Maitland Manipulacion Vertebral 8a Edicion

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Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Colaboradores
Biografía
Prefacio
Agradecimientos
In memoriam: Kevin Banks (1959-2012)
Glosario
1. El concepto Maitland: valoración, exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante el movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente
Un modo de pensar: primacía de la evidencia clínica
Técnicas
Exploración
Valoración
Conclusiones
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2. Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Introducción
Razonamiento clínico y práctica basada en la evidencia
Pensamiento crítico y razonamiento clínico
Importancia del razonamiento clínico experto para la práctica experta
Razonamiento clínico y el modelo biopsicosocial de salud y discapacidad
Razonamiento clínico como proceso orientado por hipótesis y colaborativo
Razonamiento clínico y conocimiento
Razonamiento clínico y conocimiento/metacognición
Interrogatorio experto, importante para el pensamiento y el aprendizaje críticos
Interrogatorio experto, importante para la práctica clínica
Facilitación de la aplicación de la práctica biopsicosocial: estrategias de razonamiento clínico y
categorías de las hipótesis
Categorías hipotéticas
Reconocimiento de patrones
Complejidad del razonamiento clínico
Errores en el razonamiento clínico
Mejora del razonamiento clínico: aprendizaje a través del razonamiento clínico
Todos somos impostores
3. Comunicación y relación terapéutica
Introducción
Relación terapéutica
Comunicación e interacción
Proceso del establecimiento colaborativo de objetivos
Fases críticas en el proceso terapéutico
Ejemplos textuales
Conclusión
4. Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque
neuroortopédico
Introducción
Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y brazo
Síndromes frecuentes en la región cervical y sus presentaciones
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Razonamiento clínico y modelo biopsicosocial
Una definición para dolor
Mecanismos del dolor
Mecanismos de estímulo dominantes
Dolor asociado a cambios en el sistema nervioso
Mecanismos de origen central
Cerebro y dolor
Mecanismos de respuesta
Exploración de la región cervical
Exploración física
Palpación de los nervios periféricos
Pruebas neurodinámicas
Cribado previo al tratamiento de la columna cervical: implicaciones en la exploración
Tratamiento de la región cervical
Tratamiento con referencias neurodinámicas
5. Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Introducción: columna dorsal y concepto Maitland
Indicios en la exploración subjetiva de la afectación de la columna dorsal
Mejoría de los signos y síntomas en áreas alejadas de la columna tras movilización pasiva de la región
vertebral mediodorsal
Movilización/manipulación del tórax: ¿cuándo se deben incorporar técnicas que aborden directamente
los signos/síntomas neurodinámicos en el proceso de curación de una lesión de discos
intervertebrales lumbares?
Exploración para determinar el uso de las técnicas de movilización pasiva y las intervenciones
asociadas
Técnicas de exploración y tratamiento
6. Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Introducción
Desmedicalización y conceptualización del DLI
Ámbito de actuación de los fisioterapeutas en lo que respecta al DLI
Razonamiento clínico
Exploración de la columna lumbar: valoración subjetiva
Exploración física
Técnicas terapéuticas de movilización y manipulación
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Estudio de casos
7. Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Introducción
Teoría aplicada y evidencia que sirve de apoyo a la práctica
Razonamiento clínico
Valoración subjetiva
Planificación de la exploración física («reflexión estructurada»)
Exploración física
Tratamiento
Presentaciones clínicas frecuentes
8. Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
Introducción
Papel del movimiento pasivo en el fomento del movimiento activo y la actividad física
Programas de recuperación funcional y autotratamiento
Principios cognitivo-conductuales
Conclusión
Apéndice 1: Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los
mismos
Apéndice 2: Ejemplos clínicos de diagramas de movimiento
Apéndice 3: Refinamientos para la exploración y diagramas de movimientos
Apéndice 4: Registro
Índice alfabético
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Página de créditos
Edición en español de la octava edición de la obra original en inglés
Maitland’s Vertebral Manipulation
This edition of Maitland’s Vertebral Manipulation by Elly Hengeveld, Kevin
Banks and Matthew
Newton is published by arrangement with Elsevier Ltd.
© 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Revisión científica
Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global
CANVI GLOBAL, Terrassa (Barcelona)
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema,
Barcelona
Formado en Quiropraxia e Integración estructural por el Kinesis Myofascial
Institute y en Cadenas musculares y articulares por Método GDS
Colabora como traductor con el equipo docente del Kinesis Myofascial
Institute y es asistente de los seminarios de Anatomy Trains
© 2015 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El
principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
8
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación y almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-7020-4066-5
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-814-2
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-817-3
Depósito legal (versión impresa): B 19551-2014
Depósito legal (versión electrónica): B 19552-2014
Servicios editoriales: Gea Consultoría Editorial, s.l.
 Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la
vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es
responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
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Colaboradores
Kevin Banks BA MMACP MCSP SRP IMTA Member, Chartered
Physiotherapist, Rotherham, UK
Tim Beames MSc BSc(Hons) MCSP, Chartered Physiotherapist; Instructor
Neuro Orthopaedic Institute, London, UK
Robin Blake MCSP DipTP, Chartered Physiotherapist in Private Practice,
Kirkby Malzeard, UK
Elly Hengeveld MSc BPT OMTsvomp Clin Spec fisioswiss/MSK IMTA
Member, Senior teacher IMTA, Oberentfelden, Switzerland
Mark A. Jones BSc(Psych) PT MAppSc, Program Director, Master of
Musculoskeletal and Sports Physiotherapy, School of Health Sciences,
University of South Australia, Australia
Elaine Maheu BSc PT Grad Dip Manip Ther(SA) FCAMPT IMTA
CGIMS, Manipulative Physiotherapist (Clinical Practice), Montreal;
Instructor and Chief Examiner for the Orthopaedic Division of the Canadian
Physiotherapy Association,St Laurent, Quebec, Canada
The late Geoffrey D. Maitland MBE AUA FCSP FACP, Specialist
Manipulative Physiotherapist, MAppSc [Physiotherapy], Adelaide, Australia
Peter Wells BA DipTP FCSP FMACP, Senior Teacher, International
Maitland Teachers Association (IMTA); Formerly Physiotherapy Clinician
and Teacher, London, UK
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Biografía
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Geoffrey Douglas Maitland MBE AUA FCSP
FACP (monografía), FACP (fisioterapeuta
especialista en maniobras de
manipulación) MAppSc (Fisioterapia)
G. D. Maitland (1924-2010) nació en Adelaida, Australia, y se formó como fisioterapeuta entre
1946 y 1949, tras servir en la RAAF durante la Segunda Guerra Mundial en Gran Bretaña.
Inicialmente Geoff Maitland trabajó en el Royal Adelaide Hospital y el
Adelaide Children’s Hospital, centrando su interés principalmente en el
tratamiento de los trastornos neurológicos y ortopédicos. Posteriormente
empezó a trabajar como médico privado a tiempo parcial y tutor clínico a
tiempo parcial en la Escuela de Fisioterapia de la University of South
Australia. Estudiaba de forma constante, y pasaba al menos medio día a la
semana en la Biblioteca Barr-Smith y en la excelente biblioteca de la Facultad
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de Medicina de la University of Adelaida.
Mostró interés de inmediato por la exploración clínica detenida y la
valoración de los pacientes con trastornos neuromusculoesqueléticos. En
aquella época la valoración y el tratamiento mediante movimientos pasivos
específicos estaban infrarrepresentados en la práctica de la fisioterapia. G. D.
Maitland aprendió técnicas de los libros sobre osteopatía, quiropráctica y
recolocación ósea, así como de textos médicos, como los escritos por Marlin,
Jostes, James B. Mennell, John McMillan Mennell, Alan Stoddard, Robert
Maigne, Edgar Cyriax, James Cyriax, entre otros muchos. Mantuvo una
amplia correspondencia con numerosos autores de todo el mundo que
publicaban trabajos sobre movilizaciones pasivas, manipulación y otros
temas relacionados (como MacNab en Canadá y Alf Breig en Suecia).
En sus clases puso especial énfasis en la exploración y la valoración clínica.
Estimuló a los alumnos a escribir en la historia clínica los tratamientos
realizados desde el principio, dado que sentía que «es necesario
comprometerse a escribir para poder analizar lo que se hace». En 1954
empezó las sesiones de formación sobre tratamiento mediante manipulación.
En 1961 recibió una ayuda procedente de unos fondos especiales para
realización de estudios, que le permitió desplazarse al extranjero junto con su
esposa Anne en un viaje de estudios. Visitaron a osteópatas, quiroprácticos,
médicos y fisioterapeutas de los que habían oído hablar y con los que habían
mantenido relación epistolar en los años previos. En Londres, Geoff participó
en interesantes sesiones clínicas y discusiones a la hora de la comida con
James Cyriax y sus colaboradores. Este viaje permitió a G. D. Maitland
entablar amistad con Gregory P. Grieve del Reino Unido. Mantuvieron una
amplia correspondencia sobre sus experiencias clínicas, persistiendo en su
amistad durante muchos años.
