendo los posibles cambios 
menstruales, la posibilidad de suspender el método por és­
tos es mínima (12).
Im p l a n t e s s ü b d é r m ic o s d e l e v o n o r g e s t r e l
Es un sistema de liberación lenta que utiliza barras permea­
bles a las moléculas de LNG, hechas de silastic flexible (poli- 
dimetilsiloxano y copolimero metivinil siloxano), y propor­
cionan niveles circulantes estables de LNG durante el tiempo 
de uso. En el implante de 6 barras, cada barra tiene longitud 
de 34 mm, 2,4 mm de diámetro externo y contiene 36 mg de 
LNG cristalizado. Desde hace más de dos décadas, los cien­
tíficos del Population Council desarrollaron y empezaron a 
utilizar un sistema de implantes de dos barras que requerían 
sólo un 44% de área comparado con el de seis, logrando el 
mismo efecto anticonceptivo. Son dos barras de 44 mm de 
longitud, y 2,5 mm de diámetro que contienen cadauna 75 
mg de LNG, para un total de 150 mg. La tasa de liberación de 
esos implantes se calcula alrededor de 30 \ig día en los prime­
ros tres años. Ambas opciones (6 o 2 barras) son muy simi­
lares en duración, efectos secundarios, efectividad y la gran 
diferencia es en el tiempo de extracción que es menor con el 
de dos barras (13). El LNG previene la concepción mediante 
la supresión de la ovulación y produce un espesamiento del 
moco cervical, inhibiendo la penetración de los espermato­
zoides, de tal manera que la fertilización raramente ocurre. 
Debido a que los niveles séricos de LNG se mantienen bajos 
y que no se administran estrógenos, este método anticoncep­
tivo de larga actividad no causa efectos secundarios serios, 
sin embargo, es posible que aparezca alteración del patrón 
menstrual como efecto secundario molesto para algunas 
mujeres y atribuible a la administración mantenida del pro­
gestágeno. Los implantes requieren un procedimiento qui­
rúrgico menor para su colocación y retiro, lo cual requiere 
pericia por parte de personal entrenado. En programas de 
capacitación no es suficiente con enseñar la técnica de inser­
ción sino que debemos asegurar que cada profesional realice 
bajo supervisión al menos cinco extracciones (14).
M e c a n is m o s d e a c c ió n
La tasa de liberación de la barra está determinada por el 
área total de superficie y espesor de la pared de la misma.
478 PARTE IV
6 9 / ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
T
El LNG se diíunde a través de la pared del implante ha­
cia los tejidos limítrofes, donde es absorbido por el sistema 
circulatorio y distribuido sistémicamente. A las 24 horas de 
la inserción, la concentración plasmática de LNG es de 0,4 
a 0,5 ng/ mi, lo suficientemente alta como para prevenir la 
concepción. Las barras liberan aproximadamente 80 ng de 
LNG cada 24 horas durante los primeros 6 a 12 meses de 
uso. Esta tasa disminuye gradualmente hasta 50 (j.g al día 
durante 9 meses y llega a 30 ng diarios en el resto de tiempo 
de uso. Los 80 ng de hormona liberada por los implantes 
durante los primeros meses de empleo son aproximada­
mente equivalentes a la dosis diaria de LNG liberada por la 
minipíldora, y el 25% a 50% de la dosis activa en los casos 
de empleo de anticonceptivos orales combinados de bajas 
dosis. Concentraciones por debajo de 0,20 ng/mi están aso­
ciadas con un incremento en las tasas de embarazos. Tras 
6 meses de uso, las concentraciones diarias de LNG están 
alrededor de 0,35ng/ml, a los 2 años y medio los niveles 
decrecen hasta 0,25ng/ml, manteniéndose alrededor de esta 
cifra hasta los 5 años.
Inhiben la actividad de la FSH parcialmente, por lo tanto 
permiten el desarrollo folicular y la secreción de estradiol 
endógeno. Una ventaja es que no se requieren estrógenos 
exógenos, pero se presenta un sangrado genital impredeci- 
ble dado por la secreción de estradiol fluctuante junto con 
la anovulación [que se presenta como resultado de la inhibi­
ción de la LH por la interferencia con retroalimentación po­
sitiva (feedback +) de los estrógenos] (1). El principal tipo de 
sangrado es el goteo (spotting), siendo muy rara la anemia 
ocurrida por el sangrado. Los niveles circulantes de LNG 
pueden afectarse en función de los valores de las globulinas 
trasportadoras de hormonas sexuales (GTHS). El LNG tie­
ne una alta afinidad por las GTHS. Después de la segunda 
semana de la inserción los niveles de GTHS bajan rápida­
mente para posteriormente alcanzar la mitad de los valores 
previos a la colocación del implante alrededor del año de 
uso. Dentro de los mecanismos de acción se describen:
1. Los niveles constantes del LNG tienen un marcado efec­
to sobre el moco cervical, éste se espesa y disminuye en 
cantidad, formando una barrera que dificulta la pene­
tración espermática (principal mecanismo de acción).
