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FISIOTERAPIA DEL HOMBRO-DONATELLI
Dario Leiria
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Fis o -- e apia
del 0111,b -o
Ro l!::M!H't Do 1"113
.A- . P.. ~
ÍNDICE DE MATERIAS
CAPÍTULO 1
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
Anatomía ....... . 2
Articulación glenohumeral 2
Osteología . . . . . 2
Estructuras periarticulares 4
Miología ....... . 5
Articulación esternoclavicular 5
Articulación acromioclavicular 6
Articulación escapulotorácica 6
Biomecánica 7
Abducción 7
Artrocinemática 8
Fuerzas 9
Ritmo escapulohumeral 10
Actividad muscular 11
Flexión ...... . 12
Artrocinemática 12
Actividad muscular 13
Rotación ..... . 13
Artrocinemática 13
Actividad muscular 13
Estabilidad glenohumeral 14
Osteología . . . . . 14
Estructuras periarticulares 14
Músculos 15
Resumen 15
Bibliografía 16
XVI Índice de mateñas
CAPÍTULO 2
EVALUACIÓN DEL HOMBRO. ORIENTACIÓN SECUENCIAL 19
Anamnesis ................ . 19
Inicio insidioso . . . . . . . . . . . . . 20
Hombro doloroso y posturas durante el sueño 26
Caso clínico 1 . . . . . . . 26
Hombro doloroso en los trabajadores 30
Problemas del hombro en los atletas 30
Inicio traumático del hombro doloroso 30
Caso clínico 2 . . . . . . . . . 31
Acromioplastia y reparación del manguito de los retadores 35
Caso clínico 3 . . . . . . . . . . . 36
Patología de la articulación acromioclavicular 38
Grado 1 39
Grado ll 39
Grado Ill 39
Fracturas 40
Luxaciones glenohumerales 40
Esquema del dolor del paciente y escala análoga visual 42
Examen de la región superior 46
Amplitud activa del movimiento 50
Amplitud pasiva del movimiento 52
Valoración de la movilización 54
Pruebas especiales . . . . . 54
Síndromes de pinzamiento 54
Tendinitis bicipital 55
Rotura del ligamento humeral transverso 55
Síndrome del plexo torácico 56
Palpación 56
Resumen .58
Bibliografía 59
CAPÍTULO 3
EVALUACIÓN ISOCINÉTICA Y TRATAMIENTO DEL HOMBRO 63
Ventajas prácticas de la isocinética . 63
Evaluación de las diagonales del hombro 65
Procedimiento de la prueba 66
Protocolos de tratamiento 70
Resumen 73
Bibliografía 73
Índice de .materias XVII
CAPÍTULO 4
POSTURA Y EL CUARTO SUPERIOR
75
Postura
75
Postura. anormal . . . . . . 77
Posición de postura relajada 77
Mecánica anormal y disfunción . . . . 78
Neuropatías por atrapamiento y postura anormal 82
Nervio supraescapular 83
Nervio escapular dorsal 83
Conclusiones
84
84Bibliografía
CAPÍTULO 5
MANEJO DEL HOMBRO CONGELADO 87
Revisión de la literatura
88
Patología y definición 88
Etiología 92
Hallazgos clínicos 93
Examen ... : . 97
Hallazgos subjetivos 97
Hallazgos objetivos 98
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . 102
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea 104
Calor 104
Ultrasonido 104
Crioterapia 105
Ejercicio 106
Manipulación 107
Conclusión 111
Agradecimientos 112
Bibliografía 112
CAPÍTULO 6
EL HOMBRO EN LA HEMIPLEJÍA 117
Mecánica normal de la cintura escapular 117
Biomecánica anormal . . . . . . . . 117
, ---· --:~~.
Indice de m8férias XIXXVIII Índice de materias
Examen físico . . . . . . . . . . . . . l 64 Pérdida del control muscular l l 8
Examen de la postura . . . . . . . . . 166118Patrón 1
Evaluación de las limitaciones de las partes blandas . . . . . 167120Patrón 11
Examen muscular de rigidez y puntos gatillo miofasciales en pa-Patrón III . . . . . . . . . .. 120
cientes .con SET y afectación del plexo superior . . . . . . . 169Desarrollo de movimiento anormal y espasticidad 123
Escale.no anterior 169Bloqueos del tejido blando al movimiento 124
Subclavio l 70 Consideraciones musculoesqueléticas 127
Elevador de la escápula . . . . . . . . . . . . 17 lSubluxación del hombro 127
Examen muscular de rigidez y puntos gatillo miofasciales en pa-Hombro doloroso 128
cientes con SET y afectación del plexo inferior . . . . . . . 172Dolor articular 128
Pectoral menor . . . . . . . . . . . 172Dolor muscular 129
Prueba de movimiento del SET l 73 Sensibilidad alterada l 3 l
Examen con maniobras de provocación l 74 Plan de tratamiento . . . 132
Evaluación sensitiva y vegetativa . . . . . 175Recuperación del control postural 132
Tratamiento fisioterápico de los pacientes con SET 177Déficits ncuromuscularcs 133
Caso clínico l . . . · . . . l 80Establecimiento de carga de peso . . . . . ·' . 133
Caso clínico 2 . . . . . . . l 81Iniciación y «mantenimiento» de los patrones proxima.les 137
Fase inicial del tratamiento l 82 Reeducación de los movimientos distales 140
Segunda fase del tratamiento l 84 Tratamiento de las complicaciones secundarias 142
Fase final del tratamiento l 85 Subluxaeión 142
Resumen de la evaluación del TF y del tratamiento l 87 Dolor ...... . 143
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . 187Pérdida de la amplitud 143
Espasticidad 144
Conclusión 144
Bibliografía 144 CAPÍTULO 8
MANEJO DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y SUS RE
LACIONES CON EL HOMBRO 191
CAPÍTULO 7
Anatomía del plexo braquial . . . 192EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SÍNDROME DE LA SALIDA TO-
Relaciones topográficas del plexo braquial 196RÁCICA 147
Lesiones del plexo braquial . . . . . . 196
Lesiones proximales del plexo braquial 197Presentación clínica l 48
Lesiones tronculares del plexo braquial 197Etiología . . . . . . . . . . . . . . l 49
Tipo superior (de Erb-Duchenne) 197Pruebas especiales para el síndrome de entrada torácica 150
Tipo inferior (de Klumpe) ..... 198Pruebas de maniobras de provocación . . . . . . 150
Tipo medio . . . . . . . . . . . . . 198Estudios de conducción de velocidad nerviosa motora l 57
Lesiones de los cordones del plexo braquial . 199Resumen de las pruebas especiales . . . . . . 159
Lesiones de la rama nerviosa del plexo braquial 199Tratamiento conservador del SET . . . . . . . . 160
Nervio del serrato 199Perspectiva histórica: la función del fisioterapeuta 160
Nervios torácico anterior o pectoral 200Filosofía del tratamiento FT . . . . . . l 61
Nervio del angular y del romboides 201Evaluación fisioterápica del paciente con SET l 62
Nervio supraescapular . . . . . 201Historia del paciente . . . . . . . . . . 162
http:Escale.no
XX Índice de materias
Nervio torácico dorsal
Nervios subescapulares
Nervio axilar o circunflejo
Clasificación de las lesiones del plexo braquial
Estudio de laboratorio de las lesiones del plexo braquial
Electromiografía . . . . . . . . . .
Estudios de conducción nerviosa
Potenciales somatosensoriales evocados
Prueba electrodiagnóstica . . . . .
Tratamiento fisioterápico de las lesiones del plexo braquial
Sintomatología y medidas fisioterápicas
Dolor y causalgia . . . . . . . . . . . .
Anestesia, parestesias, disestesias . . . . .
Afectación motora y atrofia por denervación
Cambios tróficos . . . . . . . . . . .
Afectación del sistema nervioso vegetativo
Rigidez del tejido conectivo
Conclusión
Bibliografía
CAPÍTULO 9
INVESTIGACIÓN ACTUAL DE PROBLEMAS SELECCIONADOS
DEL HOMBRO
Problemas del hombro
Individuos normales
Nadadores
Luxaciones recidivantes
Tratamiento de la luxación inicial
Resultado funcional de las reparaciones del hombro
Resumen
Bibliografía
CAPÍTULO 10
LESIONES DE LANZAMIENTO DEL HOMBRO
Mecanismos del lanzamiento
Volteo
Preparación
Aceleración
202
202
203
205
205
207
207
2Ó9
209
211
211
212
212
213
213
214
214
215
215
219
219
219
222
225
226
228
2i9
230
233
234
234
235
236
Índice de materias XXI
Despegue de la bola 237
Deceleración 237
Control-final 237
Mecanismos de lesión 237
Examen 239
Lesiones comunes 247
Deltoides 247
Bursitis subdeltoides 247
Tendinitis subescapular 247
Roturas del músculo pectoral mayor 247
Rotura del músculo dorsal ancho 248
Tendinitis del bíceps . . . . . . . 248
Subluxación recidivante de la porción larga del bíceps 248
Roturas del tendón del bíceps 248
Desgarros del borde glenoideo 249
Subluxación del húmero 249
Desgarrosdel manguito de los rotadores 249
Cirugía ...... . 250
Tratamiento conservador 250
Prevención . . . . . . 253
Apéndice 10-1 254
Programa de ejercicios para el hombro . ,. 254
Apéndice l 0-2 .. . . . . . . . . . . . 265
Programa de lanzamiento en intervalo 265
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . 266
CAPÍTULO 11
MOVILIZACIÓN DEL HOMBRO 267
Definición . . . . . . . . . 267
Función de la movilización 269
Efectos del movimiento pasivo 269
Efectos del movimiento pasivo sobre el tejido cicatricial. Indicaciones
y contraindicaciones de la movilización 270
Principios de las técnicas de movilización 273
Técnicas de movilización 274
Posición de la mano 274
Dirección del movimiento 274
Mecánica corporal 275
Duración y amplitud 275
Técnicas de la articulación glenohumeral 275
XXII Índice de materias
Figura l l-l: Deslizamiento inferior del húmero .....