En 1962 publicó un artículo titulado «Los problemas en la docencia de la
manipulación vertebral» en la Physiotherapy Society of Australia, en el cual
presentaba de forma clara la diferencia entre manipulación y movilización, y
se erigía en un defensor enérgico del uso del movimiento pasivo suave en el
tratamiento del dolor, junto con las técnicas tradicionales más potentes que
permiten mejorar la amplitud de movimientos. En este contexto, puede ser
pertinente mencionar a James Cyriax, un fundador de la Medicina Ortopédica
que tuvo gran influencia en el desarrollo de la terapia de manipulación por
parte de los fisioterapeutas:
… más recientemente, Maitland, un fisioterapeuta australiano, ha empleado
maniobras repetitivas de menor frecuencia, pero más potentes. No son
exactamente iguales que las técnicas de movilización que los osteópatas llaman
de forma errónea «articulación», pero tampoco son tan bruscas como la presión
que ejercen los quiroprácticos. La principal virtud del trabajo de Maitland es la
moderación. No ha ampliado las técnicas de manipulación para convertirlas en
objeto de culto, y tampoco afirma que tengan un efecto autónomo ni que sean
una panacea. De hecho, evita las discusiones teóricas e insiste en el efecto
13
práctico de la manipulación. Se explora al paciente con intervalos frecuentes
durante la sesión para permitir al manipulador valorar los resultados obtenidos
con el tratamiento hasta ese momento. Posteriormente seguirá la técnica o la
modificará, según los cambios o la ausencia de cambios detectados. Estas
movilizaciones son una clara aportación para el fisioterapeuta, se suman a las
intervenciones propias de la Medicina ortopédica y, lo que es mejor todavía,
permiten introducirlas. El fisioterapeuta gana confianza usando estas suaves
maniobras y, si el caso responde bien, no será preciso nada más.
Cyriax J 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, part II: Treatment by Manipulation, Massage and
Injection, 11.ª ed., Ballière-Tindall, Londres, pp. 40-41.
G. D. Maitland se convirtió en un colaborador importante del Australian
Journal of Physiotherapy y también de otras revistas de Fisioterapia y Medicina
a nivel mundial. Monica Martin-Jones –OBE, responsable de la Chartered
Society of Physiotherapy en Gran Bretaña– le pidió que publicara su obra y
esto permitió la aparición de la primera edición de Vertebral Manipulation en
1964, que fue seguida de la segunda edición en 1968. La primera edición de
Peripheral Manipulation se publicó en 1970 y en ella se introdujo el famoso
«diagrama del movimiento», una coproducción previa con Ms. Jennifer
Hickling en 1965.
Durante todos los años de participación en conferencias y publicaciones,
Maitland siguió tratando pacientes, dado que el trabajo clínico seguía siendo
su principal fuente de aprendizaje y adaptación de ideas. Geoff trató a
pacientes en su clínica privada durante más de 40 años y, aunque la cerró en
1988, siguió tratando a pacientes de forma activa hasta 1995.
En 1965 se convirtió en realidad uno de los principales deseos de Maitland.
Ese año, y con la ayuda de Ms. Elma Caseley, jefa de la Escuela de
Fisioterapia del South Australian Institute of Technology y de la sección para
la parte sur de Australia de la Australian Physiotherapy Association, se
celebró en Adelaida el primer curso sobre Manipulación de la Columna
Vertebral de 3 meses de duración. En 1974 este curso se convirtió en una
diplomatura de posgrado sobre Fisioterapia de Manipulación de 1 año de
duración en el South Australian Institute of Technology, que actualmente es
ya un curso de formación con grado de máster en la University of South
Australia.
Fue uno de los cofundadores en 1974 de la IFOMPT (International
Federation of Orthopaedic Manipulation Physical Therapy), una rama de la
WCPT (World Confederation of Physiotherapy).
Fue en 1978, cuando estaba impartiendo uno de los primeros cursos en
Europa en Bad Ragaz, Suiza, cuando reconoció por primera vez durante una
discusión con el Dr. Zinn, el director de la clínica médica y el centro de
estudios de posgrado de dicha ciudad, que en realidad su trabajo y sus ideas
eran un concepto específico de pensamiento y acción más que un método de
aplicación de las técnicas de manipulación. El «concepto Maitland de
fisioterapia manipulativa», como se empezó a conocer, pone de manifiesto
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una forma específica de pensar, con una valoración y evaluación continuas, el
arte de la fisioterapia de manipulación («saber qué técnicas se deben realizar,
cuándo y cómo, y adaptarlas a la situación individual de cada paciente») y un
compromiso absoluto hacia el paciente.
Maitland ha pertenecido con gran implicación y durante mucho tiempo a
diversas asociaciones profesionales:
• APA (Australian Physiotherapy Association), donde perteneció al comité
estatal durante 28 años con diversos cargos de responsabilidad y fue
delegado estatal en el consejo federal durante 11 años. Juntocon otras
personas, fue responsable de la revisión de la constitución de la APA en
1964-1965. En 1977 lideró un proyecto sobre la especialización en
Fisioterapia Manipulativa, que posteriormente fue aprobado con
modificaciones.
• Presidente inaugural del Australian College of Physiotherapists durante 6
años y miembro del consejo durante 6 años más.
• Miembro del Physiotherapy Registration Board de South Australia durante
22 años.
• Jefe del panel de expertos en Fisioterapia del AECOP (Australian
Examining Council for Overseas Physiotherapists) durante 11 años.
• Delegado para Australia del IFOMPT durante 5 años y miembro del comité
de estándares académicos durante otros 5 años más.
Por su trabajo se le otorgaron los siguientes galardones:
• Miembro de la Orden del Imperio Británico en 1981.
• Miembro del Australian College of Physiotherapists por Monograph en
1970, con un reconocimiento posterior por especialización en 1984.
• Grado honorífico de Máster de Ciencias Aplicadas en Fisioterapia de la
University of South Australia en 1986.
• Miembro honorífico de la Chartered Society of Physiotherapy (Gran
Bretaña).
• Miembro honorífico permanente de la South African Society of
Physiotherapy, incluidos los grupos de Fisioterapia Manipulativa, de la
MPAA (Manipulative Physiotherapy Association of Australia), la SVOMP
(Swiss Association of Manipulative Physiotherapy), la DVMT (German
Association of Manual Therapy), la APTA (American Physical Therapy
Association) y la IMTA (International Maitland Teachers’ Association).
• Recibió un premio del IFOMPT como reconocimiento a sus servicios y
liderazgo desde la fundación.
• Premio Mildred Elson otorgado por la WCPT (World Confederation of
Physical Therapy) por el trabajo de toda su vida en 1995.
En 1992, en Zurzach, Suiza, se fundó la IMTA (International Maitland
Teachers’ Association), de la cual G. D. Maitland fue fundador y presidente
inaugural.
Todo este trabajo habría resultado imposible sin la amorosa ayuda de su
mujer Anne, madre de sus dos hijos en común, John y Wendy. Anne se
encargó de realizar la mayor parte de los trabajos gráficos de las
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publicaciones de Maitland, tomó notas para él, elaboró manuscritos y se
encargó de filmarlo en vídeo en muchos cursos. Su retroalimentación
continua ha sido una de las grandes fortalezas de los Maitland, que han sido
inseparables desde que se conocieran en Inglaterra durante la Segunda
Guerra Mundial. Anne recibió el título de protectora de la NVOMT (Dutch
Association of Orthopaedic Manipulative Therapy).
El trabajo de Maitland, sobre todo caracterizado por la forma de pensar y el
proceso de valoración continua, ha sido clave para el desarrollo de las
definiciones y descripciones contemporáneas del proceso de la fisioterapia. El
trabajo realizado durante toda su vida fue reconocido a través de los
obituarios que muchos autores le dedicaron el día de su fallecimiento en 2010:
… Geoff será recordado por innumerables fisioterapeutas, tanto en Australia
como en todo el mundo. Hemos de lamentar el fallecimiento de un verdadero
gran clínico, maestro y mentor.
P. Trott, R. Grant, 2010, Manual Therapy 15:297
… La contribución de Geoff Maitland a la profesión de la fisioterapia, y en
concreto a la vinculada a los trastornos musculoesqueléticos, no puede ser
infravalorada. Su inspiración y la colaboración con autores pioneros del Reino
Unido permitieron que se desarrollara el MACP, y sentaron las verdaderas bases
de toda la amplia gama de funciones y la formación posgraduada en Fisioterapia
de la que disfrutamos en este momento.
MACP, 2010, Manual Therapy 15:298-299
… Geoff era un magnífico oyente y un gran comunicador. Prestaba gran
importancia al arte y la capacidad de escuchar (en contraposición con limitarse a
oír). Trataba de aprehender todas las palabras que sus pacientes le decían para no
perderse las sutiles pistas ocultas en el lenguaje, o el tono del mismo, que le
permitieran comprender en profundidad la experiencia del individuo. Utilizaba
todas las facetas posibles de la «capacidad corporal de transmitir información»,
tanto verbales como no verbales. Era capaz de apreciar los detalles casi
imperceptibles de la respuesta de los pacientes ante sus tratamientos. Solo él era
capaz de reconocer, ante un auditorio lleno de estudiantes, la importancia que
podía tener que un paciente tamborileara con los dedos sobre la camilla. Geoff era
un visionario y un innovador. En el prefacio de la primera edición de Vertebral
Manipulation [1964] reconocía que «el abordaje práctico de la utilización de la
manipulación se basa en relacionar el tratamiento con los síntomas y signos del
paciente, más que con su diagnóstico» y que «con frecuencia resulta imposible
saber cuál es la auténtica patología (…) dado que los signos y los síntomas [de
una lesión discal] son muy variables y necesitan tratamientos distintos».