2. El LNG inhibe en hipotálamo e hipófisis la formación de 
la hormona luteinizante y por lo tanto el pico preovula- 
torio necesario para la ovulación, suprimiéndola hasta en 
un 50% de las pacientes en el primer año de uso.
3. El LNG suprime el ciclo de maduración del endometrio 
inducido por el estradiol, eventualmente produce atro­
fia. Estos cambios podrían prevenir la implantación, si 
ocurriese la fertilización.
4. Disminuye la motilidad tubárica.
C aracterísticas del m étodo
La liberación mantenida de bajas dosis de progestágeno evi­
ta las altas tasas iniciales que se alcanzan al emplear anti­
conceptivos inyectables o las variaciones diarias asociadas 
con anticonceptivos orales. Puede producir alteraciones en 
el ciclo menstrual entre el 60 al 80% de las mujeres que lo 
utilizan, especialmente durante el primer año de uso, lo que 
para algunas mujeres es molesto, de ahí la importancia de la 
Consejería previa en la que se explican los posibles efectos.
El endometrio puede descamar a intervalos impredeci- 
bles dando lugar a oligomenorreas, amenorreas o más fre­
cuentemente, manchados persistentes.
Los implantes deben colocarse y retirarse mediante un 
procedimiento quirúrgico que requiere personal debida­
mente capacitado.
Las usuarias que pesen mas de 80 kg deben saber que tan­
to los implantes de dos como de dos barras disminuyen su 
eficacia después del cuarto año de uso y las que están entre 
70 y 79 kg de peso deben saber que el implante de seis ba­
rras disminuye su eficacia después del 5 año. Estas usuarias 
pueden desear cambiar sus implantes mas tempranamente.
La tasa de embarazo ectópico en usuarias de implantes se 
ha estimado en 0,28 por cada 1.000 mujeres al año. A pesar de 
que el riesgo de embarazo en usuarias de implantes es bajo, 
cuando se produce hay que sospechar que éste sea ectópico.
C r it e r io s d e e l e g ib il id a d
Ver Anexo 1. Criterios de elegibilidad implantes subdérmicos.
Inyectable trim estral
Actualmente hay más de 68 millones de usuarias en el mun­
do y desde su aprobación como anticonceptivo por la FDA 
en USA, su uso se ha incrementado en forma importante 
entre las mujeres estadounidenses (15).
La Organización mundial de la Salud publica, luego de 9 
años de estudio, resultados que mostraron cómo las usuarias 
de AMPD no tenían aumento significativo de cáncer mamario 
u otro tipo de cáncer ginecológico (16), es así como el comité 
asesor de la FDA recomienda su aprobación como anticon­
ceptivo para EE.UU. el 19 de junio de 1992 y el 29 de octubre 
del mismo año la FDA implementa esta recomendación 1.
La inyección contiene 150 mgr de AMPD en una suspen­
sión acuosa para aplicación cada tres meses. Para asegu­
rar su eficacia, es importante que la mujer sepa que debe 
aplicarse la ampolla completa, pues se han reportado casos 
en que algunos dependientes de farmacias aplican sólo la 
mitad de la dosis, o al purgar la jeringa desperdician una 
cantidad excesiva de la solución.
M ecanism o de acción
Primordialm ente inhibe la ovulación por efecto sobre los 
niveles de FSH y LH, pero tam bién produce espesam ien­
to del m oco cervical, alteraciones endom etriales y en la 
m otilidad tubárica.
C aracterísticas del m étodo
En la consejería hay que insistir en el alto porcentaje de cam­
bios menstruales con incidencia de amenorrea entre 30-70% 
en el primer año de uso y de goteo ocasional o sangrado 
irregular que puede estar alrededor del 39% en el primer 
trimestre de uso, disminuyendo al 18% a los nueve meses, 
para al cabo de un año ser casi inexistente. En un importante 
grupo de mujeres la amenorrea será vista como una gran 
ventaja por varias razones: menor dismenorrea, menor in­
comodidad por sangrado menstrual, etc. El AMPD protege 
contra anemia ferropénica, dismenorrea y disminuye el nú­
GINECOLOGÍA 479
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
mero de crisis en mujeres con anemia de células falciformes. 
