OSTEOPOROSIS - DIAGNÓSTICO Y MANEJO

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O s t e o p o r o s is . D ia g n ó st ic o y m a n e jo
86 Germán Barón C.
La osteoporosis, aunque conocida desde la época de Hipó­
crates, hoy es considerada como la epidemia silenciosa del 
tercer milenio y debe ser entendida como un problema de 
salud pública. No hay duda de que la población mundial 
envejece y con el cambio en su estructura aumenta la inci­
dencia de enfermedades consideradas como crónicas o de­
generativas, entre las cuales la osteoporosis cobra cada vez 
mayor importancia. Los estudios epidemiológicos adelan­
tados en Colombia han mostrado una prevalencia elevada 
de baja masa ósea con una tasa alta de fracturas lo que se 
traduce no sólo en gran probabilidad de muerte por compli­
caciones, sino limitaciones importantes en aspectos sencillos 
del cuidado diario que en último término minan la calidad 
de vida de la población mayor. Se ha calculado que la tasa 
de fracturas a nivel mundial crecerá de manera exponencial 
y que para el año 2.050 la mitad de ellas se producirá en los 
países en vías de desarrollo.
Aunque clásicamente se ha considerado la osteoporosis 
como un problema de baja masa ósea, que afecta la microar- 
quitectura e incrementa el riesgo de fracturas, hoy, además 
del concepto de masa ósea se tiene en cuenta el de resistencia, 
ya que la aparición de una fractura depende del punto en el 
que la fuerza aplicada sea capaz de vencer la resistencia. La 
osteoporosis tipo I es la posmenopáusica, aparece de manera 
más precoz, entre la sexta y la séptima década de la vida y, 
afecta principalmente el hueso trabecular. Se considera que 
una mujer que llega a los 80 años puede haber perdido cerca 
de la mitad de la masa ósea de la columna y la tercera parte 
de la masa cortical. Este cambio tan marcado es el resultado 
de un incremento acelerado de la pérdida de masa ósea desde 
el momento de la menopausia, cuando pasa de ser de 0,5 a 1 % 
por año a 1 a 2% por año, especialmente durante los primeros 
5 años desde la menopausia. Es por ello que se considera que 
la deficiencia de estrógenos juega un papel fundamental en la 
fisiopatología de la osteoporosis.
Son diversas las vías en las que se ha implicado la de­
ficiencia de estrógenos y que involucran tanto osteoclastos 
como osteoblastos. Aunque se ha demostrado que los estró­
genos modulan la expresión de diferentes citoquinas y facto­
res de crecimiento, existen dos vías principales que explican 
su importancia en el metabolismo óseo. Una de ellas se re­
laciona con la expresión de interleuquina-6 (IL-6), citoquina 
necesaria para la transformación de un osteoclasto maduro 
a partir de la unidad formadora de colonias de granuloci- 
tos y macrófagos. Se ha demostrado que en la deficiencia de 
estrógenos aumenta la expresión de IL-6 y por ende el nú­
mero de osteoclastos, con lo cual se incrementa de manera 
significativa la resorción ósea (1). La otra vía que cada vez se 
estudia más es la del receptor del activador nuclear Kappa B 
(RANK), su ligando (RANK-L) y la osteoprotegerina (OPG). 
El RANK es un receptor presente en los preosteoclastos y 
los osteoclastos maduros y que cuando es activado aumenta 
no sólo la diferenciación hacia osteoclastos sino su supervi­
vencia. El RANK es activado por el RANK-L, que a su vez 
es producido por el osteoblasto. La OPG actúa como un re­
ceptor que engaña al RANK-L, lo capta e impide su unión al 
RANK. Es por ello que del balance OPG/RANK-L depende 
el grado de resorción ósea que haya y se ha demostrado que 
los estrógenos favorecen la expresión de OPG (2).
D ia g n ó s t ic o
La mayor parte de técnicas que se han utilizado para el diag­
nóstico de la osteoporosis se han fundamentado en la medi­
ción de la masa ósea. Cada día se reconoce más que el riesgo 
de fractura no depende sólo de la densidad mineral, sino 
que influyen otros factores como la resistencia, por lo cual 
se ha trabajado en alternativas que tienen en cuenta factores 
de riesgo para tratar de aproximarse no sólo al diagnóstico 
sino a predecir el riesgo de fractura.
Varios factores de riesgo se han identificado para la apari­
ción de la osteoporosis (tabla 1), dentro de los cuales hay que 
tener en cuenta los más frecuentes en la práctica ginecológica 
diaria que son la deficiencia de estrógenos y el antecedente 
familiar de osteoporosis. Algunos de ellos son modificables, 
como el bajo peso, el tabaquismo, el sedentarismo y el consu­
mo de alcohol, mientras que otros no, como la edad, la raza y 
el género femenino. La Fundación Internacional de Osteopo­
rosis (IOF) ha establecido que la osteoporosis debe buscarse 
en todas las mujeres mayores de 65 años o en las menores de 
65 años que tengan factores de riesgo para osteoporosis.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Tabla 1. F a cto res d e riesg o p ara o steo p o ro sis
No modificables Modificables
E d ad D en sid ad m in eral ó sea d ism inuid a
R a z a b la n ca D e fic ien cia d e estró g en o s
H istoria familiar de osteoporosis B a jo p eso
G é n ero fem e n in o S ed en ta rism o
H isto ria de fra c tu ra s p rev ia s E n fe rm e d a d e s tiro id es
M e n o p a u sia tem p ra n a T ab aq u ism o
C o n su m o d e alco h o l
S ed en ta rism o
M ed ica m en to s (g lu co co rtico id es,
h ep arin a)
Inicialmente el diagnóstico de la osteoporosis se hacía 
con base en los hallazgos de radiografías de columna lum- 
bosacra, que aunque son muy acertados, tan solo muestran 
cambios cuando se ha perdido al menos 30% de la masa 
ósea, por lo cual se considera que el diagnóstico es tardío. 