Su percepción fue instrumental porque nos dotó de algunas competencias que
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ahora se consideran establecidas, como la «asistencia centrada en los pacientes»,
el uso de la movilización para modular el dolor y el conocimiento de la
«naturaleza de la persona» y su influencia en el tratamiento. Destacó la
necesidad de tener unos conocimientos teóricos amplios y profundos para tener
un soporte y disponer de información en la práctica clínica. Defendió la
necesidad de evaluar todas nuestras actividades para demostrar su valor y,
gracias a esto, introdujo el uso de las medidas de resultado notificadas y
orientadas por los pacientes [asteriscos funcionales y subjetivos] y la necesidad
de registrar el tratamiento y sus efectos. Geoff también estuvo siempre en la
primera línea para que los fisioterapeutas investigaran en Fisioterapia, en un
momento en el que se tenía la idea de que era el médico el que debía indicar la
fisioterapia y decidir qué modalidades eran adecuadas. En resumen, G. D.
Maitland estableció por vez primera, y gracias al apoyo de Anne y su familia y
colaboradores, el papel de nuestra profesión en la historia. Para nosotros es el
Donald Bradman de la Fisioterapia. Sir Donald, un australiano, consiguió un
promedio de golpes como bateador de 99,94 y, al igual que sucede en el caso de
Geoff, muchos han tratado de emular estas cifras, aunque de momento ninguno
se ha acercado a ellas ni de lejos.
Director y miembros de la IMTA, International Maitland Teachers’ Association, 2010, Manual Therapy
15:300-301
Dentro de este contexto parece adecuado terminar con una cita del profesor
Lance Twomey, viceconsejero, profesor de Fisioterapia en la Curtin
University of Technology, en Perth, Australia:
… el interés de Maitland por una exploración muy cuidadosa y exhaustiva que
permitiera una aplicación precisa del tratamiento de movimiento y la posterior
confirmación de los efectos que estos movimientos tenían sobre el paciente,
forman la base del abordaje clínico moderno. Posiblemente esta actitud está lo
más cerca posible del método científico dentro de la práctica clínica de la
fisioterapia y sirve como modelo para otras áreas especiales de la profesión.
Prefacio en Refshauge K & Gass E, 1995, Musculoskeletal physiotherapy, Butterworth-Heinemann,
Oxford, p. IX
Kevin Banks
Elly Hengeveld
17
Prefacio
Esta es la primera gran revisión de la obra Vertebral Manipulation desde 1986.
Los directores, en homenaje al legado de Geoff Maitland, han reunido a un
equipo de fisioterapeutas de todo el mundo con experiencia en la aplicación
clínica de los principios y la práctica del «concepto Maitland».
Una característica fundamental del texto revisado es un alejamiento del
estilo narrativo de redacción de Geoff Maitland para utilizar una percepción
más analítica basada en la evidencia de la utilidad de la movilización y la
manipulación en la práctica clínica.
En los 26 años que han transcurrido desde que Geoff Maitland actualizara
de forma exhaustiva su obra, se han producido muchos avances en el
conocimiento de la práctica de la fisioterapia. El papel del concepto Maitland
para el tratamiento de lostrastornos vertebrales relacionados con el
movimiento debe ser puesto en el contexto de dichos avances. La práctica
contemporánea de la fisioterapia se basa en la evidencia, y se han
desarrollado recomendaciones como el protocolo de toma de decisiones, los
instrumentos de validez y fiabilidad para la valoración clínica, las reglas de
predicción clínica, los cuestionarios centrados en la persona, las escalas de
valoración numérica, los estudios de resultado, etc.
A pesar de todo, los principios básicos de este concepto de la fisioterapia
musculoesquelética siguen siendo tan válidos como en los orígenes de su
desarrollo:
… la aplicación práctica de las teorías, bajo un razonamiento crítico y de forma
abierta y juiciosa, con la primacía de la confirmación clínica. La aplicación del
arte de los movimientos pasivos, dentro del concepto global de la rehabilitación
por el movimiento, basada en la información clínica, la progresión del
tratamiento y una actitud centrada en el paciente.
Este concepto se basa en la toma de decisiones conjuntas en colaboración
con la persona que solicita el tratamiento fisioterápico. Enfatiza el arte y la
ciencia de la observación, la escucha, la palpación y el movimiento. Las
escalas de valoración numéricas pueden reducir la riqueza de la experiencia
individual de la enfermedad a un número aislado, pero la capacidad de
escuchar con detenimiento y observar puede darnos información sobre los
pensamientos y sentimientos de los pacientes, la cual puede convertirse en un
factor determinante a la hora de tomar decisiones clínicas sobre la
rehabilitación mediante el movimiento. Parece que una combinación de
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movimientos activos y pasivos consigue un mejor resultado clínico que
cualquiera de estas dos intervenciones por separado. Por tanto, el arte y la
ciencia de la práctica de la fisioterapia incluyen el arte del movimiento pasivo
con la selección y progresión de las técnicas terapéuticas basadas en la
información clínica. También implican la enseñanza de movimientos activos
y la motivación de los pacientes para modificar su comportamiento al
moverse.
En este proceso se anima a los fisioterapeutas clínicos a emplear sus
mejores bases de conocimiento (personal, teórico y experimental), las mejores
evidencias, y a dar lo mejor de ellos mismos y del paciente para conseguir
desarrollar un programa de tratamiento individualizado para este que se
adapte a sus necesidades y preferencias.
Los capítulos clave de G. D. Maitland de 1987 («El concepto Maitland:
valoración, exploración y tratamiento de los trastornos del movimiento
mediante el movimiento pasivo») y de Mark Jones («Razonamiento clínico:
más allá del concepto Maitland») comparan y contrastan el desarrollo que ha
tenido la toma de decisiones clínicas, hasta el punto de que ahora se presta
atención detallada al análisis de la información del paciente, la formulación
de hipótesis con posterior comprobación de las mismas de forma ordenada y
estructurada y la evaluación final de la eficacia de las decisiones adoptadas,
siempre apoyándose en un profundo conocimiento de las bases teóricas del
razonamiento clínico.
El capítulo «Comunicación y relación terapéutica» se basa en capítulos
previos redactados por Geoff Maitland en 1986. Varios ejemplos proceden
directamente de la versión original. Este capítulo aborda los aspectos
vinculados con el papel central de la persona y la comunicación
individualizada como base del intercambio de información y el desarrollo de
una relación terapéutica. La experiencia individual de la enfermedad de cada
persona se ha convertido en un aspecto importante dentro de un paradigma
biopsicosocial de la práctica, que se puede abordar mediante una escucha y
observación atentas, además de con capacidades de comunicación consciente.
Los capítulos vertebrales específicos se han redactado desde una
perspectiva clínica, y la revisión de la evidencia nos informa de cómo
nosotros, los terapeutas manuales, abordamos y tratamos el dolor vertebral y
pélvico cuando se nos presenta.
Cada región vertebral (cervical, dorsal, lumbar y sacroilíaca/pélvica) se
considera desde la perspectiva de la mejor práctica a la hora de analizar y
plantear hipótesis sobre datos subjetivos, exploración, tratamiento y manejo
de los trastornos asociados a dolor vertebral.
Robin Blake y Tim Beames, en el capítulo «Abordaje de los trastornos de la
columna cervical: enfoque neuroortopédico», aplican los principios del
concepto Maitland al dolor cervical. En concreto, nos enseñan a comprender
los mecanismos del dolor cervical y cómo, por ejemplo, nuestros
conocimientos acerca de la sensibilización central nos han ayudado a
comprender las respuestas de los pacientes. En consecuencia, aprendemos a
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aplicar las técnicas de tratamiento manual de una forma más eficaz si
tenemos en cuenta estos conocimientos. En este capítulo también se pone
énfasis en el manejo del dolor neurógeno y en cómo se pueden integrar los
avances de la terapia manual en «neurodinámica» con las técnicas de
movilización.
En el capítulo «Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal», Peter
Wells comparte sus años de experiencia sobre la comprensión y manejo de los
trastornos dolorosos complejos originados en la columna vertebral y las
estructuras asociadas de la columna dorsal. Estos aspectos se apoyan en una
serie de estudios clínicos, que demuestran la asociación entre las técnicas de
terapia manual torácica y el alivio del dolor de hombro, cuello, codo, ingle y
torácico.
Kevin Banks y Elly Hengeveld revisan el capítulo «Tratamiento de los
trastornos de la columna lumbar» desde la perspectiva del papel que tienen la
movilización y la manipulación para conseguir la desmedicalización de las
lumbalgias. Las evidencias revisadas y los mejores conocimientos acerca del
control motor, los trastornos neurodinámicos y su relación con las lumbalgias
han permitido el desarrollo de nuevas vías de progresión en las técnicas de
tratamiento, que permiten incluir e integrar los tres componentes claves del
movimiento en las lumbalgias inespecíficas (artrógeno, miógeno y
neurógeno).
En «Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos», Elaine Maheu y
Elly Hengeveld nos permiten darnos cuenta de lo frecuente que es que los
trastornos sacroilíacos pasen desapercibidos en la práctica y cómo una
atención cuidadosa a los detalles de la exploración permite establecer las
alteraciones físicas de esta región. En este capítulo se pone énfasis en cómo
una valoración exhaustiva de las articulaciones sacroilíacas y la pelvis desde
una perspectiva articular, del control motor y neurológica permite determinar
la influencia que esta región tiene sobre diversos procesos clínicos, desde los
pies al cuello.