La ausencia menstrual tan frecuente con el uso de AMPD 
mejora condiciones asociadas al ciclo menstrual como: dis- 
menorrea, síndrome de tensión premenstrual, cefalea cata- 
menial, menorragia, epilepsiacatamenial, dolor asociado a 
endometriosis, dolor pélvico o dispareunia de origen ovári- 
co en mujeres histerectomizadas (17). Se ha sugerido que el 
AMPD tiene per se acción anticonvulsivante y a diferencia 
de otras opciones hormonales anticonceptivas, su eficacia 
anticonceptiva no se ve disminuida por el uso de anticon- 
vulsivantes (18). Disminuye el riesgo de cáncer endometrial 
hasta en un 80%, protección que perdura aun después de 
suspender el medicamento (19). No se ha encontrado poten­
cial oncogénico de la AMPD, (tabla 3).
Tabla 3. Riesgo de cáncer ginecológico y AMPD*
Tipo Casos(n) Controles (n) RR IC (95%)
Endometrio 122 939 0,21 0,06-0,79
Mama 1768 13905 1,1 0,97-1,4
Cérvix 2009 9583 1,11 0,96-1,29
Ovario 224 1781 1,07 0,6-1,8
RR: Riesgo Relativo 
IC: Intervalo de Confianza
* Adaptada de Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate 
injection: a highly effective contraceptive option with proven long­
term safety. Contraception 2003; 68: 75-87.
Han surgido algunos cuestionamientos respecto a la aso­
ciación del uso de AMPD y el riesgo de pérdida de masa ósea. 
En respuesta, la OMS tuvo una reunión en Ginebra durante 
junio 20-21, 2005 para evaluar la actual evidencia de la rela­
ción entre el uso de anticonceptivos hormonales esteroidales 
y la salud ósea, dando las siguientes recomendaciones (20):
• No debe haber restricciones en el uso del AMPD, ni en 
el tiempo de uso para mujeres entre 18-45 años que sean 
por lo demás elegibles para usar este método.
• Entre adolescentes (desde la menarquia a antes de los 18 
años) y mujeres de más de 45 años, las ventajas del uso 
del AMPD generalmente tienen más peso que las pre­
ocupaciones teóricas de seguridad respecto al riesgo de 
fractura. Ya que los datos son insuficientes para determi­
nar si éste es el caso para el uso a largo plazo entre estos 
grupos de edad, los riesgos generales y beneficios para 
el uso continuo del método deben ser reconsiderados a 
través del tiempo con cada usuaria en forma individual.
• En esta reunión de 2005, expertos del mundo revisaron 
la evidencia existente sobre salud ósea y anticoncepción 
hormonal. La evidencia epidemiológica muestra que en 
el caso de AMPD, por ser un método libre de estrógenos 
puede utilizarse en muchas condiciones en las que méto­
dos como anovulatorios orales combinados, inyectables 
mensuales o parche no se puede utilizar (categoría 4) 
(21). Las mujeres que usan AMPD pueden presentar una 
pérdida de densidad ósea que puede variar entre el 5% y 
el 7% en la cadera y la columna vertebral. Esta variación 
que puede ser rápida al comienzo al cabo de dos años se 
hace mucho más lenta y una vez se suspende, tanto las 
adultas como las adolescentes recuperan densidad ósea 
en un plazo breve. En dos años su densidad ósea vuelve 
a ser aproximadamente la misma que en mujeres de su 
misma edad que no han utilizado AMPD (22).
C r it e r io s d e e l e g ib il id a d
Ver Anexo 2. Criterios de elegibilidad AMPD.
A n t ic o n c e p t iv o s in y e c t a b l e s c o m b in a d o s 
(A IC )
Los AIC con más y mejores evidencias son los que la OMS 
estudió y desarrollo. Se trata de dos preparados estrógeno- 
progestacionales: el primero una combinación de 50 mg de 
enantato de Noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol y 
el segundo, una mezcla de 25 mg de acetato de medroxipro- 
gesterona y 5 mg de cipionato de estradiol. A pesar que los 
AIC y los anovulatorios orales combinados (AOC) tienen 
similitudes, difieren en varios aspectos. Además de la vía 
distinta de administración, desde una perspectiva de segu­
ridad, la diferencia más importante es la presencia de un 
estrógeno "natural" en los AIC versus un estrógeno "sintéti­
co" en los AOC. Hoy en día se cree que los estrógenos natu­
rales surten efectos favorables en el metabolismo lípido y en 
la función cardiovascular. El estradiol surte efectos directos 
en la pared arterial y en varias etapas de la formación de 
placa aterosclerótica. No se ha demostrado que el agregar 
un progestágeno disminuyan estos efectos benéficos. Por lo 
anterior aunque no se ha comprobado, es probable que los 
AIC sean más seguros que los AOC, lo cual debe ser objeto 
de futuros ensayos clínicos controlados 1.