Figura l l-2: Tracción longitudinal. Deslizamiento inferior del hú
mero ................. .
Figura l l-3: Deslizamiento caudal del húmero
Figura l l-4: Deslizamiento posterior del húmero
Figura l l-5: Tracción lateral del húmero ....
Figura l l-6: Deslizamiento anterior del húmero . . . . . .
Figura l l-7: Deslizamiento anterior de la cabeza del húmero . .
Figura l l-8: Deslizamiento anterior/posterior de la cabeza del hu
meral ................... · · . ·
Figura l l-9: Deslizamiento anterior/posterior de la cabeza del hú
mero . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · ·
Figura l l-10: Rotación externa del húmero ....... .
Figura 11-l l: Rotación externa/abducción/deslizamiento inferior
del húmero
Técnicas escapulotorácicas ........ .
Figurá 11-12: Rotación externa de la escápula
Figura 11-13: Tracción de Ja escápula ..
Figura 1 1-14: Deslizamiento inferior de la escápula
Figura l l-15: Tracción de Ja escápula. Pronación
Técnicas esternoclaviculares y acromioclaviculares .....
Figura 11-16: Deslizamiento superior de la articulación ES
Figura l l-17: Deslizamiento anterior de la articulación AC
Figura l l-18: Pinzamiento de la articulación AC
Resumen
Agradecimientos
Bibliografía
CAPÍTULO 12
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN MIOFASCIAL DEL HOM
BRO ...... .
Naturaleza y mecanismos
Características clínicas
Factores de perpetuación
Tratamiento fisioterápico
Rodamiento de la piel
Presión
Masaje
Extensión
Ultrasonido
275
276
277
278
278
279
280
280
281
281
283
283
283
285
285
285
287
287
287
288
288
289
289
-"~'~'--
291
291
294
296
296
297
297
297
298
299
Índice de materias XXIII
Calor 300
Resumen ....... . 300
Músculos de la cintura escapular 301
Subescapular 301
Supraespinoso 303
Infraespinoso
~-
303
Redondo menor 304
Redondo mayor 304
Deltoides 305
Dorsal ancho 307
Elevador de la escápula 307
Romboides mayor y menor 309
Pectoral mayor 310
Pectoral menor 311
Coracobraquial 312
Bíceps braquial 313
Tríceps braquial 313
Agradecimientos 313
Bibliografía 314
CAPÍTULO 13
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA DISFUNCIÓN DOLOROSA
MIOFASCIAL 317
El paciente extrínseco 320
El paciente intrínseco 321
Infiltraciones de los puntos gatillo 324
Conclusiones 326
Bibliografía 326
CAPÍTULO 14
SUSTITUCIÓN TOTAL DEL HOMBRO 329
Diagnósticos que requieren la sustitución total del hombro 332
Osteoartritis 333
Luxación crónica 333
Artritis reumatoidea 333
Traumatismo 335
Revisión 336
Miscelánea 336
XXIV indice de materias
Perfil del paciente 336
Consideraciones quirúrgicas 338
Manejo posoperatorio 339
Resumen 343
Bibliografía 343
Capítulo 1
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
MARTHA KAPUT
Una de las articulaciones periféricas que se deben tratar con más frecuen
cia en la clínica de la terapéutica física es la articulación del hombro. El fisiote
rapeuta debe conocer la anatomía y la. mecánica de esta articulación para
valorar y diseñar el programa de tratamiento más eficaz para los pacientes con
disfunción del hombro. Este capítulo describirá la anatomía funcional perti
nente del complejo del hombro y relacionará su anatomía con las mecánicas
de abducción, flexión y rotación del hombro. ...,_
La articulacióo del hombro se denomina mejor complejo del hombro por
que son necesarias una serie de articulaciones para la posición del húmero en
el espacio (fig. 1-1). Muchos autores, cuando describen la articulación del
hombro, discuten la articulación acromioclavicular, la articulación externo
clavicular, la articulación escapulotorácica y la articulación glenohumeral
[!, 2, 3, 4]. Kapanji ha aumentado esta lista y además incluye la articulación
funcional subdeltoidea [5]. Cailliet discute la importancia de considerar el
movimiento en las articulaciones costoesternal y costovertebral cuando se
evalúa la movilidad del cinturón escapular [ 6]. Dempster relaciona todas estas
áreas utilizando el concepto de uniones. Las funciones integradas y armonio
sas de todas estas uniones son necesarias para una movilidad completa nor
mal [7].
El complejo del hombro es una de las articulaciones más móviles del cuer
po. Su amplia movilidad ayuda a la posición del hombro y de la mano para las
diversas actividades prensiles que debe realizar la persona. El hombro se pue
de mover a través de un arco casi completo en los planos frontal y sagital. Esta
gama completa se utiliza en diversos esfuerzos atléticos tales como las anillas
de gimnasia o la natación de espaldas. La mayoría de actividades diarias no
requieren esta amplia gama de movilidad. La contribución del hombro a la
función de la extremidad superior puede ser pequeña si la persona puede
compensar el movimiento de la columna cervical y las articulaciones distales
de la extremidad superior. Este contraste puede explicar la presencia de dis
2 Fisioterapia del hombro Anatomía y biomecánica del hombro 3
¡:TC;. l-1 ("ornponcntcs Jd con1pkjo de la articulación del hombro: ( 1) arti.culaci_~n glcnohu1nc
ra!: (2) articulación subdcltoidca; (3) articulación acromioclavicular; (4) art1culac1on c.scapulot~
rácica: (5) articulación cstcrnoclaviculac (6) primera articulación costocsternal: (7) pnmera art1
culaciün costoYcrtcbral.
función del hombro en los extremos del espectro de la movilidad -hipermovi- ·
lidad asociada a luxaciones del hombro e hipomovilidad en la capsulitis adhe
siva. El movimiento del hombro difiere entre Jos individuos. Parte de esta
variabilidad se debe a consideraciones anatómicas [8, 9].
ANATOMÍA
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Osteología
. La articulación glenohumera! contribuye de gran manera a la movilidad
del complejo del hombro. E~ta articulación se ha descrito como una arti~ula
ción de bola v fosa. Saha confirmó esta descripción en el 70 % de sus espec1me
nes. En el 30.% restante el radio de curvatura de la cabeza humeral fue mayor
A
F1G. 1-2. (A) Húmero con marcador a través
del eje cuello-cabeza y un.segundo marcador a
través de los cpicóndilos. (B) Retrotorsión del
húmero visto desde el frente.
B
que el radio de curvatura de la glenoides. Así, la articulación no era una verda
dera enartrosis [9]. Saha describió posteriormente las superficies articulares,
especialmente de la cabeza del húmero, como muy irregular y con una enorme
variación individual [9].
La cabeza del húmero es una superficie articular convexa hemiesférica con
dirección superior, medial y posterior. Esta superficie articular está inclinada
de 130 a 150 grados respecto a la diáfisis del húmero y está en retroversión 20
a 30 grados [3] (fig. 1-2). Sólo un tercio de la cabeza humeral puede contactar
con la fosa glenoidea al mismo tiempo [ l]. La fosa glenoidea es una estructura
poco profunda profundizada por el borde glenoideo. El borde tiene forma de
cuña cuando la articulación glenohumeral está en posición de reposo y cambia
de forma con los diversos movimientos [JO]. El significado funcional del bor
de es cuestionable.La mayoría de autores están de acuerdo en que el borde es
una estructura de soporte débil [ 1O, 11 ]. Moseley y Overgaard consideraron el
borde como un pliegue de la cápsula compuesto de tejido conectivo fibroso
4 5 Fisioterapia del hombro
tenso pero desprovisto en general de cartílago excepto en una pequeña zona
cerca de su inserción ósea [ l O].
La fosa glenoidea mira lateralmente. EXiste cierta discrepancia respecto a
la inclinación superior o inferior de la glenoides. Freedman y Munro hallaron
. la glenoides encarada hacia abajo en el 80,8 % de los hombros que estudiaron
con rayos X [12].- Basmajian y Bazant describieron una inclinación superior e
hipotizaron que ayudaba a la estabilidad de la articulación [13]. Otro factor
que produce estabilidad de esta articulación es la glenoides que mira hacia
atrás. Saha halló una retroinclinación de 7,4 grados de la glenoides en el
73,5 %de los sujetos normales [14]. Tanto las superficies articulares humeral y
glenoidea están alineadas con el cartílago articular. El cartílago es más grueso
en la periferia de la fosa glenoidea y en el centro de Ja cabeza humeral [9].
Estructuras periarticulares
La cápsula y los ligamentos refuerzan la articulación glenohumeral. La
cápsula se une alrededor del borde glenoideo y forma un manguito alrededor
de la cabeza del húmero, uniéndose al cuello anatómico, excepto medialmente
en donde la cápsula se refleja hacia abajo media pulgada. La cápsula es una
estructura laxa; la cabeza del húmero puede moverse l cm cuando el hombro
está en posición relajada [7]. La cápsula está_ reforzad!'! anterior y posterior
mente por los ligamentos y los músculos. No existe soporte inferior adicional,
lo cual produce debilidad de esta parte de Ja cápsula.
