Síndrom es de m ononucleosis

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CAPÍTULO 53
S índrom es de m ononucleosis
370 H i l Enfermedades linfoides polidonales
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• La mononucleosis infecciosa se define como cualquier linfocitosis sanguínea inducida en 
respuesta a un agente infeccioso.
• En general, más de 50% de los leucocitos circulantes son linfocitos, de los cuales, y en más 
de 10%, la morfologíaes de linfocitos reactivos (figura 53-1).
• En el cuadro 53-1 se enumeran los agentes etiológicos que producen mononucleosis.
• Forma faríngea:
— Dolor de garganta precedido de 1 a 2 semanas de letargo.
— A menudo lacausa es el virus de Epstein-Barr.
• Forma glandular sin faringitis:
— Ganglios linfáticoscrecidos.
— Con frecuencia se debe a agentes diferentes al EB V, por ejemplo. Toxoplasma gondii.
• Forma tifoi de:
— Letargo con fiebre o diarrea sin faringitis, en general como consecuencia de citóme galo- 
virus (CMV).
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Síndromes de mononucleosis CAPÍTULO 53 371
Agentes etiológicosasociados con el síndrome de mononucleosis
Hepatitis A
Rubéola
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA______________________________________________________________
• Causada por dos miembros de la familia del virus del herpes, EBV oCMV.
• Después de la fase inicial de fiebre, que dura de 3 a 7 días, las anomalías de laboratorio inclu­
yen una proporción de linfocitos sanguíneos superior a 50%, con frecuencia más de 10% de 
linfocitos reactivos.
• En el cuadro 53-2 se mencionan otras complicaciones de la mononucleosis por EBV y CMV. 
CARACTERÍSTICAS DE LA MONONUCLEOSIS CAUSADA POR CADA AGENTE ETIOLÓGUO____________
• En el cuadro 53-3 se numeran los signos y síntomas asociados con la mononucleosis por 
EBV y CMV.
• La célula diana de la mononucleosis por EBV son los linfocitos B.
• La célula diana de la mononucleosis por CMV son los macrófagos.
• La “mononucleosis” de ambosesel aumento de los linfocitos T sanguíneos reactivos.
• La hepatoesplenomegali a es común a las mononucleosis por EB V y CM V.
• El periodo de incubación de EBV o CMV es de 30 a 50 días.
MONONUCLEOSIS POR EBV
Virología y patogenia
• VirusDNAde lasubfamilia gamma herpesvirinae.
• Infecta a 90% de la población mundial.
• La inci denci a máxi ma se presenta en el grupo de edad de 12 a 25 años, durante los meses de
Complicaciones en pacientes con mononucleosis por EBV o CMV
EBV CMV
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Enfermedades linfoides polidonales
I Signos y síntomas de EBVy CMV: efecto de la edad (porcentaje de pacientes)
(Edad 14-35 años) (Edad 40-72 años)
• Los linfocitos B constituyen la diana principal del EBV durante la infección primaria.
• El receptor de superficie para EBV es CD21 en las células B.
• La infección inicial da lugar a la proliferación de células B polidonales u oligoclonales.
• Los neoantígenos de las células B infectadas por EBV inducen una respuesta citotóxica de 
las células T.
• La mayoría de los linfocitos circulantes son células T reactivas.
• Las células T citotóxicas destruyen la mayoría de las células B infectadas por EBV lo que 
conduce a la resolución de laenfermedad.
• Después de la infección, el virus se mantiene latente durante toda la vida.
Epidemiología
• La transmisión implica contacto mucocutáneo estrecho.
• En el mundo en desarrollo y en los estratos socioeconómicos más bajos del mundo desarro­
llado, casi todos tienen infección subclínica hacia los 5 años de edad, pero la mononucleosis 
rara vez es clínicamente obvia.
• En los estratos socioeconómicos superiores del mundo desarrollado se evita la infección en la 
infancia, más bien, se llega a estar expuesto entre los 12 y los 25 años, por contacto con indi­
viduos asintomáticoscon infección latente.