M ecanism o de acción
Prim ordialm ente inhibe la ovulación por efecto sobre 
los niveles de FSH y LH, pero tam bién produce espesa­
m iento del m oco cervical, alteraciones endom etriales y 
en la m otilidad tubárica.
C aracterísticas del m étodo
El uso de los AIC puede iniciarse en cualquier momento que 
el proveedor pueda estar razonablemente seguro de que la 
mujer no está embarazada (tabla 1). Si los AIC se aplican 
durante los primeros 5 días del ciclo menstrual, se consi­
dera que hay protección en ese ciclo; de otro modo, si se 
empiezan los AIC después de los 5 días del ciclo menstrual, 
o cuando la mujer no está menstruando, se recomienda el 
uso de un método de respaldo por 7 días. El mejor momento 
para aplicar la próxima inyección es en la misma fecha cada 
mes. Esto debe recalcarse al orientar las usuarias. El período 
de gracia para los AIC se considera de 3 días. Cuando la 
usuaria llega después del período de gracia (33 días después 
de la inyección previa), se debe orientar para que sepa que 
esta demora aumenta el riesgo de embarazo. Es razonable 
ofrecer otra inyección a una mujer que llega después del pe­
ríodo de gracia si la mujer está segura de que se ha absteni­
do sexualmente o ha utilizado adecuadamente un método 
de respaldo, o si el proveedor puede estar razonablemente 
seguro de que la mujer no está embarazada (tabla 1).
Hay que recalcar en la consejería que puede aparecer san­
grado a los 15-20 días de haberse aplicado la primera inyec­
ción lo cual es esperable y no altera la segunda aplicación (al 
mes de la primera inyección). Si una mujer se queja de una 
menstruación prolongada o de un sangrado muy profuso, 
por lo general no existe una razón médica para discontinuar
480 PARTE IV
6 9 / ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
T
el uso de los AIC. El sangrado profuso (superior al sangrado 
menstrual normal) puede verse en cerca del 20% de las usua­
rias durante los primeros 3 meses de uso y, por lo general, no 
requiere discontinuación. Hay que explicarle a la usuaria que 
por lo general estos desarreglos menstruales no conllevan nin­
gún riesgo y que tienden a disminuir con el tiempo de uso.
Si la mujer no puede tolerar el sangrado pero desea con­
tinuar el uso de los AIC, puede intentarse la administración 
de inhibidores de prostaglandinas. Los efectos benéficos y 
adversos de los inyectables en general son similares a los 
de AOC, pero teniendo en cuenta que los estrógenos en los 
AIC pueden ser más fisiológicos y menos potentes en com­
paración con los estrógenos sintéticos de los AOC, el tipo y 
la magnitud de los efectos secundarios relacionados con los 
estrógenos asociados a los AIC pueden diferir de los que 
experimentan las usuarias de AOC. De hecho, estudios de 
corto plazo sobre los AIC han demostrado poco efecto en la 
presión arterial, la hemostasis y la coagulación, el metabolis­
mo de los lípidos y la función hepática, en comparación con 
los AOC (23). Además, la administración por vía parenteral 
de los AIC elimina los efectos de primer paso de las hormo­
nas en el hígado. Por otra parte las tasas de descontinuación 
son menores con AIC que con AOC.
En 1998 publicamos los resultados de un estudio prospec­
tivo, abierto, multicéntrico realizado en Colombia (24), que 
evaluó en total 743 ciclos, de pacientes que luego de conse­
jería escogieron anticoncepción inyectable mensual. El obje­
tivo fue evaluar en mujeres colombianas la eficacia, toleran­
cia, control del ciclo y efectos sobre metabolismo lipídico del 
inyectable mensual anticonceptivo de 50 mg de enantato de 
noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol, durante 12 me­
ses de uso. Se realizó evaluación clínica mensual y control de 
perfil lipídico antes y cada tres meses durante el uso del in­
yectable. Pararecolección de la información se utilizó un for­
mulario-historia precodificado, la cual se procesó mediante 
el programa estadístico SPSS/PC, con pruebas estadísticas 
de varianza de una vía, prueba U de Mann-Whitney, prueba 
de suma de rangos de Wilcoxon y Chi cuadrado. La edad
promedio en las pacientes incluidas fue de 25 + 4,3 años y 
el peso antes de ingresar al estudio fue de 54,8 + 7,1 kg. El 
23,2% era nulípara. No hubo falla del método en el período 
estudiado. En los doce meses de seguimiento no hubo cam­
bios significativos en las cifras de presión arterial. Los días 
de duración del sangrado en el 96,6% de los ciclos evaluados 
fueron menos de cuatro. La duración del ciclo en el percen­
til 50 estuvo entre 29 y 30 días. En el 88,8% de los ciclos no 
apareció sangrado intermenstrual y la dismenorrea estuvo 
ausente en el 85% de los mismos. El índice de masa corporal 
no tuvo cambios significativos. Se reportó cefalea en el 4,4% 
de los ciclos. Al comparar en forma pareada el control ini­
cial y final de perfil lipídico se encontró disminución en las 
cifras de colesterol total (p=0,01), triglicéridos (p=0,01) y de 
colesterol de baja densidad (p=0,02). Se concluyó que el in­
yectable mensual mostró alta eficacia y tolerancia con pocos 
eventos adversos y buen control del ciclo. No hubo variacio­
nes significativas en el peso. Los cambios en el perfil lipídi­
co, aunque se pueden considerar como efectos benéficos, los 
valores finales están dentro de los rangos establecidos como 
normales, es decir que a pesar de la significancia estadística 
pudo no haber significancia clínica.