La OMS ha determinado que en la actualidad el patrón de 
oro para el diagnóstico de la osteoporosis es la densito­
metría realizada con técnica de absorción de doble fotón 
(DXA), la cual es fácilmente aplicable y de baja radiación, 
además que se puede realizar en cualquier parte del or­
ganismo. En situaciones especiales se puede realizar la 
densitometría cuantitativa por tomografía (QCT), técnica 
con mucho mayor grado de radiación y en la que no se 
han estandarizado los valores normales para el fémur. En 
los últimos años se han buscado alternativas de bajo costo 
que sean aplicables a grandes segmentos de la población 
como método de tamizaje para detectar mujeres en riesgo 
de sufrir osteoporosis, entre las cuales cada vez gana más 
aceptación el ultrasonido; los estudios han mostrado que 
su correlación con la DXA es tan solo en mujeres mayores
de 65 años y lo que sucede en el calcáneo no necesariamen­
te se puede extrapolar a otros sitios del esqueleto.
Aunque la DXA se puede realizar en cualquier parte del 
esqueleto, usualmente se realiza en la columna y el fémur, 
sitios que son los más propensos a sufrir una fractura y que 
reflejan las condiciones en que están el hueso trabecular y 
cortical, respectivamente. Sus resultados no sólo expresan la 
densidad mineral ósea en gramos por centímetro cuadrado 
sino que en desviaciones estándar muestran las diferencias 
con poblaciones de la misma edad (score Z) y respecto al 
pico de masa ósea alcanzado en poblaciones jóvenes (score 
T) (figura 1). La OMS ha determinado que la densitometría 
es normal cuando el score T se encuentra entre -1,0 y + 1,0 
desviaciones estándar, hay osteopenia cuando su valor osci­
la entre -1,0 y -2,5 y osteoporosis cuando supera -2,5 desvia­
ciones estándar. Se considera que hay osteoporosis severa 
cuando a la disminución de la densidad se suma la presen­
cia de una fractura por fragilidad. Teniendo en cuenta que 
un número importante de fracturas se presenta en el grupo 
de mujeres con osteopenia, hoy existe la tendencia a reem­
plazar ese término por el de baja masa ósea. Lo importan­
te del diagnóstico de la osteoporosis es poder tener algún 
impacto sobre la incidencia de fracturas y con respecto a la 
DXA se ha demostrado que por cada desviación estándar de 
diferencia, el riesgo de fracturas se incrementa 2,3 veces (3).
Un capítulo importante que sigue teniendo discusión es la uti­
lidad de los marcadores de recambioóseo dentro del diagnóstico 
de la osteoporosis. Existen tanto marcadores de formación como 
de resorción y estos últimos usados en conjunto con la densito­
metría pueden mejorar la predicción del riesgo de fractura. A 
pesar de ello, por su elevado costo no se recomienda realizarlos 
de manera rutinaria en todas las mujeres y se considera que su 
principal aplicación es en el seguimiento, en especial cuando se 
quiere valorar respuesta al tratamiento a corto plazo.
■ +2SD
■ Mean
■ -2S D
Score ZScore T O.B
F ig u r a 1. La densitometría ósea.
596 PARTE IV
8 6 / O ST E O PO R O SIS. DIAGNÓSTICO Y MANEJO
T
Recientemente la OMS ha lanzado una versión de prueba 
(versión beta) de un modelo que trata de predecir el riesgo 
de fractura a 10 años basado no sólo en la densidad mine­
ral ósea medida a nivel del cuello femoral, sino que analiza 
factores como la edad, la raza, el peso y el consumo de ci­
garrillo entre otros. Es un modelo sencillo, fácil de aplicar y 
que se encuentra disponible en la Internet (figura 2) por lo 
cual se cree que puede ir ganando espacio y aceptación en el 
campo del diagnóstico de la osteoporosis (4).
T ra ta m ien to
A diferencia de lo que sucedía hace unas décadas, hoy se cuenta 
con una amplia variedad de modalidades terapéuticas para os­
teoporosis. Pero se debe tener en cuenta que para que una me­
dida farmacológica surta efecto debe acompañarse de cambios 
terapéuticos en el estilo de vida que incluyen dieta balanceada 
con adecuado aporte de calcio, exposición regular al sol, ejercicio 
y suspensión de hábitos nocivos como el cigarrillo y el alcohol.
En cuanto a los suplementos de calcio, si bien es cierto no 
se ha demostrado que sean capaces de reducir de manera 
significativa el riesgo de fractura, deben ser utilizados en 
todas las pacientes, dado que los aportes que da la dieta no 
son suficientes en la posmenopausia. Se ha calculado que 
en esta etapa de la vida los requerimientos diarios de calcio 
pueden ascender hasta 1.500 mg diarios, mientras que en la 
dieta el aporte oscila entre 600 y 900 mg diarios. Por lo tanto 
se recomienda el suplementar en la posmenopausia con 600
mg diarios de calcio. Aunque en diversos estudios se ha de­
mostrado que los suplementos de calcio mantienen la den­
sidad mineral ósea, especialmente en la columna lumbar, su 
efecto sobre la reducción del riesgo de fracturas no ha sido 
significativo y no sobrepasa el 10%. Aunque se puede utili­
zar cualquier tipo de sal de calcio, algunas como el carbona­
to se asocian a más efectos secundarios gastrointestinales.
La deficiencia de vitamina D cada vez cobra más impor­
tancia. Hasta hace un tiempo se recomendaba su suplencia 
tan solo en individuos de la tercera edad o en quienes se 
encontraran inmovilizados o recluidos en asilos u hogares 
para ancianos. Recientemente se ha demostrado que la defi­
ciencia de vitamina D es un problema frecuente, incluso en 
países del trópico carentes de estaciones y por lo tanto se ha 
recomendado suplirla en todas las mujeres posmenopáusi- 
cas en dosis que oscilan entre 400 y 800 Ul diarias. Con esta 
dosis tan solo se observa una pequeña reducción en el riesgo 
de fracturas en individuos mayores.