El último capítulo sobre «Mantenimiento de la capacidad funcional y el
rendimiento», de Elly Hengeveld, analiza los actuales paradigmas sobre la
salud física y el bienestar, así como el papel que tenemos que desempeñar
como fisioterapeutas y terapeutas manuales para garantizar a los pacientes la
conservación de un nivel productivo de vida saludable y autónoma. La
dependencia de cuidados médicos y sociales se ha convertido en una carga
para la sociedad que se percibe al analizar la epidemiología y los costes
generados por los trastornos vertebrales. La forma más sencilla es emplear la
terapia manual como medio para garantizar que los pacientes reciben
asesoramiento y son condicionados de una forma eficaz para llevar una vida
saludable sostenible con maximización de sus capacidades funcionales. La
ICF (International Classification of Functioning) es la clasificación empleada
como marco ideal para conseguir este deseo.
En estos capítulos no se presentan todas las técnicas de manipulación y
movilización que se presentaban en ediciones previas de Vertebral
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Manipulation y tampoco se describen de forma detallada todos los principios
de este concepto. El motivo es que los autores de cada capítulo lo han
redactado de la forma que mejor refleja su aplicación del concepto Maitlanda
la práctica clínica y cómo han integrado en él nuevas técnicas a la vista de los
avances en los conocimientos profesionales.
Como codirectores, esperamos que esta obra le ayude a ampliar sus
conocimientos y comprender la fisioterapia de manipulación y el «concepto
Maitland». Esperamos que les proporcione una amplia gama de
oportunidades de aprendizaje contextual y profundo para poder desarrollar
sus propios objetivos de aprendizaje personales y su actividad práctica.
Kevin Banks
Elly Hengeveld 2012
21
Agradecimientos
Kevin Banks y Elly Hengeveld desean dar las gracias a todos los participantes
en esta obra por compartir su experiencia y perspectiva del concepto
Maitland. Desean expresar su gratitud a Sheila Black y Rita Demetriou-
Swanwick de Elsevier por su apoyo, asesoramiento y paciencia. Kevin
también está agradecido a Rich y Sarah, Will y Rachel por su ayuda con
Paintbrush®, a Stefan por sus fotografías, a Steve y Abi por posar y a todas
las personas cuyas fotografías se muestran y que han posado para las
imágenes. Elly desea expresar su agradecimiento a Kevin: «Ha sido un
privilegio colaborar contigo durante 20 años en escribir esta obra y también
en la docencia. Siempre es una experiencia enriquecedora». Gracias a Hugo
Stam por su compromiso y a Harry von Piekartz por su apoyo en el trabajo
realizado en Holanda. Elly le está también muy agradecida a Matthew
Newton por su inestimable ayuda para terminar la versión electrónica de esta
publicación.
Por último, aunque no por ello sea menos importante, Kevin y Elly desean
decir: «Geoff y Anne, estamos seguros de que nos veis y esperamos que os
sintáis contentos de lo que hemos hecho con el trabajo de toda vuestra vida».
22
In memoriam: Kevin Banks (1959-
2012)
Con gran tristeza hemos conocido el fallecimiento de Kevin Banks,
que murió el 14 de noviembre de 2012 a los 53 años tras una corta
enfermedad.
Kevin ha participado como codirector en las obras de Elsevier
Maitland’s Peripheral Manipulation, Maitland’s Vertebral Manipulation y
Maitland’s Clinical Companion. Su fallecimiento ocurrió cuando
estábamos terminando los manuscritos para la nueva edición de
Maitland’s Peripheral Manipulation y Maitland’s Vertebral Manipulation,
obras que, lamentablemente, ya no podrá ver en su versión definitiva.
Kevin era un profesor y miembro fundador del IMTA (International
Maitland Teachers’ Association). Su exhaustividad exigente y sus
aportaciones críticas fueron clave para el desarrollo de IMTA como
centro formativo.
Hemos perdido a un amigo y colaborador dedicado a la enseñanza y
al desarrollo de los principios de la fisioterapia de manipulación o
neuromusculoesquelética, iniciada por G. D. Maitland. Kevin se
consideraba un clínico y un formador en clínica. Creía que un
protocolo de práctica clínica estructurado, aunque flexible, junto con
una base sólida en el razonamiento clínico, la comunicación y la toma
inteligente de decisiones, resultan claves para la mejor práctica; esta
idea ha sido el centro de sus enseñanzas. Kevin fue un auténtico
visionario. Sabía en qué aspectos era preciso desarrollar su área de
especialización profesional y cómo hacerlo de una manera que pocas
personas más saben. Decía sobre sí mismo: «Me mueve la necesidad
de fomentar el aprendizaje en una amplia gama de actividades,
conocimientos y atributos dentro de la fisioterapia para garantizar
23
que los pacientes tengan las mejores oportunidades posibles». El
paciente y sus necesidades siempre han estado en el centro de toda su
actividad y su lucha durante su vida profesional.
Conocíamos a Kevin como una persona gentil y amable. Muchos de
nosotros hemos disfrutado de su humor sutil e inesperado y la
mayoría de su amistad y amabilidad. Kevin nos ha abandonado de
forma súbita en la mejor etapa de su vida. Estamos orgullosas de
haber colaborado con él y le echaremos de menos. Queremos expresar
nuestra condolencia a su mujer, Nancy, y sus hijos, Richard, William
y Helen.
Elly Hengeveld
Sheila Black y Rita Demetriou-Swanwick (Elsevier)
24
Glosario
25
Capítulo 1 El concepto Maitland:
valoración, exploración y tratamiento de
los trastornos del movimiento mediante
movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente – La necesidad de realizar un esfuerzo
consciente (particularmente en la primera consulta) para ganarse la confianza
del paciente sirve para convertir en algo fiable, relajado y cómodo aquello
que, en principio, era una experiencia generadora de ansiedad. La
consecución de esta relación de confianza requiere de diversas capacidades,
pero la atención es el pilar esencial en este ámbito.
Concepto Maitland, puntos clave – Compromiso personal, modo de
pensar, técnicas, exploración y valoración.
Concepto Maitland, requisitos fundamentales – Requiere amplitud de
miras y agilidad y disciplina mental, asociadas a un proceso lógico y
metódico de valorar las causas y efectos. El planteamiento central requiere un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona
(el paciente) está padeciendo.
Modelo de razonamiento clínico simbólico de la «pared de ladrillo
permeable» – Enfoque que distingue el razonamiento teórico de la
información clínica en los procesos de toma de decisiones clínicas, de modo
que la información procedente de un área puede filtrarse en otra. Así, los
conceptos teóricos influyen en la exploración y el tratamiento, en tanto que
estos determinan a su vez una reconsideración de las premisas teóricas. Es
esencial que el conocimiento teórico y la información derivada de la «práctica
basada en la evidencia» se empleen para documentar el trabajo clínico con los
pacientes. Sin embargo, ello no debe derivar en el establecimiento de
perspectivas restringidas ni impedir las prácticas innovadoras cuando estas
sean necesarias.
Modo de pensar – La «ciencia» de la fisioterapia capacita a los
fisioterapeutas para establecer diagnósticos y aplicar el «arte» de su aptitud
física. No obstante, el fundamento teórico de la profesión está en permanente
evolución y expuesto a continuos cambios. Es esencial que los terapeutas se
muestren siempre dispuestos a acceder a nuevos conocimientos y mantengan
una actitud abierta ante las cuestiones que son objeto de controversia. Incluso
en los casos en los que se recurre a fundamentos científicos contrastados,
aplicados en un contexto idóneo, el desarrollo de diagnósticos y tratamientos
fisioterapéuticos significativos solo será posible a partir de una información
precisa en relación con los signos y síntomas del paciente (en lo que respecta
a su capacidad de movimiento). Comparar los hallazgos físicos con
determinadas teorías relativas a los conocimientos anatómicos, biomecánicos
y patológicos, así como asignar «etiquetas» concretas a los trastornos de los
26
pacientes, no siempre es lo más adecuado. Los terapeutas deben mantener
una actitud abierta, dado que los tratamientos evolucionan y los pacientes
son reevaluados considerando el modo en el que progresan sus trastornos y
las correspondientes respuestas a los abordajes terapéuticos. En todo
momento, la evidencia clínica ha de ser la base sobre la que se asiente el
trabajo clínico.
Valoración – Se emplean numerosos medios para proceder al seguimiento
de las distintas fases del proceso terapéutico:
1. Valoración analítica de la fase inicial
2. Técnicas de reevaluación antes y después de la aplicación de las
intervenciones terapéuticas, así como al principio de las sucesivas sesiones
3. Valoración durante la aplicación de las intervenciones terapéuticas
4. Valoración retrospectiva, valoración analítica final en la fase terminal del
proceso terapéutico
27
Capítulo 2 Razonamiento clínico: más allá
del concepto Maitland
Categorías de hipótesis – Categorías de decisiones que los fisioterapeutas
proponen para avanzar en la exploración y el tratamiento de sus pacientes.
Conocimiento no proposicional – Conocimiento generado
fundamentalmente a partir de la experiencia práctica.
Conocimiento proposicional – Conocimiento generadoformalmente a
través de la investigación y el estudio.
Esquemas de enfermedad – Teorías implícitas de los individuos sobre la
enfermedad que se utilizan para interpretar las amenazas a la salud y para
responder a ellas, incorporando los síntomas asociados, las creencias sobre las
consecuencias inmediatas y a largo plazo del problema y sobre su evolución
temporal, y los criterios referidos a la causa del problema y a los medios que
pueden afectar a su curación.