C r it e r io s d e e l e g ib il id a d
Ver Anexo 3. Criterios de elegibilidad anovulatorios inyec­
tables combinados.
Finalmente debemos recalcar la importancia de la con­
sejería para que la decisión de la mujer sea realmente una 
elección informada, en ese diálogo bidireccional proveedor- 
usuaria, se deben explicar todos y cada uno de los méto­
dos, incluyendo ventajas, desventajas, efectos esperados, 
duración, costos, retomo de fertilidad, etc. (11). Dando la 
anterior información de una manera imparcial aseguramos 
que la usuaria tome la mejor decisión para ella y cuando la 
selección del método se da de esta manera, la adherencia al 
mismo es mayor (11,12).
ANEXOS
Anexo 1. Criterios de elegibilidad implantes subdérmicos.
Edad
a) Menarquia a < 18 años 1
b) 18 a 45 años 1
c) > 45 años 1
Paridad
a) Nulípara 1
b) Mujeres que han tenido 1 o más partos 1
Lactancia materna
a) < 6 semanas posparto 3
b) >_6 semanas a < 6 meses posparto (principalmente con lactancia materna) 1
c) >_6 meses posparto 1
Posparto (en mujeres que no estén amamantando)
a) < 21 días 1
b) >_21 días 1
GINECOLOGÍA 481
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
Anexo 1. Continuación
Postaborto
a) Primer trimestre 1
b) Segundo trimestre 1
c) Inmediatamente post-aborto séptico 1
Historia de embarazo ectópico 1
Historia de cirugía pélvica 1
Tabaquismo
a) Edad < 35 años 1
b) Edad >_35 años 1
(i) <15 cigarrillos/día 1
(ii) >15 cigarrillos/día 1
Obesidad 1
índice de masa corporal (IMC) >_30kg/ m2
Medición de la presión arterial no disponible NA
Enfermedades cardiovasculares
Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial 2
(tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión)
Hipertensión
Para todas las categorías de hipertensión, las clasificaciones se basan en la presunción
de que no existen otros riesgos de enfermedad cardiovascular. Cuando existen múltiples
factores de riesgo, el riesgo de enfermedad cardiovascular puede aumentar
considerablemente. Una lectura aislada de los niveles de la presión arterial no
es suficiente para clasificar a una mujer como hipertensa.