La cápsula anterior está reforzada por los ligamentos glenohumerales. El
soporte que estos ligamentos ofrecen a la cápsula es insignificante [ 15] y no
están presentes uniformemente en todos los individuos. Turkel y cols. descri
bieron el ligamento glenohumeral inferior como una estructura más gruesa y
más consistente [ 16]. Moseley y Overgaard hallaron el ligamento inferior, así
como el superior, consistente en su población de cadáveres [10].
Los ligamentos coracohumerales son los ligamentos de sostén más fuertes
de la articulación glenohumeral. También engruesan la cápsula. Estos liga
mentos aparecen desde el proceso coracoides y se extienden hacia el troquín y
el troquíter.
Además del refuerzo ligamentoso, la cápsula también está reforzada por los
músculos. El múscu_lo subescapular refuerza anteriormente. el supraespinoso
refuerza superiormente y el infraespinoso y el redondo menor llevan el sostén
posterior. Estos músculos del manguito de los retadores también se han deno
minado músculos te.ndinosos glenoideos [ 17].
Entre los ligamentos de sostén y los músculos se sitúa la bolsa sinovial o
receso. Anteriormente, existen tres recesos diferentes. El receso superior es ia
bolsa subescapular. Separada de la bolsa subescapular por el amplio tendón
Anatomía y biomecánica del hombro
subescapular se encuentra la bolsa o receso axilar. El receso sinovial medio
está situado posteriormente al tendón subescapular [ 18].
Miología
Los músculos mayores que actúan en la articulación glenohumeral son los
·músculos escapulohumeral y axiohumeral. Los músculos del grupo escapulo
humeral se originan en la cápsula y se insertan en el húmero. Los músculos del
manguito de los retadores se insertan en las tuberosidades y a lo largo de los
dos tercios superiores de cuello anatómico [ 19]. El subescapular tiene la mayor
cantidad de masa muscular de los cuatro músculos del manguito de los retado
res [4].
El deltoides comprende el 41 % de la masa muscular escapulohumeral [4].
Este músculo, además de su inserción próxima en el proceso acromiál y en la
espina de la escápula, también emerge desde la clavícula. La inserción distal la
realiza en la diáfisis del húmero en el tubérculo deltoideo. La ventaja mecáni
ca del deltoides está aumentada por la inserción distal y la evolución a un
mayor proceso del acromion [4]. El deltoides es un músculo resistente a la
fatiga. Ello explica la rara afectación del deltoides en la patología del hom
bro [20].
El grupo muscular siguiente es el de los músculos axiOhumerales. Este gru
po está formado p'or el pectoral mayor, pectoral menor y ancho dorsal. Ade
más de ser los principales motores del brazo, pueden actuar sobre el brazo fijo
moviendo el tronco hacia arriba y hacia delante, como al subir escaleras [ 19].
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
La articulación esternoclavicular es la única articulación que une el cintu
rón escapular con el ej_e del esqueleto. Esta articulación es una articulación en
silla; la superficie articular externa es mayor que la superficie clavicular, pro
porcionando estabilidad a Ja articulación [5]. La articulación también está
estabilizada por su disco articular, la cápsula articular, ligamentos y músculos
de refuerzo [7, 21]. El disco articular une superiormente a la clavícula e infe
riormente al primer cartílago costal y costilla [7. 21 ](fig. 1-3). Este disco une Ja
articulación y la divide en dos cavidades. La cápsula rodea la articulación y es
más gruesa en la caras anterior y posterior. La sección de la cápsula por el disco
a la clavícula es más laxa. permitiendo más movilidad en este punto que entre
el disco, el esternón y la primera costilla [ 19]. El ligamento interclavicular
refuerza la cápsula anterior y superiormente. El ligamento costoclavicular de·
forma romboidea conecta la clavícula a la primera costilla [ 19]. Los músculos,
6 7 Fisioterapia del hombro
F10. 1-3. Esquema que re
presenta las inserciones su
perior e inferior del menisco
y los ligamentos superior e
inferior de la articulación es
ternoclavicular.
especialmente el esternocleidomastoideo, esterno, oideo y esternotiroideo,
proporcionan más sostén [21 ]. La clavícula, por sí·'misma, forma una doble
curva. convexa medialmente y cóncava lateralmente. Esta configuración per
mite una mayor movilidad de este hueso [4].
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
En el otro extremo de la clavícula se encuentra la articulación acromiocla
vicular. Esta articulación está caracterizada por su tamaño variable, forma de
las facetas claviculares y la presencia del menisco intraarticular [21]. Esta
cápsula articular es más laxa que la articulación esternoclavicular; así, se pro
duce más movimiento en la articulación acromioclavicular y está más predis
puesta a las luxaciones [7]. Existen tres ligamentos principales de sostén. Lós
ligamentos conoides y trapezoides se denominan colectivamente ligamento
coracoclavicular. Es a través de este ligamento que el movimiento de la cápsu
la se traslada hacia la clavícula [7]. El ligamento acromioclavicular refuerza la
cara superior de la articulación junto con las inserciones tendinosas del trape
cio v de los músculos deltoideos [21].. .
ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
La art· ~ación escapulotorácica no es una articulación anatómica, sino
una art" ~·0;1 'isiológica importante que ayuda considerablemente al movi
m1er b<lll;iiSura escapular. La escápula es cóncava, articulándose con el
t<'· · "" . .. J [ l ]. La escápula no tiene conexiones óseas ni ligamentosas con
tiJ rc;ax. '!'k.:~pto sus inserciones en la articulación acromioclavicular y liga
IT''c''r: c. cOclavicular. La escápula está estabilizada principalmente por los
nc~·.rnlos. Los músculos axioescapulares incluyen el trapecio. romboides ma-
AnatOiliía y biomecánica del hOmbró
yor Y. menor, serrato anterior y angular del omóplato. El tono del trapecio
supenor es el mecanismo capital de la suspensión de toda la cintura escapu
lar (4].
BIOMECÁNICA
Las estructuras anatómicas promueven y limitan el movimiento El com
plejo de la articulación del hombro está diseñado para el movimiento". Los tres
movimientos importantes de la función son la abducción del hombrola fle
xión Y la rotación. Durante cada uno de estos movimientos se prod~ce un
movimiento sincrónico de las cuatro articulaciones principales que componen
el complejo del hombro.
ABDUCCIÓN
La abducción del hombro es el movimiento del hombro más estudiado¡4,
8, 12, 22-25]. Trad1c10nalmente la abducción es el movimiento en el plano
coronal [ 4, 6, 26]. Por lo tanto, éste es el movimiento del húmero en relación
con. el tronco. La abducción también se descubre utilizando el plano de la
escapula. En. este plano el eje mecánico del húmero se aproxima al eje mecáni
co de la escapula (22, 24, 27] (fig. 1-4). No es un plano fijo. El plano de la
escápula está aproximadamente entre 30 y 45 grados anterior al plano coronal
[23, 25]. El movimiento en este plano impide la torsión de las fibras inferiores
capsulares. Los músculos circundantes son paralelos manteniendo una óptima
relación longitud-tensión (22].
Plano de la escápula
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F10. 1-4. Abducción en el plano de la escápula.
8 9 Fisioterapia del hombro
'
Rotación
Deslizamiento
ftG. J ·5. Movimiento artrocinemático que se produce en la articulación glcnohumeral: desliza·
miento. rotación y balanceo.
Artrocinemática
La cantidad de abducción del hombro varía entre los individuos en un
promedio de 148 a !82 grados del movimiento osteocinemático [12]. Aproxi
madamente del 120 al I 35 grados de este movimiento se produce en la articu
lación glenohumeral [4, 9]. El movimiento que se produc.e en las superficies
articulares es el movimiento artrocinemático, del cual existen tres tipos: ba
lanceo, deslizamiento y rotación (fig. 1-5). El balanceo se produce cuando
diversos puntos de la superficie en movimiento contactan con diversos puntos
de la superficie estática. El deslizamiento se produce cuando un punt? de l,a
superficie en movimiento contacta con múltiples puntos de la superficie est~
tica. Cuando se produce el deslizamiento o el balanceo. existe un cambio
significativo en el área de contacto entre las dos superficies articulares. El
tercer tipo de movimiento artrocinemático es la rotación, la cual se produce
cuando diversos puntos de la superficie en movimiento contactan con un pu~
to de la superficie estática. Existe poco desplazamiento entre las dos superfi
cies articulares en rotación.
Los tres movimientos artrocinemáticos se pueden producir en la articula
ción glenohumeral. pero no se producen en proporciones iguales. Estos movi
mientos son necesarios para que la cabeza del húmero avance en la pequeña
Anatomía y biomecánica del hombro
superficie articular glenoidea [9]. Saha investigó el área de contacto entre la
cabeza del húmero y la glenoides con la abducción del plano de la escápula [9]
y encontró que el área de contacto en la cabeza del húmero se desviaba hacia .
arriba y hacia adelante, lo que indica un movimiento de deslizamiento o ba
lanceo. Poppen y Walker midieron los centros de la rotación para el mismo
movimiento [24]. Hallaron que en los primeros 30 grados, y con frecuencia
entre los 30 y los 60 grados, la cabeza del húmero se movía superiormente en la
glenoides 3 mm, lo que indica deslizamiento o balanceo. A más de 60 gra
dos. existía un mínimo movimiento del húmero, lo que indica rotación casi
pura [25].