En cuanto a las m edidas farm acológicas, se han des­
crito dos tipos principales de m edicam entos: los que in­
hiben la resorción ósea, conocidos com o anticatabólicos 
o antiresortivos y los que estim ulan la form ación ósea, 
a su vez llam ados anabólicos o neoform adores. Dentro 
del prim er grupo se encuentran com puestos como los 
estrógenos, los m oduladores selectivos del receptor de 
estrógenos, la tibolona, los bisfosfonatos y la calcitoni- 
na. Los neoform adores incluyen los fluoruros, el teripa- 
ratide y los análogos de la PTH. Hoy existe un fárm aco 
con acción dual, el ranelato e estroncio.
F R A X H e rra m ie n ta d e L v a lu a c ió n d e K ie sq o d e r ra c lu r a d e s a rro lla d a por la O rg a n iza c ió n 
M u n d ia l de la S a lu d (O M S )
HoT»nU»m» C»kuk> PrtQuntM Mét f recuente» Reverencie» SWC11 l«r>9uftg«
Herramienta de Cálculo
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Por fa ro responda las preguntas sígnenles para calcular ta probabilidad de fractura a diez artos sin DMO o con 
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Figura 2. Ejemplo de la predicción del riesgo de fractura a 10 años utilizando el modelo de la OMS.
GINECOLOGÍA 597
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
T e r a p ia h o r m o n a l d e s u p l e n c ia c o n
ESTRÓGENOS
Aunque en los años cuarentas Albright había relacionado la 
menopausia con mayor riesgo de fracturas, desde las décadas 
de los setenta y ochenta se había sugerido ya que los estróge­
nos son capaces de mantener la masa ósea tanto en columna 
como en el fémur. En ese momento se había establecido que 
la dosis mínima efectiva para lograr un efecto positivo sobre 
hueso es de 0,625 mg de estrógenos conjugados o su equiva­
lente (2 mg de estradiol oral o 50|jg de estradiol transdérmi- 
co); este concepto ha sido desvirtuado con el tiempo.
Inicialmente se postuló que el principal efecto de los es­
trógenos sobre el metabolismo óseo estaba relacionado con 
la homeostasis del calcio, aumentando la absorción intes­
tinal y disminuyendo la excreción renal del mismo. A co­
mienzos de los años noventa se describió la presencia de 
receptores para estrógenos en el hueso, con lo cual se llegó a 
concluir que el efecto biológico es distinto. Hoy se sabe que 
los estrógenos modulan la expresión de IL-6 y por ende la 
cantidad de osteoclastos mientras que favorecen el balance 
OPG/RANK-L. De esa manera logran frenar de manera im­
portante la resorción ósea.
Múltiples estudios han abordado el efecto de los estróge­
nos sobre el hueso, entre los que vale la pena destacar aquel 
que fue conocido con las siglas PEPI (del inglés Postmenopau­
sal Estrogen Progestogen Intervention) cuyo principal desenlace 
medido fue el efecto de diferentes formas de terapia hormo­
nal sobre el perfil lipídico. En cuanto a masa ósea demostró 
que al cabo de 3 años de tratamiento con estrógenos solos o 
combinados con acetato de medroxiprogesterona se logró un 
incremento aproximado de 6% en la masa ósea de columna y 
de 3% en la del fémur. Aunque en ese estudio se sugería que 
el efecto podría ser algo mayor en la terapia combinada con 
progestinas, dicho concepto fue desvirtuado (5).
Los primeros estudios observacionales realizados mos­
traron una clara tendencia hacia la reducción del riesgo de 
fractura con el uso de terapia hormonal de suplencia, tanto a 
nivel de la columna como de la cadera, la cual se aproximaba 
al 50% y era algo mayor cuando se asociaba a un suplemento 
adecuado de calcio. Con base en los diferentes estudios ob­
servacionales, Tórgerson publicó un metanálisis en el que 
demuestra que la terapia hormonal de suplencia reduce de 
manera significativa el riesgo de fractura a nivel vertebral y 
no vertebral (riesgo relativo 0,73) y concluye que es mayor el 
efecto entre más temprano sea iniciada la terapia (riesgo rela­
tivo de 0,67 para mujeres menores de 60 años). En cuanto a la 
fractura de cadera, se logra una reducción significativa de su 
riesgo (RR 0,60, IC 95% 0,40-0,91). A pesar de estos hallazgos 
se seguía considerando que la evidencia no era suficiente, ya 
que era derivada de estudios de observación de cohortes (6).
Comenzando el tercer milenio aparecieron las dos publi­caciones del estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres, 
WHI (siglas del inglés, Women's Health Initiative), que aun­
que fueron motivo de gran controversia en muchos aspec­
tos, aportaron elementos definitivos sobre la evidencia del 
efecto de la terapia hormonal de suplencia en el hueso y el 
riesgo de fractura. En el primer trabajo publicado se inclu­
yeron algo más de 16.000 mujeres que fueron adjudicadas 
de manera aleatoria a recibir diariamente 0,625 mg de es­
trógenos conjugados y 2,5 mg acetato de medroxiproges­
terona o placebo. Después de 5,2 años de seguimiento en 
promedio, se demostró que había reducción significativa en 
el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera, en ambos ca­
sos en porcentajes cercanos a 35%. La reducción del riesgo 
de fracturas fue constante, independiente de la edad o los 
factores de riesgo (7).
La segunda publicación del estudio WHI incluyó algo más 
de 8.000 mujeres con antecedente de histerectomia quienes 
fueron divididas de manera aleatoria a recibir diariamente 
estrógenos conjugados 0,625 m g o placebo. El seguimiento 
fue mayor, superando los siete años, pero en cuanto a riesgo 
de fracturas arrojó datos similares. Hay protección para las 
fracturas de vértebra y de cadera con riesgos relativos que 
se aproximan a 0,6 en ambos sitios, con intervalos de con­
fianza que son estadísticamente significativos (8).