a) Historia de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la presión arterial 2
(incluida la hipertensión durante el embarazo)
b) Hipertensión controlada correctamente, cuando la presión arterial puede evaluarse 1
c) Niveles elevados de presión arterial (bien medidos)
(i) sistólica 140-159 ó diastólica 90-99 1
(ii) sistólica >160 ó diastólica >100 2
d) Enfermedad vascular 2
Historia de presión arterial alta durante el embarazo. 1
(cuando la presión arterial actual se puede medir y es normal)
Trombosis venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar
a) Historia de TVP/EP 2
b) TVP/EP actual 3
c) Historia familiar de TVP/EP (familiares de primer grado) 1
d) Cirugía mayor 2
(i) con inmovilización prolongada
(ii) sin inmovilización prolongada 1
e) Cirugía menor sin inmovilización 1
Mutaciones trombogénicas conocidas 2
(por ejemplo : factor V de Leiden, mutación de protrombina, deficiencias de proteína S,
proteína C y antitrombina)
Trombosis venosa superficial
a) Venas varicosas 1
b) Tromboflebitis superficial 1
Cardiopatía isquémica I C
(enfermedad actual o historia) 2 3
Accidente cerebrovascular I C
(historia de accidente cerebrovascular) 2 3
Hiperlipidemias conocidas 2
Valvulopatía cardíaca 1
Trastornos neurológicos
Cefaleas
a) No migrañosas I C
(leves o intensas) 1 1
b) Migraña
(i) Sin aura
Edad < 35 años 2 2
Edad > 35 años 2 2
(ii) Con aura a cualquier edad 2 3
482 PARTE IV
6 9 / ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
T
Anexo 1. Continuación
Epilepsia 1
Trastornos depresivos 1
Trastornos del tracto reproductivo
Patrones de sangrado genital
a) Patrón irregular sin sangrado abundante 2
b) Sangrado abundante o prolongado (incluye patrones regulares e irregulares) 2
Sangrado genital de etiología desconocida 3
(sospecha de una condición grave) Antes de la evaluación
Endometriosis 1
Tumores ováricos benignos 1
(incluyendo quistes)
Dismenorrea severa 1
Enfermedad del trofoblasto 1
a) Enfermedad trofoblástica gestacional benigna
b) Enfermedad trofoblástica gestacional maligna 1
Ectropión cervical 1
Neoplasia intraepitelial cervical 2
Cáncer cervical (en espera de tratamiento) 2
Enfermedades de la mama 2
a) Nodulo sin diagnóstico 1
b) Enfermedad benigna de la mama 1
c) Antecedente familiar de cáncer mama
d) Cáncer de mama 4
(i) actual 3
(ii) pasado y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años
Cáncer de endometrio 1
Cáncer de ovario 1
Miomatosis uterina 1
Infecciones tracto genital
Historia de EPI o EPI actual 1
ITS actual o riesgo de ITS 1
VIH +, sida sin tratamiento antirretroviral 1
Sida con tratamiento antirretroviral 2
Otras infecciones
Esquistosomiasis 1
Tuberculosis 1
Paludismo 1
Trastornos endocrinos
Diabetes
a) Historia de enfermedad gestacional 1
b) Enfermedad no vascular
(i) no insulino dependiente 2
(ii) insulino dependiente 2
c) Nefropatía/ retinopatía/ neuropatía 2
d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración 2
Trastornos tiroideos 1
Enf. Vesícula biliar 2
(Sintomática o asintomática)
Historia de colestasis
a) Relacionada con el embarazo 1
b) Relacionada con uso previo de AOC 2
Hepatitis viral
a) Activa 3
b) Portadora 1
Cirrosis
a) Leve (compensada) 2
b) Grave (descompensada) 3
Tumor hepático (benigno o maligno) 3
Anemias
Talasemia, anemia ferropénica o drepanocítica 1
GINECOLOGÍA 483
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
Anexo 1. Continuación
1
Interacciones farmacológicas
Medicamentos que afectan las enzimas hepáticas
a) Rifampicina 3
b) Ciertos anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, 3
oxcarbamazepina)
Antibióticos (menos rifampicina)
a) Griseofulvina 2
b) Otros antibióticos 1
Tratamiento antirretroviral 1
Anexo 2. Criterios de elegibilidad AMPD.
Edad Menarquia a < 18 = 2 
18-45 = 1 
>45 = 1
Paridad
• Nulíparas 1
• Multíparas 1
Posparto con lactancia
• < 6 semanas posparto
• 6 semanas a < 6 meses posparto 1
• > 6 meses posparto 1
Posparto
Sin lactancia 1
• < 21 días 1
• > 21 días
Postaborto
a) Primer trimestre 1
b) Segundo trimestre 1
c) Inmediatamente postaborto séptico 1
Antecedente de embarazo ectópico 1
Historia de cirugía pélvica 1
Tabaquismo
a) Edad < 35 años 1
b) Edad > 35 años
a) < 15 cigarrillos/día 1
b) > 15 cigarrillos/día 1
Obesidad
Imc > 30kg/ m2 1
Enfermedad cardiovascular
Múltiples factoresde riesgo para enfermedad cardiovascular (tales como tabaquismo, diabetes, obesidad e