• Los sujetos que crecen en ambientes muy protegidos o en familias con un solo niño pueden 
pasar de los 30 años de edad antes de infectarse.
M anifeitacionei clínicas
— Cuando los niños pequeños adquieren la infección con EBV, muestran una enfermedad 
infantil típica de infección de las vías respiratorias (43%), otitis media (29%), faringitis 
(21%), gastroenteritis (7%) o mononucleosis característica (< 10%).
— En el grupo de edad de 12 a 25 años, las manifestaciones iniciales de la enfermedad, fie­
bre y letargo, aparecen de 30 a 45 días después de que el paciente se infecta. Los síntomas 
iniciales son faringitis, crecimiento amigdalino, en ocasiones masivo, y fiebre producto 
de la infección y proliferación de linfocitos B en el anillo linfático de Waldeyer, en la fa-
• Son característicos los trastornos del funcionamiento hepático, normalmente colestásicos.
• La erupción cutánea maculopapular con mononucleosis por EB V se puede agravar con la ad­
ministración de ampicilina o amoxicilina.
• Posible infección coincidente con estreptococos del grupo A, pero no afecta a la enfermedad 
y evoluciona de forma característica.
— Si se aísla al estreptococo del grupo A del cultivo de garganta de los pacientes sintomáti­
cos, lo indicadoes penicilina oeritromicina.
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Síndromes de mononucleosis CAPÍTULO 53 373
• Complicaciones causadas por disregulación inmunitaria o proliferación de linfocitos:
— Púrpura trombocitopénica inmunitaria (ITP, immune thrombocytopenic purpura) o ane­
mia hemolítica autoinmunitaria.
— Roturaesplénica.
— Obstrucción aguda de las vías aéreas que resulta de la linfadenopatía faríngea exagerada.
— Trastorno linfoproliferativo de células B/linfomaen pacientes inmunosuprimidos.
• La enfermedad mejora con la contrarrespuesta, mediada por células T, a la proliferación de 
células B policlonales inducida por el virus; la mejoría clínica ocurre en 24 a 48 horas en la 
mayoría de los casos.
Resultados de laboratorio
En el cuadro 53-5 se numeran las anomalías de laboratorio derivadas de la mononucleosis por 
EBVyCMV.
Respuestas de anticuerpos
• El anticuerpo heterófi lo es positivo sólo con EB V.
• Autoanticuerpos:
— Las aglutininas frías son frecuentes con la infección por EBV.
• Pruebas de anticuerpos para EB V:
— Los anticuerpos a EB V no reaccionan con CMV ni con el antígeno heterófilo.
— Los antígenos de la cápside antiviral (VCA) IgM e IgG aparecen durante la enfermedad 
aguda (IgM persiste por meses, IgG de por vida).
— Los anticuerpos específicos del antígeno inicial (EA) aparecen poco después de las IgG 
anti-VCA y persisten por años.
— Los anticuerpos al antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) no son evidentes sino des­
pués de la resolución de la enfermedad aguday persisten de por vida.
— Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de mononucleosis infecciosa por EBV si el pa­
ciente presenta anticuerpos específicos para VCA, pero no para EBNA.
Linfocitos reactivos
• La expansión de los linfocitos T citotóxicos produce linfocitosis. Los linfocitos reactivos 
son más grandes que los linfocitos que se encuentran normalmente en la sangre (ver la figura
53-1).
• Los linfocitos reactivos son una marca distintiva hematológica de la mononucleosis infeccio­
sa, pero no siempre se encuentran y no son patognomónicos.
Otras anomalías de los análisis de sangre
• Son comunes los trastornos del funcionamiento hepático, sobre todo la elevación de la activi­
dad sérica de la fosfatasa alcalina y de la -y-aminotransferasa, sin elevación o con ligera ele­
vación de la bilirrubina en la mayoría de los pacientes.
Evolución y pronóstico
Complicaciones de la mononucleosis por EBV
• Hematológicas:
— Son raras, pero incluyen trombocitopenia inmunitaria grave con petequias, anemia he­
molítica inmunitaria, agranulocitosis de mediación inmunitaria y anemia aplásica.