La tendencia actual es clara hacia la reducción de la do­
sis de estrógenos en la terapia hormonal de suplencia con 
el ánimo de minimizar la posibilidad de riesgos asociados 
y efectos secundarios. Diversos estudios se han adelantado 
con dosis bajas de estrógenos orales (0,3 mg de estrógenos 
conjugados o lm g de estradiol) y transdérmicos (25|jg de es­
tradiol) que han demostrado que son capaces de mantener 
la masa ósea de manera similar a como lo hacen las dosis 
usuales. Incluso hay un trabajo que demuestra que dosis 
menores (llamadas ultrabajas) de 14|jg de estradiol por vía 
transdérmica son capaces de mantener la masa ósea en la 
columna y el fémur. Hay que reconocer que aún no hay pu­
blicaciones que hablen sobre el efecto de estas dosis sobre el 
riesgo de fractura, pero si se tiene en cuenta el impacto que 
tiene una mejor densidad mineral ósea sobre la menor posi­
bilidad de fractura, se espera que el efecto sea benéfico.
Si se tiene en cuenta que la terapia hormonal de suplencia 
se ha asociado con riesgos potenciales, especialmente con in­
cremento en la posibilidad de carcinoma de mama, hoy se con­
sidera que el uso de estrógenos no es la primera opción para 
la prevención o el tratamiento de la osteoporosis. Sin duda, en 
aquella mujer posmenopáusica reciente, en quien además de 
prevenir la pérdida de masa ósea se quiere manejar la presen­
cia de síntomas asociados, como oleadas de calor, la terapia 
hormonal de suplencia puede ser de gran valor. En todo caso 
la recomendación precisa es que para utilizarla se debe enmar­
car de manera adecuada dentro de un esquema de riesgos y 
beneficios, de manera tal que la mujer y su médico tomen la 
decisión más apropiada con información adecuada.
M o d u l a d o r e s s e l e c t i v o s d e l r e c e p t o r d e 
ESTRÓGENOS
Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SER- 
Ms) son medicamentos que han sido utilizados desde la dé­
cada de los sesentas en diversos escenarios clínicos. Como 
su nombre lo indica, son capaces de interactuar con el re­
ceptor de los estrógenos y dependiendo del tejido al que lle­
guen y los cofactores intracelulares presentes, pueden tener 
efectos agonistas o antagonistas parciales. Diversas genera­
ciones de estos compuestos se han estudiado, empezando 
por el clomifeno y el tamoxifeno, siguiendo por uno de los 
más evaluados, el raloxifeno y pasando por los más recien­
tes que aún están en fases II o III de investigación como el 
lasofoxifeno, el basedoxifeno, el toremifeno y droloxifeno.
598 PARTE IV
8 6 / O ST E O PO R O SIS. DIAGNÓSTICO Y MANEJO
T
Sobre el metabolismo óseo ya en la década de los noven­
tas se había demostrado que el tamoxifeno puede ejercer un 
efecto agonista parcial, similar al de los estrógenos, man­
teniendo la masa ósea en la columna lumbar. Sobre él se 
desconocen los efectos que pueda tener sobre riesgos de 
fractura. La principal aplicación del tamoxifeno está en la 
quimioprevención y tratamiento coadyuvante del carcino­
ma de mama y realmente su uso en el manejo de la osteopo­
rosis no tiene cabida.
El raloxifeno es el SERM más estudiado hasta el momen­
to. Ha demostrado tener un espectro clínico similar al del 
tamoxifeno y logra reducir la incidencia de cáncer de mama, 
especialmente en poblaciones de alto riesgo, pero a diferen­
cia del tamoxifeno no tiene efecto sobre el endometrio. No 
debe ser utilizado en mujeres recientemente menopáusicas, 
ya que puede empeorar la sintomatología vasomotora.
A nivel óseo el raloxifeno puede interactuar con el recep­
tor de estrógenos y ejercer un efecto agonista parcial. Esto 
conduce a que sea capaz de mantener la masa ósea, tanto a 
nivel lumbar como del cuello femoral, siendo más marcado 
el efecto a mayor edad de la paciente. En cuanto a riesgo de 
fracturas los grandes ensayos clínicos han demostrado que el 
efecto es significativo a nivel vertebral, en donde reduce cerca 
de 50% el riesgo. En la cadera no se ha demostrado lo mismo, 
ya que la reducción en el riesgo de fracturas no supera el 5% 
con intervalos de confianza que no son significativos (9).
Se puede pensar que el raloxifeno es una buena alternati­
va para mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años, sin 
factores de riesgo cardiovascular, carentes de síntomas de 
la menopausia en quienes se quiere prevenir la pérdida de 
masa ósea en la columna. En cuanto a los otros SERM no 
existe aún evidencia que soporte su uso en osteoporosis.
T ib o l o n a
La tibolona es un compuesto derivado de los gestágenos que 
luego de pasar por el hígado es transformado en metabolitos 
capaces de interactuar con receptores de estrógenos, proges­
terona y andrógenos, lo cual le confiere su perfil farmacológi­
co y clínico. Además de actuar sobre los receptores es capaz 
de interferir sobre pasos enzimáticos, de manera tal que pue­
de alterar las concentraciones locales de estrógenos.
Dado que la tibolona es capaz de actuar en los receptores 
de estrógenos disminuye los síntomas de la menopausia, 
pero al tener efecto sobre los receptores de progesterona evita 
el estímulo endometrial. Posiblemente tiene un efecto neutro 
sobre la mama. Se cree que su efecto sobre el hueso depende 
de la interacción con receptores de estrógenos y andrógenos.