La rotación externa concomitante del húmero es necesaria para la abduc
ción en el plano coronal [4, 9, 26, 28]. Algunos autores han postulado que este
movimiento es necesario para que el troquíter despeje el acromion y el liga
mento coracoacromi"al [l. 2, 26]. A pesar que la disminución de la distancia
entre la cabeza humeral y el ligamento coracoacromial se asocia a disfunción
del manguito de los retadores [29], existe suficiente espacio para impedir la
afectación ósea [9]. La rotación externa también es necesaria para la abduc
ción coronal completa aun tras extirpar quirúrgicamente el ligamento cora
coacromial y el acromion. Saha ha razonado que la rotación externa es necesa
ria para impedir que la cabeza del húmero afecte el reborde glenoideo [9].
La rotación externa del húmero no es necesaria para la abducción completa
en el plano de la escápula [2, 19]. Poppen y Walker hallaron que el húmero y la
escápula se movían sincrónicamente en la rotación externa a 90 grados de
abducción de forma que existía relativamente poca rotación del húmero en la
glenoides con la abducción en el plano de la escápula [24].
Fuerzas
Se genera una cantidad -significativa de fuerza en la articulación glenohu
meral durante la abducción [4. 23]. En las primeras fases de la abducción, el
vector de carga sobrepasa el borde superior de la glenoides [17]. Durante esta
fase de la abducción. la fuerza de atracción del deltoides produce un cizalla
miento hacia arriba de la cabeza humeral [30]. Esta fuerza de cizallamiento
alcanza el máximo a los 60 grados de abducción y está contrarrestada por las
fuerzas compresivas transversas de los músculos del manguito de los retadores
[23] (fig. 1-6). A 90 grados de abducción, el vector de carga se toloca excéntri
can1ente en ta glenoides superior: sin embargo. en esta amplitud las fuerzas
con1presivas son n1áxin1as. produciendo una estabilidad por compresión [ I 7].
Poppcn y Walker estimaron esta fuerza compresiva de 0.89 veces el peso del
cuerpo [23]. In1nan y cols. también describen una fuerza compresiva máxima
a 90 grados. la cual es considerablemente 1nenor que la de los cálculos de
Poppen y Walker [4]. En los extremos de la abducción. el vector de carga se
--- --------------
10
11
-
Fisioterapia del hombro
I
F1G. l -6. En las primeras fases de la
abducción glenohumeral, la fuerza reac
tiva del deltoides (D) se localiza por
fuera de la fosa g\enoidea. Esta fuerza
está contrarrestada por las fuerzas com
presivas transversas de los músculos su
praespinoso (S) e infraespinoso (1). La
fuerza reactiva resultante (R) está por lo
tanlll fa \"Orablc1ni:nt..:- situada Cn d inte
rior de la fosa glcnoidea para la esta_bili
dad articular.
\
dirige hacia el eje central de la gienoides, y las fuerzas se igualan en todas las
partes de la gicnoides [ 17].
Ritmo escapulohumerai
Junto al movimiento de la articulación glenohumeral también se produce
el movimiento sincrónico de las articulaciones adyacentes. lnman y cols. in
vestigaron el ritmo escapulohumeral en individuos que movían sus hombros
en el plano coronal [ 4 ]. Tras los primeros 30 grados de movimiento existía una
relación casi constante de 2 grados de movimiento humeral para cada grado
del movimiento de la escápula. Utilizando estudios radiográficos, Freedman y
Munro hallaron una relación de tres a dos en Jos hombres [12]. Poppen y
Walkcr. investigando la abducción en el plano de la escápula, hallaron "úna
relación de 5 a 4 grados después de los 30 grados primeros de movimiento
[24]. Doody y cols.. además de investigar la abducción en el plano de la escá
pula. hallaron una relación promedio de 1,74a1 grado, con una relación de 7,
240 a 1 grado en Ja primera fase de la amplitud de más de l a 1 al final de la
amplitud [8]. La mayor cantidad de movimiento de la escápula se produce
entre 90 y 140 grados. Cuando se añade peso al brazo, la escápula se mueve
más pronto pero contribuye menos al movimiento total [8].
El movimiento de la escápula está favorecido por el movimiento de las
articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. La abducción del hom
bro está acompañada por Ja elevación clavicular. El movimiento esternoclavi
cular es más evidente entre O y 90 grados. Para cada 1O grados de abducción
del hombro, existen 40 grados de movimiento estern_oclavicular [4]. La articu
lación acromioclavicular se mueve principalmente antes ·de los 30 grados y
después de los 135 grados [4]. El movimiento puede producirse en la articula
ción acromioclavicular con menos movimiento en la articulación esterno-
Anatomía y biomecánicadel hombro
F1G. 1-7. Durante la rotación clavicular la
forn1a de doble curvatura de la clavícula per
rnitc que la clavícula actúe como un eje de ci
glicñal: por lo tanto, se produce más movi
1nien10 en la articulación acromioclavicular
que en la articulación estcrnoclavicular.
clavicular porque la rotación de la clavícula se realiza a lo largo de su eje.
Esto permite que la curvatura de la clavícula actúe como un eje de cigüeñal 4
(fig. 1-7).
Actividad muscular
Los músculos actúan moviendo el hombro en abducción. Saha describe los
músculos del manguito de los rotadores, activos a través de la amplitud de la
12
13
Fisioterapia del hombro
abducción, como conductores porque son responsables de la posición de la
cabeza humeral en la glenoides [14-27]. Durante la abducción los vectores de
fuerza del infraespinoso, redondo menor Ysubescapular pasan muy cerca del
momento central de rotación. Por lo tanto estos músculos no pueden contri~
buir demasiado a la abducción de la extremidad superior [31].
La función del supracspinoso y del deltoides en la abducción del hombro
está muy controvertida. La primera literatura indicaba que el supraespinoso
iniciaba la abducción y el deltoides realizaba el movimiento. Los estudios
electromiográficos (EMG) demuestran que ambos músculos sÜn muy activos
en toda la amplitud del movimiento (AM) [24]. Sin embargo existe un aumen
to en la tensión del supraespinoso 1nás precoz. Este músculo ayuda de forma
activa a fijar la cabeza del húmero de forma que el deltoides trabaje de una
forma mecánica aumentada [2, 14, 15]. En la parálisis del supracspinoso o del
deltoides el brazo puede elevarse pero con un pérdida de potencia. La afecta
ción del supraespinoso produce una pérdida de potencia más significati
va [32].
Los músculos axioescapulares fijan la escápula. permitiendo que Jos
músculos escapulohumerales eleven el brazo [4]. El trapecio superior. el angu
lar del omóplato. el serrato anterior y el romboides están igualados en potencia
y son activos durante toda la abducción. El serrato anterior es funcionalmente
el más significativo de estos_ músculos. La parálisis de este músculo limita la
elevación del brazo 90 grados [33].
FLEXIÓN
El movimiento de la flexión ha sido el menos investigado. La flexión es el
movimiento en el plano sagital. Es posible la flexión completa de 162 a 180
grados sólo con el movimiento sincrónico de las articulaciones glenohumeral,
acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica [34]. El movimiento
es similar al de la abducción.
Artrocinemática
Saha ha den1ostrado el movimiento anterior y superior en la cabeza del
húmero en relación con la glenoides en flexió_n. indicando un movimiento de
balanceo o deslizan1iento [9]. La escápula~..- la clavícula se mueYen durante la
flexión. El n10Yinliento de la escápula se produce antes en la flexión que en la
abducción para au1nentar la potencia muscular [4. 9].
Para la flexión con1pleta en el plano sagital es necesaria la rotación interna
concomitante [34. 35]. Blakely y Palmer analizaron la rotación interna con Ja
flexión y hallaron que el 94.9 ± 13.5 grados de rotación interna acompañaba a
Anatomía y biomecánica del hombro
la ~exión completa. Cuando la articulación glenohumeral se mantiene en rota
c10n externa completa, la flexión está limitada a 30,2 ± 6,5 grados [34].
Actividad muscular
La actividad muscular similar está presente en los músculos del manguito
de los rotadores durante la flexión y la abducción [4]. Sin embargo, el subesca
pular es activo antes en la amplitud de 30 a 120 grados. Las fibras anteriores
del deltoides y de la porción clavicular del pectoral mayor son los principales
flexores del hombro [ I 5]. Estos mismos músculos también son rotadores inter
nos; por lo tanto los movimientos de flexión y rotación interna se realizan en
conjunto [34].
ROTACIÓN
Tal como se ha descrito, la rotación se-produce concomitantemente con la
flexión en el plano sagital y la abducción en el plano coronal. También puede
producirse aisladamente la rotación interna y externa. La cantidad de rotación
depende de la posición del brazo [9, 36]. Clarke y cols. midieron 67 grados de
rotación externa cuando los individuos mantenían loS«brazos a ambos lados
con los codos flexionados a 90 grados. Cuando se abduce el brazo del indivi
duo a 90 grados, la cantidad de rotación interna y externa total aumentaba a
159 grados [36]. A pesar de que no midió la cantidad de rotación, Saha halló
que era posible menos movimiento cuando el brazo del individuo se elevaba
por encima de la cabeza [9].
Artrocinemática
Saha describe un deslizamiento posterior de la cabeza humeral con la rota
ción interna y un deslizamiento anterior asociado a la rotación externa [9].
Kummel demostró que la cápsula anterior puede extenderse para que se pro
duzca la rotación externa [ 18]. El movimiento de la escápula también es im
portante para la movilidad completa en rotación. La abducción de la escápula
se asocia a rotación externa y la abducción de la escápula se asocia a rotación
interna [5].