Estrategias de razonamiento clínico – Comprenden los diversos enfoques
de razonamiento utilizados por los fisioterapeutas, por ejemplo, los
razonamientos diagnóstico, narrativo, referido a las técnicas, interactivo,
cooperativo formativo, predictivo o ético.
Factores contribuyentes – Factores predisponentes o afines (p. ej.,
ambientales, psicosociales, conductuales, físicos/biomecánicos, hereditarios),
implicados en el desarrollo o mantenimiento del problema del paciente.
Interrogatorio socrático – Arte de formular preguntas y obtener respuestas
planteado por Sócrates, basado en la noción de que el pensamiento (es decir,
las interpretaciones, opiniones, análisis y conclusiones) tiene una lógica o
estructura que los sustenta que, de manera característica, no resulta evidente
en su expresión inicial. El objetivo del cuestionamiento socrático es clarificar
y comprender la lógica de los pensamientos de una persona (incluyendo sus
propias reflexiones críticas).
Mapa mental – Representación esquemática del conocimiento de una
persona sobre un determinado tema y de la organización de dicho
conocimiento.
Mecanismos del dolor – Mecanismos de entrada, procesamiento y salida
que subyacen a la restricción en la actividad/participación, las perspectivas
desalentadoras y los trastornos físicos del paciente.
Metacognición – Autoconocimiento reflexivo y autocontrol del
pensamiento, el conocimiento y la funcionalidad.
Modelo biopsicosocial – Se trata de un marco conceptual o enfoque
originalmente propuesto por el psiquiatra George L. Engel de la University of
Rochester. El modelo propone que los factores biológicos, psicológicos
(incluyendo pensamientos, emociones y comportamientos) y los factores
sociales, contribuyen todos ellos al desarrollo de las funciones, la salud y la
enfermedad de los seres humanos. Está planteado en contraposición al
28
modelo biomédico reduccionista, que anteriormente dominaba el ámbito de
la medicina y la fisioterapia, y en virtud del cual el estado de enfermedad era
solo atribuido a agentes patógenos, factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones.
Perspectivas del paciente – Pensamientos/creencias, motivaciones,
sentimientos, objetivos, expectativas y criterios de autoeficacia del paciente
relativos a su experiencia del dolor y la discapacidad (estado psicosocial).
Preguntas de detección selectiva – Preguntas (formuladas a través de una
entrevista o un cuestionario) destinadas a identificar información
potencialmente importante del paciente que no haya sido expresada
voluntariamente por este.
Razonamiento deductivo – Razonamiento que parte de una premisa
general para llegar a una conclusión específica (asociada a la prueba de una
hipótesis).
Razonamiento diagnóstico – Razonamiento asociado a la formulación de
un «diagnóstico» de fisioterapia, relacionado con la(s) limitación(es)
funcional(es) y asociado a trastornos físicos en los que se consideran los
mecanismos causantes del dolor, la patología de los tejidos y el amplio campo
de los potenciales factores contribuyentes.
Razonamiento inductivo – Razonamiento anterógrado desarrollado a
partir de referencias específicas para llegar a un criterio general (asociado al
reconocimiento de patrones).
Razonamiento narrativo – Proceso de conocimiento de las experiencias de
dolor, enfermedad y/o discapacidad del paciente a partir de la «historia»
referida por él al respecto. En ella se incorporan el conocimiento de su
problema y el efecto que tiene en su vida, sus expectativas sobre el
tratamiento, sus sentimientos y capacidad de afrontamiento, y los efectos que
las perspectivas personales tienen en la presentación clínica, en particular en
lo que respecta a la facilitación o la obstrucción de la recuperación.
29
Capítulo 3 Comunicación y relación
terapéutica
Axioma de Watzlawick et al. (1969) – «La no comunicación no existe»; indica
que la comunicación no verbal y la propia ausencia de palabras pueden ser,
en realidad, medios de trasmisión de un mensaje importante.
Banderas amarillas – Factores de riesgo psicosociales que pueden dificultar
la recuperación plena de la funcionalidad.
Capacidad de escuchar – Los fisioterapeutas han de desarrollar aptitudes
de escucha activas y pasivas que favorezcan el desarrollo de un clima en el
que los pacientes se sientan libres para revelar informaciones que consideren
importantes.
Comunicación – Verbal y no verbal. Se puede considerar un proceso de
intercambio de mensajes que debe ser descodificado. Un mensaje puede
contener diversos aspectos: su propio contenido, un llamamiento, una
indicación de la relación con la persona a la que el mensaje va dirigido o un
factor que revela información sobre quien envía el mensaje (Shultz von
Thun, 1981).
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual el
fisioterapeuta define los resultados deseados del tratamiento, con el paciente
y no para él. Se trata de un proceso que se sucede en todas las sesiones.
Incluye objetivos de tratamiento, selección de intervenciones y parámetros
destinados a valorar los resultados terapéuticos.
Fases críticas del proceso terapéutico – A lo largo de todo el proceso
fisioterapéutico hay algunas fases «críticas» específicas en las que
determinadas informaciones deben ser requeridas o aportadas. Saltarse
alguna de estas fases puede hacer que el fisioterapeuta omita información
relevante en lo que respecta al diagnóstico o la valoración. Por otra parte, el
hecho de saltarse alguna de las fases dificulta a veces la relación terapéutica,
puesto que el paciente puede no comprender el propósito de determinadas
intervenciones.
Frases, palabras y gestos clave – Se trata de elementos que requieren
atención durante todo el proceso fisioterapéutico. Si se captan y se reacciona a
ellos, el fisioterapeuta puede recibir información importante en las
intervenciones de valoración y reevaluación. Además, en ocasiones aportan
pistas sobre los pensamientos, creencias y emociones del paciente, que
pueden ser factores que contribuyan a la discapacidad presente debida al
dolor.
Paralelismo – Importante técnica de comunicación en la que el
fisioterapeuta sigue la línea de pensamiento del paciente, en vez de dejar que
prevalezcan las técnicas fisioterapéuticas de valoración subjetiva.
Preguntas de respuesta inmediata – En varias fases del proceso de
recopilación de información (sesiones iniciales, reevaluaciones), el
30
fisioterapeuta puede necesitar interrumpir al paciente, intercalando una
pregunta «de respuesta inmediata», para aclarar alguna información
aportada por el paciente. Ello es particularmente importante durante la
valoración subjetiva de la sesión inicial y en las intervenciones de
reevaluación, en las que las «afirmaciones de hecho» deben ser en ocasiones
transformadas en términos comparativos.
Reflejo – Técnica de comunicación que puede ser aplicada por los
fisioterapeutas para orientar al paciente hacia una concienciación creciente en
lo que respecta a la utilización del cuerpo, la postura o los elementos de la
experiencia individual de la enfermedad. A menudo se expresa con términos
introductorios tales como «Veo que usted hace…» o «He oído que usted
dice…».
Relación terapéutica – Diferenciada de la relación personal. La
comunicación y el desarrollo consciente de una relación terapéutica se
consideran factores importantes para el favorecimiento de un clima en el que
el paciente pueda aprender, adquirir confianza y recuperar plenamente su
funcionalidad.
31
Capítulo 4 - Abordaje de los trastornos de
la columna cervical:enfoque
neuroortopédico
Alodinia – Dolor debido a un estímulo que normalmente no lo causa.
Biopsicosocial – Término que define un concepto personal de actitudes y
creencias relacionadas con la lesión y el dolor y con el modo en que estos
interactúan con influencias sociales, culturales, lingüísticas y laborales
(Butler, 2000). Para «modelo biopsicosocial», véase la definición en el capítulo
2 de este glosario.
Cuerpo virtual – Representación del cuerpo real en el cerebro. La
identificación del dolor y de los síntomas con él relacionados siempre son
expresados en el cuerpo virtual del cerebro.
Disestesia – Sensación desagradable anómala, espontánea o evocada.
Dolor neuropático – Dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensitivo.
Dolor neuropático periférico – Dolor causado por una lesión o enfermedad
del sistema nervioso somatosensitivo periférico.
Dolor nociceptivo – Dolor ocasionado por un daño real o una amenaza del
mismo que afecta a tejido no neural y que es debido a activación de
nocirreceptores.
Dolor radicular – Dolor observado en la distribución de un dermatoma o
una vía neural conocida, posiblemente debido a inflamación o a otro tipo de
irritación de la raíz nerviosa.
Estímulo nociceptivo – Episodio real o potencialmente nocivo para los
tejidos transducido y codificado por nocirreceptores.
Estímulo nocivo – Estímulo que produce daño, o amenaza con producirlo,
a los tejidos normales.
Hiperalgesia – Sensación de dolor aumentada por un estímulo que
normalmente produce dolor.
Hipoalgesia – Sensación de dolor disminuida en respuesta a un estímulo
que normalmente produce dolor.
Modelo de organismo maduro – (Gifford, 1998) Modelo conceptual
utilizado para incorporar los mecanismos del dolor a la ciencia de la biología
del estrés y al modelo biopsicosocial del dolor. También se llama modelo
circular (Butler, 2000).
Neuralgia – Dolor en la distribución de un nervio o nervios.
Neurofirma/neurotag – Estímulos de la neuromatriz (Melzack, 1999) y del
patrón de actividad que crea la percepción de cualquier estimulación
sensitiva del cerebro. La percepción del dolor puede considerase una
neurofirma (Butler y Moseley, 2003), que determina las cualidades y otras
propiedades de la experiencia del dolor y de la conducta con ella relacionada.
