Leucemia linfocítica granular grande

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434 PARTE VIII Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
CAPÍTULO 58
Leucem ia lin focítica g ra n u la r grande
DEFINICIÓN
• La leucemia linfocítica granular grande de células T (T-LGL) resulta de la expansión clonal 
de linfocitos granulares grandes (LGL) con fenotipo (CD3+) de células T y un rearreglo o 
rearreglos clónales del gen del receptor de célula T.
• La leucemia de células asesinas (NK)-LGL es una expansión clonal de la LGL con fenotipo 
(CD3—) de células NK que carece de los marcadores convenientes para determinar la clona- 
lidad, como es el caso de los re arreglos del receptor de antígeno.
LEUCEMIA T-LGL______________________________________________________________________ 
Etiología y patogenia
• Las evidencias sugieren que en algunos pacientes se relaciona con la infección retroviral del 
virus linfotrópico T humano (HTLV).
• La mayoría de los pacientes noestá infectada con HTLV-I ni con HTLV-II.
• El citomegalovirus está i mplicado en pocos casos de T-LGL CD4+.
• El virus de Epstein-B arr tiene que ver con algunos casos de NK-LGL.
• Las células leucémicas muestran características de linfocitos T citotóxicos activados por an­
tígeno (CTL), loque sugiere relación con el antígeno en la expansión inicial de la LGL.
• La sobreexpresión constitutiva del ligando Fas (CD 178), que también se encuentra en niveles 
altos en el suero de los pacientes, podría ser uno de losfactoresen varias de las manifestacio­
nes de la enfermedad (p. ej., neutropenia, artritis reumatoide).
Características clínicas
• Cerca de la mitad de los pacientes presenta esplenomegalia palpable.
• Aproximadamente un tercio de los afectados muestra infecciones bacterianas recurrentes o 
“síntomas B” (p. ej., fiebres de bajo grado, sudoración nocturna o pérdida de peso) (variante 
agresiva) (cuadro 58-1).
• Más o menos la cuarta parte de los pacientes presenta artritis reumatoide, frecuentemente con 
características de “síndrome de Felty”.
• Menos de 10% de los sujetos tiene linfadenopatía.
Resultados de laboratorio
• El inmunofenotipo de las células LGL en sangre y médula ósea es CD3+CD8+CDI6+ 
CD57+CD4—CD56—, y con frecuencia, HLA-D R+.
• Los pacientes tienen rearreglos clónales del gen del receptor de células Tque con frecuencia 
afectan a las cadenas a y |3.
• Cerca de 85% de los pacientes presenta neutropenia, en general menor de 0.5 X ltf/L.
• Casi la mitad de los afectados tiene anemia, en general causada por aplasia pura de células 
rojas o anemia hemolítica autoinmunitaria.
• Aproximadamente la quinta parte de los enfermos exhibe trombocitopenia.
• En cerca de la cuarta parte de los pacientes no se han elevado las cifras de linfocitos totalesen 
sangre.
• La cifra media de LGL en pacientes es de 4.0 X 109/L (promedio normal 0.3 X 109/L) (figu­
ra 58-1).
• Más de 90% de los pacientes muestra infiltración por LGL de la médula ósea y de la pulpa 
roja esplénica.
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436 PARTE VIII Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
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FIGURA 58-1. Frotis.sanguíneo. Cuatro grandes linfocitos granulares con granulos azurofllicos en el citoplasma.
• La infiltración de la médula ósea puede ser nodular o intersticial. Si es intersticial, podría ser 
difícil apreciar la afectación sin teñir las células neoplásicas con inmunocitoquímica.
• A menudo los pacientes muestran niveles elevados de ciertos autoanticuerpos y otras anoma­
lías serológicas (cuadro 58-2).
Diagnóstico diferencial
• Debe pensarse en leucemia T-LGL cuando aumentan las cifras de LGL en la sangre y hay:
— Neutropeniacrónicaocíclica.
— Aplasia pura de células rojas.
— Artritis reumatoide.
• La leucemia T-LGL se puede distinguir de la leucemia NK-LGL por el inmunofenotipo y el 
rearreglo clonal del gen del receptor de células T (cuadro 58-1).
Terapia, evolución y pronóstico
• Crónica.
• En los casos inusuales que coexpresan CD3 y CD56 la evolución clínica puede ser más agre-
• Morbilidad y mortalidad significativas debido a infecciones.
• Las dosis bajas de 10 mg/m2 de metotrexato, por vía oral, una vez a la semana, o 100 mg de 
ciclofosfamida por vía oral, diariamente, ociclosporina, pueden ser efectivas para mejorar la 
neutropenia y la anemia.
• Hay neoplasias coexistentes de células B (p. ej., gammapatía monoclonal esencial o leucemia 
linfocítica crónica) en 25% de los pacientes.
LEUCEMIA NK-LGL
Etiología y patogenia
• La infección por Epstein-Barr está implicada en la patogenia.
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Leucemia linfocítica granular grande CAPÍTULO 58 437
Características clínicas
• Fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso son frecuentes (ver el cuadro 58-1).
• La hepatoesplenomegalia masiva es característica.
• La linfadenopatía y la afectación del sistema gastrointestinal son frecuentes.
• Se observa la tendencia de que los pacientes sean más que los aquejados por la leucemia LGL 
CD3+.
Resultados de laboratorio
• La LGL carece de expresión de CD3 y de rearreglos clónales del receptor de células T.
• La LGL NK-leucémica expresa con frecuencia CD4+CD16+CD56+CD8—CD57—.
• Las cifras de LGL son, por lo general, altas, y pueden exceder de 50 X 109/L.
• La neutropenia grave (p. ej., <0.5 X 109/L) se observa en menos de la quinta parte de los pa­
cientes.
• La anemia y la trombocitopenia son muy frecuentes.
• Lacoagulopatíaescomún.
• Posible citogenética clonal.
• Las anomalías serológicas listadas en el cuadro 58-2 son poco frecuentes en la leucemia NK- 
LGL.
Terapia, evolución y pronóstico
• Es común que la presentación sea aguda y la evolución, agresiva.
• Los pacientes con linfocitosis NK crónica podrían no necesitar tratamiento.
• No se ha informado de ninguna combinación de quimioterapia efectiva.
• Los pacientes con NK-LGL suelen fallecer unos meses después del diagnóstico, a pesar de 
quimioterapia agresivacon diversos medicamentos.
Datos serológicos de la leucemia LGL CD3+
aglobulinemia p 
i monodonal
Para una descripción más detallada, ver Thomas R Loughran, Mars- 
■ hall E. Kadin: Large Granular Lymphocytic Leukemia, cap. 96, p. 1493, 
en Williams Hematology, 8a ed.
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