Existen trabajos con seguimiento por más de 10 años que 
han mostrado que la tibolona es capaz de mantener la masa 
ósea de manera similar a como lo hacen los estrógenos. En 
el estudio conocido bajo las siglas OPAL se demostró que la 
tibolona es equivalente a la dosis usual de 0,625 mg de estró­
genos conjugados y 2,5 mg de acetato de medroxiprogeste- 
rona en cuanto al aumento de la masa ósea tanto a nivel de 
la columna como de la cadera (10).
No se dispone de estudios que tengan como desenlace 
el riesgo de fracturas con el uso de tibolona. Existe una pe­
queña evidencia indirecta derivada del Estudio del Millón 
de Mujeres en la que se concluye que el efecto es similar al
que ya es conocido de los estrógenos, pero no hay estudios 
aleatorizados que corroboren dichos hallazgos.
B i s f o s f o n a t o s
Los bisfosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que 
se han convertido en la primera línea de tratamiento de la 
osteoporosis posmenopáusica y de algunos tipos de osteo­
porosis secundaria como la inducida por glucocorticoides. 
Se fijan de manera sostenida a los cristales de hidroxiapatita 
y por eso tienen efecto prolongado, que en algunos casos se 
ha calculado puede ser de años.
Se considera que su principal efecto es antirresortivo, ya 
que actúan en la sobrevida de los osteoclastos. Esto lo logra 
a través de la inhibición de una enzima,la farnesil-sintetasa, 
con lo cual afecta la formación del citoesqueleto del osteo- 
clasto, además del borde en cepillo durante el proceso de 
resorción. Al alterarse la formación del citoesqueleto se fa­
vorece la apoptosis de los osteoclastos. Posiblemente puede 
tener algunos efectos sobre el osteoblasto, pero estos aún no 
son bien establecidos. Aunque los bisfosfonatos pueden ser 
absorbidos por vía oral, su disponibilidad es muy baja, lle­
gando a ser inferior a 10%, por lo cual exigen condiciones 
muy precisas para su ingesta. La mayor parte de sus efectos 
secundarios se relacionan con el tracto gastrointestinal, en­
tre los que vale la pena mencionar la esofagitis que en oca­
siones lleva a la necesidad de suspender el tratamiento.
Ya son varias las generaciones de bisfosfonatos que se 
han utilizado en la práctica clínica y que se han caracteriza­
do por tener cada vez mayor potencia. El primero en apa­
recer en la práctica clínica, hace ya casi dos décadas fue el 
etidronato, compuesto utilizado de manera cíclica y que se 
caracteriza por ser un compuesto no nitrogenado; a través 
de su metabolismo se convierten en tóxicos para el ATP. Los 
estudios realizados con el etidronato a lo largo de la década 
de los noventa demostraron que es capaz de mantener la 
masa ósea de la cadera y la columna y de disminuir de ma­
nera significativa el riesgo de fractura vertebral, más no el 
de cadera. Se acumula por tiempo prolongado en el hueso y 
no debe utilizarse de manera continua ya que puede condu­
cir a la aparición de osteomalacia, por lo que se recomienda 
utilizarlo de manera cíclica durante dos semanas con perío­
dos de descanso de 3 meses (11).
El alendronato, un bisfosfonato nitrogenado, ha sido el 
más utilizado y estudiado hasta el momento. Los estudios 
iniciales utilizaron dosis diarias que oscilaron entre 5 y 20 mg 
diarios en mujeres posmenopáusicas con fractura vertebral 
prevalente y demostraron al cabo de 3 años un incremento 
importante de la masa ósea, cercano a 9% en la columna y 
a 6% en el cuello femoral con reducción significativa en el 
riesgo de nuevas fracturas vertebrales, llegando hasta 48%. 
Algunas pacientes del estudio inicial han sido seguidas hasta 
por 10 años y se ha demostrado que el efecto es sostenido. 
Posteriormente se hicieron estudios de no inferioridad con la 
dosis actualmente recomendada, de 70 mg diarios (12).
El estudio más grande, aleatorio y controlado, que ha 
evaluado los efectos del alendronato se conoce bajo las si­
glas FIT (del inglés Fracture Intervention Trial). El estudio in­
cluyó dos tipos de mujeres aleatorizadas a recibir alendro­
nato, uno de 2.027 con fractura vertebral pervalente y otro
GINECOLOGÍA 599
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
de 4.432 con baja masa ósea pero sin evidencia de fractura. 
Al cabo de 3 y 5 años de seguimiento respectivamente en 
cada grupo, se demostró reducción de 48% en el riesgo de 
una fractura vertebral y cercana a 50% en la posibilidad de 
una fractura de cadera, llegando a 28% la disminución en la 
posibilidad de cualquier tipo de fractura no vertebral (13).
El risedronato es otro bisfosfonato del grupo de los nitro­
genados que ha sido ampliamente evaluado. Los estudios 
iniciales conducidos con este fármaco se adelantaron bajo las 
siglas de VERT. Evaluaron la aparición de nuevas fracturas 
en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preva- 
lentes con dosis diarias de 2,5 y 5 mg de risedronato. Ya des­
de el primer año se demostró reducción aproximada de 60% 
en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, efecto que 
perduró a lo largo de los 3 años de seguimiento en un nivel 
cercano a 50%. Estos estudios no evaluaron el riesgo de frac­
turas no vertebrales. Posteriormente se llevó a cabo el estudio 
HIP, diseñado para evaluar el riesgo de fractura de cadera. El 
diseño incluyó cerca de 10.000 mujeres posmenopáusicas y 
luego de 3 años de evaluación se concluyó que 5 mg diarios 
de risedronato lograban reducir en cerca de 30% la inciden­
cia de una fractura de cadera en mujeres con diagnóstico de 
osteoporosis, especialmente en aquellas que tenían fractura 
vertebral previa. Posteriormente se adelantaron estudios de 
no inferioridad para llegar a la dosis de 35 mg semanales que 
es la que se utiliza en la actualidad (14,15).