32
Neuromatriz – Puede considerarse como una extensa red plástica de
interconexión, altamente flexible, de neuronas activadas en el cerebro y
modeladas por todas las actividades y experiencias de la vida
(Melzack, 1990), la cual integra los diversos estímulos de entrada para
producir el patrón de respuesta de salida que evoca el dolor (Melzack, 1999).
Neurona nociceptiva – Neurona central o periférica del sistema nervioso
somatosensitivo capaz de codificar estímulos nocivos.
Neuropatía – Trastorno de una función o cambio patológico en un nervio
(mononeuropatía), en varios (mononeuropatía múltiple) o en varios de forma
difusa y bilateral (polineuropatía).
Nocicepción – Proceso neural de codificación de estímulos nocivos.
Nocirreceptor – Receptor sensitivo de umbral elevado del sistema nervioso
somatosensitivo periférico, que es capaz de transducir y codificar estímulos
nocivos.
Parestesia – Sensación anómala, espontánea o provocada.
Radiculopatía – Término que no define un trastorno específico, sino más
bien un problema en uno o más nervios, que se ven afectados y no funcionan
apropiadamente (neuropatía).
Representación – El sistema nervioso central es el principal sistema de
representación. Tiene la capacidad de representar la anatomía, la fisiología, el
movimiento, el dolor, las emociones y la enfermedad del cuerpo en su
conjunto (Melzack, 1990).
Sensibilización – Incremento de la respuesta de las neuronas nociceptivas
a su estimulación normal y/o reclutamiento de una respuesta a los estímulos
por debajo del umbral normal.
Sensibilización central – Aumento de la respuesta de las neuronas
nociceptivas en el sistema nervioso central con respecto a su entrada aferente
normal o inferior al valor umbral.
Sensibilización periférica – Respuesta aumentada y umbral reducido de
las neuronas nociceptivas periféricas ante la estimulación de sus campos
receptivos.
TALC – Trastornos asociados a latigazo cervical.
33
Capítulo 5 Tratamiento de los trastornos de
la columna dorsal
Biopsicosocial – Marco conceptual o enfoque originalmente propuesto por el
psiquiatra George L. Engel, de la University of Rochester. Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición en el capítulo 2 de este glosario.
«Hacer que las cosas encajen» – Uno de los principales elementos de la
valoración del paciente. El fisioterapeuta manual debe decirle al paciente que
su problema se asemeja a un rompecabezas y que su trabajo consiste en
«hacer que las piezas encajen», para lo cual necesita ayuda y colaboración.
Como consecuencia de esta colaboración, la información clínica, el
conocimiento del terapeuta y el paciente y la experiencia del terapeuta
pueden analizarse y vincularse conjuntamente, a fin de adoptar las decisiones
terapéuticas más eficaces.
Múltiples áreas, múltiples síntomas – Término aplicado a pacientes con
problemas complejos y crónicos que a menudo presentan numerosas áreas
sintomáticas, que les afectan de diversas formas. En estos casos, los
terapeutas deben considerarlos como parte de un problema con estímulos
neurológicos y estructurales diferenciados y aislados.
Procesos somáticos que simulan los viscerales, viscerales que simulan los
somáticos – El conocimiento de la anatomía, de la inervación de los tejidos
corporales, del dolor referido, de los estudios clínicos y de la experiencia
clínica garantiza que los terapeutas han de ser conscientes de que un estímulo
doloroso en un tejido somático (p. ej., las articulaciones intervertebrales
dorsales) puede simular un dolor de origen visceral (p. ej., de la vesícula
biliar) y viceversa. En ciertos casos, ambas situaciones coexisten.
Señales de alarma – Signos y síntomas indicativos de la presencia de una
patología grave y de necesidad de atención médica urgente.
Técnicas de movilización pasiva – Técnicas de terapia manual aplicadas,
habitualmente, por un terapeuta al paciente. Las técnicas se aplican de
manera (estiramiento oscilatorio/sostenido, posición en amplitud, velocidad,
ritmo, duración) que siempre queden bajo el control del paciente.
34
Capítulo 6 Tratamiento de los trastornos de
la columna lumbar
Desmedicalización del dolor lumbar – Necesidad de que una alteración sea
tratada en el ámbito de la comunidad más que en un hospital.
Dolor lumbar – Caracterizado por dolor y molestias localizados por debajo
del borde costal y por encima del pliegue glúteo inferior, con o sin dolor en la
pierna.
«Hacer que las cosas encajen» – Véase definición en capítulo 5, en este
glosario.
Pronóstico – Previsión de la evolución futura del trastorno del paciente,
basándose en la probabilidad de recuperación física, psicológica y funcional
del paciente y del trastorno.
35
Capítulo 7 Tratamiento de trastornos
sacroilíacos y pélvicos
Cierre de forma, cierre de fuerza – Propiedades biomecánicas que
contribuyen a la estabilidad de la cintura pélvica. El cierre de forma hace
referencia a la situación estable definida por el ajuste estrecho de las
superficies articulares, en el que no son necesarias fuerzas adicionales para
mantener el estado del sistema cuando recibe cierto grado de carga. El cierre
de fuerza se consigue a través de los sistemas de músculos estabilizadores
locales y globales de la pelvis, la columna lumbar y las piernas.
Dolor de cintura pélvica – Generalmente asociado a embarazo,
traumatismo, artritis o artrosis. Se padece entre la cresta ilíaca posterior y el
pliegue glúteo, particularmente en la proximidad de la articulación
sacroilíaca (ASI). El dolor puede irradiar al muslo posterior y, conjunta y/o
separadamente, a la sínfisis. La capacidad de resistencia para estar de pie,
caminar o sentarse se ve reducida. El diagnóstico de dolor de cintura pélvica
(DCP) puedeconcretarse tras descartar posibles causas lumbares. El dolor o
los trastornos funcionales relacionados con el DCP han de ser reproducibles
mediante pruebas clínicas específicas (Vleeming et al., 2008).
36
Capítulo 8 Mantenimiento de la capacidad
funcional y el rendimiento
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual se
definen los objetivos del tratamiento, los parámetros para controlar los
resultados terapéuticos y la selección de intervenciones, con el paciente más
que para el paciente. Es esencial que este concepto se tenga en cuenta a lo
largo de todas las sesiones del tratamiento y no en una sola al comienzo de la
secuencia de visitas. De hecho, la información y el establecimiento de
objetivos continuados han de considerarse elementos esenciales en el proceso
de tratamiento individualizado.
Fases de la recuperación funcional hacia una capacidad de movimiento
plena – En los programas de restablecimiento funcional, los fisioterapeutas
necesitan adaptar el tratamiento a las distintas fases de la capacidad
funcional: etapas aguda y subaguda, fase de restablecimiento funcional y fase
de fomento de un estilo de vida saludable en lo que respecta a la actividad y
el reposo. Las movilizaciones pasivas pueden desempeñar un papel
importante durante las fases aguda y subaguda. No obstante, todos los
movimientos pasivos deben considerarse como un elemento desencadenante
del movimiento activo y de la mejora de la percepción del movimiento
corporal. Los terapeutas deben aprender a reconocer qué pacientes pueden
desarrollar dolor y discapacidad, adaptando consecuentemente el enfoque de
su tratamiento. En todas las fases se recomienda seguir planteamientos
cognitivo-conductuales en lo que respecta a la práctica clínica.
Principios cognitivo- conductuales – Aspectos cognitivo-conductuales
esenciales que en ocasiones es necesario integrar en los enfoques
fisioterapéuticos; entre ellos se cuentan los siguientes:
• Reconocimiento de los potenciales obstáculos para la recuperación
funcional plena.
• Proceso de establecimiento colaborativo de objetivos.
• Fases del cambio conductual.
• Favorecimiento del cumplimiento.
• Educación del paciente.
Recuperación funcional y capacidad de movimiento – Desde el punto de
vista profesional específico de los fisioterapeutas, el restablecimiento
funcional se centra en el mantenimiento de una capacidad de movimiento
óptima de la persona. Los objetivos terapéuticos comprenden mejora de las
funciones motoras, del bienestar y de las actividades de la vida diaria; con el
fin de que los pacientes puedan elegir su participación en ellas (en sus
papeles de pareja, familiar o amigo; o en los deportes y actividades de ocio o
de trabajo).
Teoría del continuo del movimiento – Esta teoría describe el movimiento
humano desde un micronivel a un macronivel. Sirve como base para el
37
desarrollo del cuerpo de conocimiento de los fisioterapeutas y engloba todos
los conceptos y métodos propios de la práctica fisioterapéutica.
38
Apéndice 4 Registro
Comentarios SOEP – El registro de las sesiones de tratamiento ha de incluir
información detallada, aunque breve y sencilla, para que se identifique a
primera vista. En tal contexto se emplean los llamados comentarios SOEP
(Weed, 1964; Kirk, 1988), acrónimo inglés (SOAP) que hace referencia a las
distintas partes del proceso de valoración, a saber:
1. Obtención de información subjetiva.
2. Obtención de información objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. Desarrollo y formulación de un plan.
RMOP – Registros médicos orientados al problema.
39
Bibliografía
Butler DS. The sensitive nervous system. Adelaide: NOI Publications; 2000.
Butler DS, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: NOI Publications; 2003.
Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy. 1998;84:27–33.
Kirk D. Problem orientated medical records: guidelines for therapists. London: Kings Fund Centre; 1988.
Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in Neuroscience. 1990;13:88–92.
Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Supplement. 1999;6:S121–S126.