Actividad muscular
Generalmente se puede generar más fuerza muscular en rotación interna
que en rotación externa [9]. Scheving y Pauly describen el dorsal ancho como
14 FisioteraPia del hombro
el rotador interno más importante [37]. HarmS-Ringdahl y cols. investigaron
la actividad EMG de los rotadores internos durante la actividad de resistencia
y hallaron que la porción externoc!avicular del pectoral mayor era el músculo
más activado [38]. Los músculos infraespinoso y redondo menor sOn los pri.n
cipales rotadores externos [l 9].
ESTABILIDAD GLENOHUMERAL
Ninguna estructura única es responsable de la estabilidad glenohumeral'ya
que el hombro se mueve a través de todo su AM. Los huesos, las estructuras
periarticulares y los músculos son las estructur.as estabilizantes (9, 13, 15, I 6].
Osteología
La posición y tamaño de la fosa glenoidea y de la cabeza humeral ayudarán
a determinar la estabilidad de la articulación glenohumeral. Saha halló que si
la relación del diámetro de la glenoides con él diámetro de la cabeza humeral
era inferior a 0,75 en dirección vertical e inferior a 0,57 en dirección transver
sal, la articulación era inherentemente menos estable [ 14]. También halló que
la inclinación posterior de la fosa y la cabeza humeral aumentaban la estabili
dad de la articulación [14].
Estructuras periarticulares
Diversas estructuras periarticulares soportan la articulación glenohumeral
cuando se mueve el hombro a través de sus diferentes amplitudes de movi
miento. Dempster ha demostrado que con los diversos movimientos la cápsu
la y los ligamentos se tensan, uniendo la articulación y limitando el movimien
to siguiente [7]. Las estructuras del lado opuesto al movimiento se ~stiran
(figura 1-8). Por ejemplo, la cara superior de la cápsula impide el moviÍÍÜento
inferior de la cabeza humeral cuando el brazo está en reposo al lado [ 13]. Las
estructuras de la cara anterior de la articulación glenohumeral proporcionan
estabilidad cuando el brazo se mueve en abducción y rotación externa [2]. Las
estructuras de sostén se desvían desde arriba hacia abajo a medida que aumen
ta el ángulo de abducción. A 45 grados de abducción, el ligamento glenohume
ral medio y las fibras superoanteriores del ligamento glenohumeral inferior
estabilizan contra las luxaciones anteriores de la cabeza humeral. A 90 grados
de movimiento, el ligamento glenohumeral inJerior·o la bolsa axilar impiden
la luxación y esta estructura es especialmente importante al estabilizar en los
extremos de la abducción [ 16]. El reborde también proporciona un efecto de
contrafuerte anterior limitado [39].
; _,Á'.f\~1.iS_riiíá y biomecán_ica. del hombro 15
_ ..,_",---:·
l 1t .. 1-8. Con d hra¿o en reposo en d laJo. la gra\·edad
.:_i.:1·i.:.: una fuerza hacia ahajo .:n d húmerl1. Esta fuerza es1ó
~-l1ntr::irrcstada por la 1ensión de la cara. superiorde la cópsul<.1
anu.:ular gknohumeral.
Músculos
Los músculos supraespinoso, deltoides y subescapular estabilizan de forma
activa la articulación glenohumeral. Cuando el brazo está en reposo a un lado,
e! supraespinoso actúa con la cara superior de la cápsula articular sosteniendo
la articulación [ 13]. Si se lleva una carga en la mano, existe un aumento de la
actividad EMG en el supraespinoso y en las fibras posteriores del deltoides
[13]. Durante la abducción, el tendón subescapular refuerza la estabilidad
ligamentosa anterior [ 16]. Este músculo y tendón aumenta-:Sü fuerza hacia la
tercera década de la vida y es el principal estabilizador en el joven [40]. El
subescapu[ar es más activo por encima de 130 grados de abducción; por lo
tanto, este músculo proporciona el mayor sostén durante las primeras fases
medias de la abducción [3. 4].
Resumen
En la clínica de la' terapia física se tratan de forma rutinaria los pacientes
con disfunciones del hombro. La comprensión de la anatomía y la biomecáni
ca de esta articulación pueden ayudar a proporcionar al fisioterapeuta una
lógica para la evaluación y el tratamiento. El tratamiento puede dirigirse a la
restauración de la movilidad, a proporcionar estabilidad o a una combinación
de ambas. El hombro es un complejo móvil con diversas superficies articulares
que ayudan a la libertad de movimiento. La glenoides poco profunda con su
reborde flexible y la gran cabeza humeral proporcionan la movilidad. A veces
esta movilidad se produce a expensas de la estabilidad. El hombro descansa en
diversos mecanismos estabilizadores, incluyendo las formas de las superficies
articulares, los ligamentos y los músculos que impiden el movimiento excesi
vo. Alrededor de 20 músculos actúan sobre este complejo articular de alguna
http:estructur.as
17
16 Fisioterapia del hombro
manera, y en diversos momentos pueden ser principalmente de movimient? o
de estabilización. Las acciones armoniosas de estos músculos son necesarias
para una función completa de esta articulación.
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Capítulo 2
EVALUACIÓN DEL HOMBRO.
ORIENTACIÓN SECUENCIAL
CHRISTINE A. MORAN y SANDRA RICHARDS SAUNDERS
El hombro del paciente se puede considerar como un reto o como un traba
jo penoso. La evaluación de dicho paciente suele estar nublada por los múlti
ples músculos y articulaciones involucrados. Con frecuencia el fisioterapeuta
se frustra. El grado de movimiento final que consigue el paciente suele ser
menos que satisfactorio.
La orientación secuencial de la evaluación de la cintura escapular descrita
en este capítulo está diseñada para aclarar este cuadro. Cada uno de los pasos
de la evaluación, tal como describe la figura 2-l, ayuda al fisioterapeuta en la
obtención de una información específica. Basándose en el diagnósticodel pa
ciente, el terapeuta puede elegir saltarse uno o más pasos. Pero con la termina
ción de esta evaluación secuencial el terapeuta tendrá mucha más inforn'dl.'lón
que la que se consigue con la evaluación tradicional y será capaz de est<1t1kcer
un programa de tratamiento más específico. Se identifica cada uno de los
factores limitantes que podrá ser tratado en consecuencia.
ANAMNESIS
El paso inicial de la evaluación-es la anamnesis (fig. 2-1). Se hacen pregun
tas sobre las lesiones, cirugía, dolor, etc., pero con un detalle más específico.
Concediendo tiempo para realiza~ una historia detallada, el terapeuta deter
mina la dirección de la siguiente e'{aluación. Si el paciente describe dolor y
limitación de la movilidad antes de una operación quirúrgica reciente, el tera
peuta deberá estar alerta para examinar el dolor de forma más precisa, -la
limitación de las partes blandas a través de la amplitud de movimiento (AM) y
el examen de la movilización de la articulación y las posturas anormales. La
secuencia consiguiente de la evaluación quedará determinada a partir de la
información de la historia.
20 21 Fisioterapia del hombro
Siga Si""1P'<:I
un o:den
secuencial
Pmsisw
muy doloroso
F1<•. 2- ! . Evaluación secuencial de la cintura escapular.
Inicio insidioso
Inicialmente, el examen del paciente con patología del hombro de etiología
desconocida requiere el conocimiento de microtraumatismo contra macro
traumatismo. El dolor insidioso puede desarrollarse durante el sueño, el traba
jo, los posturas del deporte o por algún-episodio agudo. Tal como discutieron
Jobe y Moynes, el macrotraumatismo puede identificarse fácilmente con al
gún tipo de traumatismo franco, como por ejemplo la ruptura del manguito de
los rotadores o la fractura del cuello humeral [ l]. Por otra parte, el microtrau
matismo es la irritación persistente de los tejidos periarticulares que provoca
la respuesta inflamatoria local. La irritación continua produce cicatrices, ten
dinitis. puntos gati_llo musculares y limitación progresiva del hombro. Esta
forma de traumatismo se desarrolla en períodos que van de semanas a meses, y
el paciente suele describir el dolor y la limitación como «de-inicio gradual» [2.
3, 4]. Travell y Simons definen el hombro congelado idiopático como la acti
vación de los puntos gatillo en el músculo subescapular con la consiguiente
sensibilización de los músculos circundantes de la cintura escapular y las res
tricciones motoras progresivas [2]. La evaluación del dolor insidioso del hom
bro también requiere el conocimiento del dolor referido y de los puntos gatillo.
Evaluación del hombro. Orientación secuencial
En sus estudios, Kellgren e Inman y Saunders identificaron patrones específi
C?S de dolor reproducible que se activaban con una irritación del tejido conec
tivo y las estructuras musculares selectivos (5, 6] (figs. 2-2 y 2-3). Además,
TI
C 5
C8
f-'1<;. 2-2. Mapas del dolor referido por la irritación local del romboides (cruces). palmar mayor
hombreado oblicuo), abductor largo del pulgar (punteado). tercer intcrósco dorsal (sombreado
\Crtical). primer espacio intercostal (sombreado horizontal). (Reimpreso con permiso de Kdl
grcn. J. H .. Observations on refcrred pain arising from muscles. C!in. Sci .. 3: l 75. 1938. Thc
Biochcmical Society. London.)
22 23 Fisioterapia del hombro
:.:·.