HTA) 3
Hipertensión
A) Historia de hta, cuando la presión arterial no ha sido tomada (incluida la hipertensión asociada al 2
embarazo)
B) adecuado control de la presión arterial cuando el control puede ser evaluado 2
C) niveles elevados de presión arterial tomadas adecuadamente
(i) sistólica 140-159, diastólica 90-99
(ii) sistólica >160 o diastólica >100 2
D) enfermedad vascular 3
3
Historia de presión alta durante el embarazo (cuando la presión arterial actual es normal) 1
Trombosis venosa profunda (TVP)/ tromboembolismo pulmonar (TEP)
A) Historia de TVP/TEP
B) TVP/TEP actual 2
a) Historia familiar de TVP/TEP (primer grado) 3
b) Cirugía mayor 1
(i) con inmovilización prolongada
(ii)sin inmovilización prolongada 2
E) cirugía menor sin inmovilización 1
1
h 484 PARTE IV
6 9 / ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
T
Anexo 2. Continuación
Mutaciones trombogénicas conocidas
(mutaciones del factor v de Leiden y protrombina, deficiencias de la proteína S, proteína C, antitrombina). 2
Trombosis venosa superficial
A) Venas varicosas 1
B) Tromboflebitis superficial 1
Historia y enfermedad isquémica cardíaca actual 3
Historia de ACV 3
Hiperlipidemias conocidas 2
Enfermedad valvular cardíaca
a) no complicada 1
B) complicada (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, historia de endocarditis subaguda) 1
Condiciones neurológicas
Cefaleas Inicio Continuación
A) No migrañosas (leves o severas) 1 1
B) Migraña
(i) Sin aura 2 2
edad < 35 2 2
edad > 35 2 3
(ii) Con aura, a cualquier edad
Epilepsia 1
Desórdenes depresivos
Desórdenes depresivos 1
Infecciones y desórdenes del tracto reproductivo
Diferentes tipos de sangrado genital
A) Sangrado irregular sin sangrado excesivo 2
B) Sangrado prolongado o excesivo (incluye sangrados regulares o irregulares) 2
Sangrado genital inexplicado
Sospechoso de una condición seria, antes de la evaluación 3
Endometriosis 1
Tumores benignos de ovario 1
(incluye quistes)
Dismenorrea severa 1
Enfermedad trofoblástica
A) Enfermedad trofoblástica gestacional benigna 1
B) Enfermedad trofoblástica gestacional maligna 1
Ectropión cervical 1
Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) 2
Cáncer cervical 2
(esperando ser tratado)
Enfermedad de la mama
A) Masa no diagnosticada 2
B) Enfermedad benigna de la mama 1
C) Historia familiar de cáncer 1
D) Cáncer de mama
(i) Actualmente 4
(ii) Sin evidencia de enfermedad actual o pasada por 5 años 3
Cáncer ovario 1
Cáncer endometrial 1
Miomas uterinos 1
ITS
a) Cervicitis purulenta actualmente o infección por clamidia o gonococo 1
b) Otras ITS (excluyendo VIH y hepatitis) 1
c) Vaginitis (incluye tricomoniasis y vaginosis bacteriana) 1
d) Rriesgo incrementado para ITS 1
VIH/sida
Riesgo alto de VIH 1
Sida 1
Clínicamente bien con terapia antirretroviral
Terapia antirretroviral 2
Otras infecciones
GINECOLOGÍA 485 ^
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BAíJADAS EN LAS NÜEVAS EVIDENCIAS
L
Anexo 2. Continuación
Esquistosomiasis
A) No complicada i
B) Con fibrosis hepática (si es severa, ver cirrosis) i
Tuberculosis
a) No pélvica i
b) Pélvica i
Malaria i
Condiciones endocrinas
Diabetes
a) Historia de diabetes gestacional i
b) Sin enfermedad vascular
(i) No insulino-dependiente 2
(ii) Insulino-dependiente 2
c) Nefropatía/ neuropatía/retinopatía 3
d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración 3
Desórdenes tiroideos
a) Bocio simple 1
b) Hipertiroidismo 1
c) Hipotiroidismo 1
Condiciones gastrointestinales
Enfermedad de la vesícula biliar
A) Sintomática
(i) Tratada con colecistectomía 2
(ii) Tratada médicamente 2
(iii) Actualmente 2
B) Asintomática 2
Historia de colestasis
a) Durante el embarazo 1
b) Relacionada con anterior toma de anovulatorios orales combinados 2
Hepatitis viral
a) Activa 3
b) Portadora 1
Cirrosis
a) Moderada (compensada) 2
b) Severa (descompensada) 3
Tumores hepáticos
a) Benignos (adenoma) 3
b) Malignos (hematoma) 3
Anemias
Talasemia 1
Enfermedad de células falciformes 1
Anemia por deficiencia de hierro 1
Interacciones medicamentosas
Medicamentos que afectan las enzimas hepáticas
a) Rifampicina 2
b) Ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato,
oxcarbazepina) 2
Antibióticos
(excluyendo rifampicina)
A) Griseofulvina 1
B) Otros antibióticos 1
Anexo 3. Criterios de elegibilidad anovulatorios inyectables combinados.