Schulz von Thun F. Miteinander Reden – Störungen und Klärungen. Allgemeine Psychologie der Kommunikation.
Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag; 1981.
Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, et al. European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic
girdle pain. European Spine Journal. 2008;17:794–819.
Watzlawick P, Beavin J, Jackson DJ. Menschliche Kommunikation. Bern: Huber Verlag; 1969.
Weed L. Medical records, medical education and patient care. Irish Journal of Medical Science. 1964;6:271–282.
40
El concepto Maitland: valoración,
exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo
Geoffrey D. Maitland
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
 Introducción 1
 Compromiso con el paciente 2
 Primacía de la evidencia clínica 2
 Técnicas 5
 Exploración 6
 Valoración 7
 
 Términos clave
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el paciente, habilidades
de comunicación, movimiento pasivo, movilización, manipulación
Me resultaría difícil, como individuo que ha estado implicado en la práctica
de la fisioterapia de manipulación en Australia durante las tres últimas
décadas, valorar de forma objetiva mi contribución concreta a esta disciplina.
Por eso, voy a empezar este capítulo, a modo de explicación y justificación,
con una cita importante y pertinente de Lance Twomey:
Desde mi punto de vista, el abordaje Maitland al tratamiento se diferencia de
otros, no en la mecánica de la técnica, sino más bien en la aproximación al
paciente y su problema concreto. Es única en Fisioterapia su atención a los
41
detalles de la exploración, el tratamiento y la respuesta, y considero que merece
la pena abordar con cierto detenimiento:
• El desarrollo de sus conceptos de valoración y tratamiento.
• Su insistencia en una base sólida de conocimientos biológicos básicos.
• La necesidad de un alto nivel de habilidad.
• La evolución de los conceptos. No «surgió» como un tema totalmente
desarrollado, sino que es un ser vivo, que se desarrolla y amplía.
• Necesidad de una exploración clínica detallada y de un abordaje basado en la
exploración/tratamiento/nueva exploración.
Este tema debe ser tenido en consideración de forma especial porque para mí
constituye la esencia de «Maitland».
Aunque el texto de este capítulo aborda el «movimiento pasivo», debe
quedar claro que este autor no considera que dicho movimiento pasivo sea la
única forma de tratamiento capaz de aliviar los trastornos
musculoesqueléticos. Este capítulo trata de aportar un marco conceptual para
un tratamiento, que muchos autores consideran único. Por tanto, para
conseguir una mejor expresión en este capítulo se va a aludir al abordaje
especial de la valoración, exploración y tratamiento como «el concepto
Maitland» y posteriormente se usará solo la expresión «el concepto».
Resulta difícil abordar todos los aspectos de «el concepto» con el mero
lenguaje escrito, dado que gran parte de él depende de un patrón clínico
concreto de razonamiento. Este abordaje no es solo metódico, sino que
también implica participación y por eso resulta difícil describirlo de forma
adecuada sin una demostración clínica. El concepto Maitland exige una
mentalidad abierta, una mente ágil y una disciplina mental vinculada con un proceso
de valoración de la causa y el efecto lógico y metódico. El aspecto central necesita un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona (paciente)
está soportando. Los aspectos claves de «el concepto» que deben ser explicados
son el compromiso personal, el modo de pensamiento, las técnicas, la
exploración y la valoración.
42
Compromiso personal con el paciente
Todos los clínicos defienden que tienen un alto grado de compromiso
personal con cada paciente. Aunque esto puede ser cierto, muchas áreas de la
fisioterapia exigen un compromiso más profundo del habitual para conseguir
ciertos conceptosterapéuticos. Por tanto, el fisioterapeuta debe tener un
compromiso personal con la asistencia y ser capaz de tranquilizar, comunicar,
escuchar e inspirar confianza.
Todos los terapeutas deben realizar un esfuerzo consciente (sobre todo
durante la primera consulta) para conseguir ganarse la confianza del
paciente, su seguridad y una confianza relajada, a partir de lo que podría ser
inicialmente una experiencia generadora de ansiedad. Conseguir esta relación
de confianza exige muchas habilidades, pero es esencial que se aporte un
cuidado correcto.
En los primeros minutos, el clínico debe conseguir que el paciente crea que
tiene interés en conocer sus sentimientos; el tema más importante no es lo que
siente el médico u otra persona, sino lo que el propio paciente siente. Este
abordaje tranquiliza de forma inmediata al paciente porque le demuestra que
estamos preocupados por sus síntomas y los efectos que tienen.
Debemos emplear la terminología de los pacientes en nuestras discusiones;
debemos adaptar nuestro lenguaje (y jerga) para conseguirlo; debemos
mostrar nuestra preocupación por los síntomas de una forma que se adapte a
los sentimientos del paciente hacia ellos. Dicho de otro modo, deberíamos
adaptar nuestro abordaje al modo de expresión de cada paciente, no tratar de
conseguir que el paciente se adapte a nuestra personalidad o conocimientos.
El paciente también debe ser tranquilizado sobre la confianza y comprensión
del terapeuta.
La comunicación es otra habilidad que los clínicos deberían aprender a
emplear de forma eficaz y adecuada. En lo que respecta al compromiso
personal, este pasa por comprender los aspectos verbales y no verbales de la
comunicación, de forma que usarla contribuya todavía más a reforzar la
relación entre el paciente y el clínico. Algunas personas encuentran grandes
dificultades para conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
habilidad debe ser aprendida y empleada.
La escucha del paciente se debe hacer de forma abierta y exenta de
prejuicios.
Es muy importante aceptar la historia que refiere el paciente, al tiempo que
se está preparado para preguntarle de forma detallada sobre ella. La
capacidad de aceptar y escuchar es muy exigente y demanda un alto nivel de
objetividad.
Resulta muy triste escuchar a los pacientes decir que su médico o
fisioterapeuta no les escuchó con suficiente cuidado o simpatía, sensibilidad o
atención al detalle. La siguiente frase recogida de The Age (1982), un periódico
australiano diurno, establece de forma clara las características de esta
43
«escucha»:
Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia de limitarse a oír. Oír es
un acto pasivo, mientras que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero escuchar necesita una
disciplina adquirida.
Es clave aceptar al paciente y su historia si se quiere establecer una relación
de confianza entre el paciente y el clínico. Se deben aceptar y apreciar las
sutilezas de los comentarios sobre la enfermedad, aunque suenen raros.
Dicho de otra manera, tanto el paciente como sus síntomas son «inocentes,
hasta que se demuestre lo contrario» (es decir, lo que el paciente cuenta es
verdadero y fiable hasta que se confirme que no lo es, que está sesgado o que
es mentira). En este contexto, se debería guiar al paciente para que
comprenda que su cuerpo puede contarle aspectos vinculados con su
trastorno y su comportamiento, y que nosotros, como clínicos, no podremos
conocerlos salvo que nos los cuente. La relación debería inspirar confianza y
generar una relación de confianza entre las dos partes.
Este concepto central dentro del compromiso total deber comenzar desde el
primer minuto de la primera consulta y mantenerse hasta que culmine todo el
período de tratamiento.
Otros aspectos importantes de la comunicación se analizan más adelante en
los epígrafes «Exploración» y «Valoración» (y en el capítulo 3).
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Un modo de pensar: primacía de la
evidencia clínica
Como fisioterapeutas formados, hemos absorbido mucha información
científica y obtenido una gran experiencia clínica, y estos dos factores resultan
claves para poder aplicar un tratamiento eficaz. La «ciencia» de nuestra
disciplina nos permite establecer diagnósticos y aplicar el «arte» apropiado
de nuestra habilidad física. Sin embargo, la base teórica aceptada de nuestra
profesión está en un proceso de desarrollo y cambio constante. La norma de
ayer mañana se convierte en una mera habladuría. Resulta esencial
mantenerse abierto a los nuevos conocimientos y tener la mente abierta en los
campos de incertidumbre para que la inflexibilidad o la visión en «túnel» no
se traduzcan en una mala aplicación de nuestro «arte». Incluso aplicando la
ciencia bien demostrada en el contexto adecuado y con la información precisa
en relación con los síntomas y signos del paciente, a menudo resulta difícil
establecer el diagnóstico correcto. Puede que no siempre sea adecuado tratar
de ajustar los hallazgos clínicos a una teoría concreta del conocimiento
anatómico, biomecánico o patológico con el fin de adjudicar una «etiqueta»
determinada al cuadro del paciente. Los terapeutas deberían mantener la
mente abierta mientras el tratamiento está en curso, reevaluando al paciente
en relación a la evolución de su condición y de la respuesta al tratamiento.
En resumen, la base científica que subyace a la actual gama de diagnósticos
de los trastornos de la columna se comprende de forma incompleta. También
se están produciendo cambios rápidos por los avances en el conocimiento,
situación que se va a mantener. En este contexto, el terapeuta puede sentirse
seguro de la evidencia clínica obtenida a partir de la anamnesis y los signos
clínicos, pero debe evitar caer en la tentación de «encuadrar el diagnóstico»
en la lista inflexible e incompleta de opciones existentes en la actualidad. El
fisioterapeuta debe mantener su mente abierta, no solo en la primera
consulta, sino también durante la posterior valoración y tratamiento, para
poder observar las cambiantes respuestas del paciente. Cuando el terapeuta
está trabajando en un «área relativamente poco clasificada», como los
trastornos de la columna vertebral humana, no se debería dejar influir
demasiado por la masa poco fiable de datos biomecánicos, síntomas y
patologías comprendidos de forma inadecuada.