El ibandronato es otro bisfosfonato nitrogenado de apa­
rición relativamente reciente. Los estudios clínicos iniciales 
demostraron que, tanto la dosis de 2,5 mg diarios como las 
dosis intermitentes mantenían la masa ósea. Al mirar el 
efecto sobre la reducción de fracturas se demostró que se lo­
graba una disminución de 62% en la incidencia de fracturas 
vertebrales. Los estudios llevados a cabo con ibandronato 
no han sido diseñados para mirar el efecto sobre riesgo de 
fractura de cadera, pero se ha inferido que éste se logra tam­
bién de manera significativa. Posteriormente se han adelan­
tado estudios de no inferioridad que han llevado a concluir 
que efectos similares sobre la masa ósea se logran con dosis 
de 150 mg mensuales por vía oral o 3 mg endovenosos cada
3 meses. Se cree que al disminuir la frecuencia de adminis­
tración del medicamento es posible lograr una mejor adhe­
rencia al tratamiento (16,17).
Recientemente, se han publicado los resultados de los es­
tudios adelantados con el ácido zoledrónico, bisfosfonato po­
tente y de larga acción que puede ser administrado por infu­
sión endovenosa de manera anual. Inicialmente fue utilizado 
para el manejo de osteoporosis asociada a neoplasias, pero 
se ha extendido su uso a la osteoporosis posmenopáusica. El 
trabajo aleatorizó a 3.889 mujeres a recibir una infusión de 5 
mg de ácido zoledrónico y las comparó con placebo; luego de
3 años de seguimiento evaluó la incidencia de fracturas ver­
tebrales y de cadera. Luego de este tiempo demostró reducir 
el riesgo de fracturas vertebrales en 70% y de cadera en 41%, 
efectos que son significativos y que por esa razón aparece éste 
como un medicamento prometedor para el futuro (18).
Si bien es cierto que hoy se debe considerar que los bis- 
fosfonatos se han convertido en la primera línea de trata­
miento de la osteoporosis posmenopáusica, no deja de ha­
ber preocupación por la posibilidad de efectos secundarios 
y riesgos. Hoy está sobre el tapete la discusión de por cuan­
to tiempo utilizar los bisfosfonatos, dado que permanecen
unidos a los cristales de apatita por largos períodos en el 
hueso. Si se tienen en cuenta los resultados arrojados por los 
estudios con alendronato, se sabe que se pueden utilizar por
5 años y que al suspenderlos se mantendrá el efecto sobre la 
masa ósea por largo tiempo.
Un aspecto que ha generado controversia y preocupación 
en los últimos años es la posible asociación del uso de bisfos­
fonatos con aparición de necrosis de la mandíbula. Hay que 
tener presente que la mayoría de casos se ha relacionado no 
sólo con el uso prolongado sino con neoplasias malignas y 
con factores de riesgo para enfermedad periodontal. Siem­
pre se deberá estar atento a esta posibilidad, especialmente 
cuando haya intervenciones odontológicas de manera tal 
que pueda detectarse y manejarse a tiempo.
C a l c it o n in a
La calcitonina es una hormona producida en la glándula 
tiroides y que interviene en el metabolismo del calcio. Aun­
que no se conoce totalmente su mecanismo de acción, se cree 
disminuye la resorción ósea al afectar el borde en cepillo de 
los osteoclastos. Puede ser utilizada por vía nasal (200 UI 
diarias) o subcutánea (50 UI diarias), pero al ser extraída del 
salmón, existe la posibilidad de reacciones anafilácticas.
A pesar de la gran cantidad de años que se ha utilizado la 
calcitonina, no es mayor el respaldo que tiene en la eviden­
cia científica. El incremento que se observa de la densidad 
mineral ósea es modesto comparado con las otras terapias, 
llegando a ser cercano a 3% en la columna lumbar luego de
24 meses de seguimiento. Se ha evaluado de manera retros­
pectiva el efectosobre fracturas y se cree que puede haber 
una reducción cercana a 40% en la incidencia de fractura de 
cadera. El riesgo de fracturas vertebrales con el uso de cal­
citonina fue evaluado de manera prospectiva con el estudio 
PROOF que incluyó 1255 mujeres posmenopáusicas, algu­
nas con fractura vertebral prevalente; al cabo de 3 años con 
200 UI diarias por vía subcutánea demostró una reducción 
de 36% en la incidencia de nuevas fracturas. En este último 
estudio no se demostró eficacia para las fracturas no verte­
brales, aunque el diseño y el número de mujeres incluidas 
no buscaban tal desenlace (19).
Una de las ventajas que se aduce puede tener la calcitoni- 
na es un potente efecto analgésico, especialmente en aquellas 
mujeres que cursan con dolor asociado a fracturas vertebrales 
y fenómenos de alta resorción ósea, como en casos de metás­
tasis óseas. Se desconoce a través de qué mecanismo se logra 
el efecto sobre el dolor, aunque se postula que puede ser al­
gún efecto central sobre la liberación de opioides endógenos.
F l u o r u r o s
El flúor es un elemento que actúa como anabólico y que ha 
sido utilizado por casi cuatro décadas. Desde el comienzo 
demostró incrementos muy importantes en la masa ósea 
en la radiografía de individuos osteopénicos, por lo cual se 
creyó que podría tener gran impacto sobre el riesgo de frac­
turas. Durante los primeros lustros se utilizó en forma de 
fluoruro de sodio en dosis altas, de 75 mg diarios.
600 PARTE IV
8 6 / O ST E O P O R O SIS. DIAGNÓSTICO Y MANEJO
T
La evidencia ha sido de todo menos benévola con el flúor. 