·.·:··
F1G. 2-3. Mapas del dolor referido por irritación local del serrato anterior (sombreado vertical),
dorsal ancho (punteado). (Reimpreso con permiso de Kellgren, J. H., Observations on referred
pain arising from muscles. Clin. Sci., 3: 175, 1938. The Biochemical Society, London.)
realizaron los mapas de los patrones específicos del dolor referido en la zona
distal del músculo, tendón o ligamento irritado. Cúand-o se comparan con los
mapas dermosómicos y miosómicos de Forester, a veces corresponden las·
áreas del dolor referido, aunque no específicamente [7] (figs. 2-4 y 2-5). Mu
'E~alUación del hombro. Orientación secuencial
F1G. 2-4. Mapas de dermosoma, miosoma y esc\erosoma posterior realizados por Forester. (In
man, V. T., y Saunders, J. B. de C. M., Referred pain from skeletal structures. J. Nerv. Ment. Dis.,
99: 660, 1944. The Williams & Wilkins Co. Baltimore.)
ch os autores han observado que los factores clave de la identificación son: l) el
lugar constante del dolor referido, y 2) la capacidad de reproducir el dolor
constantemente [2, 5, 6, 8].
Algunos mapas son característicos del hombro doloroso [2]. El primero es
el patrón referido por la cápsula glenohumeral anterior (GH), que se identifica
en la inserción del deltoides. El siguiente es el área de dolor referido por el
músculo subescapular (fig. 2-6), seguido del mapa del músculo infraespinoso
(fig. 2-7) y el músculo redondo menor (fig. 2-8). Con mucha frecuencia, estos
músculos no sólo se han sensibilizado y han desarrollado puntos gatillo, sino
que además se han acortado adaptándose a la falta de movimiento. Utilizando
sólo el movimiento limitado disponible, el paciente provoca más irritación en
los músculos acortados. Nuevamente, los factores clave en la identificación
son la reproducción constante del dolor del paciente y el patrón de presenta
ción característico. La técnica de reproducción se describe con mayor detalle
más adelante.
F1G. 2-5. Mapas de dermosoma. miosoma y esclerosoma an1erior realizados por Forester. (lo
man. V. T., y Saunders. J. B. de C. M.. Refcrred pain from skeleta! structures. J. Nen•. Ment. Dis.,
99: 660. 1944. The Wi!Jiam & Wilkins Co. Ba!timore.)
)\
) I.f··
B
:··..
F1G. 2-7. Localización de los puntos gatillo y áreas del dolor referido por el músculo infraespi
noso.
/:"-.
f1c;. 2-6. Localización de Jos puntos gatillo y las áreas de dolor referido por e! músculo subesca FrG. 2-8. Localización de los puntos gatillo y área de dolor referido correspondiente al mUsculo
pular. (Reimpreso a partir de TraveJJ. J .. y Simon. D.G .. M.i•ofascial xene.ús of referred paín: the redondo menor. (Reimpreso a partir de Travel!, J., y Simon, D.G.. /Wyofascia/ f(enesis o_freferred
trigger poinr 1nan11al. 1984. Thc Williams & Wilkins. Co. Baltimorc.) pain: the trigxer point manual. 1984. The Williams & Wilkins. Co. Baltimore.)
---- ----------
EvaiÜación del hombro. Ürientació'n secuencial 2726 Fisioterapia del hombro
En resumen, la anamnesis del paciente con hombro doloroso de inicio
insidioso u hombro congelado requiere una revisión precisa del inicio del
dolor/limitación. Aunque inicialmente el paciente no recuerde la causa, la
conversación detallada sobre las costumbres diurnas y las posturas nocturnas
suele revelarla. La anotación precisa del dolor referido del paciente indicará el
foco del dolor. Así pues, en el paciente diagnosticado de tendinitis del deltoi
des se puede identificar dolor/restricción de la cápsula anterior.
Hombro doloroso y posturas durante el sueño
De forma característica, el paciente con hombro doloroso producido por
postura anormal durante el sueño describe dolor matutino o que le despierta
por la noche. Se obtiene una gran información si el paciente demuestra sus
posiciones habituales durante el sueño [ l ]. Si el paciente duerme sobre un
lado, con la articulación del hombro extendida, el dolor puede estar provoca
do por la sobreextensión del músculo infraespinoso y el acortamiento de adap
tación del músculo subescapular, el múscuIO-pectoral mayor y la cápsula ante
rior del hombro. El paciente que duerme con el brazo debajo de la cabeza
puede presentar un síndrome de compresión porque esta postura fuerza la
cabeza humeral contra el acromion, comprimiendo el tendón Supraespinoso y
la bolsa subdeltoidea. Deberá preguntarse al paciente con cuántas almohadas
duerme. Aunque esta pregunta parece más adecuada en el caso del paciente
con dolor cervical, la hiperextensión del músculo angular del omóplato debida
a la inadecuada alineación de la cabeza y el cuello puedeprovocar problemas
en el hombro. El músculo angular de la escápula dolorido se acorta para prote
gerse, produciendo una inclinación hacia abajo de la fosa glenoidea. Dado que
la fosa glenoidea suele estar colocada en inclinación superior y en 30 grados de
retroversión, el movimiento de rotación de la escápula impide la elevación
indolora. Cuando el paciente con hombro doloroso duerme en posición supi
na, la articulación GH queda sin apoyo. Durante el sueño del paciente, el
hombro cae lentamente hacia la cama, tensionando las estructuras antCriores
dolorosas. Esto ocurre sobre todo en los pacientes posquirúrgicos que aquejan
dolor durante la noche. El siguiente estudio de un caso describe una paciente
con hombro doloroso insidioso, que describía un dolor de inicio gradual y que
empezó por la imposibilidad de dormir adecuadamente durante la noche.
Finalmente la paciente fue remitida con el diagnóstico de síndrome de la
salida torácica; más tarde el diagnóstico cambió a hombro congelado.
CASO CLÍNICO 1
Mujer d_e 52 años, diestra, que presentó inicio gradual de dolor en el hom
bro izquierdo durante el verano de 1984. No asociaba ningún suceso particu-
FIG. 2-9. La paciente (L. S.) muestra flexión activa inicial del hombro (supino).
F!G. 2-10. La paciente (L. S.) muestra ro
tación inicial externa.
28 Fisioterapia del hombro Evaluación del hombro. Orientación secuencial 29
,.
F1G. 2~11. La paciente (L. S.) muestra rotación interna inicial activa; nótese la falta de movilidad
escapular.
lar o postura con su molestia en el hombro. En noviembre de 1984 el dolor era
tan severo que acudió a su médico y fue remitida a tratamiento rehabilitador
con el diagnóstico de síndrome-de la salida del tórax. Los datos iniciales de
mostraban que era incapaz de dormir en posición supina o en decúbito lateral
izquierdo, que preseritaba dolor _durante el día por el uso constante y que era
incapaz de peinarse. La amplitud de movimiento activo (AMA) estaba limita
da excepto en la flexión anterior (figs. 2-9, 2-10 y 2-11) y la amplitud de
movimiento pasivo (AMP) estaba limitada y era dolorosa en todos los movi
mientos del hombro.
Esquema del dolor (fig. 2-12):
Prueba del cuarto superior: rotación cervical limitada pero no dolorosa.
AMA: Supino Sedente
Flexión 135º 115º
Extensión 90º 50º
Abducción 90º 80º
Rotación interna 45º 45º
Rotación externa a o~ de abducción 25º
45º de abducción
90º de abducción
AMP: No comprobado.
FJG. 2-12. La paciente (L. S.) presenta dolor referido (puntos pequeños) a partir de la cápsula
anterior (punto grande).
Movilización: Deslizamiento anterior limitado y extremadamente
doloroso; deslizamiento posterior ligeramente. dolo
roso; abducción dolorosa. ·'\>·
Pruebas especiales: Signo de Tinel supraclavicular negativo; maniobra
costoclavicular negativa.
Palpación: Punto gatillo en infraespinoso.
Conclusiones iniciales: Tal como revela la evaluación inicial, la molestia
principal de la paciente es un hombro dolorosO, sin
síntomas de la salida torácica. La limitación cervical
era de larga evolución y no afectaba a sus actividades.
La zona más dolorosa reproducida en el examen fue
la cápsula arite.rior, identificada en la prueba de mo
vimiento pasivo/activo de rotación externa y en la
prueba de deslizamiento anterior. Esta información
se confirmó en la historia por su descripción del nivel
funcional y las posturas durante el sueño. El trata
miento se dirigió a aliviar el dolor de la cápsula ante
rior y el punto gatillo secundario en el músculo in
fraespinoso. Se realizó estiramiento y movilización
de la cápsula. La paciente fue dada de alta sin dolor y
con total movilidad del hombro.
30 Fisioterapia del hombro
HOMBRO DOLOROSO EN LOS TRABAJADORES
Un artículo publicado en Suecia ha señalado la necesidad de examinar
cuidadosamente el hombro doloroso producido por el movimiento relaciona
do con el trabajo. Herberts y cols. evidenciaron una incidencia del 30 al 40 ºlo
de hombro doloroso laboral y que este porcentaje va en aumento [9]. En Sue
cia el problema aparece característicamente en las fábricas de montaje eléctri
co, con un patrón similiar al que existe en la industria eléctrica de los Estados
Unidos. En su estudio observaron que la elevación del brazo con un peso en la
mano producía una gran afectación y agotamiento de los músculos involucra
dos. Pe forma específica, observaron que el músculo infraespinoso presentaba
la mayor dependencia de la carga de la mano, produciéndose tensión en él
cuando el brazo se encontraba en posición de flexión anterior; el músculo
supraespinoso se afectaba principalmente cuando el brazo estaba en abduc
ción. Además, identificaron un desarrollo precoz de tendinitis del supraespi
noso en trabajadores que realizaban trabajos estáticos y un desarrollo tardío
en los trabajadores que realizaban trabajo$ .dinámicos.