Como consecuencia de todo lo anterior, se ha elaborado una lista de pasos
prácticos que se deben seguir. En los primeros años de su evolución, el
«concepto Maitland» tenía como base los siguientes estadios dentro de un
tratamiento:
1. Tras valorar el efecto de un trastorno en el paciente, aplicar una sola técnica
terapéutica.
2. Tomar nota con cuidado de lo que sucede durante la realización de dicha
técnica.
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3. Tras completar la técnica, valorar el efecto que esta ha tenido sobre los
síntomas del paciente, incluido el movimiento.
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y teniendo en consideración los conocimientos
teóricos existentes, planificar el siguiente abordaje terapéutico y repetir el
ciclo desde el paso 1.
Resulta evidente que esta secuencia podrá resultar útil e informativa solo
cuando tanto la anamnesis como la exploración física sean exactas.
El verdadero patrón del concepto obliga a mantener el pensamiento en dos
compartimentos distintos, pero interdependientes: el marco teórico y la
valoración clínica. Podemos aclarar estos conceptos con un ejemplo. Sabemos
que un disco intervertebral se puede herniar y provocar dolor, con frecuencia
referido hacia la pierna. Sin embargo, una hernia puede provocar muchas
presentaciones distintas (tabla 1.1).
 
Tabla 1.1
Un diagnóstico con muchas presentaciones
Sin embargo, lo contrario también es cierto. Un paciente puede tener un
conjunto de síntomas para los cuales se puede aplicar más de un título
diagnóstico (MacNab, 1971; tabla 1.2).
 
Tabla 1.2
Diagnósticos diferenciales a partir de un conjunto de signos
y síntomas
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Dadas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1 y 1.2, esevidente que no
siempre se puede tener un diagnóstico (biomédico) preciso de los pacientes
tratados. Cuanto más adecuado y completo sea el marco teórico que
tengamos, más apropiado resultará el tratamiento. Si el marco teórico está
equivocado o tiene deficiencias (como se admite en la mayoría de los casos),
podrá llegar a ser imposible comprender de forma exacta y completa el
trastorno del paciente. Por eso resulta fundamental que el terapeuta sea
humilde y mantenga la mente abierta para no colgar al paciente una etiqueta
diagnóstica errónea de forma prematura. Sin embargo, los componentes
teóricos y clínicos deben influirse entre sí. Con esta idea en la cabeza, he
desarrollado un abordaje que separa el conocimiento teórico de la
información clínica a través de lo que he denominado pared de ladrillos
permeables simbólica (tabla 1.3). Este muro permite separar la teoría de la
práctica y también logra que cada una ocupe su propio compartimento
(aunque no de forma exclusiva). De este modo, la información de un lado se
puede filtrar al otro, y esto permite que los conceptos teóricos influyan sobre
la exploración y el tratamiento y también que la exploración y el tratamiento
lleven a reconsiderar los aspectos teóricos.
 
Tabla 1.3
Pared de ladrillos permeable simbólica
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Con este modelo de pensamiento, el concepto de la pared de ladrillos libera
la mente del clínico de prejuicios y permite al terapeuta valorar las posibles
razones del trastorno de un paciente; especular, valorar una hipótesis y
comentar con otras personas las posibilidades diagnósticas vinculadas con
otros posibles diagnósticos sin que realmente nadie conozca la respuesta,
aunque siempre desde la base de una clara comprensión de los síntomas y
signos vinculados del paciente (fig. 1.1).
FIGURA 1.1 Diagrama de flujo que muestra las relaciones y contextos de los
conocimientos teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas. (Hx, historia; S,
signos; Si, síntomas.) Reproducido de Twomey LT, Taylor JR, eds. (1988) Physical therapy
of the low back, p. 140, Churchill Livingstone con autorización de Elsevier.
Este modo de pensamiento necesita un lenguaje preciso, mientras que el
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uso inadecuado de las palabras se acompaña de un razonamiento defectuoso.
La forma de afirmar algo de un individuo permite a la persona que le escucha
hacerse una idea de lo que está pensando y del marco de referencia en el que
se enmarca la afirmación.
Un sencillo ejemplo nos permitirá aclarar este punto. Imagine que un
clínico está presentando a un paciente en un seminario clínico y le pide que
indique la zona donde siente el dolor. Durante la discusión posterior, el
clínico puede describir el dolor del paciente como «dolor sacroilíaco». Estas
palabras están mal elegidas. Para adaptarse «al concepto» que hemos
comentado, se deben mantener la información clínica y la interpretación
teórica por separado, lo que nos obligaría a describir el dolor sencillamente
como «un dolor en la región sacroilíaca». Se considera una asunción
injustificada sugerir que el origen del dolor es una patología de la articulación
sacroilíaca, aunque la descripción previa se pudiera interpretar en ese
sentido. Por otro lado, al decir «dolor de la región sacroilíaca» estamos
indicando que se plantean orígenes adicionales para el dolor, además de las
propias articulaciones sacroilíacas, de forma que nuestras opciones
diagnósticas se mantienen abiertas hasta disponer de más evidencia. Este es
un elemento fundamental de «el concepto». Algunos lectores pueden
considerar que prestar atención a este tipo de detalles resulta innecesario y
pedante. Sin embargo, no es verdad. La selección cuidadosa y correcta de las
palabras indica disciplina mental y ausencia de prejuicios, que condicionan
todas las intervenciones diagnósticas, incluido todo el proceso de
exploración, tratamiento e interpretación de las respuestas de los pacientes.
La forma de escribir los hallazgos de la exploración y la respuesta al
tratamiento de los clínicos también demuestra de forma clara si los procesos
mentales del terapeuta son correctos o erróneos. Un abordaje científico
genuino consiste en un pensamiento lógico, con componente vertical y lateral
y razonamiento deductivo e inductivo. Se necesita para ello una mente libre
de ataduras generadas por una teoría confusa y no demostrada, que al mismo
tiempo sea capaz de utilizar los hechos demostrados y conservar la capacidad
crítica para distinguir entre las pruebas bien confirmadas y las opiniones no
sustentadas. Necesita una mente honesta, metódica y autocrítica, pero
también capaz de tener la máxima amplitud posible en aspectos como la
improvisación y la innovación.
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Técnicas
Muchos fisioterapeutas clínicos están continuamente buscando técnicas
nuevas de movilización articular. Cuando escuchan un nombre nuevo o
cuando un autor nuevo escribe una obra sobre manipulación, tratan de
adquirir las «nuevas» capacidades técnicas y aplicarlas de forma inmediata.
En realidad, las técnicas solo tienen una importancia secundaria. Por
supuesto, cuando se aplican de forma inadecuada o errónea, el tratamiento
podrá fallar y el terapeuta perderá la confianza en ellas. Sin embargo, yo
considero que existen muchas técnicas aceptables, cada una de las cuales se
puede modificar para adaptarse al trastorno de un paciente y al estilo y la
forma física del clínico. En consecuencia, opino que ningún conjunto de
técnicas concreto puede pertenecer o atribuirse a una persona aislada. No
deberían ponerse límites a la selección de las técnicas: las técnicas de base
biomecánica de Kaltenborn; las técnicas de «desplazamiento» de McKenzie;
la técnica de los movimientos combinados de Edwards; la técnica osteopática
y quiropráctica; las técnicas de Cyriax; la técnica de Stoddard; las técnicas de
los ajustadores de huesos; las técnicas de Maigne; y las técnicas de Mennell.
Todas estas técnicas pertenecen a nuestros tiempos y todos los terapeutas
expertos deben sentirse totalmente libres para emplear cualquiera de ellas. La
consideración más importante es que la técnica elegida sea adecuada para el
paciente o la situación concreta y que se realice una valoración detenida y
continua de su efecto.
Técnicas de tratamiento
Dentro del amplio concepto de este capítulo, existen una serie de técnicas de
tratamiento que se utilizan de forma continua, pero no se describen por otros
autores. Dichas técnicas se exponen a continuación.
A la hora de tratar los trastornos muy dolorosos, es posible emplear los
movimientos pasivos terapéuticos de forma oscilatoria («agitación de la
superficie», como describió Maitland, 1985), pero con dos importantes
condiciones:
1. El movimiento oscilatorio se realiza sin que el paciente tenga dolor ni
tampoco molestia alguna.
2. El movimiento solo debe realizarse en la parte del arco de movimiento en el
que no se encuentre resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez o
espasmo muscular que limiten la oscilación.
Cabría preguntarse cómo es posible que un movimiento oscilatorio
indoloro, que evita cualquier intento de distender las estructuras, consiga
mejora alguna de los síntomas del paciente. Se ha sugerido una respuesta
científica a esta duda (Maitland, 1985), pero existe una conclusión clínica
todavía más importante. Se ha demostrado de forma repetida en la clínica
que este tipo de técnica consigue una mejora medible en el arco de
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movimiento, con reducción del dolor y la discapacidad, sin efectos lesivos
demostrables. Esto demuestra que el tratamiento es correcto a nivel clínico y,
por tanto, «científico», aunque no se disponga todavía de una explicación
teórica adecuada para su eficacia. Una demostración fiable y repetida de la
eficacia debe validar un método terapéutico. Saber cómo un método consigue
un resultado es un problema teórico que la ciencia debe resolver. La
comprobación «científica» debe ajustarse a la observación clínica principal,
dado que este es el aspecto del cual podemos estar seguros.
Este ejemplo vuelve a demostrar cómo