• Neurológicas:
— Ocasionalmente se observa encefalitis, encefalomielitis diseminada aguda (síndrome de 
Alicia en el país de las maravillas), ataxia cerebelosa aguda, meningitis viral, síndrome 
de Guillain-Barré, mielitis transversa y parálisis de nervios craneales.
— Otras posibles complicaciones relacionadas son fatiga crónica, esclerosis múltiple, lupus 
eritematoso sistémico, artritisreumatoide, así como infección progresiva crónica por 
EBV, linfoproliferación de células Ty NK, linfoma y síndrome hemofagocítico.
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374 PARTE Vil Enfermedades linfoides polidonales
Otros procesos patológicos asociados con EBV 
Potencial neoplásico de los virus
• Se ha asociado con linfoma de Burkitty otros tumores (ver el cuadro 53-4).
• Detectable en células B neoplásicas (células de Reed-Sternberg) de aproximadamente 35% 
de los pacientes con linfoma de Hodgkin; función etiológica incierta.
• Debido a las graves consecuencias de la infección por EBV, están en proceso diversos abor­
dajes para la prevención o tratamiento de estos trastornos, entre otros:
— Vacuna contra EB V.
— Transferencia adoptiva de células Tcitotóxicas activadas.
— Péptidosque inhiben lareplicación viral.
MONONUCLEOSIS POR CMV____________________________________________________________
• Es la segundacausa más frecuente de mononucleosis infecciosa.
Epidemiología
• Las madres adolescentes que portan el CMV en el cuello uterino lo transmiten a su hijo re­
cién nacido; la transmisión también ocurre a través de la leche materna.
• La transmisión por contacto con un niño pequeño infectado es otro de los mecanismos.
• Transmisión sexual.
Manifestaciones clínicas
• Ver en los cuadros 53-2 y 53-4 una lista de complicaciones y datos clínicos.
• La enfermedad clínica básica consiste en fiebre, con frecuencia hasta de 40°C ( 104°F), bazo 
palpable y anomalías de laboratorio.
• Generalmente se presenta en personas mayores, a menudo de más de 50 años.
• La linfocitosis reactiva es resultado de la reacción de las células T contra los monocitos/ma- 
crófagos infectados con CMV (cuadro 53-4).
Problemas especiales con EBV o CMV
Infección congénita muy poco frecuente 
Mononucleosis progresiva crónica 
Síndrome hemofagocítico
Linfoma de células B ligado a X 
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante 
Enfermedad linfoproliferativa porT oNK 
Linfoma de Burkitt africano 
Aproximadamente 20% de linfomas de Burkitt 
en Estados Unidos 
Aproximadamente 35% de linfomas de Hodgkin
Aproximadamente 5% de carcinomas gástricos 
HIV o inmunosuprimidos
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Resultados de laboratorio
• Ver el cuadro 53-5.
• No hay respuestas del anticuerpo policlonal y del heterófilo, pero se producen anticuerpos 
específicos anti-CMV.
• Como el periodo de incubación va de 30 a 40 días, los anticuerpos IgM e IgG contra CMV 
suelen ser positivos en la presentaci ón.
• Pruebas para CMV:
— La infección primaria se diagnostica por elevación de cuatro veces en el título de anti­
cuerpos anti-CMV.
— El análisis de anti gene mi a CMV es más sensible que los títulos de anticuerpos anti-CMV.
— La reacción en cadena de lapolimerasa(PCR)es más sensible para la detección del DNA 
del CMV.
Complicaciones
• Anemia hemolítica y trombocitopenia en la infección primaria por CMV, además de otros 
factoresque inicialmente podrían llevar alclínico al diagnóstico de linfoma.
• Varias complicaciones neurológicas, pero el síndrome de Guillain-Barré es el más frecuente, 
a menudo asociado con infección por CMV.
INFECCIÓN PRIMARIA POR HIV_________________________________________________________
• Posible mononucleosis poco después de la infección primaria (ver el capítulo 52).
• Ver en el cuadro 53-6 las características clínicas.
• Los síntomas de mononucleosis son autolimitados, pero pueden perdurar varias semanas.