Si bien es cierto que se han demostrado incrementos muy 
importantes en los niveles de densidad mineral ósea, que a 
nivel de la vértebra pueden aproximarse a 15% al cabo de
4 años, no se ha demostrado una mejoría importante sobre 
el riesgo de fracturas. Por el contrario, pareciera existir un 
mayor número de fracturas no vertebrales, posiblemente re­
lacionadas con dos cambios en el metabolismo del hueso: la 
osteomalacia y la osteopetrosis.
En un metanálisis publicado que alcanzó a totalizar 1.429 
mujeres de 11 estudios demuestra que hay incrementos sig­
nificativos en la masa ósea de la columna y el fémur. En 
cuanto a la fractura vertebral al cabo de dos años el riesgo 
relativo es de 0,87 y luego de 4 años de 0,9; en ninguno de 
los dos casos los intervalos de confianza fueron estadística­
mente significativos. Respecto a las fracturas no vertebra­
les al cabo de dos años no hubo reducción, pero luego de
4 años hubo incremento con un riesgo relativo de 1,85 (IC 
95%, 1,36-2,50). La explicación que se ha dado a estos resul­
tados es que aunque se logra el incremento en la masa ósea, 
se altera la mineralización, por lo cual el hueso es frágil y en 
lugar de reducir aumenta el riesgo de fractura (20).
En años más recientes se ha utilizado otro tipo de com­
puesto, el monofluorofosfato, en dosis más bajas y general­
mente asociado a otros compuestos, bien sea vitamina D, 
terapia hormonal de suplencia o raloxifeno. Aunque parece 
que de esta forma no compromete la mineralización y po­
dría tener efecto benéfico sobre el riesgo de fracturas, los 
resultados son aún preliminares y sin el suficiente respaldo 
en la evidencia como para recomendar su uso.
H o r m o n a p a r a t ir o id e a ( T e r ip a r a t id e )
La hormona paratiroidea (PTH) fisiológicamente es produ­
cida en las glándulas paratiroides e interviene en el metabo­
lismo del calcio y el fósforo. Su secreción es controlada por 
los niveles circulantes de calcio, siendo estimulada cuando 
el calcio sérico es bajo. A su vez la PTH aumenta la reab­
sorción renal de calcio y favorece la absorción intestinal del 
mismo. Dependiendo de la edad, el tipo de hueso y la con­
centración sérica, la PTH puede ser catabólica o anabólica. 
Mientras haya secreción persistente y elevada tiene un efec­
to catabólico sobre el recambio óseo, mientras que cuando 
ésta es leve y en forma pulsátil el efecto es anabólico.
Gracias a la tecnología recombinante hoy se dispone de 
un fragmento del extremo amino-terminal de la PTH (hPTH 
1-34), péptido que es conocido como teriparatide. Se utiliza 
en forma de inyecciones subcutáneas diarias y ha demostra­
do tener un potente efecto anabólico. A diferencia de lo que 
sucede con el flúor, mejora la mineralización y mantiene la 
arquitectura normal del hueso. El aumento en la deposición 
de osteoide en cada unidad de remodelación hace que au­
mente el número, el grosor y la conexión entre las trabécu- 
las, con lo que se logra el efecto anabólico.
El tratam iento con teriparatide ha m ostrado que en el 
corto tiem po dism inuye de m anera significativa los m ar­
cadores de resorción ósea, m ientras increm enta los de 
form ación y aum enta de m anera significativa la densi­
dad m ineral. El aum ento en la densidad m ineral ósea es 
dependiente de la dosis y es m áximo durante los prim e­
ros 18 m eses, llegando a ser hasta de 14% en la columna 
al cabo de 3 años de tratam iento.
La evidencia respecto al riesgo de fracturas ha mostrado 
una reducción significativa con dosis de 20 y 40 jag diarios. 
En mujeres con fractura vertebral prevalente la dosis de 
20 |jg redujo en 65% la posibilidad de una nueva fractura, 
mientras que las fracturas no vertebrales disminuyeron en 
53%. El efecto puede verse algo disminuido en pacientes 
que previamente han recibido bisfosfonatos, ya que éstos 
pueden disminuir de manera marcada el metabolismo óseo, 
necesario para la acción del teriparatide (21).
En animales de experimentación se ha demostrado la 
aparición de osteosarcoma, lo cual no ha sido repetido en 
humanos. En todo caso, ante la duda no se recomienda su 
uso por más de 2 años.
E s t r o n c i o
El estroncio es un metal alcalino descubierto desde finales 
del siglo XIX en algunas minas en Inglaterra. Dado su pa­
recido con el calcio, desde hace varias décadas se describió 
en animales que podría fijarse rápidamente al hueso y por 
ende tener algún efecto sobre la osteoporosis. El problema 
radicaba en cómo lograr un compuesto estable que pudiese 
ser absorbido, lo cual se encontró al asociar dos moléculas 
de ácido ranélico.
Se dice que su mecanismo de acción es dual ya que actúa 
tanto sobre los osteoclastos como sobre los osteoblastos. A 
nivel del preosteoblasto el estroncio es capaz de interactuar 
con el receptor extracelular sensor del calcio (CaR). Al unirse 
a este receptor activa vías relacionadas con la proliferación, 
como son la c-fos y la egr-1, haciendo que se diferencien más 
células hacia osteoblastos maduros. También induce la sín­
tesis de prostaglandinas, a través de la vía de la COX-2, con 
lo cual aumenta la cantidad de osteoblastos. El efecto del 
estroncio sobre el osteoclasto es mediado por la vía RANK- 
RANKL-OPG. Los estudios de laboratorio han demostrado 
que regula hacia abajo la expresión de RANK, mientras que 
estimula la síntesis de osteoprotegerina en los osteoblastos. 
Al favorecer el balance OPG-RANKL favorece la apoptosis 
de los osteoclastos. Es importante tener en cuenta que a pe­
sar de tener efecto antirresortivo y anabólico, las biopsias 
demuestran que no altera la mineralización ósea.