El estudio de Delacerda explicó el desarrollo del síndrome miofascial de la
cintura escapular en obreros de línea de montaje [ 1 O], que desarrollaban pun
tos gatillo en los músculos estabilizadores de la escápula. La postura de la
cintura escapular del paciente trabajador requiere una completa evali.iación
porque los mecanismos del complejo se pueden alterar poi la constante irrita
ción muscular y terÍ~inosa por las posturas mantenidas durante el trabajo.
PROBLEMAS DEL HOMBRO EN LOS ATLETAS
La aparición de hombro doloroso en los atletas está muy bien documenta
da [11,17]. El abuso repetido del hombro en los nadadores y en los jugadores
de béisbol evidencia el efecto acumulativo del microtraumatismo, pero suele
pasarse por alto eh el atleta que sólo juega ocasionalmente. El juego excesivo
durante el fin de semana o las posturas inadecuadas del hombro pueden con
tribuir a las molestias musculares, tendinosas y capsulares. Característicamen
te, dichos pacientes presentan los mismos patrones de dolor referido que pre
senta en paciente con hombro doloroso insidioso. El examen del atleta deberá
incluir una evaluación precisa del movimiento del deporte. ¿Cómo se utiliza el
hombro? ¿Cuál es la relación entre el brazo y la mano durante el movimiento?
Este tema se discute en los capítulos 9 y 1O.
Inicio traumático del hombro doloroso
El inicio traumático del dolor y la inestabilidad del hombro va desde la
simple contusión a la fractura o luxación. -A pesar de que lo último es un
Evaluación del hombro. Orientación secüéiicial 31
problema quirúrgico, el fisioterapeuta deberá tratar el dolor persistente de los
tejidos blandos que se produce por una contusión. Deben considerarse cuatro
conceptos: 1) lesión secundaria de las partes blandas, 2) estilo de vida antes de
la lesión, 3) serie de sucesos micro O macrotraumáticos, y 4) biomecánica
alterada que conduce a la aparición de puntos gatillo primarios y secundarios.
Aunque parezcan muy evidentes el mecanismo y la patología, deberán seguir
se estos conceptos y realizar las preguntas específicas que indiquen la patolo
gía específica. Para aclararlo, revisaremos un caso clínico.
•t
'
CASO CLÍNICO 2
S. P., hombre de 34 años, presentó una fractura clavicular con separación
acromioclavicular (AC) el 9 de enero de 1984. El tratamiento consistió en un
vendaje con velero durante 6 a 7 semanas. El paciente presentaba un gran
descolorimiento y edema en el área de los músculos redondo mayor, subesca
pular e infraespinoso. Se le permitió realizar ejercicio independientemente
durante una semana y luego fue remitido al fisioterapeuta. En ese momento, la
flexión activa era de 60 grados. El tratamiento consistió en calor, movilización
articular y ejercicio. No se realizó_ movilización del tejido blando. El paciente
obtuvo una AM funcional en el plazo de un mes, pero continuaba experimen
tando dolor. Recibió dos o tres inyecciones de cortisona sin que mejorara el
dolor de forma permanente. En febrero de 1985 se le estableció una incapaci
dad del 1 O %y fue dado de alta médica. Elpaciente rechazó la indemnización
y acudió a otro médico, el cual realizó cirugía artroscópica tras evidenciar una
mancha necrótica en la cabeza humeral y en ~l tejido cicatricial que limitaban
F1G. 2-13. Dolor producido
por Ja elevación activa (pa
ciente S. P.).
.'·-.-_
32
33 Fisioterapia del hombro
el movimiento del paciente. La liberación quirúrgica de las bridas del tejido
cicatricial proporcionó un aum·ento de la AM del paciente, especialmente en la
abducción horizontal. El paciente fue remitido a nuestra clínica con el propó
sito de aumentar la AM, disminuir el dolor y aumentar la fuerza. Su molestia
funcional, aparte del dolor, era la incapacidad de lanzar una pelota. La valora
ción inicial reveló:
Escala visual análoga: 7
Esquema del dolor (figs. 2-13, 2-14 y 2-15).
Prueba del cuarto superior: normal
AMA: Supino Sedente
Flexión 150º 140º
Rotación interna a 90º de abducción 60"
Rotación externa a Oº de abducción 85º
45º de abducción 85°
90º de abducción 85º
Abducción 160º 132º
Movilización: Deslizamiento inferior doloroso y limitado; abduc
ción eséapular limitada; deslizamiento posterior do
loroso.
Pruebas especiales: Negativas.
Palpación: Dolorimiento local del músculo pectoral mayor,
músculo redondo menor, porción larga del tendón de
inserción del tríceps, músculo subescapular.
Conclusiones iniciales: Se trataba de un paciente cuya historia revelaba le
sión de partes blandas ( descoloración y edema en el
área de los músculos redondo mayor, subescapular e
infraespinoso), así como fractura clavicular con sepa
ración AC. Inicialmente se trató la fractura. Se trató
el hombro congelado pero nunca se trató la lesión ori
ginal de las· partes blahdas; así, el paciente seguía con
dolor producido por el redondo menor, tendón largo
del tríceps y músculos subescapulares. Creemos que
si se hubiera tratado ihicialmente la lesión secundaria
de las partes blandas se hubiera acortado el período
de rehabilitación. La incapacidad de lanzar una pelo
ta fue el resultado de un ritmo escapulohumeral anor
mal. demostrado en la flexión activa y pasiva (protru
sión de la escápula); es decir, la escápula estaba
demasiado extendida y rotada superiormente duran
te la flexión, movimiento que coloca a los músculos
del manguito de los rotadores en desventaja mecáni-
Evaluación del hombro. Orientación secuencial
J
.~
..: .
' FJG. 2-14. Dolor pr_oducido cuando el paciente (S. P.) abduce (A) y extiende {B) el codo.
ca. Los continuos intentos de lanzamiento conduci
rían únicamente a la compensación por otros múscu
los, el desarrollo de puntos gatillo secundarios y a más
dolor. Antes de la lesión el paciente llevaba una vida
activa. El cuestionario posterior no reveló dolor recu
rrente del hombro durante o después de las activida
des, lo que permitió al examinador asumir que el pa
ciente no presentó microtraumatismo preexistente y
el tratamiento podía ser vigoroso.
Plan de tratamiento: El tratamiento del paciente consistió en la moviliza
ción de las partes blandas del punto gatillo con esti
mulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), fo
noforesis, isométricos escapulares y ejercicios de
resistencia/extensión con estabilización escapular.
La historia podría aclararse por los cuatro conceptos mencionados ante
riormente: t) lesión secundaria de las partes blandas, 2) estilo de vida preexis
tente, 3) microtraumatismo previo, y 4) biomecánica alterada que conduce a
la aparición de puntos gatillo secundarios y primarios. Cuando se sigue este
. _., ' . ·t
35
F10. 2-15. Puntos gatillo latentes del paciente (S. P.) en el músculo subescapular (A), músculo.
EvaluaCióri del hombro. Orientación secuencial
patrón, las lesiones traumáticas más frecuentes pueden evaluarse con un nue
vo punto de_vista ..
ACROMJOPLASTIA Y REPARACIÓN DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES
Las acromioplastias y la reparación del manguito de los rotadores son dos
procedimientos quirúrgicos frecuentes. Los diversos métodos quirúrgicos no
entran en el campo de la revisión de este capítulo. Se han escrito gran cantidad
de artículos sobre las técnicas quirúrgicas y estas técnicas están en continuo
cambio debido a la frecuencia de resultados insatisfactorios, especialmente en
el atleta de lanzamiento [18, 19]. La bibliografía ofrece al lector una informa
ción más completa. El procedimiento utilizado deberá ser revisado antes del
tratamiento para permitir una movilización precoz y sin peligros y evitar el
estrés indebido de los tejidos operados. El capítulo 1 O discute un programa de
rehabilitación innovador tras la reparación del manguito de los rotadores en el
atleta.
Algunos autores han intentado clasificar las lesiones del manguito de los
rotadores [18, 20]. Neer describió la compresión del tendón supraespinoso y,
con menor grado, del infraespinoso y porción larga del tendón del bíceps en el
borde anterior del ligamento coracoacromial y el tercio anterior del acromion
[20]. Describió tres fases: 1) edema y hemorragia, 2) engrosamiento y fibrosis,
y 3) desgarro del manguito de los rotadores y del tendón del bíceps. Las prime
ras fases aparecen en los atletas, pero también en no atletas y trabajadores.
Inicialmente, el paciente presenta dolor anterior del hombro tras el uso y luego
durante el uso; en la fase 3, el paciente presenta dolor casi constante [ 11]. En
las fases 1 y 2 son eficaces las medidas dirigidas a proteger las estructu
·---~s !nvolucradas y a disminuir la inflamación. En la fase 3 se recomienda la ci
.. ~;;.,--·rug1a.