Edad
A) Menarquia a < 40 años 1
B) > 40 años 2
Paridad
a) Nulípara 1
b) Multípara 1
Lactancia
a) < 6 semanas posparto 4
b) > 6 semanas hasta 6 meses posparto (lactancia exclusiva) 3
c) > 6 meses posparto 2
h 486 PARTE IV
6 9 / ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE DEPÓSITO
Anexo 3. Continuación
Posparto
( en mujeres que no están amamantando)
a) < 21 días
b) > 21 días
3
1
Postaborto
a) Primer trimestre 1
b) Segundo trimestre 1
c) Inmediatamente postaborto séptico 1
Antecedente de embarazo ectópico 1
Historia de cirugía pélvica 1
Tabaquismo
a) Edad < 35 años 2
b) Edad > 35 años 2
(i) < 15 cigarrillos/ día 3
(ii) > 15 cigarrillos/día
Obesidad 2
Imc > 30 kg/ m2
Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (tales como tabaquismo, diabetes, obesidad e 3/4
HTA)
A) Historia de HTA, cuando la presión arterial no ha sido tomada (incluida la hipertensión asociada al 3
embarazo)
B) Adecuado control de la presión arterial cuando el control puede ser evaluado 3
C) Niveles elevados de presión arterial tomadas adecuadamente
(i) Sistólica 140-159, diastólica 90-99 3
(ii) Sistólica >160 o diastólica >100 4
D) Enfermedad vascular 4
Trombosis venosa profunda (TVP)/ tromboembolismo pulmonar (TEP)
a) Historia de TVP/TEP 4
b) TVP/TEP actual 4
c) Historia familiar de TVP/TEP (primer grado) 2
d) Cirugía mayor 4
(i) Con inmovilización prolongada 2
(ii) Sin inmovilización prolongada 1
E) Cirugía menor sin inmovilización
Historia de presión arterial elevada durante el embarazo 2
Mutaciones trombogénicas conocidas
(Mutaciones del factor v de Leiden y protrombina, deficiencias de la proteína S, proteína C, antitrombina). 4
Trombosis venosa superficial
A) Venas varicosas 1
B) Tromboflebitis superficial 2
Historia y enfermedad isquémica cardíaca actual 4
ACV 4
(Historia de ACV)
Hiperlipidemias conocidas 2/3
Enfermedad valvular cardíaca
A) No complicada 2
B) Complicada (hipertensión pulmonar, riesgo de fa, historia de endocarditis subaguda) 4
Cefaleas I C
a) No migrañosas (moderadas o severas)
b) Migraña 1 2
(i) Sin aura
Edad < 35 años 2 3
Edad > 35 años 3 4
(ii) Con aura, a cualquier edad 4 4
Epilepsia 1
Desórdenes depresivos 1
Diferentes tipos de sangrado vaginal
A) Sangrado irregular sin sangrado excesivo 1
B) Sangrado prolongado o excesivo (incluye sangrados regulares o irregulares) 1
GINECOLOGÍA 487 ^
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
Anexo 3. Continuación
Sangrado genital no explicado
(sospechoso de una condición seria) 
Evaluar antes
2
Endometriosis 1
Tumores benignos de ovario
(incluye quistes) 1
Dismenorrea severa 1
Enfermedad trofoblástica
a) Enfermedad trofoblástica gestacional benigna 1
b) Enfermedad trofoblástica gestacional maligna 1
Ectropión cervical 1
Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) 2
Cáncer cervical (esperando ser tratado) 2
Enfermedad de la mama
A) masa no diagnosticada 2
B)enfermedad benigna de la mama 1
C) historia familiar de cáncer 1
D) cáncer de mama 
(i) actualmente 4
(ii) sin evidencia de enfermedad actual o pasada por 5 años 3
Cáncer endometrial 1
Cáncer ovárico 1
Miomas uterinos
a) Sin distorsión de la cavidad uterina 1
b) Con distorsión de la cavidad uterina 1
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
A) EPI anterior (asumiendo que no posee factores de riesgo actualmente para ITS) 1
(i) nulíparas 1
(ii) multíparas 1
B) EPI actualmente 1
ITS
a) Cervicitis purulenta actualmente o infección por chlamydia o gonorrhoea 1
b) Otras ITS (excluyendo VIH y hepatitis) 1
c) Vaginitis (incluye tricomoniasis y vaginosis) 1
d) Riesgo incrementado para ITS 1
Riesgo alto de VIH 1
Infección por VIH 1
Sida 1
Sobre la terapia antirretroviral(ARV) 2
Esquistosomiasis
A) no complicada 1
B) con fibrosis hepática (si es severa, ver cirrosis) 1
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