Luego de los estudios preclínicos que concluyeron que 
la dosis recomendada es de 2 gm diarios, se han adelanta­
do estudios aleatorios y controlados que como caracterís­
tica común exhiben que la población seleccionada ha sido 
de alto riesgo para fracturas. En ellos se ha demostrado un 
efecto importante sobre el incremento de la masa ósea, que 
en parte puede deberse a que el resultado de la densito­
metría no sea nada diferente que una mayor captación de 
estroncio que de calcio, por lo cual lo importante es anali­
zar el efecto sobre el riesgo de fracturas. El primero de esos 
estudios, rotulado bajo las siglas SOTI, buscó el efecto del 
estroncio sobre el riesgo de fracturas vertebrales. Tuvo en 
cuenta 1.442 mujeres para el análisis de intención de tratar 
y aunque publicó unos datos preliminaresa los 36 meses, el 
seguimiento continuó hasta completar 5 años. Aunque des­
de el primer año ya se demostró una reducción significativa 
en el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en pacientes con
GINECOLOGÍA 601
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
fracturas prevalentes, éste fue sostenido a lo largo de los 3 
primeros años, llegando a ser de 41%. El análisis realizado 
a los 4 años demuestra que el efecto perdura y la reducción 
sobre todas las fracturas vertebrales es de 33% (22).
A su vez el estudio TROPOS fue diseñado para valorar 
el efecto del ranelato de estroncio sobre el riesgo de frac­
turas no vertebrales. Incluyó algo más de 5.000 que fueron 
asignadas de manera aleatoria a recibir estroncio o placebo 
por un lapso de 5 años. El grupo de mujeres seleccionadas 
fue de alto riesgo para fracturas no vertebrales, o sea mayo­
res de 74 años o aquellas entre 70 y 74 años con factores de 
riesgo adicionales para osteoporosis. En todas se confirmó 
el diagnóstico de osteoporosis por densitometría. Desde el 
comienzo se observó una disminución significativa en el 
riesgo de todas las fracturas no vertebrales, que en prome­
dio fue de 16% a los 3 años y se mantuvo en 15% al cabo de
5 años de tratamiento. Cuando se analiza el grupo de mayor 
riesgo, que tenía un score T inferior a -3,0 DS la reducción 
del riesgo de fracturas fue de 24%. En cuanto al riesgo de 
fracturas de cadera en el grupo total la disminución fue de 
15% pero su intervalo de confianza no fue significativo (IC 
95%, 0,65-1,19), dato interpretado por los autores secunda­
rio a falta de poder del estudio para analizar este tipo de 
fracturas. Pero al mirar la población de mayor riesgo para 
fractura de cadera, la reducción fue significativa (RR 0,64, IC
Figura 3. Riesgo de fracturas vertebrales con las diferentes terapias 
farmacológicas.
95%, 0,412- 0,997). Aunque no era el desenlace buscado, el 
estudio TROPOS confirmó los hallazgos sobre la reducción 
del riesgo de fractura vertebral (23).
Dentro de los subanálisis que se han realizado de estos 
estudios se han encontrado datos interesantes. En primer 
lugar vale la pena destacar que se ha demostrado una re­
ducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales en 
mujeres con diagnóstico de osteopenia, que llega a ser de 
62% en aquellas que tienen fractura vertebral prevalente y 
de 72% en aquellas que no tenían fractura previa. Un grupo 
interesante que se ha analizado es el de pacientes entre 80 
y 100 años de edad, que alcanzó a ser de 1.488 mujeres. En 
ellas se demostró reducción del número de fracturas verte­
brales y no vertebrales desde el primer año de tratamiento 
(59 y 41% respectivamente) y se mantuvo a lo largo de 3 
años (32 y 31% respectivamente) (24).
En general el estroncio es bien tolerado incluso en el adulto 
mayor y los principales efectos secundarios son de tipo gas­
trointestinal, entre los que predomina la diarrea. Si bien es 
cierto que en las publicaciones iniciales se habló de la posibi­
lidad de incremento en el riesgo de trombosis venosa profun­
da, éste no fue ratificado con el seguimiento posterior. Se han 
descrito reacciones alérgicas que obligan a la suspensión del 
tratamiento. Dado su mecanismo de absorción se recomienda 
su administración en la noche alejado de las comidas.
e s t r o n c i o W
T o r i p s r a t l d o H i — 1
F l u o r u r o — —
A l r t n d r a n n H x 1 - ® - —1
R a l o x i f e n o M 1
T M S 1 ■ <
C s t r ¿ 9 « n o » h ® — 1
O 1 2 3
Figura 4. Riesgo de fracturas no vertebrales con las diferentes tera­
pias farmacológicas.
602 PARTE IV
8 6 / O ST E O PO R O SIS. DIAGNÓSTICO Y MANEJO
T
C o n c l u s i o n e s
Hay que reconocer que la osteoporosis es la epidemia silen­
ciosa del tercer milenio que afecta una franja importante de la 
población de mujeres posmenopáusicas. El derrotero que debe 
guiar al médico es el de la prevención, especialmente de las 
fracturas, por lo cual es indispensable tener en mente los di­
versos factores de riesgo que conducen a que aparezca esta en­
fermedad, de manera tal que pueda ser reconocida de manera 
precoz. Aunque no hay en la actualidad un método diagnósti­
co que pueda ser utilizado de manera masiva como tamizaje, sí 
existe la forma de hacer una aproximación diagnóstica.
Hoy se dispone de gran cantidad de alternativas terapéuti­
cas soportadas en la evidencia científica que han demostrado 
bondades no sólo en incremento de la densidad mineral ósea, 
sino en la disminución significativa en el riesgo de fracturas, 
incluso en mujeres que ya han tenido fracturas previas. Por lo 
tanto, lo importante es romper el paradigma que la osteopo­
rosis es una enfermedad crónica intratable, porque hoy existe 
la forma de mejorar la calidad de vida de las pacientes.
R e f e r e n c i a s
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