",~:.. En la anamnesis deberá obtenerse información para que el terapeuta pueda
~- ~
determinar si el dolor aparece principalmente tras el uso (fase 1), durante el
uso (fase 2) o casi constante (fase 3). Aunque la causa de que el paciente
solicite atención médica haya sido únicamente un accidente único, la historia
de dolor recurrente deberá alertar al terapeuta sobre el microtraumatismo y la
debilitación resultante del tejido. Debe desarrollarse un programa para prote
ger el tejido lesionado. Las pruebas especiales y la palpación dirigirán al tera
peuta hacia el tejido lesionado. La literatura sobre medicina deportiva ayuda:..
rá al terapeuta en la selección de la actividad adecuada para forzar
determinadas estructuras. También es importante que el terapeuta conozca el
l
' tipo de vida que lleva el paciente. El paciente sedentario no tendrá 13. misma
fuerza extensiva en la estructura leSionada y en el tejido circundante que una
persona activa o atlética.
infraesPinoso (B) y músculo pectoral mayor (C). r
36 37 Fisioterapia del hombro
La historia debería aclarar la condición-del paciente y determinar el trata
miento. Finalmente, el evaluador deberá considerar la posibilidad de que el
paciente esté compensando el traumatismo iocal. Dicha compensación puede
conducir a la alteración de la biornecánica, que a su vez puede activar los
puntos gatillo, los cuales producen dolor referido que enmascara la patología
primaria-. La actividad de la extremidad superior puede producir microtrau
matismos en el infraespinoso que deSarrollará un punto gatillo.: El músculo
infraespinoso puede referir el dolor a la parte anterior del hombro; esto se
puede confundir con una patología local. La palpación realizada durante ·Ja
evaluación del paciente ayudará a distinguir entre un problema local o uno re
ferido.
Los puntos gatillo también pueden aparecer secundariamente por la altera
ción de la biomecánica del período de recuperación posquirúrgico. En este
caso es útil la comparación de los esquemas del dolor prelesión y posquirú'rgi
co. El dolor puede ser el mismo o ser diferente. Con frecuencia no es exacta
mente el mismo e implica una fuente de dolor diferente del lugar de la cirugía.
El estudio del siguiente caso es un ejemplo de un paciente posquirúrgico con
puntos gatillo. ¿Los puntos gatillo eran preexistentes o son secundarios a la in
movilización?
CASO CLÍNICO3
A. B. era una golfista empedernida que presentaba dolor persistente en el
hombro izquierdo desde hacía dos años, que aparecía entre los 60 y 120 grados
de elevación del .hombro y durante la noche. Se sometió a artrografía que no
reveló desgarro significativo del manguito de los rotadores. El 20 de noviem
bre de 1984 fue sometida a acromioplastia que incluyó la liberación del liga
mento coracoacromial. Acudió a nuestra clínica el 11 de diciembre de 1984
presentando disminución del movimiento del hombro (fig. 2-16) y hombro
doloroso severo.
Escala visual análoga: 3
Esquema del dolor: dolor en la incisión, inserción del deltoides y parte ante
rior del hombro.
Prueba del cuarto superior: normal
AMA: Supino Sedente
Flexión 20° 45º
Extensión 68º 60º
Rotación interna 30º 50º
Rotación externa 45° 45º
Abducción No comprobada 45°
Elevación No comprobada 45º
Evaluación del hombro. Orientación secuencial
F1G. 2-16. Flexión supina inicial de Ja paciente (A. B.).
AMP:
Flexión 50º
Extensión 60º
Rotación interna 30º abducción 55º
Rotación externa Oº abducción 45º
45° abducción 35º
90º abducción No comprobado
Movilización: Deslizamiento inferior limitado, rotación externa,
abducción, deslizamiento anterior, abducción esca
pular.
Pruebas especiales: No aplicables.
Palpación: Puntos gatillo en los músculos infraespinoso, subes
capular y redondo menor (fig. 2-17 A y B).
Conclusiones iniciales: Inicialmente pensamos que la paciente presentaba un
doble problema: la acromioplastia y los puntos gatillo
que limitaban el movimiento y producían el dolor. Se
supuso que la imposibilidad de dormir por la noche
antes de la operación estaba causada por los puntos
gatillo, probablemente preexistentes y causados por
el movimiento repetitivo del golf. Por lo tanto, elegi
n1os tratar el dolor de las partes blandas en primer
lugar, mediante técnicas de estiramiento. técnicas de
38 39 Fisioterapia del _hombro
F1G. 2-17. Puntos gatill9 latentes en el músculo redondo menor (A, puntos claros), músculo
infraespinoso (A, puntos oscuros) y músculo subescapular (8). (Paciente A. B.)
alivio del dolor en los puntos gatillo y técnicas de
movilización de grado 1 y II. Se controló el dolor en la
primera semana, momento en el que se utilizaron téc
nicas de movilización más agresivas. La paciente lle
vaba una vida muy activa antes de la lesión,-;por lo
que creímos que podría tolerar dicho tratámiento
agresivo. Se reevaluaron los puntos gatillo durante
todo el tratamiento. Resultados: AM total, sin dolor
durante el juego de golf (18 hoyos) como mínimo tres
veces por semana.
PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
La patología de la articulación acromioclavicular suele ser local. El pacieri
te apunta hacia la zona local al describir el dolor y puede existir edema y
dolorimiento local. Dado que la clavícula rota durante la elevación, el arco
doloroso de la articulación AC se produce durante los últimos 30 grados de la
E~~iJilción del hombro. Orientclción secuencial
elevación, a diferencia de la patología subacromial en la que el arco dolor:oso
aparece entre 60 y 120 grados [21 ]. El mecanismo de la lesión es por traumatis
mo directo de la parte posterosuperior del hombro o por caída con el brazo
hiperextendido. Las lesiones se clasifican en tres categorías [22]:
Grado 1
En el grado 1 el dolor se produce con la elevación; existe un edema y dolori
miento-local importante, pero no existe inestabilidad. La coronoides y el liga
mento trapezoidal están intactos, con pérdida de la integridad del ligamento
acromioclavicular. El edema se resuelve rápidamente pero el dolor persiste de
7 a 1 O días. El atleta de lanzamiento puede tardar de 3 a 5 semanas para
recuperar el nivel de prelesión.
1 Grado 11
En el grado 11 existe desgarro de los ligamentos acromioclaviculares con
desgarro incompleto de los ligamentos coronoide y trapezoide. El dolor y el
edema son similares al grado 1, pero las radiografías forzadas pueden eviden
ciar una separación.
Grado 111
En el grado 111 los ligamentos coronoide, trapezoide y actomioclavicular se
rompen. El borde externo de la clavícula suele ascender, aunque inicialmente
el edema y el espasmo·fuuscular pueden enmascararlo. El examen revela una
gran inestabilidad. LaS radiografías forzadas (tracción) muestran desplaza
miento, pero puede estar impedido por el espasmo agudo muscular:
\ El tratamiento del grado III puede ser quirúrgico con alambre en K, clavos
y desbridamiento articular; es necesaria la inmovilización de O a 6 semanas
[22]. También se han propi.iesto técnicas conservadoras de inmovilización
(cabestrillo del hombro) [23]. Existen más de 70 métodos diferentes de trata
miento, tanto quirúrgicos como conservadores [24]. La finalidad de cualquier
tratamiento es la normalización de la biomecánica de la articulación para
evitar los cambios degenerativos consiguientes. El grado de la lesión determi
na el ritmo de la rehabilitación; por lo tanto, el médico deberá proporcionar
esta información.
Tal como ilustra el caso 2 (S. P.), deberá tratarse el traumatismo de las
partes blandas. Deberá realizarse la evaluación de los puntos gatillo (preexis
tentes, secundarios al traumatismo o secundarios a la alteración de la biome
cánica durante el período de recuperación), para agilizar el tratamiento Y recu
perar el estilo de vida sin dolor. El traumatismo de las partes blandas puede
conducir a dolor persistente y a un hombro congelado.
•
40 41 Fisioterapia del hombro
FRACTURAS
Las fracturas del húmero y de la clavícula deben inmovilizarse o estabili
zarse quirúrgicamente para permitir-la cicatrización del hueso. La posición de
la inmovilización es un factor importante en la.predicción de la tirantez de las
partes _blandas que presentará el paciente. El hombro se suele inmovilizar con
un cabestrillo, aunque a veces se utiliza una cuña para colocar el brazo en 45
grados de abducción. Con poca frecuencia se utiliza un cabestrillo volante
para inmovilizar el brazo a 90 grados de elevación. Aparecerá un patrón cap
sular cuando el brazo se inmoviliza con un cabestrillo que limita la elevación y
en que la limitación de la rotación externa es mayor .que la de la rotación
interna. Si el brazo se coloca en más abducción/elevación, las cápsulas anterior
e inferior están en una posición más alargada, produciendo un patrón capsular
menos· severo.
Para el tratamiento de los pacientes que presentan restricción de las partes
blandas secundaria a la inmovilización de una fractura son importantes los
conceptos de lesión se_cundaria de las partes blandas, alteración de la biomecá
nica que provoca puntos gatillo y el estilo de vida preexistente. Cuanto más
precozmente se traten los dos _primeros conceptos, mejor. La identificación
precoz de los puntos gatillo, de la lesión secundaria de las partes blandas y la
revisión de las posturas durante el sueño puede impedir problemas posterio
res. La mayoría de estos problemas pueden tratarse antes de que se complete la
cicatrización del hueso y sea posible el movimiento.
Una vez consolidada la fractura la evaluación puede extenderse a la AM Y a
la movilidad de la articulación. Debe prestarse atención a la palpación del
músculo en este punto. Aun cuando el hueso no puede oponerse a la fuerza,
pueden administrarse técnicas de movilización de las partes blandas a los
músculos que están limitados o que contienen puntos gatillo. _
El estilo de vida pasado del paciente junto a la comunicación de los hallaz
gos radiográficos por parte del médico dictan el ritmo de la rehabilitación. Si
el paciente era una persona activa y no presenta historia previa de microtrau
matismo, puede acelerarse el ritmo de la rehabilitación. Si el paciente presenta
historia de microtraumatismos se enlentecerá el ritmo de· la rehabilitación.
debiendo estudiarse el área traumatizada inicialmente y durante todo el trata
miento.
LUXACIONES GLENOHUMERALES
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