Características clínicas de la infección primaria por HIV
Característica Frecuencia (%)
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• Posible identificación de leucopenia, trombocitopenia, aumento relativo de losneutrófilosen 
banda y proporción pequeña de linfocitos reactivos en la sangre.
• La linfocitosis es infrecuente.
376 Enfermedades linfoides polidonales
OTROS AGENTES VINCULADOS CON EL SÍNDROME DE MONONUtLEOSIS_____________________
• Varicela zoster.
• Hepatitis A o B.
• Rubéola.
• Adenovirus.
• T. gondii.
— Unico agente no viral identificado frecuentemente como causa del síndrome de mononu-
— Infección secundaria a la ingesta de quistesque se encuentran en la carne cruda o de ovo- 
quistes de las heces de gato.
— No se ha documentado transmisión de persona a persona.
— En general es asintomática, ocon linfadenopatía aislada sin fiebre.
— La faringitis no es común.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL______________________________________________________
• La faringitis aguda puede ser causada por infección con estreptococos 3-hemolfticos, adeno­
virus, Arcanobacterium haemolyticum.
• La fiebre, linfocitosis y esplenomegalia pueden orillar a considerar un linfoma.
• La infección por CMV se puede relacionar con anticuerpos antinucleares similares a los de 
pacientes con lupus eri te matoso sistémico reciente.
• El síndrome de mononucleosis por toxoplasmosis se diferencia del causado por otras infec­
ciones por los títulos altos de anticuerpos antitoxoplasma.
• Por lo general, son anómalas las pruebas de funcionamiento hepático de pacientes con sín­
drome de mononucleosis secundario a infección por virus de hepatitis.
TERAPIA Y EVOLUCIÓN__________________________________________________________
• La enfermedad suele ser autolimitada.
• Acetaminofén o gárgaras con solución salina para la fiebre y la faringitis.
• Prednisona, 40 a 60 mg/día, durante 7 a 10 días; después se reduce gradualmente la dosis du­
rante una semana en casos graves o con complicacionesque amenacen la vida, como:
— Obstrucción inminente de las vías aéreas superiores.
— Púrpura trombocitopénica inmunitaria
— Anemia hemolítica inmunitaria.
— Afectación del sistema nervioso central.
• El aciclovir no suele ser eficaz para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa.
• El ganciclovir puede ser útil para pacientes inmunocomprometidos o con mononucleosis pri­
maria por EBV grave, complicada.
• El ganciclovir (5 mg/kg/día durante 14 días) es eficaz contra CMV, pero se recomienda sólo 
paracasos graves o inmunocomprometidos.
• La terapia antirretroviral para la infección primaria por HIV-1 puede limpiar la viremia y res­
taurar los linfocitos CD4 (ver el capítulo 52).
Mononucleosis en el embarazo
• Se debe pensar en el aborto en mujeres embarazadas con mononucleosis infecciosa como re­
sultado de infección primaria con EBV, CMV o toxoplasmosis, en especial durante el primer 
trimestre.
• La mononucleosis por EBV durante el embarazo puede producir graves trastornos congéni- 
tos, como microcefalia, hepatoesplenomegalia, cataratas, retraso mental o muerte.
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Síndromes de mononucleosis CAPÍTULO 53 377
Cerca de la mitad de los lactantes que nacen de madres afectadas por infección primaria por 
CMV durante el embarazo tendrá infección congénita. De éstos, más o menos la cuarta parte 
presentará síntomas o trastornos congénitos.
También la infección primaria por toxoplasmosis en el primer trimestre puede resultar en 
trastornos congénitos.
Las madres con anticuerpos antitoxoplasmosis antes del embarazo no transmiten el organis­
mo al producto en desarrollo.
El HIV-1 puede transmitirse al lactante durante la infección primaria; debe tratarse con zido- 
vudina sola o combinada con operación cesárea programada a fin de disminuir la tasa de 
transmisión maternofetal (ver el capítulo 52).
* Para una descripción más detallada, ver Robert F. Betts: Mononu­cleosis Syndromes, cap. 84, p. 1199, en Williams Hematology, 8a ed.
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